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'第四章激励的作用介绍 22021/10/2六、归因理论1.归因：指通过人的外部表现或行为来推测人的内在动机，意图和属性。2.归因理论：是说明和分析人们行为活动因果关系的理论。也称“认知理论”。3.韦纳(Weiner)的研究表明，人的成功和失败归因为四个因素，即能力努力（可控因素）任务难度机遇（不可控因素）不同的归因对人的持续行为有不同的影响。一般来说，员工本人在追求事业成功方面，应当在可控因素上多下工夫，而管理者则应在不可控因素上多创造条件，为职工的成功提供良好的机会与外部环境，并客观评价其成果。2021/10/22三峡大学《管理学原理》精品课程 32021/10/2如果把失败归因于能力这样的稳定内因，今后就不会更加努力；如果把失败归因于努力这个不稳定内因，今后可能会更加努力；如果把失败归因于任务难，可能会降低今后的努力；如果把失败归因于机遇不好，一般不会降低今后的努力；2021/10/23三峡大学《管理学原理》精品课程 72021/10/2基本归因错误(FundamentalAttributionError)我們在判断他人行为时，往往会低估外在环境因素的影响力，而高估內在或个人因素的影响。自利偏差（Self-ServingBias）人常將自己的成功，归因于內在因素，而將失敗归因于外在因素。2021/10/27三峡大学《管理学原理》精品课程 82021/10/2人们常有“善有善报，恶有恶报”的归因倾向，因而当有人受害时，人们对受害人的责难多于同情；对没有社会意义的现象进行拟人化的归因。如遇见乌鸦或者喜鹊。2021/10/28三峡大学《管理学原理》精品课程 第四节工作再设计与情境性压力一、工作再设计模型Hackman和他的同事创建了一个工作再设计的模型，该模型被证明可以有效地降低压力，增加满意感和生产力。它包括工作的5个维度：1、技能多样性；2、任务完整性；3、任务重要性；4、自主性；5、反馈。2021/10/29三峡大学《管理学原理》精品课程 二、工作再设计1、整合任务2、建立明确的工作单元3、建立顾客关系4、增加决策能力5、建立反馈的渠道2021/10/210三峡大学《管理学原理》精品课程 教学目标（4学时）了解激励形式与实务情况等；掌握激励的概念、基本原理，理解激励内容理论、激励过程理论、激励强化理论。重点：需要层次论公平理论期望理论难点：双因素理论强化理论2021/10/211三峡大学《管理学原理》精品课程 本章思考题1.需要层次理论与双因素理论的联系与区别？2.根据公平理论，人在什么情况下会感到不公平？3.人因何原因而受到激励？即激励人的驱动源是什么？4.在我国现有状况下，奖金是激励因素还是保健因素？请说明理由。5.有人说，员工满意劳动生产率就高，你怎么看？6.在后天需要理论中，高成就需要与权力需要有何区别？7.期望理论的核心是什么？它给我们什么启示？2021/10/212三峡大学《管理学原理》精品课程 你知道皮格马利翁效应吗？2021/10/213三峡大学《管理学原理》精品课程 引导案例：甲研究所设备先进，人才济济，但却一直没有很高水平的科研成果。该所负责人王所长采用“重金悬赏”的方法，但收效甚微。为了更好地管理研究人员，他制定了严格的考勤制度：迟到3分钟要罚款100元。从此，该所员工的出勤率一直保持较高水平。在一次行业研讨会上，规模相近的乙研究所发布了几项重要科研成果，并介绍了经验。他们认为每个员工都希望做好工作，为此推行了“弹性工作制”以及研究人员自由组合，自主管理的方法。王所长依然认为采用这种方法会失去控制，认为这种方法不宜推广。