最新血栓与止血检验的临床应用(1)课件PPT.ppt 48页

'血栓与止血检验的临床应用(1) 一、血栓与止血检测 （一）血管壁检测图1血管壁促凝和抗凝功能示意图抑制过程激活过程 试验名称病理生理检测方法参考范围临床意义P-选择素PPACRTTXB2DM-TXB211-DH-TXB2血小板活化PLT凝血异常PLT量/质异常血小板活化同上同上放射免疫法流式细胞术定量法ELISA酶标法酶标法(1.61%±0.72)×1010分子数/ml正常人血小板表面上的磷酸酰丝氨酸阳性率为30%血块收缩率为48%~64%76.3±48.1ng/L尿206±19ng/L肌酐尿299±20ng/L肌酐↑血栓病↓血小板无力症,抗血小板药;↑血栓前状态,血栓病↓ITP,低纤维蛋白原血症↑因子ⅩⅢ缺乏症↓环氧酶或血栓烷合成酶缺乏或受抑制；↑血栓病同上同上表2血小板检测注：PPA，血小板促凝活性；CRT，血块收缩试验；TXB2，血栓烷B2；DM-TXB2，去二甲基-血栓素B2；11-DH-TXB2，11-去氢-血栓素B2 转化激活抑制抗凝血酶抑制位点纤维蛋白肽A/BCa2+fibrinⅩⅢaⅩⅢ可溶性纤维蛋白单体FMFbgTM-Ⅱa蛋白C活化蛋白（蛋白S）凝血酶VaⅩⅩa组织因子途径抑制物Ⅹa凝血酶原蛋白C抑制物Ⅶ/Ⅶa-组织因子-Ca2+ⅪaⅨaⅨⅧa图3凝血机制示意图Ⅺ（三）凝血系统检测 试验名称病理生理检测方法参考范围临床意义CTAPTTPTFg内源凝血系统活性内源凝血系统活性外源凝血系统活性反映纤溶活性玻璃试管法塑料试管法凝固法凝固法凝血酶法5~12min10~20min比正常对照值延长10s比正常对照值延长3s2~4g/L↑凝血因子缺乏同上,监测肝素同上，监测口服抗凝剂↓纤溶亢进↑血栓病表3凝血系统检测注：CT，全血凝固时间；APTT，活化部分凝血活酶时间；PT，血浆凝血酶原时间；Fg，血浆纤维蛋白原 试验名称病理生理检测方法参考范围临床意义FⅧ:CFⅨ:CFPAF1+2TFsFMC内源凝血活性内源凝血活性反映凝血酶生成反映凝血酶原酶活性组织、内皮细胞损伤,外源凝血激活反映凝血酶活性一期法一期法ELISAELISAELISAELISA103.0±25.7%91.8±30.4%1.83±0.61μg/L0.4~1.1nmol/L<10pg/ml48.5±15.6mg/l↑血栓病;↓血友病A,vWD↑血栓病;↓血友病B↑凝血酶生成增多,血栓病↑血栓病↑引起组织或内皮损伤,血栓病↑血栓病,凝血功能增强表3凝血系统检测注：FⅧ:C，凝血因子Ⅷ活性；FⅨ:C，凝血因子Ⅸ活性；FPA，纤维蛋白肽A；F1+2，凝血酶原片段1+2；TF，组织因子；sFMC，可溶性纤维蛋白单体复合物 SCATⅡa凝血酶调节蛋白Ⅱa硫酸乙酰肝素ATⅡaAPC蛋白C肽ⅤaⅧaⅨaⅧaCa2+磷脂FgFPA纤维蛋白PAI-1抑制灭活ⅩaF1.2Ⅹa肽ⅩⅤaⅡⅩaCa2+图4抗凝血系统示意图（四）抗凝血系统检测 