最新儿童异常发展的教育防治剖析课件PPT.ppt 103页

'儿童异常发展的教育防治剖析 第一节异常发展的病因一、生物因素1．遗传因素：遗传因素对儿童发展的影响已被肯定。通过家系调查、双生子研究和寄养子研究以及分子生物学、细胞与分子遗传学等多方面研究，发现很多疾病是遗传的。如先天愚型，心脏病，哮喘，糖尿病，精神分裂症等。(几种常见病的遗传率)2．围产期损害：围产期是指从胎儿28周至生后7天。此期容易遭受生物因素的刺激，尤其是脑中毒和损伤后会导致终身发育损害与残疾。因此，儿童异常发展的预防需要从胎儿期开始。 第一节异常发展的病因一、生物因素3．疾病感染：生物性病原体侵入人体后会导致许多传染病的发生，使群体儿童的健康水平下降。因此，防治感染性疾病是保证儿童正常发展的重要工作内容。4．躯体状况：躯体的素质水平影响到儿童的发展，它们包括躯体状况：体型大小、体力强弱、营养状况、健康水平、对疾病的抵抗力和耐受力、代谢类型、内分泌和免疫机能状况等。 第一节异常发展的病因三、社会因素2．幼儿园和学校：幼儿园和学校是儿童从家庭走向社会的第一步，他们开始学习文化知识，开始学会人际交往，此阶段是孩子健康成材的关键时期。师生关系是影响儿童发展的最重要因素。其中起主导作用的是教师的教育态度、教学方法和个性特征诸方面。儿童的同伴关系儿童的同伴关系也是一个重要影响因素。他们通过模仿相互学习，建立友情。 第一节异常发展的病因三、社会因素3．社会文化：风俗、习惯、宗教、信仰传播媒介电视 第二节异常发展的预防与健康教育“预防为主”是我国的卫生工作方针之一健康教育是预防工作的主要组成部分。 一、异常发展的三级预防1．第一级预防：提高儿童身心素质，消除病因。家庭预防方面：从胎儿开始，作好围产期保健，预防感染，加强营养；提供和睦的家庭环境，对孩子的教育要一致，不溺爱，不歧视，满足孩子的心理需要；通过举办家长学校提高家长对孩子的教养水平。幼儿园和学校预防方面：要使教育计划、教学方法、作息制度和行政管理各个环节都有利于儿童身心发展，通过系列的健康教育，提高其健康水平。社区预防方面：开展广泛的宣传教育，加强儿童异常发展防治的立法，逐步建立市、区、街(或县、乡、村)三级防治网络，培训各类儿童身心保健人员。 一、异常发展的三级预防2．第二级预防：早期发现、及时治疗患儿。第二级预防的工作重点是幼儿园、学校和家庭。要制定儿童心理行为筛查制度，对智力、心理状态、行为表现、发育史和家庭环境定期监测，建立心理行为档案，发现问题儿童，及时请专家诊治。对那些“高危”儿童(心理发育偏常，早期经历创伤，家庭背景不良等)要重点防护。幼儿园和学校可以开设行为咨询室、特殊教育训练班等，家庭也需积极配合，为问题儿童提供及时服务。 一、异常发展的三级预防3．第三级预防：减轻患儿的损害，促进康复。第三级预防的工作主要在医院、康复机构和家庭进行。对患儿要精心指导、训练和护理，使问题得以纠正，减少后遗症的发生。注意消除对患儿的社会偏见与歧视，保障他们的合法权益，使之正常生活。家庭环境的改造尤为重要，家长是孩子责无旁贷的监护人，应当积极参与配合，坚持对孩子进行长期、细致的家庭辅导训练，使他们逐步康复。 二、儿童的健康教育相关术语：心理教育，心理健康教育，青春期教育，个性教育，素质教育，心理卫生教育1．健康教育的目的与理论模式目的：使儿童懂得一定的生活知识和健康常识，培养他们正确的价值观念与态度，形成良好的行为与习惯，提高独立生活与自我保健的能力，促进身心健康成长。 (1)知—信—行模式观点：教育者要通过种种途径和方法，传递保健信息，使受教育者通过学习，将信息变成自己掌握的健康知识，形成一定的健康态度和信念，并最终将它们付诸于实际行动。对儿童传授健康知识，是儿童健康教育的主要目的之一。一般讲，儿童的健康态度和行为习惯是建立在正确的认知基础上的。但是，仅对儿童传授健康知识还不够，还要注意态度和行为习惯的培养。 (1)知—信—行模式态度是个体对人和事所持有的一种持久、一致性的行为倾向。儿童的健康态度与信念是通过学习获得的，是个体与环境相互作用的复杂过程。儿童健康态度一经形成，就不易改变，对行为产生直接和持久的影响。习惯是一种行为方式，是一种固定的完成自动化动作的倾向，它是条件反射的固化。健康习惯就是习以为常的健康行为，它不只是对外界环境的机械反应，而是一种理性的应对健康问题和情境的倾向。