最新分娩期并发症1课件PPT.ppt 85页

'分娩期并发症1 第一节产后出血产后出血(postpartumhemorrhage)是指胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml，是分娩期严重并发症，居导致我国产妇死亡原因的首位。其发病率占分娩总数2%～3%，由于分娩时测量和收集失血量存在一定的困难，估计失血量偏少，实际产后出血发病率更高。 一、产后二十四小时内出血量的研究全国产后出血防治协作组于1983年—1984年对24个省、市、自治区26所医院6241例阴道分娩者研究发现： 2、子宫胎盘剥离面的变化：胎盘剥离时从子宫内膜层的海绵层与子蜕膜分开，基底层留在子宫壁，可以从此处长出新的子宫内膜。胎盘剥离创面同胎盘大小，子宫收缩后使创面缩小到7—8cm直径，创面的血管、静脉窦因肌纤维收缩压迫止血。 3、凝血物质的作用妊娠血液处于高凝状态因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ增加。血小板数无明显改变。凝血酶原时间（pT）及活化部分凝血活酶时间（APTT）轻度缩短。 4、子宫出液量变化妊娠子宫血液量可达1000ml，胎盘排出后，子宫胎盘循环停止，血流量大大减少，原来的血管闭合。 【病因】引起产后出血的主要原因为子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤及凝血功能障碍。以上原因可共存或相互影响，在诊断中应予重视。 1、子宫收缩乏力(uterineatony)影响子宫收缩和缩复功能的因素均可引起子宫收缩乏力性产后出血。常见因素有： (1)全身因素：产妇精神过度紧张，对分娩恐惧；临产后镇静剂、麻醉剂或子宫收缩抑制剂过多使用；体质虚弱或合并有慢性全身性疾病等。 (2)产科因素：产程延长，体力消耗过长；产科并发症如前置胎盘、胎盘早剥、妊高征、合并贫血、宫腔感染、盆腔炎等均可引起子宫肌水肿或渗血。 (3)子宫因素：①子宫肌纤维过分伸展(多胎妊娠，羊水过多，巨大胎儿)；②子宫肌壁损伤(剖宫产史，肌瘤剔除手术后，产次过多、过频造成子宫肌纤维损伤)；③子宫肌肉发育不良或病变(子宫畸形或肌瘤等)。 2、胎盘因素按胎盘剥离状况可分为以下类型。(1)胎盘滞留(retainedplacenta)：胎盘多在胎儿娩出后15分钟内娩出，若产后30分钟胎盘仍不排出，胎盘剥离面血窦不能关闭而导致产后出血。常见原因有： ①膀胱充盈使已剥离胎盘滞留宫腔。②胎盘嵌顿：子宫收缩药物应用不当，宫颈内口附近子宫肌出现环形收缩，使已剥离的胎盘嵌顿于宫腔。③胎盘剥离不全：第三产程过早牵拉脐带或按压子宫，影响胎盘正常剥离，剥离面血窦开放而出血。 (2)胎盘粘连或植入(placentaaccretaorplacentaincreta)：指粘连胎盘绒毛(placentavilli)仅穿入子宫壁表层，而植入则指胎盘绒毛穿入宫壁肌层。常因多次刮宫或宫腔感染使局部子宫内膜生长不良而发生。胎盘粘连 及胎盘植入可为部分性或完全性；部分胎盘粘连或植入，因胎盘部分剥离，部分未剥离，导致子宫收缩不良，已剥离面血窦开放发生致命性出血；而完全性粘连与植入则因未剥离而无出血。 (3)胎盘部分残留：指部分胎盘小叶或副胎盘残留于官腔，影响子宫收缩而出血，有时部分胎膜残留宫腔亦可引起出血。 3、软产道损伤(1acerationofthelowergenitaltract)较少见，严重时引起产后出血，需手术及时修补。常发生于阴道手术助产(如产钳助产、臀牵引术等)、巨大儿分娩、急产；软产道组织弹性差，产力过强。阴道手术助产操作不当或未及时检查发现软产道撕裂伤时，均可导致产后出血。 4、凝血功能(coagulationdefects)任何原发或继发的凝血功能异常均可引起产后出血。