2021/10/214三峡大学《管理学原理》精品课程 激励前沿问题一、当前国内人力资本激励存在的问题(1)人才流失(2)人才浪费(3)缺乏完善的激励机制(4)盲目跟从潮流(5)违反激励的规律二、四大基础理论(1)人性假设理论(2)劳动价值理论(3)人力资本理论(4)经济方面的激励理论三、七种常见的激励理论(1)需要层次理论(2)双因素理论(3)后天需要理论(4)公平理论(5)期望理论(6)强化理论(7)激励模式四、各种激励手段如(1)工作激励(2)成果激励(3)培训激励五、五种前沿激励措施(1)年薪制(2)股票期权计划(3)员工持股计划(4)灵活的工作安排(5)宽带薪酬2021/10/215三峡大学《管理学原理》精品课程 §1激励的原理一、激励的概念1.定义：为了特定目的而去影响人们的内在需要或动机，从而强化、引导或维持行为的过程。需要：是人们对某种事物或目标的渴求和欲望。动机：是诱发、活跃、推动并引导行为指向目标的一种内在状态，常称为内在驱动力2.激励的对象----人(员工、团队、经营者)2021/10/216三峡大学《管理学原理》精品课程 二、人的行为过程新的需要需要引发动机行为目标导致指向满足激励从激励的概念和人的行为过程，我们从中感受到什么？问题：激励是外在驱动力还是内在驱动力？激励如何起作用？ 几点说明：(激励的性质)(1)激励具有目的性激励的本质特性是根据自己的动机选择自己的行为。(2)激励通过需要来强化/引导/改变人的行为激励的起点是激发人未满足的需要(3)激励是一个复杂的过程激励因素复杂、激励过程复杂(4)人的需要是复杂的2021/10/218三峡大学《管理学原理》精品课程 §2激励理论一、需要层次理论生理激励因素保健因素安全尊重社交自我实现主要论点：(1)人是有需要的动物,只有尚未满足的需要才能影响行为；(2)需要具有层次性,较低层次的需要得到满足后较高层次的需要才出现；(3)高级需要不同，越得到满足越具有工作热情2021/10/219三峡大学《管理学原理》精品课程 需要层次论的贡献：1.心理学已经证实了人的意志行为始于需要2.揭示了需要发展的一般规律局限性：1.需要层次的排列顺序缺乏科学论证2.需要层次由低到高发展有形而上学和机械论的倾向3.偏于人的自然需要，忽视人的社会需要4.自我实现作为人的最高层次的需要值得商榷2021/10/220三峡大学《管理学原理》精品课程 二、双因素理论(保健--激励因素理论)主要观点：(1)保健因素(维持因素)：外部激因，指与人们的不满情绪相关的因素。如薪金、管理方式、工作安全、工作条件、人际关系、政策、地位等。(2)激励因素：内部激因，指与人的满意情绪有关的因素。如：职业生涯发展、富有挑战性的工作、晋升、工作满意度、责任、成就感等。★关于满意与不满意问题：满意没有满意没有不满意不满意2021/10/221三峡大学《管理学原理》精品课程 贡献：1.告诉我们一个事实，采取某项激励措施以后，并不一定就带来满意，更不等于生产率就能够提高2.满足各种需要所引起的激励深度和效果不一样3.用工作对人实行内在激励局限性：1.调查对象缺乏代表性2.将保健因素与激励因素绝对分开是不妥的3.认为满意和效率的提高有必然联系，实际上不然。2021/10/222三峡大学《管理学原理》精品课程 三、后天需要论1.成就需要2.依附（友谊）需要3.权力需要主要论点：(1)不同的人对这三种需要排列层次和所占比重不同。(2)高成就需要可以通过教育和培训造就。思考：高成就需要与权力需要的区别？2021/10/223三峡大学《管理学原理》精品课程 高成就需要者希望工作中能够提供：1.独立承担的责任2.信息反馈3.适度的风险麦克利兰认为，成就需要是可以培养的。2021/10/224三峡大学《管理学原理》精品课程 四、公平理论（社会比较理论）1.比较的参照类型：其他人、制度、自我横向比较：与其他人比较纵向比较：历史比较(自我)2.“贡献率”公式：Op/Ip=Ox/Ix3.意义：例子4.评价(1)公平性的影响(2)公平标准难以把握5.