行为与习惯的培养和训练是儿童健康教育的最终目的。 (2)健康信念模式观点：信念是产生行为的最重要成分。信念是人对自己生活中所应遵循的原则和理性的信仰。它通常和情感、意志融合在一起，支配人的行动。信念是从婴幼儿出生就开始产生的，并在家庭和社会中逐步形成稳固。它包括认知和情感两种成分，受父母、教师、同伴、亲朋好友和传播媒介的影响。培养儿童的健康信念要从小进行，要注意成人的表率作用，对儿童要把科学道理讲清楚，不能恐吓或夸大，使他们逐步形成正确的健康信念，从而指导自己的行为。 (3)信息处理模式观点：健康信息不能直接产生个体的行为，个体在接收信息后，要经过感知、注意、理解、记忆、思考再付诸于行动并坚持下去这样一个复杂过程，健康信息才能最终变为个体的实际行动。信息处理的过程实际上是知—信—行的转变过程，会受到很多因素的影响。这些因素会促进或阻挠信息处理过程的转化，使受教育者形成相应的健康行为或是相反。根据这个模式，对儿童实施健康教育，要注意信息处理过程的方方面面影响，把健康教育渗透到学习认知的教学过程和个性培养过程中去，以真正促使他们稳固的健康行为与习惯的形成。 (4)群体影响模式观点：在群体中，每个成员都占据一定的社会地位，扮演一定的社会角色。个体与群体之间常处于平衡状态，当平衡破坏时，会引起个体的紧张，它促使个体通过努力与群体取得新的平衡。对儿童实施健康教育要充分发挥群体的作用，通过同伴之间的相互影响与学习，教师与家长的良好示范和指导，创设健康的家庭、幼儿园、学校和社区环境，使个体儿童在群体的影响下获得更多的健康知识，树立更好的健康信念与态度，形成更稳固的健康行为与习惯。 2．儿童健康教育的原则（1）适应性原则健康教育必须适应不同年龄儿童的身心特征。年幼儿童以具体形象思维为主，健康教育要直观、具体。（2）科学性原则健康教育引用的资料数据要可靠，概念要明确，有科学性。在健康教育过程中，要多强调儿童自身行为与健康之间的直接联系，深入浅出，尽量科普化，减少对复杂的致病机理的解释，这样更符合儿童的认知规律。 2．儿童健康教育的原则（3）巩固性原则良好的行为与习惯的形成和不良行为与习惯的消除都需要反复训练、培养、提高和巩固。健康教育要由浅入深、由易到难、由简单到复杂、由具体到抽象，螺旋式提高，而不是简单重复。（4）艺术性原则对儿童实施健康教育是一种艺术，要掌握一定的方法和技巧。健康教育的题材要新颖，丰富多彩，短小精悍，生动活泼，通俗易懂，使幼儿喜闻乐见，便于理解。健康教育的安排还要有灵活性，针对当时当地出现的主要问题进行教育。 3．儿童健康教育的内容(1)清洁卫生与生活习惯教育通过教育与训练，使儿童养成良好的个人清洁习惯，要让他们懂得，个人清洁卫生不仅是个人的私事，还关系到是否尊重他人，是否符合学校和社会的要求。(2)疾病与意外伤害的预防教育让孩子懂得一些疾病预防常识，学到保护视力与牙齿的方法，树立预防为主的观念，主动接收体检和预防注射。加强安全教育，遵守交通规则，认识导致意外伤害的常见原因，加强自我防护，发现事故要及时向家长或教师反映。 3．儿童健康教育的内容(3)营养与膳食卫生教育让孩子知道营养的重要性，懂得常见食物对机体成长的作用、偏食会破坏机体的健康或患病，要树立正确的膳食态度。要把在幼儿园里学到的良好膳食行为推广到家庭。(4)公共卫生与环境教育从小培养儿童的公共卫生意识极为重要，要让他们积极参与生活环境的清洁卫生活动，遵守公共卫生准则，懂礼貌，讲文明，不损坏公物，不打扰他人等等。 3．儿童健康教育的内容(5)心理卫生教育儿童心理卫生教育的主要内容应是培养儿童健全的个性和良好的情绪，学会友好的人际交往，促进智力发展和提高心理健康水平。近几年来，提高儿童的心理素质、促进他们的心理卫生已受到政府部门的重视。《中国教育改革和发展纲要》提出：中小学要由应试教育转向全面提高国民素质的轨道，面向全体学生，全面提高学生的思想道德、文化科学、劳动技能和身体心理素质，促进学生生动活泼地发展。 3．儿童健康教育的内容(6)性教育性教育应该从出生时就开始，可以采取非言语和言语的方式进行，通过取名字、买衣服、购玩具和不同的游戏方式，让孩子逐渐认识自己的性别，并对自己的性别产生正确而恰当的认同。儿童的性教育可从动物的生殖与植物的繁殖现象开始，要让他们认识人体的简单结构与生理功能，知晓人的生长发育，了解自身的特点。同时，让他们观察一些动物和植物的生长过程，初步认识生物体。