试验名称病理生理检测方法参考范围临床意义TT甲苯胺蓝纠正试验ACLALEA反映FDP生成和抗凝作用纠正类肝素影响依赖磷脂的凝血因子或抗凝蛋白同上凝固法ELISALupo试验Lucor试验Lupo/Lucor16~18sTT缩短>5sIgG≤26%IgM≤21%IgA≤25%33~44s30~38s1.0~1.2↑纤溶亢进,存在抗凝物质,监测溶栓治疗类肝素物质↑动/静脉血栓,自发性流产,血小板减少等同上表4抗凝血系统检测注：TT，凝血酶时间；ACLA，抗心磷脂抗体；LEA，狼疮抗凝物质 试验名称病理生理检测方法参考范围临床意义AT:AgAT:APC:ATPS/FPSTFPI:ATAT灭活凝血酶同上生成APC灭活FⅤa、FⅧaPC辅因子抑制外源凝血途径凝血酶大量生成ELISA发色底物法发色底物法免疫火箭电泳法发色底物法ELISA0.29±0.03g/L108.5±5.3%64%~147%TPS（96.6±9.8)%FPS(100.9±11.6)%1.16±0.19U/ml1.45±0.4μg/L↓血栓病,DIC,肝肾疾病同上↓先天性/获得性PC缺陷症↓血栓病↓先天性/获得性PS缺陷症↓血栓病多为获得性缺乏↑血栓病表4抗凝血系统检测注：AT:Ag，抗凝血酶抗原；AT:A，抗凝血酶活性；PC:A，蛋白C活性；TPS/FPS，总蛋白S/游离蛋白S；TFPI:A，组织因子途径抑制物活性；TAT，凝血酶-抗凝血酶复合物 （五）纤溶血系统检测图5纤溶系统示意图scu-PA:单链尿激酶型纤溶酶原激活剂;tcu-PA:双链尿激酶型纤溶酶原激活剂;PAI-1:纤溶酶原激活抑制剂-1;PAI-2:纤溶酶原激活抑制剂-2;PK:激肽释放酶原;K:激肽释放酶;HMWK:高分子量激肽原纤溶酶sct-PAscu-PAPKFⅫa,HMWKKPAI-1PAI-2tcu-PAtct-PA纤溶酶原α2-抗纤溶酶,α2-巨球蛋白链激酶,尿激酶纤维蛋白原降解产物X、Y、D、E、Bβ1-42,A,B,C,H凝血酶纤维蛋白肽A/纤维蛋白肽B因子ⅩⅢa可溶性纤维蛋白单体纤维蛋白X’、Y’、D、E’、Bβ15-42,A,B,C,H纤溶酶纤溶酶X’、Y’、D、E’、D-D,DDE,DXD,DY,YY活化补体-1抑制物 试验名称病理生理检测方法参考范围临床意义ELTt-PA:APLG:APAI-1:Aα2-AP:AFDPD-DPAPTAFI纤溶总活性增多纤溶活化t-PA/u-PA激活底物抑制t-PA/u-PA活性纤溶抑制剂纤溶激活纤溶激活随PL增加而增多PL抑制物生化法发色底物法发色底物法发色底物法发色底物法ELISAELISAELISAELISA>120min0.3~0.6U/ml85.55%~27.83%0.1~1AU/ml95.6±12.8%血FDP≤5μg/L0~0.256mg/L0~150μg/L14~34μg/L<70min纤溶亢进↑原发性/继发性纤溶亢进↓原发性/继发性纤溶亢进↓原发性/继发性纤溶亢进↓纤溶亢进↑原发性/继发性纤溶亢进↑原发性纤溶亢进↑纤溶亢进↓纤溶亢进表5纤溶系统检测注：ELT,优球蛋白溶解试验;t-PA:A,组织型纤溶酶原激活剂活性;PLG:A,纤溶酶原活性;PAI-1:A,血浆纤溶酶原激活物抑制剂活性;α2-AP:A,α2-抗纤溶酶抑制物活性;FDP,纤维蛋白（原）降解产物;D-D,D-二聚体;PAP,纤溶酶-抗纤溶酶复合物;TAFI，凝血酶激活纤溶抑制物 