应用(1)解释“人才流失问题”(2)剖析“大锅饭问题”(3)工资制度等等2021/10/225三峡大学《管理学原理》精品课程 Op/Ip＞Ox/I时，人们不会因此产生不公平的感觉，开始时觉得自己很幸运，应该更加努力工作，但是过一段时间之后，这种感觉消失，并不觉得多拿了报酬，所以不会主动多做工作。Op/Ip＜Ox/Ix时，觉得不公平，采取措施，努力使使自己心理平衡。从自己一面：增加报酬、减少支出从比较对象一面：减少报酬、增加支出如果不能平衡，可能会消极怠工甚至辞职。2021/10/226三峡大学《管理学原理》精品课程 公平理论对管理的启示：1.影响奖励效果的不仅有报酬的绝对值，还有报酬的相对值；2.激励时应该尽量做到公平，不要让员工感觉到明显的不公平；3.对员工进行心理疏导，引导其树立正确的公平观（1）绝对公平是不可能的（2）不要盲目攀比，听听别人的想法，也许会客观一点（3）不要按酬付劳4.塑造良好的企业文化，满足人的内在需要，淡化物质利益的需求；5.发展良好的人际关系。2021/10/227三峡大学《管理学原理》精品课程 五、期望理论美国心理学家V。弗鲁姆认为某项活动对某人的激励力取决于该活动结果给此人带来的价值以及实现这一结果的可能性.M=V×EM---激励力V---效价E---期望值个人努力个人绩效组织奖励个人目标③②①①努力---绩效的关系②绩效---奖励的关系③奖励---个人目标的关系2021/10/228三峡大学《管理学原理》精品课程 实施期望理论应注意的问题1.了解多数员工认为效价比较大的刺激物，采取相应的措施。2.设置某一激励目标时应尽可能加大其效价的综合值。3.适当控制期望概率和实际概率。4.注意期望心理的疏导。2021/10/229三峡大学《管理学原理》精品课程 六、强化理论“斯金纳迷箱”基本观点：认为无论是人还是动物，为了达到某种目的，都会采取一定的行为；当行为的结果对他有利时，这种行为会重复出现，当不利时，这种行为就会减弱或消灭。(1)正、负强化强化手段的划分(2)正强化、负强化、惩罚(3)正强化、负强化、自然消退、惩罚评价：有利于集中改善员工的行为，但是忽视了目标、期望、需要等个体因素，仅仅注重行为的结果。2021/10/230三峡大学《管理学原理》精品课程 实施强化理论应该注意的问题1.依据强化对象的不同采用不同的强化措施。2.小步子前进，分段设立目标。3.及时反馈。4.应该以正激励为主，负激励为辅。2021/10/231三峡大学《管理学原理》精品课程 §3激励的一般形式与实务（一）基本准则1、需要是激励的根源2、激励一定要及时3、激励要因人而异4、适度的冲突也是激励5、激励要与工资相结合6、危机也是一种激励（二）常用的激励手段1.工作激励(1)工作丰富化(2)人事相配(3)分权、授权(4)弹性工作制2.成果激励(1)适度的考核(2)帮助员工完成工作3.培训激励4.……2021/10/232三峡大学《管理学原理》精品课程 工作激励应注意的问题：1.工作丰富化2.弹性工作制3.气质、性格与工作的匹配气质：胆汁质、多血质、黏液质、抑郁质性格：理智型、情绪型、意志型内向型、外向型独立型、顺从型2021/10/233三峡大学《管理学原理》精品课程 结束语观念：影响我们的意识意识：强化我们的责任责任：规范我们的行为行为：表现我们的素质素质：决定我们的命运2021/10/234三峡大学《管理学原理》精品课程 四大基础理论:1.“人性”假设理论：X理论—Y理论：关于“人性本善”与“人性本恶”的争议经济人—社会人—自我实现人—复杂人--自我超越人2.劳动价值理论（三大内容）：3-1劳动理论：（1）简单劳动与复杂劳动（2）具体劳动与抽象劳动3-2价值理论与剩余价值理论3-3分配理论：按劳分配、按要素分配、按贡献分配3.人力资本理论4.经济方面的理论：委托一代理理论、代理人一声誉模型等2021/10/235三峡大学《管理学原理》精品课程 年薪制：把经营者的收入分为基本收入和风险收入。基本收入按企业经济效益、本地区和本企业平均工资的一定比例确定；风险收入则按上缴利税、国有资产保值增值等确定。