随年龄的增长，再逐步增加性的粗浅知识、性心理、性道德、性与社会的内容。 4．儿童健康教育的途径与方法(1)角色游戏角色游戏是儿童健康教育的一种有效方法。儿童在游戏中扮演角色、参与角色，以戏剧化的形式表达情感，激发兴趣，交流思想。教师可选择儿童感兴趣的卫生问题，设置一定情景，准备材料，启发和诱导幼儿在角色游戏中运用想象，表达内心世界的需要和情感。(2)讨论把儿童分成若干小组进行卫生问题讨论比课堂教学效果要好，有利于儿童积极参与健康教育过程，针对各自感兴趣的问题发表看法，学会认真听取他人的意见。 4．儿童健康教育的途径与方法(3)表演表演是儿童特别喜爱的活动，把卫生教育的内容通过唱歌、跳舞、讲故事、演戏等形式表演出来，会大大提高健康教育的效果。(4)示范儿童的模仿性较强，成人不良的行为习惯对孩子有潜移默化的影响或是直接影响。因此，教师与家长自身要具备良好的行为与习惯，充分利用自己的威信和榜样作用对孩子实施健康教育。还要注意儿童中那些有一定威信和影响力的小朋友的示范作用，让他们带个好头。 4．儿童健康教育的途径与方法(5)训练指导儿童良好的习惯要反复才能巩固，要安排好儿童每天按时起床、饮食、活动、排便和睡眠等多种训练，在训练过程中加强个别指导，对行为与习惯不良的孩子实施特殊帮助。(6)参观带儿童参观一些卫生部门和设施，如食品加工厂、儿童保健所等，丰富幼儿的卫生知识和实际生活经验，增强应对卫生问题的能力。(7)小实验安排儿童进行一些简单的小实验，让他们从亲身实验观察中得出卫生问题的正确结论。 第三节异常发展的咨询与辅导一、异常发展咨询的原则1．信赖性原则2．发展性原则3．差异性原则4．保密性原则 第三节异常发展的咨询与辅导二、咨询中的会谈技术1．注意倾听：注意倾听是咨询会谈中的一种技巧。这种倾听是一个主动引导、积极思考的过程，能促进来访者自我成长。倾听技巧运用得当，对会谈起积极作用，反之会阻碍会谈过程。 第三节异常发展的咨询与辅导二、咨询中的会谈技术2．影响对方：有效的会谈还要善于运用“影响对方”的技巧。它是咨询人员以积极主动的态度参与会谈、运用专业知识和方法技术以及个人生活经验对来访者给予特有的理解、使其从中受益的过程。 第三节异常发展的咨询与辅导二、咨询中的会谈技术3．非言语技巧：会谈还要注意运用非言语性的技巧。如保持视线的自然接触，身体语汇上表现出关注和兴趣，注意语气、语调和速度的变化，增进感染力等等。研究表明，信息表达中，影响力最大的是面部表情，其次是音调，最后才是言语。因此，正确运用非言语性技巧，可以促进会谈的效果。 第三节异常发展的咨询与辅导二、咨询中的会谈技术异常发展咨询工作中的会谈与严格的心理咨询会谈有所不同，咨询人员面对的是问题儿童或是间接的监护者，对后者可采用上述技巧以收集信息或改变其错误的教养态度与方式；对儿童则要多运用非言语技巧，提供相互接触和游戏的情景来开展咨询。 第四节异常发展的治疗心理治疗(psychotherapy)是治疗者运用心理治疗的有关理论和技术，对来访者进行帮助的过程，以消除或缓解来访者的问题或障碍，促进其人格向健康、协调的方向发展。心理治疗PK心理咨询（工作对象、问题、所需时间、干预层次） 一、行为治疗概念：行为治疗(behaviortherapy)有时又称为行为矫正(modification)，是依据条件反射学说和社会学习理论改变人的不良行为的一种技术。现代行为治疗同时关心人的外在行为和内在心理过程，特别是认知和意识过程，从根本上改变人的不良行为。时间：20世纪50～60年代理论基础：应答性条件反射论、操作性条件反射论、认知行为矫正理论和社会学习理论。一般原则有：取得患儿和家长的充分合作，详细了解病史，确定问题行为，选择合适的矫正方法。 一、行为治疗代表人物：除了华生、巴甫洛夫之外，还有：（1）南非学者沃尔普，他在1958年出版《交互抑制的心理治疗》一书，将“交互抑制”原理应用于行为治疗；（2）英国学者艾森克，创立抗条件反射法和厌恶条件反射法，于1963年创办《行为研究和治疗》杂志；（3）美国学者斯金纳，提出操作性条件反射的基本原理和奖励与积极强化法，倡导了行为实验分析的科学方法。 