最新冠心病早期诊断策略汇总课件PPT.ppt 42页

'冠心病早期诊断策略汇总 冠心病早期诊断策略冠心病基本诊断方法的评价冠心病的早期诊断思路 冠心病早期诊断策略 鉴别心肌缺血还是心肌梗死（非常重要）依据：发作时的临床特点（最重要）心电图特征性改变（佐证）心肌酶学、损伤标志物异常升高（最终依据） 明确引起心肌缺血或梗死的冠状动脉病变是诊断冠心病的最直接解剖依据依据：无创冠状动脉CT有创冠状动脉造影（金标准） 关键点：慢性稳定性冠心病尽早检出心肌缺血和冠状动脉严重狭窄病变急性冠脉综合症尽快诊断出心肌缺血或心肌梗死，以便急救和规范治疗特别是急性冠脉综合症虽多有前驱症状，但很轻微，极易忽视而漏诊，是冠心病早期诊断中的重点和难点 冠心病基本诊断方法的评价 常用方法：临床症状、静息心电图、运动心电图、负荷超声心动图、负荷同位素心肌显像、冠状动脉CT血管成像技术、冠状动脉造影术。难点：合理和优化应用评价：临床症状和静息心电图心脏负荷试验心肌酶学和心肌损伤标志物 临床症状和静息心电图特征性发作的临床表现伴心电图特征性改变（诊断的基石和重要依据）临床症状：胸痛或胸闷发作的部位、性质、持续时间、诱发因素及缓解方式等特征性表现。结合心电图特征性改变。尤其对ACS的早期诊断更为重要。 心电图：心肌缺血心绞痛：胸痛发作时ST段变化，胸痛缓解后ST段回复心肌梗死：典型心肌梗死的动态演变。在非胸痛发作时诊断冠心病有局限性：不发作时心电图正常不能除外有冠心病心绞痛非心肌缺血发作时持续无演变的非特异性ST-T改变，临床上不能单凭静息心电图轻易下结论为心肌缺血。 心脏负荷试验定义：患者在运动或药物负荷状态下诱发心肌缺血，同时应用心电图、超声心动图或核素心肌灌注现象等方法观察和记录的系列检查。作用：直接检出心肌缺血，间接提示血供区冠状动脉有严重的狭窄和病变存在。临床应用：慢性稳定性冠心病常规筛查诊断。准确性70%~90%。包括：运动心电图、负荷超声心动图、负荷核素心肌灌注显像。 心电图运动试验：平板或踏车运动试验患者在运动负荷下，观察心电图变化，检测是否诱发出心肌缺血，准确率约70%。优点：简便易行。缺点：有一定的假阳性率和假阴性率，冠状动脉低于70%的狭窄很难早期发现。 负荷超声心动图：依据负荷状态下诱发心肌缺血时表现的室壁运动异常诊断冠心病，准确率约80%。不如运动心动图简便易行，临床未常规应用。 负荷核素心肌灌注显像：通过检测负荷状态下心肌可逆性灌注缺损即心肌缺血而诊断冠心病，准确率约90%。诊断稳定性冠心病最准确的无创方法，诊断价值国际公认。检查价格较贵，同位素供应不方便，有放射性。 多层螺旋CT（MSCT）：MSCT冠状动脉能通过造影剂直接显示冠状动脉病变部位、狭窄程度甚至性质，是目前诊断冠状动脉狭窄和斑块最新的无创影响方法。对直径≥1.5mm的冠状动脉节段，诊断冠状动脉狭窄敏感性为83%~93%，特异性为82%~97%，阳性预测率92%~98%。通过CT值，能够判断冠状动脉斑块大体组织成分和性质，从而初步评估板块的危险性。 MSCT会受到心率、节律、冠状动脉钙化、支架、起搏器等因素影响，还存在X射线辐射安全问题，应严格把握检查指征，不能作为冠心病诊断的筛查手段。 冠状动脉造影：通过选择性冠状动脉内注入造影剂而使冠状动脉显影的有创技术，可直接显示冠状动脉解剖及冠状动脉病变部位、狭窄程度和基本性质。是诊断冠心病及其他冠状动脉疾病最准确的检查方法和金标准。可以明确诊断，决定治疗策略；评价和预测患者长期预后。有创检查，有并发症风险，应严格指征。 新技术：光学相干显像（OCT）：分辨率更高，是IVUS的10倍，达10um，对不稳定斑块诊断和评估前景更好。