核心：经营者的利益与职工的利益分离，经营者的利益与风险经营挂钩。作用：(1)解决委托—代理关系的困难(2)激发企业家的创新精神障碍：1992开始试点，1998暂停(1)观念(2)制度问题(3)操作问题：必须以公司制为背景2021/10/236三峡大学《管理学原理》精品课程 股票期权计划:指公司授予其员工（一般为高级经理人员），在一定的期限内，按照该授权日的股票的公平市场价格，购买一定份额的公司股票的权利。行使期权的时候，享有期权的员工只需支付期权价格，而不管当日股票的交易价格是多少。这样，员工一般会因股票价格上涨而赚取差额利益。在西方，它是对大型上市公司的高层经理进行激励的一种非常普遍的方式。理论基础：代理理论——有利于将公司高级管理人员和骨干员工的利益和公司长远利益联系在一起，进而减少代理成本。现实中存在的问题:(1)法律方面，如《公司法》规定：上市公司高级经理持有的股票在其任期内不得流转——经理是否接受股东授予的股票的购买权力呢？(2)市场方面，如企业家市场不规范，公司存在聘任问题，容易形成“内部人控制”(3)公司法人治理结构方面，如产权结构等。2021/10/237三峡大学《管理学原理》精品课程 内部人控制与“59岁现象”①内部人控制的含义：在所有权与经营权分离的公司里，经理人实际上掌握了企业的控制权，他们的利益在公司中得到充分的体现，而损害所有者的利益。②“59岁现象”实际上是一种严重的内部人控制现象。其表现为：（1）过分的在职消费（2）短期业绩行为，损害所有者的长期利益（3）财务信息失真等（4）由于获得补偿的机会减少，声誉对即将退休的经理的激励效果下降③根源：所有者缺位、没有一个规范的法人治理结构。2021/10/238三峡大学《管理学原理》精品课程 波特与劳勒的综合激励理论奖励的价值觉察的努力和获得奖励的概率努力完成特定任务能力对所需完成任务的了解程度达成绩效内在的奖励外在的奖励满意觉察的公平奖励该模式把整个激励过程（特别是期望理论和公平理论）联结为一个有机的整体。美国管理学家波特（Porter）和劳勒（Lawler）发展了弗鲁姆的期望理论，提出了一个综合模式。(期望理论回顾)2021/10/239三峡大学《管理学原理》精品课程 模式突出了四个变量：努力(激励力)、绩效、报酬和满意之间的有机联系。(1)努力程度取决于奖励的价值和觉察的努力以及获得奖励的概率之间的互动作用。(2)工作绩效则取决于能力的大小、努力程度与对任务的理解深度，还有公平程度(虚线)；(3)奖励则以绩效为前提;(4)满意与否取决于受激励者认为的报偿的公平程度，满意则导致进一步的努力。启发：2021/10/240三峡大学《管理学原理》精品课程 近年来，一些教育学家和心理学专家将职业性格分为9类，可在选择职业时作为参考。1.变化型：这些人在新的和意外的活动或工作环境中感到愉快．喜欢经常变化职务的工作。他们追求多样化的活动，善于转移注意力和工作环境。适合从事的职业类型有：记者、推销员、演员2.重复型：这些人喜欢连续不停地从事同样的工作，喜欢按照机械的或别人安排好的计划或进度办事，喜欢重复的、有规则的、有标准的职业。适合从事的职业类型有：印刷工、纺织工、机床工、电影放映员等。2021/10/241三峡大学《管理学原理》精品课程 3.服从型：这些人喜欢按别人的指示办事，不愿自己独立作出决策，而喜欢让他人对自己的工作负责。适合从事的职业有：办公室职员、秘书、翻译等。4.独立型：这些人喜欢计划自己的活动和指导别人的活动。在独立的和负有职责的工作环境中感到愉快，喜欢对将要发生的事情作决定。适合从事的职业类型有：管理人员、律师、侦察员等。5.协作型：这些人在与人协同工作时感到愉快，想得到同事们的喜欢。适合从事的职业类型有：社会工作者、咨询人员等。6.劝服型：这些人喜欢设法使别人同意他们的观点，这一般通过谈话或写作来达到目的。对于别人的反应有较强的判断力，且善于影响他人的态度、观点和判断。