一、行为治疗（常用方法）正强化：运用喜好的刺激作强化物，以增加良好行为的出现率；惩罚：施加惩罚物或取消正强化物，以减少不良行为的发生率；负强化：除去厌恶刺激，以增加良好行为的出现率；消退：停止强化使行为出现频率降低；间歇强化：有时强化，有时不强化，以增加良好行为的出现率； 一、行为治疗（常用方法）厌恶法：将厌恶刺激与不良强化物多次重复配对，以减少不良行为；模仿示范：通过示范、观察学习来增加获得良好行为，减少消除不良行为；指导：通过言语和书面指导以及身体接触上的动作指导，使个体控制行为；情景诱导：有意识地运用情景和场所来控制行为；代币法：用红旗等代币当强化物来强化良好行为，代币积累起来可交换糖果等； 一、行为治疗（常用方法）塑造：建立新行为，从不会到会，以增加行为数量和行为的力量与强度；自我控制：患儿自己对自己实施矫正程序，以抑制不良行为或增加良好行为；系统脱敏：在放松条件下从弱到强呈现刺激或情景，以使个体逐步脱敏与适应；生物反馈：通过电子仪器学会有意识地控制自身的心理生理活动。 二、儿童中心游戏疗法1．基本原理：中心游戏疗法以罗杰斯的人本主义心理学为指导思想，以游戏为媒介对儿童实施治疗。该疗法认为，每个儿童都有自我发展的力量，只要为他们创设适宜的条件和自由舒畅的气氛，无条件的接受并理解他们，以儿童为中心，他们就能克服不良情绪，恢复本来的面目并向前发展。 二、儿童中心游戏疗法2．原则：尽快建立良好的医患关系，治疗者以祥和的态度无条件接受儿童的行为问题，创设出儿童自由表达的气氛，对儿童表达的情绪正确判断和反馈，坚信孩子可以自己解决问题，尊重儿童的自发言语和行为，治疗要循序渐进，游戏过程要有一定限制。3．方法：每周进行1～2次，每次40分钟，一般需要20～24次；设立一间游戏室，安置小水池、砂箱、娃娃、玩具车、小餐具等，最好备有录像设备，隔壁设一间观察室。 二、儿童中心游戏疗法4．中心游戏疗法一般经过五个阶段：（1）决定治疗：与患儿及其家长接触，明确诊断，向父母介绍该疗法的性质、内容和疗效，让父母决定孩子是否接受这种治疗。（2）初次治疗：要父母在接待室等候，带患儿进游戏室。要创设一种和谐愉快的气氛，是儿童迅速全身心地投入到游戏活动之中。（3）接受和宣泄：游戏中，儿童如果体验到自己被治疗者无条件真诚接受，那么压抑的情绪就会表现，在游戏中自由地通过言语也行为表达自己的感受，紧张焦虑的情绪随之减轻，行为问题也随之缓解。 二、儿童中心游戏疗法4．中心游戏疗法一般经过五个阶段：（4）情绪的认识和解释：宣泄后，治疗者再帮助患儿认识情绪体验，作适当的解释，其目的是为了提高儿童的自我认识能力，促进自我发展。（5）终结：当否定情绪充分表达后，内在体验就逐渐转向现实、肯定的情感方向，这意味着治疗终结期的到来。。该疗法适宜3岁以上的儿童，患儿应具备一定的言语表达能力和运动机能。此法主要用于社会适应不良、口吃、恐惧和孤独症患儿。 三、家庭治疗(familytherapy)概念：家庭治疗是对家庭成员有规律地接触与交谈，促使家庭发生某些变此，使患者症状消除或减轻。1．基本原理：家庭治疗的理论认为，家庭是一个系统，家庭成员之间的影响不是线性因果关系，而是环形反馈过程，治疗应从家庭整体结构中寻找病因，改变家庭成员间不良的相互作用规则，从而消除个体行为症状。治疗的目标是，促进家庭成员间直接、积极和建设性的沟通，围绕特殊行为问题进行讨论，解决冲突，改变僵硬、失调的相互作用方式。。 三、家庭治疗(familytherapy)2．原则：治疗者积极参与，依靠直接观察，用系统方式思考，着眼于当前，保持公正，不偏不倚，重视家庭成员能力，使其抱有希望，进行干预，促进改变等。3．治疗方法：（五步）（1）学校系统与家庭系统接触阶段治疗者的任务是沟通两个系统，向家长介绍学生的问题、行为表现及这些问题与表现同家庭的关系，家庭要对此负哪些责任。治疗者要和家长就治疗目标、诊断与评价达成一致性的意见，并了解家庭成员的各自情况。治疗者还要介绍学校方面对孩子应负什么责任，做哪些工作等。 三、家庭治疗(familytherapy)（2）发现家庭系统存在的问题治疗者接触每一家庭成员了解其交往方式、家庭的规则、家庭不合谐之处；同时根据这一了解重新评价学生与学校系统的关系，改变原有的相互作用模式。（3）鼓励家庭认识存在的问题解决问题，每个家庭成员认识到自己对存在的问题的责任，发现自己的看法。要让每一事实上庭成员都参与，而不是个别成员。 三、家庭治疗(familytherapy)（4）建立新的规则和新的方式随着家庭原有的交互作用方式、成员的角色和模糊的规则被否定，需要建立新的规则和新的方式，而这一过程是个很长的过程，家庭会发生“真空”。