虚拟组织成像 心肌酶学和心肌损伤标志物项目升高达峰消失Myo3~4小时12小时24小时CPKCK-MB6~8小时12~24小时48~72小时TnT或TnI6~8小时4~6天2周 临床上采用多指标（如心肌梗死3项：Myo、CK-MB、TnT）相互应证、多检测点（至少3个，如梗死后6~8小时、16~24小时、24~48小时）连续检测应证，观察峰值，降低漏诊率，提高诊断准确性。心肌酶虽然是急性心肌梗死最后诊断的最终依据，但在诊断ST段抬高型急性心梗中，决不能因等待酶的升高确诊而耽误冠状动脉血运重建治疗（急诊PCI或溶栓治疗），应根据症状和心电图尽快迅速作出诊断，尽快行血运重建。TnT或TnI主要在ACS的非ST段抬高型急性心梗的诊断和不稳定心绞痛危险分层中价值很大。 冠心病的早期诊断思路 无论是稳定性冠心病还是ACS，冠心病早期诊断基本策略是：早期诊断心肌缺血或梗死早期诊断出缺血或梗死相关病变 病史临床症状心电图直接建议冠状动脉造影相关冠状动脉血运重建心脏负荷试验CTA冠状动脉造影相关冠状动脉血运重建系统检查确定或排除其他心血管疾病冠状动脉造影确诊或除外冠心病稳定冠心病可确诊不可确诊负荷试验阳性或CTA显示较重冠状动脉狭窄仍不能确诊 急性冠脉综合症ACS胸痛特点心动图变化尽快冠状动脉血运重建溶栓急诊PCI确诊ST段抬高型急性心梗危险分层和相应治疗确诊非ST段抬高型心梗或不稳定心绞痛可疑和不能确诊者再观察6~12小时测定心肌酶学和损伤标志物水平确诊相应治疗除外ACS进一步检查确定或除外冠心病或其他心血管疾病 ACS一定要尽快准确诊断，不能因漏诊而延误治疗。稳定冠心病应早期诊断，选择合适的治疗方案，预防ACS发生 谢谢 人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。 認識PDCA 問題的改善有90%來自態度及決心；只有10%來自知識與技術。 什麼是PDCA?P----------------計畫D----------------執行C----------------檢討A----------------改善 PDCA是:計畫、執行、檢查和改善這四個英文單詞的第一個字母的縮寫是一種企業經常用到的管理模式當PDCA四個環節都循環過以後才稱為一個管理控制過程 現場管理的實施方法P.D.C.A執行做法+(5W2H)What做什么?(主題項目及目標值)Why為何做?(執行目的)Who誰來做?(分工明確,各有所司)Where何處做?(進行場所,配合單位)When何時做?(階段做法,預定進度)Howtodo如何做?(進行方法并加以控制)Howmuch成本如何?(大約需要花費多少成本) 一、計畫(Plan)1.分析現狀，找出問題2.設定目標3.找出主要影響因素4.制定措施計畫 二、執行(Do)1.對該項管理活動的相關人員實施培訓2.相關人員按制定的管理專案分擔或按管理執行區域分擔3.全員參與改善提案4.改善提案提出後，經討論、認可後付諸實施 三、檢討(Check)1.檢查是否按計劃日程實施，如果沒有按時實施，應查找原因2.檢查是否能按計劃達成預定目標。若有問題要分析哪個方面出了問題，或哪個方面做得比較突出3.分析實施階段中的失敗案例，查找失敗原因，並及時糾正錯誤 四、改善(Action)1.執行活動結束時，開始著手總結及反省2.回顧改善前的管理狀況和實施的主要措施3.改善前後比較，並列舉出管理實施過程中的優秀例子或改善方法4.總結有效對策，制定或修改工作規程及其他有關規章制度。5.把未解決的問題或新出現的問題帶入下一個PDCA巡迴。 PDCA管理循環以不斷的滾輪前進代表持續改善，或以螺旋向上的方式來表示持續改善永不停止 結論1.需不斷同時在各個部門和單位內實施PDCA巡迴分析2.大環帶動小環，一級帶一級，有系統地構成一個運轉的體系3.爭取每分析一次，就解決一部分問題，同樣地:取得一部分成果，品質就提高一步4.透過不斷地PDCA巡迴分析,使品質與產量同步提升'