最新全科医生培训之急性肾功能衰竭课件PPT.ppt 89页

'全科医生培训之急性肾功能衰竭 定义急性肾衰竭是由各种病因引起肾功能在短期内（数小时或数天）急剧下降的临床综合征，其血肌酐平均每日增加≥44.2μmol/L。本综合征包括肾前性、肾后性和肾实质性急性肾衰竭。本章主要叙述狭义的急性肾衰竭，即急性肾小管坏死。 病因一、缺血性病变：各种原因导致肾血流量急剧下降，肾脏灌注严重不足导致急性肾小管坏死。常见于严重创伤、严重出血、感染性休克、大手术后。 少尿型急性肾小管坏死临床表现一、少尿期：1、尿量明显减少：每日尿量少于400ml称为少尿，少于100ml称为无尿。少尿期一般持续5~7天，有时可达10~14天，甚至可持续3~4周。若少尿持续4周以上，应重新考虑急性肾小管坏死的诊断，有可能存在肾皮质坏死，肾小球肾炎或血管炎等。 2、系统症状：①消化系统：症状出现最早，常有厌食、恶心、呕吐、严重者消化道出血，少数出现肝功能衰竭、黄疸者预后不良。②心血管系统：少尿而未控制水、钠摄入时，可发生心力衰竭。严重感染、中毒、失水时血压可偏低，水钠潴留时血压可偏高。③呼吸系统：发生急性呼吸窘迫综合征者预后不良。④神经系统：可表现为性格改变，神志模糊、定向障碍、昏迷、抽搐等。⑤血液系统：出血倾向、弥散性血管内溶血。 3、生化及电解质异常：①血肌酐、血尿素氮上升。②酸中毒：原因ⅰ肾脏排酸能力下降；ⅱ高分解状态时，酸性产物产生增多。③高钾血症：原因ⅰ肾排钾减少；ⅱ酸中毒；ⅲ高分解状态时，组织分解过快，在严重创伤、烧伤等所致横纹肌溶解引起的急性肾衰竭，每日血钾可上升1~2mmol/L以上。④低钠血症：水潴留引起。⑤低钙血症、高磷血症。 二、多尿期：尿量增加到400ml/d以上，直至超过正常量的时期为多尿期，通常持续1~3周。此时，肾小管及肾小球功能已有某种程度恢复，肾小管内液反漏基本停止，但近端肾小管对水钠重吸收尚未完全正常，少尿期在体内积聚的代谢产物，在通过肾单位时产生渗透性利尿，尿量增多，尿比重偏低。由于尿量过多，患者可出现脱水、血压下降等。多尿期早期血肌酐、尿素氮仍可上升，但为期不长，系统症状大多逐渐减轻。 三、恢复期：血肌酐、尿素氮恢复或基本恢复正常，内生肌酐清除率常偏低，尿量正常或偏多，尿比重有所提高，体力有所改善。多尿期与恢复期之间无明显界限。若肾功能持久不恢复，提示肾脏可能遗留永久性损害。 诊断和鉴别诊断第一步诊断急性肾衰竭：尿量突然明显减少，肾功能急剧恶化（血肌酐每日升高≥44.2μmol/L）即应考虑急性肾衰竭的可能。第二步确定急性肾衰竭是肾前性、肾实质性或肾后性：鉴别次序如下： 一、病史与体征：肾前性：病史少尿及血肌酐升高前有血容量不足（如大量呕吐、腹泻，大出血等）；心排出量减少（心肌梗塞、严重心力衰竭等所致心源性休克）；或全身血管扩张（如过敏性休克、麻醉等）。体检皮肤、粘膜干燥，低血压，颈静脉充盈不明显。治疗反应如果补足血容量，血压恢复正常后尿量增加，氮质血症改善，则支持肾前性氮质血症；如果补足血容量后尿量不增加，应考虑肾前性氮质血症已过渡到急性肾小管坏死。 肾实质性：横纹肌溶解有肌肉挤压、明显抽搐史。急性过敏性间质性肾炎有用药史、皮疹、发热、关节痛。系统性红斑狼疮符合SLE11条诊断标准的4条以上。急进性肾炎有血尿、蛋白尿、进行性少尿、进行性肾功能不全。肾后性：B超等检查提示有尿路梗阻存在。 二、尿液检查：肾前性尿比重多大于1.020。肾实质性肾小球病或血管炎：尿蛋白较多，可有红细胞管型；间质性肾炎：尿中有较多嗜酸性粒细胞；急性高尿酸血症肾病：大量尿酸结晶，血尿酸升高；血红蛋白尿或肌红蛋白尿：可有色素管型。肾后性呈等渗尿。 