治疗者任务是鼓励家庭成员忍受不适，看到新方式带来的积极后果，注意积极的反馈。（5）家庭治疗效果的评价家庭治疗效果的评价，干预是否有效，是否取得了进步。如果效果不明显就应重新分析问题，查找问题所在；如果有进步则制订长期教育计划，巩固现有成果。 四、认知治疗(cognitivetherapy)概念：认知治疗是根据认知过程影响情感和行为的理论假设，通过认知、学习和行为技术来改变患儿不良认知与行为的一类方法。时间：本世纪70年代发展起来的，它强调认知过程在决定行为中的重要作用，认为行为和情绪均来自个人对情境的评价，而评价又受信念、形象、自我言语等方面的影响。 四、认知治疗－Ellis合理情绪疗法美国学者Ellis在50年代创立了合理情绪疗法(rational-emotivetherapy，RET)，认为非理性信念是心理行为障碍的症结，治疗的目标就是除去非理性、不合理的信念，并以正确的信念取代之。非合理信念有三个特点：（1）要求绝对化，常用“必须”、“应该”等字眼；（2）过分概括化，以偏概全；（3）糟糕透顶，悲观、绝望、不能自拔RET的具体做法分四步：（1）心理诊断；（2）领悟；（3）修通；（4）再教育 四、认知治疗－Ellis合理情绪疗法模型举例A—诱发事件父母拒绝为女儿买自行车，尽管曾经许诺过B—信念女儿认为“父母出尔反尔，言行不一，不喜欢自己”C—后果女儿感到愤怒、沮丧，对父母吵闹，发脾气D—辩论有针对性地系统提问，使患儿认识到错误信念是反应的原因E—效应改变信念，不良行为和情绪反应消除 本章完 李英杰老师医案解读之三衡水中医院　曹清慧 李英杰老师治疗眩晕验案痰浊中阻：二陈汤案脾胃气虚痰饮内停：补中益气汤合二陈汤案肝郁脾虚：逍遥散、加味逍遥散、四逆散案肝火上炎：龙胆泻肝汤案肝肾阴虚　肝阳上亢：天麻钩藤饮案 痰浊中阻：二陈汤案张某女28岁2008年10月20日初诊主诉：头晕恶心20天。患者缘于20天前无明显诱因出现头晕，头重如蒙，恶心，每天晨起后加重，自服养血清脑颗粒无效，自发病以来，伴纳差，食欲欠佳，心绪不宁，夜寐欠安，现行经第二天。体格检查：P70次/分P110/80mmHg体形偏胖，余无异常。舌淡红苔黄腻脉弦滑。 中医诊断：眩晕　痰浊中阻。《丹溪心法头眩》曰：“无痰不做眩”。患者素体偏胖，胖人多湿，湿郁中阻，则清阳不升，浊阴不降，上蒙清窍而眩晕，头重如蒙。浊阴不降，气机不利，胃气上扰故恶心，痰郁化火故舌苔黄腻。 治以燥湿化痰，宁心安神，兼清郁热。方剂：二陈汤加味。处方：清半夏10g，陈皮10g，茯苓10g，栀子10g，菊花10g，蒲公英10g，当归10g，生地10g，益母草15g，酸枣仁20g，夜交藤15g，焦三仙各10g，内金10g，甘草10g，5剂，水煎服，日一剂。 二诊(2008年11月7日)：服药后头晕减轻，晨起偶有恶心，自觉气短无力，颈项部沉闷不舒，舌尖红苔薄白边有齿痕。脉弦细。10月20日方去益母草，蒲公英，生地。加黄芪15g，太子参15g，茯苓10g，生姜15g，葛根10g，7剂。 脾胃气虚痰饮内停：补中益气汤合二陈汤案夏某女27岁2008年12月19日初诊主诉：头晕1个月。患者1个月前因劳累出现眩晕、恶心，伴呕吐，吐出胃内容物，休息后好转。此后间断发作眩晕、呕吐，伴肢倦乏力，寐差。刻下证：眩晕、恶心欲吐，肢倦乏力，寐差。面色萎黄，舌淡红，苔薄黄，脉沉细。理化检查头颅CT示：未见异常。 中医诊断：眩晕脾胃气虚痰饮内停。《灵枢·海论》篇说：“脑为髓之海，髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒”。患者脾胃素虚，劳累后脾虚益甚，失其升清降浊之功，使清阳不升，髓海不足，发为眩晕。脾虚失其健运之职则痰饮内生，停滞中焦，升降失常，清阳不升则头晕，浊阴上逆则恶心呕吐；气虚血少，心神失养，可见面色萎黄，肢倦乏力，寐差，舌淡红，苔薄黄，脉沉细均为脾气虚弱之象。治以补中益气，燥湿化痰。 方药：补中益气汤合二陈汤加减。处方：柴胡10g，陈皮10g，党参15g，黄芪15g，炒白术15g，升麻10g，当归10g，生姜10g，茯苓15g，法半夏10g，大枣10g，钩藤10g，菊花10g，酸枣仁20g，夜交藤15g，石菖蒲10g，远志10g，甘草10g，7剂。 