产科并发症如胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、严重的先兆子痫可引起弥散性血管内凝血(DIC)，因凝血功能障碍引起 出血。产妇合并有血液系统疾病，如原发性血小板减少、再生障碍性贫血，因凝血功能障碍可引起产后切口及子宫血窦出血。 【诊断】1、临床表现产后出血的主要临床表现为阴道流血过多及因失血引起休克等相应症状和体征；胎儿娩出后立即发生阴道流血，应考虑软产道损伤；胎儿娩出后数分钟之后出现阴道流血常与胎盘因素相关；胎盘娩出后的出血多为子宫收缩乏力或胎盘胎膜残留。持续性的阴道流血， 一无血凝块为凝血功能障碍；阴道流血不多，但产妇失血表现明显，伴阴道疼痛，应考虑隐匿性软产道损伤（如阴道血肿）。2、失血量的测定及估计（1）称重法：分娩后敷料重(湿重)一分娩前敷料重(干重)一失血量(血液比重为1．05g—lml)。 （2)容积法：用专用产后接血容器收集血液后用量杯测定失血量。（3)面积法：血湿面积按10cm×lOcm=10ml，即每1cm2为lml计算失血量。 (4)根据失血性休克程度估计失血量(为粗略估计)：休克指数=脉率÷收缩压指数=0.5，为血容量正常指数=1，丢失血量10%～30%(500-1500ml血容量)指数=1.5，丢失血量30%～50%(1500-2500ml血容量)指数=2.0，丢失血量509／6～70%(2500-3500ml血容量) 对产后未作失血量收集产妇，或外院转诊者作失血量的估计，指导休克抢救和补液用。3、产后出血原因的诊断根据阴道流血发生时间、量，与胎儿、胎盘娩出之关系可初步判断引起产后出血的主要原因，有时产后出血的原因可互为因果。 (1)子宫收缩乏力：正常情况下胎盘娩出后，子宫收缩，宫底平脐或脐下一横指，呈球状，质硬阴道无流血。子宫收缩乏力时，宫底升高，子宫质软，袋状，阴道流血多。按摩子宫及用缩宫剂后子宫变硬，阴道流血停止或减少，可确定为子宫收缩乏力。 (2)胎盘因素：胎儿娩出后10分钟内胎盘未娩出，阴道大量流血，应考虑胎盘原因，如胎盘部分剥离，粘连，嵌顿者。胎盘残留是引起产后出血常见原因，娩出后应常规检查胎盘及胎膜是否完整，是否有残留。注意胎盘胎儿面有无断裂血管，警惕有无副胎盘残留可能。 (3)软产道损伤：疑有软产道损伤时应及时仔细检查软产道，注意有无宫颈撕伤、阴道撕伤及会阴撕伤。宫颈撕伤常发生在宫颈3点及9点处，有时可上延至子宫下段或阴道穹隆。阴道及会阴撕伤按撕裂程度分为4度：工度仅会阴部皮肤及阴道入口粘膜撕裂；Ⅱ度指撕伤已达会阴体筋膜及 肌层，累及阴道后壁粘膜，可至后壁两侧沟向上撕裂，出血较多，解剖结构不易辨认；Ⅲ度指撕伤向下扩展，肛门外括约肌已撕裂；Ⅳ度指撕裂累及直肠阴道膈、直肠壁及粘膜，直肠肠腔暴露，为最严重的阴道会阴撕伤，但出血量可不多。 (4)凝血功能障碍：根据病史、出血特点(持续阴道流血，血液不凝，止血困难，全身多部位出血)及血小板计数，纤维蛋白原、凝血酶原时间等凝血功能检测可作出诊断。 【处理】处理原则：针对出血原因，迅速止血；补充血容量，纠正失血性休克；防止感染。1、宫收缩乏力加强子宫收缩，能迅速有效止血。导尿排空膀胱后可采用以下方法。 (1)按摩子宫：凡产程长者，在胎盘娩出后可立即按摩子宫，术者一手置于子宫下腹部位，拇指及其余四指分别置于下腹两侧，上扶子宫(防止因按摩子宫底时，子宫体下降)，另 一手则在子宫底部(拇指在宫底前，其余四指在后)，压迫宫底，挤出宫腔内积血后，均匀有节律地按摩子宫，直至子宫恢复正常收缩为止，为常用有效的方法。 (2)子宫收缩药物应用：常用药物有：①缩宫素(OX-ytocin)，对产后可能发生子宫收缩乏力产妇，在胎盘娩出后可用缩宫素10U加于5%葡萄糖液500ml中静脉滴注，125ml～165ml／h，可预防或减少宫缩乏力的发生。