三、尿液诊断指标检查：尿指标肾前性氮质血症急性肾小管坏死尿比重>1.020<1.015尿渗透浓度>500mOsm/L<350mOsm/L尿/血渗透浓度>1.5<1.1尿钠<20mEq/L>40mEq/L尿/血尿素氮>8<8尿肌酐/血肌酐>40<10肾衰指数<1>1钠排泄分数<1>1尿常规正常蛋白尿、粗大颗粒管型、肾小管上皮细胞、红细胞、白细胞 肾衰指数=尿钠×血清肌酐/尿肌酐肾前性氮质血症<1急性肾小管坏死>1钠排泄分数=尿钠×血肌酐/血钠×尿肌酐肾前性氮质血症<1急性肾小管坏死>1 尿指标检查必须在输液，使用甘露醇、利尿剂、肾血管扩张剂、造影剂之前进行，否则结果不可靠。老年人或原有肾功能减退者，尿浓缩功能差，虽有肾前性氮质血症，但尿指标结果与急性肾小管坏死相似。肾前性氮质血症可转变为急性肾小管坏死，也可能两者同时存在，单凭尿指标中的一项难以确诊，应同时检查几种指标，全面综合分析，才可确诊。 四、影像学检查：观察有无泌尿系结石、肾盂积水、梗阻等，以协助肾后性肾衰竭的诊断。五、肾穿刺：排除了肾前、肾后性急性肾衰竭，而肾内病变不能明确者，可行肾穿刺活检，以确诊急进性肾炎、血管炎、急性间质性肾炎等。 治疗一、少尿期的治疗：（一）1、预防及治疗基础病因。2、小剂量多巴胺（每分钟1.5μg/kg）可扩张血管，提高肾血流量，增加肾小球滤过率；袢利尿剂可用于少尿型急性肾衰竭；也可小剂量多巴胺与大剂量袢利尿剂合用。 （二）营养疗法：口服补充营养最安全，不能口服者，可采用鼻饲和胃肠道外营养疗法。能量需要126~188kJ(30~45kcal)/kg.d。蛋白质需要0.6g/kg.d，至少一半为优质蛋白，高分解代谢或营养不良以及需接受透析治疗的患者需要1.0~1.2g/kg.d的蛋白质或氨基酸。 （三）控制水、钠摄入：原则：量出为入。24小时补液量=显性失液量+不显性失液量–内生水补液量适中的指标：1、皮下无脱水或水肿；2、每日体重不增加；3、血清钠浓度正常；4、中心静脉压6~10cmH2O；5、胸片血管影正常；6、心率、血压、呼吸频率正常。 （四）高钾血症的处理：血钾5.2~6mmol/L时：1、严格限制含钾药物和食物的摄入；2、离子交换树脂15~20g，每日3次口服。3、积极控制感染；4、清除病灶及坏死组织。 血钾>6.5mmol/L时：最有效的治疗是透析，伴高分解代谢的急性肾衰竭尤以血液透析为宜，准备透析前的急诊处理有：1、10%葡萄糖酸钙10~20ml稀释后缓慢静注，以对抗钾的心脏毒性，持续时间短；2、静滴5%碳酸氢钠100~200ml，适用于伴酸中毒的患者，数分钟起效，维持数小时，有水钠负荷增加的危险；3、静注50%葡萄糖水50ml加普通胰岛素10U，使钾离子向细胞内转移，持续4~6小时。 第十一章软件维护软件维护的概念软件维护活动程序修改的步骤及修改的副作用软件可维护性提高可维护性的方法 软件维护的概念软件维护的定义影响维护工作量的因素软件维护的策略维护成本 软件维护的定义在软件运行／维护阶段对软件产品进行的修改就是所谓的维护。维护的类型有四种：改正性维护适应性维护完善性维护预防性维护 改正性维护在软件交付使用后，因开发时测试的不彻底、不完全，必然会有部分隐藏的错误遗留到运行阶段。这些隐藏下来的错误在某些特定的使用环境下就会暴露出来。为了识别和纠正软件错误、改正软件性能上的缺陷、排除实施中的误使用，应当进行的诊断和改正错误的过程就叫做改正性维护。 适应性维护在使用过程中，外部环境（新的硬、软件配置）数据环境（数据库、数据格式、数据输入/输出方式、数据存储介质）可能发生变化。为使软件适应这种变化，而去修改软件的过程就叫做适应性维护。 