二、血栓与止血检测的应用 （一）出血病中的应用图6一期止血缺陷的筛检试验的应用正常出血时间延长血小板计数减少增多血小板减少血小板增多某些凝血因子缺乏血小板功能缺陷原发性继发性遗传性获得性原发性反应性血管性血友病低（无）纤维蛋白原血症遗传性获得性遗传性获得性一期止血缺陷 BT↑PLT减少周围血涂片血小板增多正常α-颗粒缺乏GTFⅧ:C↓VWF:Ag↓VWF:Rco↓APTT↓PAgT↓CD62p↓服药史释放反应↓vWD多聚体异常骨髓图片/活检抗血小板药物PAgT↓PAdT↓CD41或CD61↓BSSITP脾功能亢进症血小板增多症AA或放、化疗后低增生,RBC、WBC、PLT减少巨核细胞系增生/正常伴成熟障碍CD42b或CD42a↓脾脏检查正常脾肿大脾肿大或正常巨核细胞系增生,血小板聚集不聚集分散大小各异，数量减少大小不同，明显聚集大小正常或轻度增大图7一期止血缺陷的诊断步骤注：AA：再生障碍性贫血；ITP：特发性血小板减少性紫癜；PAdT：血小板粘附试验；PAgT：血小板聚集试验；BSS：巨血小板综合征；GT：血小板无力症；FⅧ：C：凝血因子Ⅷ促凝活性；vWF：Ag：血管性血友病因子抗原；vWF：Rco：血管性血友病因子相关辅因子；vWD：血管性血友病 图8二期止血缺陷筛检试验的应用因子Ⅶ缺陷症（遗传性、获得性）外源途径缺陷APTT（N）PT（A）APTT（N）PT（N）APTT（A）PT（N）APTT（A）PT（A）共同途径缺陷因子Ⅹ、Ⅴ、Ⅱ、Ⅰ缺陷症（遗传性、获得性）N：正常；A：异常；PK：激肽释放酶原；HMWK：高分子量激肽原因子ⅩⅢ定性试验阳性因子ⅩⅢ缺陷症（遗传性、获得性）因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ缺陷症（遗传性、获得性）有出血症状内源途径缺陷无出血症状因子Ⅻ、PK、HMWK缺陷症（遗传性、获得性）二期止血缺陷 APTT、PTAPTT异常PT异常APTT、PT异常APTT、PT正常FⅦ:C怀疑FⅩ、FⅤ、FⅡ、Fg缺陷异常出血史怀疑血友病A、B;FⅪ缺陷或严重vWDFⅧ:CTT怀疑FⅩⅢ缺陷单碘醋酸定性试验正常延长FⅧ:C缺陷正常,考虑FⅨ缺陷降低正常vWDvWF功能试验血友病AFⅧ抗体FⅪ:C正常,考虑FⅪ缺陷FⅩ:CFⅡ:CFⅤ:CFg免疫法测定低纤维蛋白原血症异常纤维蛋白原血症FⅨ:CvWF:Ag图9二期止血缺陷的诊断步骤注：APTT：活化部分凝血活酶时间；PT：凝血酶原时间；TT：凝血酶时间；Fg：纤维蛋白原含量；FⅩⅢA:Ag/FⅩⅢB:Ag：凝血因子ⅩⅢA/ⅩⅢB亚基抗原降低正常FⅩⅢA:AgFⅩⅢB:AgFⅩⅢ缺陷症阳性阴性 严重肝病依K因子缺乏循环抗凝物原发性纤溶继发性纤溶PLT↓NNN↓血小板功能↓NNN↑/↓APTT↑N/↑N/↑N↑PT↑↑N/↑N↑Fg↓NN↓↓↓TT↑NN/↑N↑F:C除FⅧ外，余↓FⅡ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ均↓N/↓N↓AT↓NNN↓PC↓↓NN↓PS↓↓NN↓t-PAN/↑N↑/NN/↑N/↑ELTN/↓NN↓↓↓D-D↑NNN↑FDP↑NN↑↑注：↓：减少；↑：增加或延长；N：正常；↓↓：明显减少；N/↓：正常或减少；N/↑：正常或增多表6获得性凝血障碍项目的选择和应用 表7血栓前状态检测的结果1、筛检试验①活化的部分凝血活酶时间（APTT）和（或）血浆凝血酶原时间（PT）可能缩短；②纤维蛋白原（Fg）含量可能增高；③血小板聚集试验（PAgT)的聚集率可能增高；④血液粘度测定一般增高。