二诊（2008年12月26日）：头晕、恶心减轻，睡眠好转。面色萎黄，舌淡红，苔薄黄，脉沉细。12月19日方加炒栀子10g,7剂。三诊（2009年1月5日）：头晕恶心基本缓解，倦怠乏力明显减轻，仍面色萎黄，舌淡红，苔薄黄，脉沉细。12月26日方继服7剂。 按：眩晕之病因病机，历代医籍论述颇多，《素问·至真要大论》曰：“诸风掉眩，皆属于肝”。《灵枢·海论》篇说：“髓海不足，则脑转耳鸣“。《素问玄机原病式·五运主病》认为本病的发生是由于风火，曰：“风火者属阳，多为兼化，阳主乎动，两动相搏，则为之旋转”。朱丹溪力倡“无痰不作眩”。张景岳主张：“无虚不作眩”。 本例以脾虚为本，痰饮内停为标。方中黄芪为君，补中益气；党参、白术、茯苓、大枣补气健脾为臣药，增强黄芪补中益气之力；生姜温胃和中；陈皮理气和胃；当归养血和营；柴胡、升麻升举下陷之清阳；二陈汤燥湿化痰；钩藤、菊花清泻肝火；菖蒲、远志、酸枣仁、夜交藤宁心安神。 诸药合用，脾胃之气得补，清阳得升，肝火得清，心神得宁，故7剂药后，眩晕减轻。二诊加炒栀子清利三焦热邪，并能引热从小便而出。 肝郁脾虚：加味逍遥散案徐某　女　36岁　　2009年1月20日初诊主诉：头晕2天。患者平素劳累紧张，有时心境不佳。2天前因生气出现头晕，经休息亦无明显好转。在当地测血压142/95mmHg。近来入睡难，易醒。刻下症：头晕，知饥而不能多食，食后胃脘痞塞胀满，大便偏干。月经提前1周。入睡难，晨易早醒。舌暗有瘀斑苔薄黄脉弦细，两关弦。 既往史：平素血压BP100-120/60-80mmHg，饮食不慎后胃脘不适。体格检查：T36.5℃　BP143/93mmHg　双肾区无叩击痛，下肢无水肿。实验室检查：尿常规：未见异常；双肾B超：未见异常。 中医诊断：眩晕　肝郁脾虚；西医诊断：植物神经功能紊乱。林佩琴云：“肝木性升散，不受遏郁，郁则经气逆，……且相火附木，木郁则化火，……风依于木，木郁则化风，为眩……； 肝胆火旺，损伤脾胃则脾胃不能运化水谷精微，湿邪内生，阻滞气机，脾胃升降失常则胃脘痞塞；热盛则伤阴，肝阴不足，虚热内生，上扰心神，可致失眠多梦；故本病病位在肝、脾、胃，为本虚标实之证。治以清肝宁心，疏肝健脾。 方剂：加味逍遥散合远志汤加减。处方：柴胡10g，炒白芍10g，炒白术10g，当归10g，薄荷6g，大枣10g，生姜10g,甘草10g，炒栀子10g，菊花15g，香附9g，厚朴6g，钩藤10g，酸枣仁20g，夜交藤20g，节菖蒲10g，远志10g，茯神10g，3剂，每日一剂。 二诊（2009年1月23日）：患者服药第一天即感头脑清爽，偶有头晕，胃堵无好转。入睡好转，早醒亦有改善，心情转佳。舌脉如前。1月20日方去当归、炒栀子，加陈皮10g，苏梗10g，清半夏10g，焦三仙各10g，鸡内金10g，3剂。三诊（2009年1月27日）：患者头晕缓解，胃堵明显减轻，食欲好转，睡眠明显好转，舌稍红苔薄黄脉细稍弦。查：BP100/70mmHg　1月27日方去钩藤、菊花，5剂。 按：“肝为五脏之贼”，“百病皆有肝参与”，思想情绪的异常波动必然影响肝的条达之性，使气失调畅，百病乃生，许多内科疾病大都与精神因素有关，而其病理机转或多或少都有肝郁、肝火、肝阴不足、肝阳上亢的不同表现，故要保持情志调畅，方能使气机条畅，百病不生。 本例脾胃的治疗，重在甘辛温补，慎用寒凉，“凡人之脾胃，喜温而恶冷，要注意“苦泻土”，土，脾胃也，今火为病而泻其土，火固未尝除而土已病矣。故二诊方中去炒栀子，以防寒凉伤胃。三诊肝热清，肝郁解，脾湿除，脾升胃降，病情向愈。 肝郁脾虚：逍遥散合异功散案薛某女35岁2008年11月5日初诊主诉：头晕1个月。患者1个月前因房屋装修与工人生气后出现头晕，失眠，曾服用眩晕停、西比林等药，效不著。平素饮食不慎后易致腹泻腹胀。刻下证：头晕头懵，失眠，头皮发紧发木，烦躁易怒，胃凉打呃，纳差便溏。月经40-50天一至，量少色红，有时经来腹痛。舌质淡红，有齿痕苔薄黄脉弦细。 既往史：2004年行甲状腺腺瘤手术。检查：脑血流图：未见异常血流；头颅CT示：未见异常。中医诊断：眩晕　肝郁脾虚；西医诊断：植物神经功能紊乱。 患者素体脾虚，复因情志过激起病，经云：“诸风掉眩，皆属于肝”，木郁克土，脾失健运，气血生化乏源，清窍失养则发为眩晕。《景岳全书·眩晕》云：“原病之由，有气虚者，乃清阳不能上升，……此皆不足之证也。”脾气亏虚则食少便溏。