适合从事的职业类型有：辅导人员、行政人员、宣传工作者、作家等。2021/10/242三峡大学《管理学原理》精品课程 7、机智型：这些人在紧张和危险的情境下能很好地执行任务，在危险的状况下能自我控制和镇定自如，能出色地完成任务。适合从事的职业类型有：驾驶员、飞行员、公共安全专家员、消防员、救生员等。8、好表现型：这些人喜欢能够表现自己的爱好和个性的工作环境。适合从事的职业类型有：演员、诗人、音乐家、画家等。9、严谨型：这些人喜欢注重细节，按一套规则和步骤将工作尽可能做得完美。倾向于严格、努力地工作，以便能看到自己付出努力后完成的工作效果。适合从事的职业类型有：会计、出纳员、统计员、校对员、图书档案管理员、打字员等。2021/10/243三峡大学《管理学原理》精品课程 尽管气质没有好坏之分，但气质却能影响一个人的工作效率。特别是在一些需要经受高度身心紧张的职业中，气质不关系到工作的效率，还关系到事业的成败。胆汁质的人精力旺盛，激动暴躁，神经活动具有很高的兴奋性。他们能以极大的热情去工作，主动克服工作中的困难；但如果对工作失去信心，情绪就马上会低沉下来。2021/10/244三峡大学《管理学原理》精品课程 多血质的人感受性低而耐受性高，不随意的反应性强，具有较大的可塑性和外倾性。他们反应迅速而灵活，工作能力较强，情绪丰富易兴奋，并且表现明显。他们极易适应环境，但注意力不稳定，兴趣易转移。他们不适宜从事单调机械的工作和要求细致的工作。而导游、管理、外交、公安、军官等职业更适合于他们。粘液质的人具有较强的自我克制能力，能埋头苦干、态度持重不易分心，由于灵活性相对较差，他们可能有因循守旧的倾向。粘液质的人适宜的工作有会计、法官、调解人员、管理人员、外科医生等2021/10/245三峡大学《管理学原理》精品课程 抑郁质的人感受性高而耐受性低，不随意反应性低，严重内倾，情绪兴奋性高，而且体验深刻，反应速度慢，相对刻板而不灵活。他们情感细腻，做事谨慎小心，观察力敏锐，善于觉察别人不易察觉的细小事物，但工作的耐受性差，容易感到疲劳，并且容易产生惊皇失措的情绪。他们所适宜承担的工作与胆汁质的人正好相反，诸如打字员、校对员、检查员、化验员、数据登记人员、文字排版人员、机要秘书等适合他们。2021/10/246三峡大学《管理学原理》精品课程 据体育界的一项调查表明，性情内向的运动员，在足球、篮球、短跑等项目中，相对来说要少一些，而在举重、长跑等项目中，相对来说要多一些。又有人研究表明：领导品质与外倾气质有关。也就是说，作为一名管理人才，外向的气质对他完成本职工作是一个有利的因素。外倾强烈的人，在需要手部动作灵活、语言反应迅速、判断快速果断的工作岗位上，比内倾的人更具有相对的优势，而在需要精细、认真、持久的工作岗位上，性格内向又更合适一些。2021/10/247三峡大学《管理学原理》精品课程 人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。 肺动脉栓塞的诊治进展 概述肺动脉栓塞又称肺栓塞（Pulmonaryembolism,PE）,是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。 发病率急性肺梗塞由于病情轻重不一，临床易误诊、漏诊。国外报导人群发生率0.5‰,尸检检出率在10%-15%，国内仅为3-10%左右。但随年龄增加而增加、老年人高达25%，有心脏病者可达30%-45%。未经治疗者死亡率约30%，治疗后可降至2-8%。 发病率美国1975年报道每年约有63万例，为第三位常见心血管疾病。其中：6.7万人于一小时内死亡11%56.3万可存活一小时以上89%存活者中：40万人临床未诊断71%16.3万人得到诊断29% 发病率奥地利Maron报导：8年中，维也纳大学急救中心，有1246例猝死病例，60例（4.8%）由肺梗塞引起（2000）。