然而这些试验的灵敏度较差。（二）血栓病中的应用 表7血栓前状态检测的结果2、常用试验①血管性血友病因子抗原（vWF:Ag)增高：反映血管内皮细胞损伤；②β-血小板球蛋白（β-TG）增高：反映血小板被激活；③可溶性纤维蛋白单体复合物（sFMC)增高：反映凝血酶生成增多；④抗凝血酶活性（AT：A）减低：反映凝血酶的活性增强；⑤纤维蛋白（原）降解产物（FDPs)和D-二聚体减少：反映纤溶酶活性减低。（二）血栓病中的应用 表7血栓前状态检测的结果3、特异试验①凝血酶调节蛋白（TM）和（或）内皮素-1（ET-1）增高：反映血管内皮细胞受损；②P-选择素（P-selectin)的（或）11-去氢-血栓素B（11-DH-TXB2）增高：反映血小板被激活；③凝血酶原片段1+2（F1+2）和（或）纤维蛋白肽A（FPA）增高：反映凝血酶的活性增强；④凝血酶-抗凝血酶复合物（TAT）增高：反映凝血酶活性增强；⑤组织因子（TF）活性增高：反映外源凝血系统的凝血活性增强；⑥纤溶酶-抗纤溶酶复合物（PAP）减少：反映纤溶酶活性减低。（二）血栓病中的应用 疑PC系统疾病疑AT疾病AT:A(凝固法)APC-R(凝固法)PC:A(凝固法)PS:A(凝固法)AT:Ag(免疫法)临床疑易栓症PC:Ag(免疫法)TPS:Ag(免疫法)因子VLeiden突变FPS:Ag基因分析排除获得性缺乏PC、PS、AT、FⅫ和狼疮抗新物质等阳性阳性阳性阳性阳性正常AT缺陷症AT缺乏正常阳性正常PC缺陷症PC缺乏PS缺陷症正常阳性阳性PC缺乏C4b-Bp↑图10易栓症检验诊断步骤注：APC-R，活化蛋白C抵抗；PC：A，蛋白C活性；PC：Ag，蛋白C抗原；PA：A。蛋白S活性；TPS：Ag，总蛋白S抗原；FPS：Ag，游离蛋白S抗原；AT：A，抗凝血酶活性；AT：Ag，抗凝血酶抗原 易栓症病理生理检验结果与分型AT缺乏症Ⅰ型Ⅱ型蛋白C缺陷症Ⅰ型Ⅱ型蛋白S缺陷症Ⅰ型Ⅱ型ⅠaⅠbⅡaⅡbⅡcⅡaⅡbⅡaⅡbAT：A↓↓↓↓↓NPC:A↓↓↓PS:A↓↓↓AT：Ag↓↓NNNPC:Ag↓NNTPS:Ag↓NN肝素结合活性NN/aN↓NAnPC:A/PC:Ag比率>0.75>0.75<0.75FPS:Ag↓N↓表8易栓症的检验结果注：↓，减低；↓↓，明显减低；↑，增高；↑↑，明显增高；APC-SR，活化蛋白C敏感比值；N，正常；TPS，蛋白S总量；FPS，游离蛋白S 