最新16例发热伴血小板减少综合征临床特征课件PPT.ppt 46页

'16例发热伴血小板减少综合征临床特征 临床资料患者来源：安徽（13）巢湖、滁州、安庆江苏（3）南京（江宁、下关）、连云港东海性别年龄：男10例，女6例，年龄37～80岁职业及接触：14例农民，均有野外活动，其中5例明确蜱虫叮咬2例非农民，无野外作业史，发病前均与患病亲属有密切接触：一患者（A）亲戚（江宁）确诊“发热伴血小板减少综合征”死亡，另一患者（B）的亲戚（安徽巢湖）也死于“发热伴出血”疾病。 111252211滁州5全椒2含山2和县1马鞍山2潜山1南京江宁1下关1东海1 凝血功能：9例异常，1例PT延长16.2s8例APTT延长45～88s7例TT延长23～48.2s炎症指标：C反应蛋白全部正常，ESR仅1例轻度升高27mm/1h血清铁蛋白12例明显升高1080～25330ng/ml 骨髓检查:3例1例见较多异常淋巴细胞，另2例增生减低，见噬血细胞。 病原学检查：所有患者血样送江苏省疾病预防控制中心，采用实时PCR技术检测新型布尼亚病毒核酸阳性。8例患者检测了肥达反应、CMV-DNA和EBV-DNA，仅1例患者（C）病程中EBV-DNA阳性（5.02×104拷贝/mL），1周后复查EBV-DNA转阴。 患者A、B在接触患病亲属后发病，病情相对较轻、脏器损害不大明显，血小板最低40×109/L，AST、LDH仅轻度升高，凝血功能均正常。C患者外周血白细胞1.4×109/L、血小板14×109/L，B超示脾肿大，骨髓见较多噬血细胞，甘油三酯2.31mmol/L，血清铁蛋白25330ng/ml。 诊断诊断依据：发热伴血小板减少综合征防治指南（2010版）C患者根据噬血细胞综合征诊断标准，诊断同时继发噬血细胞综合征 治疗抗感染：利巴韦林13例美满霉素或米诺环素11例莫西沙星或头孢菌素5例 对症：升血细胞12例使用重组人粒细胞集落刺激因子升高白细胞，4例患者血小板低于2×109/L予输注血小板改善凝血功能新鲜冰冻血浆或冷沉淀凝血因子保肝所有患者均使用甘草酸制剂等地塞米松8例患者高热使用5～10mg、1～3d其它如抑酸抑制胰酶等 转归12例患者在入院后5d内体温正常，整个热程在12d以内，其中6例患者在入院后48h内退热；出院时，白细胞、血小板、肝功能、LDH、凝血功能均明显改善，尿蛋白及潜血均转阴性。 4例患者病情严重，发病6天以后由外院转入，入院时都有意识不清、皮肤粘膜出血现象，检查LDH>3000U/L、CK527～1710U/L，APTT>65秒。入院后患者病情继续进展，意识障碍加重、昏迷，气促、血氧低下，其中2例患者出现呼吸道出血。最终2例患者在入院后2天内死亡，此2例患者血小板计数均小于20×109/L，另2例患者亦只住院2天，因病情恶化自动出院，回家后不久死亡。 一些看法密切接触急性期患者可能感染该病毒，部分感染者为隐形感染。1.文献报道：陶文元,陶欣.新型布尼亚病毒感染致发热伴血小板减少综合征8例报告.江苏大学学报(医学版),2011,21(1):91-92BaoCJ，QiX，WangH.AnovelbunyavirusinChina.NEnglJMed,2011,365(9):862-8632.患者A、B无接触蜱虫等的机会，发病前与患者密切接触。A的岳父因发热伴血小板减少综合征死亡，其岳父死亡10d后A发病，同时在其岳母及小舅子的血液样本中也检测到新型布尼亚病毒核酸，但后二者未发病。 二代患者的病情较一代患者轻A、B的亲戚均因病情严重而死亡，但这2例患者的临床症状及脏器损伤程度并不严重。类似报道陶文元,陶欣.新型布尼亚病毒感染致发热伴血小板减少综合征8例报告.