完善性维护在软件的使用过程中，用户往往会对软件提出新的功能与性能要求。为了满足这些要求，需要修改或再开发软件，以扩充软件功能、增强软件性能、改进加工效率、提高软件的可维护性。这种情况下进行的维护活动叫做完善性维护。 实践表明，在几种维护活动中，完善性维护所占的比重最大。即大部分维护工作是改变和加强软件，而不是纠错。完善性维护不一定是救火式的紧急维修，而可以是有计划、有预谋的一种再开发活动。事实证明，来自用户要求扩充、加强软件功能、性能的维护活动约占整个维护工作的50％。 预防性维护预防性维护是为了提高软件的可维护性、可靠性等，为以后进一步改进软件打下良好基础。预防性维护定义为：采用先进的软件工程方法对需要维护的软件或软件中的某一部分（重新）进行设计、编制和测试。 在整个软件维护阶段所花费的全部工作量中，完善性维护占了几乎一半的工作量。软件维护活动所花费的工作占整个生存期工作量的70%以上，这是由于在漫长的软件运行过程中需要不断对软件进行修改，以改正新发现的错误、适应新的环境和用户新的要求，这些修改需要花费很多精力和时间，而且有时会引入新的错误。 三类维护占维护在软件生存期总维护比例所占比例 影响维护工作量的因素在软件的维护过程中，需要花费大量的工作量，从而直接影响了软件维护的成本。应当考虑有哪些因素影响软件维护的工作量，相应应该采取什么维护策略，才能有效地维护软件并控制维护的成本。 系统大小：系统越大，理解掌握起来越困难。系统越大，所执行功能越复杂。因而需要更多的维护工作量。程序设计语言：使用强功能的程序设计语言可以控制程序的规模。语言的功能越强，生成程序的模块化和结构化程度越高，所需的指令数就越少，程序的可读性越好。 系统年龄：老系统随着不断的修改，结构越来越乱；维护人员经常更换，程序又变得越来越难于理解。许多老系统在当初并未按照软件工程的要求进行开发，因而没有文档，或文档太少。在长期的维护过程中文档在许多地方与程序实现变得不一致，在维护时就会遇到很大困难。 数据库技术的应用：使用数据库，可以简单而有效地管理和存储用户程序中的数据，还可以减少生成用户报表应用软件的维护工作量。先进的软件开发技术：在软件开发时，若使用能使软件结构比较稳定的分析与设计技术，及程序设计技术，如面向对象技术、复用技术等，可减少大量的工作量。 其它：应用的类型数学模型任务的难度开关与标记、IF嵌套深度、索引或下标数等对维护工作量都有影响。许多软件在开发时并未考虑将来的修改，为软件的维护带来许多问题。 软件维护的策略改正性维护通常要生成100％可靠的软件并不一定合算，成本太高。但通过使用新技术，可大大减少进行改正性维护的需要。这些技术包括：数据库管理系统、软件开发环境、程序自动生成系统、较高级(第四代)的语言。以及新的开发方法、软件复用、防错程序设计及周期性维护审查等。 适应性维护这一类维护不可避免，可以控制。(1)在配置管理时，把硬件、操作系统和其它相关环境因素的可能变化考虑在内。(2)把与硬件、操作系统，以及其它外围设备有关的程序归到特定的程序模块中。(3)使用内部程序列表、外部文件，以及处理的例行程序包，可为维护时修改程序提供方便。 完善性维护利用前两类维护中列举的方法，也可以减少这一类维护。特别是数据库管理系统、程序生成器、应用软件包，可减少维护工作量。此外，建立软件系统的原型，把它在实际系统开发之前提供给用户。用户通过研究原型，进一步完善他们的功能要求，就可以减少以后完善性维护的需要。 维护成本有形的软件维护成本是花费了多少钱，无形的维护成本有更大的影响。一些合理的修复或修改请求不能及时安排，使得客户不满意；变更的结果引入新的故障，使得软件整体质量下降；把软件人员抽调到维护工作中，干扰了软件开发工作。 