病位在肝、脾，为本虚标实之证。 治则治法：疏肝健脾。方剂：逍遥散合异功散加减。处方：柴胡10g，当归10g，炒白芍10g，炒白术10g，茯苓10g，石菖蒲10g，菊花10g，薄荷9g（后下），川芎10g，木瓜10g，党参15g，香附10g，陈皮10g，焦三仙各10g，内金10g，藁本10g，生姜15g，甘草10g，5剂，水煎服，日一剂。 二诊（2008年11月10日）：诸症减轻，仍有呃逆，头皮发紧。舌淡红苔薄黄脉弦细。11月5日方去生姜，加旋覆花10g（包），代赭石20g，干姜10g，葛根15g，7剂。 按：《灵枢·口问》云：“中气不足，脑为之不满，头为之苦倾，目为之眩”。《景岳全书·眩晕》云：“丹溪则曰无痰不能作眩，当以治痰为主，而兼用他药。余则曰无虚不能作眩，当以治虚为主，而酌兼其标。孰是孰非，余不能必，姑引经义（上气不足，髓海不足）以表其大意如此。”“原病之由，有气虚者，乃清阳不能上升，……此皆不足之证也。” 本案素体脾虚为本，肝气郁结为标，以虚为主，故标本兼治，肝脾并调，药中病机，获效甚捷。 肝郁化火　肝郁脾虚:加味逍遥散、四逆散案何某　女　　46岁　　2009年6月22日初诊主诉：头晕2天。初诊：患者于2天前因劳累复又生气后突然出现头晕，头胀，无恶心呕吐及肢体活动障碍，在单位医务室测血压190/145mmHg，予心痛定含服后头晕减轻。遂赶往北京协和医院就诊。经检查未见异常。 刻下症：时有阵发性头晕，头胀，晕时大汗淋漓，汗出冰冷，眼干，急躁易怒，倦怠乏力，怕冷，食欲不振。神情焦虑，小便黄赤，大便偏干，夜寐不实。既往史：体健。体格检查：BP150/95mmHg形体偏胖，面红目赤，舌红苔薄黄脉弦滑数。 实验室检查：空腹血糖：5.5mmol/L，血脂：甘油三酯：1.79mmol/L，胆固醇5.52mmol/L。肝功能、肾功能正常。中医诊断：眩晕　肝郁化火　肝郁脾虚　西医诊断：高血压病1级 辨证分析：肝主疏泄，为风木之脏，体阴用阳，阴常不足，阳常有余，易致阴阳失调。长期恼怒忧思以致肝失疏泄，出现肝气郁结而致气血失调，肝气郁结日久化火则见口苦烦燥，小便黄，大便干或秘结等；肝郁乘脾则见纳呆、倦怠乏力；病位在肝、脾，为本虚标实之证。 治以疏肝健脾，清肝泻火，方选加味逍遥散、四逆散加味。处方：柴胡10g，当归10g，炒白芍15g，炒白术15g，茯苓15g，丹皮10g，炒栀子10g　枳实10g，生姜10g，薄荷9g，大枣10g，女贞子10g，酸枣仁20g，夜交藤15g　石菖蒲10g，远志10g，生龙牡各20g，甘草10g，7剂，每日一剂。 二诊（2009年6月29日）：患者头晕明显减轻，仍右胁不适，精神转佳，睡眠好转。舌淡稍暗苔薄黄脉弦细。BP120-140/80-90mmHg。6月22日方改炒白芍20g，加青皮10g，佛手10g,10剂。三诊（2009年7月8日）：头晕基本缓解，诉腰痛，白带多，色黄，有异味，无少腹坠胀及疼痛。舌淡稍暗苔薄黄脉细。BP120-130/75-85mmHg。6月22日方改炒白芍15g，加青皮10g，佛手10g，白花蛇舌草15g，炒杜仲15g，10剂。 按：肝主疏泄体现用阳的方面，肝主藏血体现了体阴的方面，肝气郁结，肝失疏泄则阴阳气血失衡。肝气郁结不能帮助脾胃运化，脾气也会郁滞，脾是人体升降之枢纽，是中轴，也会影响到肝气而郁滞，形成肝脾气郁的恶性循环。 初诊方中，柴胡疏肝为君，芍药配柴胡益阴养血调肝，柴芍并用就是调整阴阳，调整它疏泄藏血的平衡。当归既能养血，又能活血，合柴胡有疏通气血的作用。由于高血压病人多为阴虚阳亢之体，故调气应避免香燥辛散，和血多用凉润和平，忌破血伤气。 白术、茯苓、生姜作用于脾，都有除湿散水作用，所能逍遥散不仅能疏通气血，还能疏通津液；生姜散水，侧重上面，白术燥湿以中焦为主，茯苓渗湿利小便，使水湿从下而走，即上焦开宣，中焦芳化苦燥，下焦淡渗，所谓分消走泄是也。 薄荷疏肝清热，肝郁化火化热，加丹皮泻血中伏火、栀子泻三焦之火，导热下行，兼利水道；四逆散中，枳实配柴胡一升一降，也是李老调理肝脾气机的常用组合。枳实配芍药，又是一个常用组合，枳实行气，调气为主，有时通过行气导滞，可以解决气血郁滞；白芍可以调血，作用于血分，既有益阴养血作用，也有一定活血作用。 二诊眩晕大为好转，因肝主疏泄，又主藏血，与气血关系最密，且为本病的主病之脏，故调气以平降，疏利肝气为要，和血亦多选入肝之品。