江苏大学学报(医学版),2011,21(1):91-92 大多患者血清铁蛋白明显升高半数以上患者凝血功能（APTT或TT）异常 治疗应使用利巴韦林抗病毒，高热患者可短期使用地塞米松退热、减轻炎症反应。对血小板明显降低、APTT/TT明显延长、出血倾向明显的患者，应积极输注血小板、冷沉淀凝血因子或血浆等血制品，其中冷沉淀凝血因子较血浆能更快改善凝血功能。 新型布尼亚病毒感染可引起噬血细胞综合征患者C同时继发噬血细胞综合征类似报道陈念,翁亚丽,李军.新型布尼亚病毒致嗜血细胞综合性淋巴组织细胞增生症一例.中华临床感染病杂志,2011,4(5):269-271 应提高流行地区医师对该病的认识，使患者能得到及时有效的治疗。本组4例病例死亡，除了主要因病情较重因素外，也可能与初诊医师对该病的认识不足有关。来我院之前在当地医院仅行简单治疗，病情未能控制而继续发展，转来我院时均已发病6d以上，已有意识障碍、出血倾向明显，后多脏器功能衰竭死亡。 消渴小便不利淋病脉证并治第十三 概述1.合篇意义：症状：有口渴和小便的变化病位：与肾、膀胱关系密切方治：可以互通2.概念： 2.概念：渴－消烁津液(1)消渴：广义－疾病名。命名　消谷－消谷善饥瘦－消耗肌肉特指多饮、多食、多尿、消瘦为主症的一类疾病。狭义－症状名。是指热病过程中口渴引饮的一个症状。(2)小便不利：指小便困难，短少，尿道不疼为特征的一类疾病，亦是时病和杂病中的一个症状。(3)淋病：是以小便点滴，淋漓涩痛，甚则刺痛为主症的一类疾病。 消　　渴　　病 原文分析一、病机与主症【原文】寸口脉浮而迟，浮即为虚，迟即为劳；虚则卫气不足，劳则营气竭。趺阳脉浮而数，浮即为气，数则消谷而大坚；气盛则溲数，溲数即坚，坚数相搏，即为消渴。（2） 【解析】寸口脉浮－虚－卫气不足〖病因〗营卫两虚(心肺)迟－劳－营气竭〖病机〗燥热内生趺阳脉　浮－气－气盛则溲数－溲数即坚(脾胃)数－消谷而大坚结合第8条：趺阳脉－数－胃中有热－消谷引食，大便必坚，小便即数。〖病机〗胃热气盛→热盛耗津→消渴病消渴病小便频数大便坚硬消谷善饥大便坚硬 坚数相搏，即为消渴——中消证主症：消渴多饮，消谷善饥，小便频数，大便坚硬。(多食)病机：胃热气盛病情：燥热为标，阴虚为本【临床应用】1.清·程钟龄《医学心悟》指出，治中消者，宜清其胃，兼滋其肾——使相火不得攻胃也。2.后世补入加减方。 二、证治（一）肺胃热盛，津气两伤【原文】渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。（12）【解析】渴欲饮水——上消证的主症〖病机〗肺胃热盛，津气两伤口干舌燥者——渴饮无度(多饮多尿)〖病机〗肺胃热盛，消烁津液气虚津亏，无以上承 【方药】白虎加人参汤主之白虎汤——清热止渴人　参——益气生津【功效】益气生津，清热止渴【临床应用】1.《医学心悟》指出，治上消者，宜润其肺，兼清其胃——使胃火不得伤肺也。2.可在本方基础上加减辨治糖尿病、尿崩症。 （二）肾气亏虚【原文】男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。（3）【解析】男子——强调其病因与房劳伤肾有关。酒色姿欲→肾精过耗→阴损及阳小便反多，以饮一斗，小便一斗——下消证的主症〖病机〗肾阳衰微不能蒸腾以上润，津不上承→渴饮无度(多饮)不能化气以摄水，水趋下源→小便反多(多尿) 【临床应用】1.《医学心悟》指出，治下消者，宜滋其肾，兼补其肺——滋上源以生水也。2.对消渴病的病因病机认识：阴虚燥热，气阴两虚，痰瘀阻滞，阴阳两虚。3.临床辨治内分泌系统的糖尿病、尿崩症等，以空腹血糖升高为基本特征者，日久可并发心、脑、肾、眼等多器官病变。