软件维护的代价是降低了生产率，在做老程序的维护时非常明显。例如，开发每一行源代码耗资25美元，维护每一行源代码需要耗资1000美元。维护工作量包括生产性活动（如分析和评价、设计修改和实现）和“轮转”活动（如力图理解代码在做什么、试图判明数据结构、接口特性、性能界限等）。 维护工作量的模型M是维护中消耗的总工作量p是上面描述的生产性工作量K是一个经验常数c是因缺乏好的设计和文档而导致复杂性的度量d是对软件熟悉程度的度量。 模型指明，如果使用了不好的软件开发方法（未按软件工程要求做），原来参加开发的人员或小组不能参加维护，则工作量（及成本）将按指数级增加。 软件维护活动为了有效地进行软件维护，应事先就开始做组织工作。首先建立维护的机构申明提出维护申请报告的过程及评价的过程为每一个维护申请规定标准的处理步骤建立维护活动的登记制度以及规定评价和评审的标准。 维护机构除了较大的软件开发公司外，通常在软件维护工作方面，并不保持一个正式的组织机构。虽然不要求建立一个正式的维护机构，但是在开发部门确立一个非正式的维护机构则是非常必要的。 软件维护的机构 维护申请提交给维护管理员，他把申请交给某个系统监督员去评价。一旦做出评价，由修改负责人确定如何进行修改。在修改程序的过程中，由配置管理员严格把关，控制修改的范围，对软件配置进行审计。在维护之前，就把责任明确下来，可以减少维护过程中的混乱。 软件维护申请报告维护申请报告或称软件问题报告，由申请维护的用户填写。用户必须完整地说明产生错误的情况，包括输入数据、错误清单以及其它有关材料。如果申请的是适应性维护或完善性维护，用户必须提出一份修改说明书，列出所有希望的修改。 维护申请报告将由维护管理员和系统监督员来研究处理。他们应相应地做出软件修改报告，指明：所需修改变动的性质；申请修改的优先级；为满足某个维护申请报告，所需的工作量；预计修改后的状况. 软件修改报告应提交修改负责人，经批准后才能开始进一步安排维护工作。 软件维护工作流程 尽管维护申请的类型不同，但都要进行同样的技术工作。修改软件需求说明修改软件设计设计评审对源程序做必要的修改单元测试集成测试(回归测试)确认测试软件配置评审等。 在每次软件维护任务完成后进行情况评审，对以下问题做一总结：(1)在目前情况下，设计、编码、测试中的哪一方面可以改进?(2)哪些维护资源应该有但没有?(3)工作中主要的或次要的障碍是什么?(4)从维护申请的类型来看是否应当有预防性维护?情况评审对将来的维护工作如何进行会产生重要的影响。 维护档案记录程序名称源程序语句条数机器代码指令条数所用的程序设计语言程序安装的日期程序安装后的运行次数与程序安装后运行次数有关的处理故障次数 程序改变的层次及名称修改程序增加的源程序语句条数修改程序减少的源程序语句条数每次修改所付出的“人时”数修改程序的日期软件维护人员的姓名维护申请报告的名称、维护类型维护开始时间和维护结束时间、花费在维护上的累计“人时”数维护工作的净收益等。 维护评价评价维护活动比较困难，因为缺乏可靠的数据。如果维护的档案记录做得比较好，可以得出一些维护“性能”方面的度量值。每次程序运行时的平均出错次数；花费在每类维护上的总“人时”数； 每个程序、每种语言、每种维护类型的程序平均修改次数；因为维护，增加或删除每个源程序语句所花费的平均“人时”数；用于每种语言的平均“人时”数；维护申请报告的平均处理时间；各类维护申请的百分比。据此可对开发技术、语言选择、维护工作计划、资源分配、以及其它许多方面做出判定。 