失代偿性（显性）DIC诊断标准代偿性（非显性）DIC诊断标准原发疾病存在不存在Plt（×109）SFMC/FDPPT（s）Fg判断标准:+2分0分>1000分<100+1分<50+2分不↑0分中度↑+2分高度↑+3分未延长或延长<3S0分延长3～6S+1分延长>6S+2分≥1.00分<1.0阶段+1分积分>5分者,符合显性DIC诊断,每天重复测定并记分,动态观察+2分0分>1000分<100+1分动态观察：↑-1分,稳定0分,↓+1分不↑0分↑+1分动态观察：↓-1分,稳定0分,↑+1分未延长或延长<3S0分延长>3S+1分动态观察：缩短-1分,稳定0分,延长+1分特殊检查：AT：正常-1分,↓+1分PC：正常-1分,↓+1分TAT：正常-1分,↓+1分PAP：正常-1分,↓+1分TAFI：正常-1分,↓+1分积分为2～5分,提示非显性DIC诊断,每天重复测定并记分,动态观察表9DIC的积分诊断标准 （35）轻度异常图11静脉血栓（肺血栓栓塞）的诊断步骤D-D检测无DVTCUSPCPDVT无DVT静脉造影无DVTDVT(+)(1)(1)(-)(44)低/中高（2）(+)(24)(46)(-)>500μg/L(70）（30)≤500μg/L可疑DVT患者（100）临床预测患病率（PCP）低中高D-D检测无PECUSPE(6)低(+)(15)(55)(-)>500μg/L(70）（30)≤500μg/L可疑PE患者（100）临床预测患病率（PCP）低中高PCP无PE肺血管造影无PEPE(+)(7)(22)(-)高/中（29）(13)正常或基本正常V/P闪烁造影无PEPE高度异常（7）注：由于D-D检测对静脉血栓栓塞（VTE）高度敏感，可用于DVT或PE的筛选判断。如低于临界值（ELISA：500μg/L），可排除患病的可能性；如高于临界值，应结合PCP采用更特异的试验。括号内的数字表示100个门诊可疑DVT或PE患者出现相应结果的人数。本研究假设调查群体VTE的患病率约25%。CUS，静脉压迫超声检查；V/P，肺灌注/通气 表10获得性血栓诊断结果ACS脑梗死深静脉血栓血管损伤标志物vWFET-1TM6-酮-PGF1α↑↑↑↓/N↑↑↓/N↑↓血小板活化标志物β-TGPF45HTTXB2/11-DH-TXB2P-选择素↑↑↑↑↑↑↑↑↑↑↑/N↑/N↑/N↑/N注：↑，增高；↓，降低；N，正常；ET-1：内皮素-1；β-TG：β-血小板球蛋白；PF4：血小板第4因子；5HT：5-羟色胺；ACS：急性冠脉综合征；11-DH-TXB2：11-去氢-血栓素B2 表10获得性血栓诊断结果注：↑，增高；↓，降低；N，正常；TF：组织因子；TFPI：组织因子途径抑制物；F1+2：纤维蛋白凝血酶原片段1+2；FPA：纤维蛋白肽A；PCP：蛋白C肽；Bβ15-42：纤维蛋白Bβ15-42肽；ACS：急性冠脉综合征ACS脑梗死深静脉血栓凝血因子活化标志物TFTFPIF1+2FPA↑↓↑↑↑↑/N↑/N↑↑抗凝蛋白活化标志物TATPCP↑↑↑/N↑/N↑纤溶活化标志物t-PAPAIPAPBβ15-42FDPD-D↓↑↑↑↑↑↓↑↑/N↑/N↑↑↓/N↑/N↑↑↑↑ 药物检测方法适宜范围备注抗血小板药阿司匹林氯吡格雷GPⅡb/Ⅲa抑制剂抗凝药物普通肝素（uFH)口服抗凝剂溶栓药物（SK、uK、t-PA)PAgT(AA诱导）PAgT(ADP诱导）PAgT(ADP诱导）APTTuFH浓度测定PT（INR）FgTTFDP降至用药前PAgT的50%比正常对照延长1.5~2.0倍0.2~0.4IU/ml2.0~2.5,不大于3.01.20~1.50g/L比正常对照延长2.0~2.5倍300mg/L~400mg/L不同药物选用不同诱导剂APTT和PT均要设正常对照值Fg、TT和FDP联合检测表11抗栓溶栓治疗的检测监测 谢谢! 