美国Mayoclinic：尸检7227例（1985-1996），有433例猝死（6%）由于肺梗塞引起，其中36例并无肺梗塞危险因素。 发病率由国内35家医院参加的多中心研究，分析了75140例周围血管病患者，发现深静脉炎和静脉曲张分别占11.6%和9.6%，约有50%-70%左右的下肢DVT患者可能发生肺栓塞。阜外医院连续900例尸检资料证实肺段以上肺栓塞占心血管疾病的11.0%，肺栓塞占肺血管病的第一位。1984－1996年诊治肺拴塞仅52例1997－1999年22家医院就诊治了肺拴塞患者297例。 发病率1998年北京协和医院一组52例报道肺栓塞病死率为19.2%，其中未治疗者为77.8%，治疗者为7.0%。程显声等报告70例血栓栓塞性肺动脉高压随访2年、3年、5年及10年的生存率分别为95.8%、91.6%、71.3%和46.2%。 发病机制和病理生理1819年Laemnec首次报道PE，认为本病主要源于深静脉血栓。静脉血栓形成的基本原因是血流停滞、血液高凝状态及血管壁损伤。目前认为PE病人多数存在血液高凝状态，在诱发因素的共同作用下形成血栓。 病理生理肺栓塞的主要病理生理改变血流动力学呼吸功能血流动力学改变的程度决定于肺动脉堵塞程度范围速度原心肺功能状态重者可致死，轻者无明显改变，肺动脉高压急性右心功能不全猝死 病理生理栓子堵塞肺动脉，造成机械性肺毛细血管前动脉高压，肺血管床减小，肺循环阻力增加，同时肺部侧支血管形成。阻塞30～50%才出现肺动脉压升高，85%以上可发生猝死。肺血管内皮受损，释放大量收缩性物质，如内皮素、AngⅡ，使肺血管收缩。 病理生理血栓形成时，新鲜血栓含有大量血小板及凝血酶，血小板活化脱颗粒，释放大量血管活性物质，如ADP、组织胺、5-TH、多种前列腺素，肺小动脉收缩。反射性引起交感神经释放儿茶酚胺，发挥收缩效应。 病理生理肺栓塞部位有通气无血流灌注，不能进行有效气体交换，而其他部位高灌注，导致肺通气/灌注比例严重失调。 病理生理肺栓塞较大时，可引起反射性支气管痉挛。5-TH、组织胺等亦可引起支气管痉挛，导致肺通气不良，还可使血管通透性改变，引起肺水肿、出血，肺顺应性下降，肺通气-弥散功能进一步下降。 常见的诱因-大手术后-卧床少动-创伤-慢性心肺疾病-高龄-恶性肿瘤-妊娠-中心静脉导管留置-口服避孕药-肥胖-凝血及纤溶机制的先天缺陷等 栓子来源血栓（最常见）下肢深静脉、盆腔静脉血栓最为常见（70%），也可见于前列腺静脉。右房右室附壁血栓，多见于慢性心衰病人，常见于瓣膜病、冠心病、肺心病。炎性血栓，如室缺、PDA，二尖瓣病变合并心内膜炎，下肢静脉炎。 栓子来源癌栓（第二位）肺、消化系、生殖系的恶性肿瘤多见其次为白血病及淋巴瘤在癌肿时发生肺梗死仅有1/3为真正癌栓，其他2/3仍为血栓，因为恶性肿瘤时可由于凝血物质增加，如组蛋白，组织蛋白酶，蛋白水解酶均可引起血液处于高凝状态。 栓子来源脂肪栓羊水栓空气栓塞虫卵栓其他 临床表现小范围梗塞临床上无特征性症状及体征，巨大梗塞可导致猝死，休克。 临床表现临床类型分猝死型急性肺原性心脏病型不能解释的呼吸困难型肺梗死型慢性栓塞性肺动脉高压型 临床表现症状呼吸困难、病人诉气短呼吸频率加快，有时有过度换气咳嗽、.咳血：急性肺梗塞、咳血较少见，慢性肺梗塞有35%-40%病人有此症状。咳嗽多为干咳。胸痛、胸闷：小的周围性肺梗塞有类似胸膜炎样胸痛，随呼吸而加重，较大的梗塞多有压榨性胸痛，或有胸骨后痛、酷似心肌梗死 临床表现晕厥：多为巨大肺梗塞所致。烦燥：焦虑、出冷汗、恶心、呕吐、气急、多为巨大肺梗塞所致青紫：既是症状也是体征，多为巨大肺梗塞症状 临床表现体征青紫：多为巨大肺梗塞所致心动过速：伴有心律不齐巨大的肺动脉梗塞可出现低热或休克 临床表现体征巨大反复出现肺梗塞可出现右心衰竭、颈V怒张、肝大、黄疸等可有下肢静脉曲张、下肢静脉炎特征有的可出现低热或高热、提示肺梗塞合并感染或肺坏死 器械及实验室检查血液变化：白细胞可升高血沉增快血，GOT、GPT增高，常在24小时后，4-6日后正常典型者血气分析：低氧血症、低碳酸血症和肺脑动脉血氧分差增大。