程序修改的步骤及修改的副作用分析和理解程序修改程序重新验证程序 分析和理解程序理解程序的功能和目标；掌握程序的结构信息，即从程序中细分出若干结构成分。如程序系统结构、控制结构、数据结构和输入／输出结构等；了解数据流信息，即涉及到的数据来源何处，在哪里被使用了解控制流信息，即执行每条路径的结果；理解程序的操作(使用)要求； 修改程序1.设计程序的修改计划程序的修改计划要考虑人员和资源的安排。小的修改可以不需要详细的计划，而对于需要耗时数月的修改，就需要计划立案。2.修改代码，以适应变化3.修改程序的副作用所谓副作用是指因修改软件而造成的错误或其它不希望发生的情况。副作用有三种：修改代码的副作用、修改数据的副作用、文档的副作用。 重新验证程序在将修改后的程序提交用户之前，需要进行充分的确认和测试，以保证整个修改后程序的正确性。静态确认修改软件，伴随着引起新的错误的危险。为了能够做出正确的判断，验证修改后的程序至少需要两个人参加。要检查： 计算机确认在进行了以上确认的基础上，用计算机对修改程序进行确认测试：(1)确认测试顺序：先对修改部分进行测试，然后隔离修改部分，测试程序的未修改部分，最后再把它们集成起来进行测试。这种测试称为回归测试。(2)准备标准的测试用例。(3)充分利用软件工具帮助重新验证过程。 (4)在重新确认过程中，需邀请用户参加。维护后的验收──在交付新软件之前，维护主管部门要检验：(1)全部文档是否完备，并已更新；(2)所有测试用例和测试结果已经正确记载；(3)记录软件配置所有副本的工作已经完成；(4)维护工序和责任已经确定。 软件可维护性的定义软件可维护性是指纠正软件系统出现的错误和缺陷，以及为满足新的要求进行修改、扩充或压缩的容易程度。可维护性、可使用性、可靠性是衡量软件质量的主要质量特性。软件的可维护性是软件开发阶段各个时期的关键目标。软件可维护性 目前广泛使用的是用如下的七个特性来衡量程序的可维护性。可理解性可使用性可测试性可移植性可修改性效率可靠性而且对于不同类型的维护，这七种特性的侧重点也不相同。 在各类维护中的侧重点 可维护性的度量人们一直期望对软件的可维护性做出定量度量，但要做到这一点并不容易。常用的度量一个可维护的程序的七种特性的方法。就是质量检查表质量测试质量标准 质量检查表是用于测试程序中某些质量特性是否存在的一个问题清单。评价者针对检查表上的每一个问题，依据自己的定性判断，回答“Yes”或者“No”。质量测试与质量标准则用于定量分析和评价程序的质量。由于许多质量特性是相互抵触的，要考虑几种不同的度量标准，相应地去度量不同的质量特性。 1.可理解性可理解性表明人们通过阅读源代码和相关文档，了解程序功能及其如何运行的容易程度。一个可理解的程序应具备以下一些特性：模块化，风格一致性，不使用令人捉摸不定或含糊不清的代码，使用有意义的数据名和过程名，结构化，完整性等。 2.可靠性可靠性表明一个程序按照用户的要求和设计目标，在给定的一段时间内正确执行的概率。关于可靠性，度量的标准主要有：平均失效间隔时间MTTF平均修复时间MTTR有效性A=MTBD/(MTBD+MDT) 度量可靠性的方法根据程序错误统计数字，进行可靠性预测。常用方法是利用一些可靠性模型，根据程序测试时发现并排除的错误数预测平均失效间隔时间MTTF。根据程序复杂性，预测软件可靠性。用程序复杂性预测可靠性，前提条件是可靠性与复杂性有关。因此可用复杂性预测出错率。程序复杂性度量标准可用于预测哪些模块最可能发生错误，以及可能出现的错误类型。 3.可测试性可测试性表明论证程序正确性的容易程度。程序越简单，证明其正确性就越容易。而且设计合用的测试用例，取决于对程序的全面理解。