4.现代药理研究证实：苍术、黄芪、玄参、生地、茯苓、麦冬以及某些活血化瘀药有较好的降血糖作用。【方药】肾气丸主之【功效】温补肾阳 小便不利、淋病 一、小便不利证治（一）膀胱气化不行【原文】(4)(5)——五苓散：化气行水利小便、发汗（二）水热互结伤阴【原文】(13)——猪苓汤：育阴清热利小便 （三）上燥下寒水停【原文】小便不利者，有水气，其人苦渴，栝蒌瞿麦丸主之。（10）【解析】小便不利者——主症。从方测症：当有腹中冷，甚至浮肿。有水气——提示病机：肾阳不足，膀胱气化失职——下寒其人苦渴——〖校勘〗从《医统正脉》本主症：口渴症重病机：气不化水，津不上承——上燥 【方药】栝蒌瞿麦丸主之栝蒌根－润燥生津止渴炮附子、山药、茯苓　取肾气丸之效　　温阳化气为肾气丸法变方　益脾利水瞿麦－清热利尿【功效】润燥生津，温阳化气，益脾利水 【按语】1.配伍特点：温阳不伤津，润燥不碍阳，渗利不劫阴——肺脾肾三焦兼顾2.方后注：“腹中温为知”——意指下寒，肾阳不足为病之本。施以丸剂，服法以小量渐增，实为缓补，渐复阳气之意。3.比较栝蒌瞿麦丸与八味肾气丸两方证之异同。【临床应用】【现代研究】本方有明显的利尿作用，可用于治疗小便不利。 （四）湿热夹瘀，脾肾亏虚【原文】小便不利，蒲灰散主之；滑石白鱼散、茯苓戎盐汤并主之。（11） 【提示】同病异治——病机不同，证候不同，治法不同1.湿热证－蒲灰散　生蒲黄：凉血、化瘀、消肿　　化瘀利窍(热淋)　　　滑石：清热利湿　　　　　　　泄热滑石：同上2.湿热夹瘀证－滑石白鱼散　乱发(烧)：止血消瘀利尿(血淋)　　　　　　　　白鱼：消瘀行血利尿3.脾肾两虚证－茯苓戎盐汤　茯苓、白术：健脾利湿(劳淋、膏淋)　　　　　戎盐(青盐)：益肾利水消瘀热利水消瘀止血健脾益肾利湿小便不利 二、淋病（一）主症【原文】淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中。（7）【解析】淋之为病，小便如粟状——石淋　小便涩痛而淋沥或点滴有粟米状结石从小便排除〖病机〗肾虚而膀胱热盛小腹弦急，痛引脐中——少腹拘急疼痛，并牵引脐中〖病机〗热灼成石，阻塞尿路 【按语】1.引《论注》之说，视本条为五淋具有之症。2.淋病有虚实寒热之分，当辨证运用。【临床应用】 （二）治禁【原文】淋家不可发汗，发汗则必便血。（9）【校勘】便血－尿血【提示】凡久治不愈的淋病患者，复感外邪时，不可发汗。 小　　结一、消渴病1.概念广义――疾病名。狭义――症状名。2.病机与辨证（2.3.8.12）肺胃热盛，津气两伤　――上消胃热气盛，热盛耗津　――中消　　阴虚为本，燥热为标阴损及阳，肾阳虚衰　――下消3.证治 3.证治上消证：渴欲饮水，口干舌燥病位：肺、胃病机：气津两伤――白虎加人参汤中消证：消谷引食，大便必坚，小便即数病位：胃病机：胃热气盛耗津――(调胃承气汤加味方)下消证：小便反多，以饮一斗，小便一斗病位：肺、胃、肾病机：阴损及阳，肾阳虚衰――肾气丸 二、小便不利、淋病1.概念2.证治膀胱气化不利――五苓散(4、5)水热互结伤阴――猪苓汤(13)下寒上燥――栝蒌瞿麦丸(10)湿热(热淋)――蒲灰散(11)湿热夹瘀(血淋)――滑石白鱼散脾肾两虚(劳淋、膏淋)――茯苓戎盐汤主症：小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中(7)治禁：淋家不可发汗(9)小便不利淋病 【习题】1.名词术语解释消渴病、小便不利、淋病其人苦渴、小便如粟状2.白虎加人参汤、肾气丸各主治消渴病的何种病证？3.栝蒌瞿麦丸的主治证、病机、方药及功效是什么？4.石淋的临床特征是什么？'