轻症患者血气基本正常 器械及实验室检查血液变化：血清D-二聚体测定：D-二聚体是纤维蛋白降解产物。检测D-二聚体诊断的敏感性很高，但特异性不强，手术、外伤及心肌梗死等D-二聚体也可增加。但血清D-二聚体小于500μg/L基本可排除急性肺栓塞的诊断。尿检：尿蛋白几乎100% 器械及实验室检查心电图改变：肺梗塞心电图改变是非特异性、诊断性的，其改变常是一过性、多变的，需动态观察。常见心电图改变有：SIQⅢTⅢ右心导联及Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波到置不全或完全性右束支传导阻滞QRS电轴右偏顺钟向转位至V5 器械及实验室检查X线检查：敏感性和特异性均较低。可见到区域性肺血管纹理稀疏、纤细，肺透亮度增加；栓塞部位肺血减少，未受累部分肺纹理相应增多，肺血分布不均匀。肺梗死时可见肺周围浸润性阴影，常累及肋膈角，也可出现盘状肺不张及膈上外周楔形密影。上腔静脉和奇静脉影扩大，肺门动脉扩张，右肺下动脉横径可增宽。 器械及实验室检查X线检查：X线胸片典型者：a.胸部侵润b.胸水c.肺不张d.单侧横膈抬高X线胸片也可正常 器械及实验室检查超声心动图：超声心动图可提供一些有价值的诊断依据。包括直接征象和间接征象,前者适用于诊断肺动脉主干及其左右分支栓塞；后者为右室扩大，室间隔左移，左室变小，右室运动减弱，肺动脉增宽，三尖瓣返流等。经食道超声对肺栓塞诊断的敏感性和特异性可达80～90%。 器械及实验室检查放射性核素肺通气/灌注显像：安全、无创而有价值的肺栓塞诊断方法。常用锝99标记的人体白蛋白微粒静脉注射做肺灌注显像。典型表现是呈肺段分布的灌注缺损。肺灌注显像的假阳性率较高，一些情况如血管腔外受压、支气管肺动脉吻合、局部肺泡缺氧引起的肺血管收缩、肺血管阻力增加等均可引起放射性核素灌注缺损。 器械及实验室检查放射性核素肺通气/灌注显像：加做肺通气显像可提高诊断的准确性。肺通气/灌注显像的常见结果评估：肺通气显像正常而灌注呈典型缺损，高度可能是肺栓塞。病变部位既无通气，也无血流灌注，最可能的是肺实质性疾病，不能诊断肺栓塞。肺通气显像扫描异常，灌注无缺损，为肺实质性疾病。肺通气与灌注显像均正常可除外症状性肺栓塞 器械及实验室检查增强CT和MRI增强CT扫描有相当好的诊断价值。直接征象为半月形、环形充盈缺损，完全梗阻及轨道征；间接征象为主动脉、左、右肺动脉主干扩张，血管断面细小、缺支，堵塞区与正常血运区或实变组织与非实变组织间于肺灌注期可呈现马赛克征，肺梗死灶等。核磁共振成像术（MRI）的诊断价值接近肺动脉造影。 器械及实验室检查肺动脉造影诊断肺栓塞最可靠的方法，有很高的敏感性和特异性。PE的肺动脉造影征象是：肺动脉内充盈缺损，诊断价值最高肺动脉分支完全阻塞（截断现象）肺野无血流灌注肺动脉分支充盈和排空延迟。肺动脉造影检查有一定的危险性，决定实施时慎重考虑。 临床诊断由于肺梗塞病情轻重，梗塞大小不一，所发临床症状与体征差别很大，以致临床误诊较多至今单靠临床诊断仍有一定困难。 诊断对存在肺栓塞易发因素，临床疑有肺栓塞的患者可按下图进行诊断检查：心电图/X线胸片病史、物理检查动脉血气分析超声心动图正常中或低度可能肺血管造影肺通气/灌注扫描D-二聚体增高下肢超声正常无肺栓塞正常正常D-二聚体肺栓塞治疗高度可能 诊断和鉴别诊断根据突然发病、剧烈胸痛与肺部体征不相称的呼吸困难、发绀和休克，尤其发生在长期卧床、手术或分娩以后及心力衰竭患者，结合肺动脉高压体征、心电图和X线检查的结果可以初步诊断。但所谓典型肺栓塞征象的患者不多，不典型病例有时难于诊断。患者有时仅有一两个提示可能有肺栓塞的症状，如突发“原因不明”的呼吸困难。 鉴别诊断肺栓塞应与急性心肌梗死、冠状动脉供血不足、心肌炎、肺炎、胸膜炎、支气管哮喘、肺不张、急性呼吸窘迫综合征等鉴别。 