加青皮，青皮性最酷烈，削坚破滞是其所长，李老凡欲使用之时，常与参、术、芪、苓等补脾药同用，以防遗患。佛手芳香辛散，苦温通降，治疗肝郁气滞，行气止痛。 肝阳上亢　胆热上扰：龙胆泻肝汤案李某　女　31岁　2004年月26日初诊主诉：头晕耳鸣1年，加重2天。患者于1年前因工作紧张加恼怒而发头晕伴耳鸣，双耳发堵，测血压140/95mmhp，经休息后缓解，未经特殊处理，血压恢复至正常水平（＜130/90mmhp），但每遇紧张急躁即发头晕，并时伴心悸，2天前上症复发来院。刻下症：急躁情绪，头晕，耳鸣，夜寐不安。舌淡红偏暗，苔薄黄。 中医诊断：眩晕肝阳上亢　胆热上扰；西医诊断：高血压病1级；“怒伤肝”，“诸风掉眩皆属于肝”，该案因紧张，恼怒而发，动肝故也。肝阳上亢，气郁化火，上扰清空而发眩晕。胆附于肝，“肝气有余则胆热”《太平圣惠方》，火炼津液而成痰热,胆失清宁而不谧,耳堵,心悸,不寐,躁烦诸证蜂起。 治以清利肝胆湿热，佐以养血柔肝。方剂：龙胆泻肝汤加减。处方：龙胆草10g，焦栀子6g，黄芩10g，柴胡10g，生地15g，木通6g，泽泻10g，车前子10(包)，当归10g，白芍10g，菊花15g，女贞子10g，薄荷9g，茯苓15g，白术10g，丹皮10g，怀牛膝10g，丹参10g，7剂，每日一剂。 二诊（2004年8月3日）：头晕耳鸣几近消除，已无耳堵感。夜寐较佳，情绪较前稳定，白带减少，大便偏稀。处方：龙胆草10g，柴胡6g，菊花10g，钩藤10g，车前子10g(包)，陈皮10g，苍术10g，茯苓15g，山药20g，山楂15g，黄连6g，木香10g，五味子10g，菖蒲10g，甘草10g，7剂，每日一剂。 按：本案确为肝阳上亢之头晕，导师何不用天麻钩藤而用龙胆泻肝，实质抓住耳堵，面有痤疮苔黄之主症，胆火（湿热）上扰是病机之关键，采清利肝胆湿热之法，症状大减。 药后大便偏稀正合师意，湿热从大便去也。二诊见湿热大减，清利之药消去多半，后天脾胃多当固护（此是导师护脾和胃之常念）。纵观二诊用药，实乃肝胆脾胃调理之方，重在脾胃，何又加菖蒲、五味，实胆药也，使寐佳，使躁息，使胆清宁寂静故也。 肝肾阴虚　肝阳上亢：天麻钩藤饮案韩某　女　57岁2009年2月16日初诊主诉：间断头晕2个月。患者2个月前无明显诱因出现头晕头胀，烦躁易怒，曾测血压180/110mmHg，服北京降压0号等药有所缓解。刻下证：头晕头胀，头懵不清，晕时恶心，失眠多梦，烦躁易怒，面色红赤。平时性情急躁。查：BP170/100mmHg舌质红苔黄脉弦。 检查：心电图示：窦性心动过缓。血脂TG2.35mmol/LCHOL5.76mmol/L,LDL-C3.50mmol/L,HDL-C1.26mmol/L。中医诊断：眩晕　肝肾阴虚　肝阳上亢；西医诊断：高血压病3级　高危。 《内经》云：“诸风掉眩，皆属于肝”。年届六旬，肾阴不足，水不涵木，肝阳偏亢，肝火上炎，清空扰动，故眩晕、头胀，面色红赤。肝火妄动，扰乱心神，故烦躁易怒，失眠多梦。舌质红，舌苔黄，脉弦乃肝阳偏亢之象。 治则治法：滋阴益肾　平肝潜阳。方剂：天麻钩藤饮加减。处方：天麻10g，钩藤10g，石决明20g，夜交藤15g，草决明10g，怀牛膝10g，车前子10g（包），菊花15g，炒白芍15g，元参10g，生地10g，生龙牡各20g，石菖蒲10g，郁金10g，茯苓15g，酸枣仁20g，五味子10g，丹参15g，7剂，每日一剂。 二诊（2009年2月25日）：患者服药第一天感觉头部甚为不适，几难忍耐，但第二天即觉头部甚是清爽，似是疾病霍然而愈。精神愉悦。BP140/80mmHg，舌红苔薄黄脉弦。2月16日方加夏枯头15g，7剂。 按：《临证指南医案·眩晕门》华岫云按：“经云诸风掉眩，皆属于肝，头为六阳之首，耳目口鼻皆清空之窍，所患眩晕者，非外来之邪，乃肝胆之风阳上冒耳，甚则有昏厥跌仆之虞。其症有挟痰、挟火、中虚、下虚、治胆、治胃、治肝之分。”本案以治肝为主。 方中以白芍养血柔肝，玄参滋阴降火，五味子强阴涩精，《本草纲目》云：“天麻为治风之神药”。石决明性味咸平，能平肝潜阳，除热明目，与天麻、钩藤合用，加强平肝息风之力。诸药伍用，滋阴与平肝并行，阴足阳潜则病情告愈。 按：《景岳全书·眩晕》云：“眩晕一证，虚者居其八九，而兼火、兼痰者不过十中之一二耳“。故眩晕多为虚证。本证是以肝肾阴虚为主，阴虚而阳浮，一则脑髓失养，二则清窍受扰，终发眩晕。'