一个可测试的程序应当是可理解的，可靠的，简单的。用于可测试性度量的检查项目如下：程序是否模块化?结构是否良好? 程序是否可理解?程序是否可靠?程序是否能显示任意中间结果?程序是否能以清楚的方式描述它的输出?程序是否能及时地按照要求显示所有的输入?程序是否有跟踪及显示逻辑控制流程的能力?程序是否能从检查点再启动?程序是否能显示带说明的错误信息? 4.可修改性可修改性表明程序容易修改的程度。一个可修改的程序应当是可理解的、通用的、灵活的、简单的。通用性是指程序适用于各种功能变化而无需修改。灵活性是指能够容易地对程序进行修改。 测试可修改性的一种定量方法是修改练习。其基本思想是通过做几个简单的修改，来评价修改的难度。设C是程序中各个模块的平均复杂性，n是必须修改的模块数，A是要修改的模块的平均复杂性。则修改的难度D由下式计算：D=A/C 5.可移植性可移植性表明程序转移到一个新的计算环境的可能性的大小。或者它表明程序可以容易地、有效地在各种各样的计算环境中运行的容易程度。一个可移植的程序应具有结构良好、灵活、不依赖于某一具体计算机或操作系统的性能。用于可移植性度量的检查项目如下： 是否是用高级的独立于机器的语言来编写程序?是否使用广泛使用的标准化的程序设计语言来编写程序?是否仅使用了这种语言的标准版本和特性?程序中是否使用了标准的普遍使用的库功能和子程序?程序中是否极少使用或根本不使用操作系统的功能? 程序在执行之前是否初始化内存?程序在执行之前是否测定当前的输入／输出设备?程序是否把与机器相关的语句分离了出来，集中放在了一些单独的程序模块中，并有说明文件?程序是否结构化?并允许在小一些的计算机上分段(覆盖)运行?程序中是否避免了依赖于字母数字或特殊字符的内部位表示? 6.效率效率表明一个程序能执行预定功能而又不浪费机器资源的程度。这些机器资源包括内存容量、外存容量、通道容量和执行时间。用于效率度量的检查项目如下：程序是否模块化?结构是否良好?是否消除了无用的标号与表达式，以充分发挥编译器优化作用? 程序的编译器是否有优化功能?是否把特殊子程序和错误处理子程序都归入了单独的模块中?是否以快速的数学运算代替了较慢的数学运算?是否尽可能地使用了整数运算，而不是实数运算?是否在表达式中避免了混合数据类型的使用，消除了不必要的类型转换? 程序是否避免了非标准的函数或子程序的调用?在几条分支结构中，是否最有可能为“真”的分支首先得到测试?在复杂的逻辑条件中，是否最有可能为“真“的表达式首先得到测试? 7.可使用性从用户观点出发，可使用性定义为程序方便、实用、及易于使用的程度。一个可使用的程序应是易于使用的、能允许用户出错和改变，并尽可能不使用户陷入混乱状态的程序。用于可使用性度量的检查项目如下：程序是否具有自描述性? 程序是否能始终如一地按照用户的要求运行?程序是否让用户对数据处理有一个满意的和适当的控制?程序是否容易学会使用?程序是否使用数据管理系统来自动地处理事务性工作和管理格式化、地址分配及存储器组织。程序是否具有容错性?程序是否灵活? 其它间接定量度量可维护性的方法问题识别的时间；因管理活动拖延的时间；收集维护工具的时间；分析、诊断问题的时间；修改规格说明的时间；具体的改错或修改的时间；局部测试的时间；集成或回归测试的时间；维护的评审时间； 这些数据反映了维护全过程中检错－纠错－验证的周期，即从检测出软件存在的问题开始至修正它们并经回归测试验证这段时间。可以粗略地认为，这个周期越短，维护越容易。 提高可维护性的方法建立明确的软件质量目标和优先级使用提高软件质量的技术和工具进行明确的质量保证审查选择可维护的程序设计语言改进程序的文档'