空间中角度的求法 1.两异面直线所成的角①平移法②补形法③向量法：求两异面直线a、b上非零向量a、b的夹角（注意异面直线成角范围）问题1.在如图所示正方体中,E、F分别是AB、AD的中点，求异面直线BF、C1E所成的角的余弦值. 一个平面的斜线和它在这个平面内的射影的夹角，叫做斜线和平面所成的角（或斜线和平面的夹角）直线和平面垂直<＝>直线和平面所成的角是直角直线和平面平行或在平面内<＝>直线和平面所成的角是0°2.直线与平面所成的角 思考直线与平面所成的角θ的取值范围是：。斜线与平面所成的角θ的取值范围是：。0≤θ≤π/20＜θ＜π/2 斜线和平面所成的角的求法（1）射影法：在线上取一点作面的垂线，斜足与垂足的连线与斜线所成的角即为所求。求斜线与平面所成的角可以分三步1.作出斜线在平面内的射影2.证明角是直线与平面所成的角问题2.正方体ABCD-A1B1C1D1中，E、F分别为BB1、CD的中点，(1)求直线D1F与平面ADE所成的角.(2)求D1E与平面ADE所成的角正弦值.3.解直角三角形或解三角形，求出结果 问题3.在正四棱柱AC1中,底面的边长AB=2,E为线段AB的中点,F为线段AD上的点,点C在平面C1EF上的射影H为△C1EF的重心.(1)求证:AF=FD;(2)求BF与平面C1EF所成角的大小正弦值.（2）等积求高法：利用三棱锥调换顶点时体积相等，求出斜线上的点到相应平面的距离. OBAAB从一条直线出发的两个半平面所组成的图形叫做二面角。这条直线叫做二面角的棱。这两个半平面叫做二面角的面。3二面角的范围[00，1800]3.二面角的概念 角BAO边边顶点从一点出发的两条射线所组成的图形叫做角。定义构成边—点—边（顶点）表示法∠AOB二面角AB面面棱a从一条直线出发的两个半平面所组成的图形叫做二面角。面—直线—面（棱）二面角—l—或二面角—AB—图形6 lOO1ABA1B1∠AOB∠A1O1B1？以二面角的棱上任意一点为端点，在两个面内分别作垂直于棱的两条射线，这两条射线所成的角叫做二面角的平面角。平面角是直角的二面角叫做直二面角9二面角的大小用它的平面角来度量 注意：二面角的平面角必须满足：3）角的边都要垂直于二面角的棱1）角的顶点在棱上2）角的两边分别在两个面内以二面角的棱上任意一点为端点，在两个面内分别作垂直于棱的两条射线，这两条射线所成的角叫做二面角的平面角。10lOABAOB×此图正确？ 二面角的平面角的作法：1、定义法根据定义作出来2、垂面法作与棱垂直的平面与两半平面的交线得到12lOABAOlD3、三垂线定理法借助三垂线定理或其逆定理作出来lγABO 二面角的计算步骤：1、找到或作出二面角的平面角2、证明（指出）1中的角就是所求的角3、计算出此角的大小一“作”二“证”三“计算”16 作垂面 作垂线 三垂线定理、或逆定理 二面角的求法1）作垂线2）作垂面3）三垂线定理、或逆定理'