治疗治疗目的：使患者度过危急期，缓解栓塞和防止再发，恢复和维持足够的循环血量和组织供氧。 治疗一般治疗卧床休息，密切观察生命体征、心电图、血气等变化。吸氧，有严重胸痛者可给镇痛剂，保持大便通畅。应用抗生素控制下肢血栓性静脉炎和预防肺栓塞并发感染。 治疗一般治疗合并休克者补充血容量，同时最好监测中心静脉压，防止肺水肿，可选择性使用血管活性药物如多巴胺或去甲肾上腺素。迅速纠正引起低血压的心律失常，如心房扑动、心房颤动等。维持平均动脉血压＞80mmHg。 治疗一般治疗有支气管痉挛的病人可应用氨茶碱等支气管解痉剂。呼吸衰竭严重者可短时应用机械通气治疗。 溶栓治疗迅速溶解血栓和恢复肺组织再灌注，增加肺毛细血管血容量及降低病死率和复发率。溶栓时间窗为症状发作后2周内。溶栓治疗指征大块肺栓塞﹙超过2个肺叶血管﹚肺栓塞伴休克原有心肺疾病的次大块肺栓塞引起循环衰竭治疗 治疗美国食品药物管理局（FDA）建议的溶栓方案是：链激酶负荷量25万IU/30min，继10万IU/h，维持24h静脉滴注。尿激酶负荷量4400IU／（kg·10min);继4400IU（kg·h），维持24h静脉滴注。rt-PA100mg/2h，持续静脉滴注。 治疗我国常用溶栓方法（成人）：尿激酶2万IU/（kg·2h）静脉滴注rt-PA50～100mg/2h，静脉滴注。溶栓治疗结束后常规继以肝素和华法令治疗。 溶栓治疗禁忌证-活动性胃肠道出血，-近期自发性颅内出血-颅、脊柱术后-主动脉夹层等相对禁忌证-10天内外科大手术、分娩-近期严重胃肠道出血-肝肾功能衰竭-严重创伤高血压：收缩压≥200mmHg，舒张压≥110mmHg治疗 抗凝治疗可防止栓塞发展和再发。常用的抗凝药物有肝素和华法令。肝素常用持续静脉滴注，负荷量为2000-3000IU/h，继之750-1000IU/h或15-25(kg·h）维持，根据APTT开始调整剂量。肝素一般用到临床情况平稳，通常7-10天。 抗凝治疗肝素治疗24～48h后加用口服抗凝剂，常用药物为华法令，剂量为每天2～3mg，以后根据国际标准化比率（INR）调节剂量，国际正常化比率至2.0-3.0之间，然后停用肝素治疗。 抗凝治疗口服抗凝药的疗程通常为3个月到半年，并发肺动脉高压和肺心病者，疗程延长或终生抗凝。低分子肝素可获得与普通肝素相似的疗效，且应用方便，不用监测APTT或INR，临床应用前景良好。用低分子量肝素的病人也需口服华法令作维持治疗。 外科治疗对大的肺动脉栓子，有溶栓禁忌证且经积极的内科治疗病情仍恶化的患者可考虑外科取栓或通过介入的方法用猪尾导管破碎巨大肺栓塞或抽吸取栓。 下肢深静脉血栓的治疗（DVT）70%-90%急性肺栓塞的栓子来源于DVT的血栓脱落，因此，对急性肺栓塞患者的治疗绝不能忽视DVT的检查和处理，以防肺栓塞的再发。DVT的治疗原则是：卧床患肢抬高抗凝（肝素和华法令）溶栓消炎使用抗血小板集聚药 下肢深静脉血栓的治疗如确认栓子来源于下肢静脉系统，为防止血栓脱落和肺栓塞再发，可在下腔静脉安装滤网。安装滤网的适应证：包括抗凝治疗禁忌抗凝治疗后仍有肺血栓栓塞复发高危近端静脉血栓形成有肺动脉高压的慢性复发性栓塞等 预防对有易患因素患者应采取必要的预防措施。易患因素：长期卧床术后创伤骨折慢性心衰高龄肥胖产后 预防鼓励起床，术后早期起床活动，老年人长期卧床应作被动运动。穿着弹力袜。下肢腓肠肌应用电刺激，或气束压迫或脉冲泵改善下肢静脉返流必要时应用药物抗凝，抗血小板集聚。 预防澳大利亚曾报导1992-1998共148个医院，还包括新西兰、南非、瑞典、英国医院共1335例由于股骨颈骨折之后有4088例进行骨整形术，在术前应用Aspirin160mg/日，应用至术后35日，结果可预防减少肺梗塞43‰，肺梗塞死亡率,应用Aspirin仅为18‰,而对照为43‰,可减少死亡达58%,出血者很少,其疗效与皮下注射低分子肝素类似。 谢谢！！'