亦可用10U直接注射于子宫体，或加量经静脉快速滴入。 ②麦角新碱O.2～O.4mg肌注或宫体直接注射，或经静脉快速滴注，或静脉缓慢推注(心脏病、妊娠高血压．疾病者慎用)。 ③前列腺素类药物：PGF2α500～1000μg肌注或子宫体注射；可引起子宫强烈收缩但因其在肝脏分解，失活快，肌注后可再用静脉滴注维持。米索前列醇200μg舌下含化，或卡前列甲酯lmg可经阴道或直肠给药。 (3)压迫法：出血多，经按摩、药物效果不佳或紧急情况下采用。1)双手压迫法：术者一手伸人阴道握拳置于阴道前穹隆托起子宫，另一手置于腹部压迫子宫体，子宫在两手紧压下出血可立即减少，此法快捷有效。 2)宫腔纱条填塞法：将特制宽6～8cm、长1～1.5m4～6层大纱条填塞宫腔，压迫止血。助手在腹部固定子宫，术者用卵圆钳持纱条由宫底由内向外，纱条紧填于宫腔。若留有空隙将造成隐性出血加重病情。24小时后取出纱条，取出前静脉滴缩宫素10U，并应给予抗生素预防感染。 (4)手术止血1)结扎子宫动脉或髂内动脉：经上述处理无效，出血不止，为抢救产妇生命可行子宫动脉上行支，或子宫动脉或髂内动脉结扎。结扎后血流暂时终止，出血减少，以利争取时间采取措施纠正休克。 2)髂内动脉或子宫动脉栓塞：行股动脉穿刺插导管至髂内动脉或子宫动脉，注入明胶海绵栓塞动脉。栓塞剂可于2～3周后吸收，血管复通。适用于产妇生命体征稳定时进行。 3)切除子宫：经积极抢救无效、危及产妇生命时，应进行子宫次全切或子宫全切术，以挽救产妇生命。 2、胎盘滞留疑有胎盘滞留时可立即作阴道及宫腔检查，若胎盘已剥离则应立即取出胎盘；若系胎盘粘连可行徒手剥离胎盘后取出；若剥离困难疑有植入性胎盘可能，则多采用手术切除子宫为宜。残留胎盘和胎膜者可行钳刮或刮宫术。 3、软产道损伤应行彻底止血，并按解剖层次缝合撕伤。宫颈撕裂伤小于lcm、无活动性出血不需缝合，若有活动性出血或裂伤大于1cm则应缝合。缝合第一针应超过裂口顶端，常用间断缝合。若裂伤累及子宫下段，缝合时应避免损伤膀胱和输尿管，必要时可经腹修补。修补阴 道和会阴裂伤时，需按解剖层次缝合各层，缝合时第一针应超过裂伤顶端，不留死腔，避免缝线穿透直肠粘膜。外阴阴道损伤应用可吸收细线缝合。对软产道血肿可行切开血肿清除术，应彻底止血，缝合后可置橡皮引流。 4、凝血功能障碍首先排除子宫收缩乏力、胎盘因素、软产伤损伤等原因引起的出血。尽快输新鲜全血，补充血小板、纤维蛋白原或凝血酶原复合物、凝血因子。若并发DIC可按DIC处理。 5、出血性休克处理产后出血量多而急，产妇因血容量急剧下降而发生低血容量性休克。休克程度与出血量、出血速度和产妇自身状况相关。在治疗抢救中应注意：①正确估计出血量，判断休克程度；②针对出血原因行止血治疗同时积极抢救休克； ③建立有效静脉通道，作中心静脉压监测，补充血液及晶体平衡液、新鲜冷冻血浆等纠正低血压；④其他：给氧，纠正酸中毒，升压药物应用，肾上腺皮质激素应用，改善心脏功能及注意肾功能衰竭；⑤防治感染，应用有效抗生素。 【预防】重视产前保健，正确处理产程，加强产后观察。1、重视产前保健(1)加强孕前及孕期保健：有凝血功能障碍和相关疾病者，应积极治疗后再孕，必要时应在早孕时终止妊娠。做好计划生育宣传工作，减少人工流产。 (2)重视对高危孕妇的产前检查，提前在有抢救条件的医院入院，预防产后出血的发生。 2、正确处理产程(1)第一产程：注意产妇休息、饮食，防止疲劳和产程延长；合理使用镇静剂。 (2)第二产程：认真保护会阴，正确掌握会阴后、侧切开指征和时机；阴道手术应轻柔规范；正确指导产妇使用腹压，避免胎儿过快娩出，造成软产道损伤。 (3)第三产程：不过早牵拉脐带，胎儿娩出后可等待15分钟；若有流血应立即查明原因，及时处理；胎盘娩出后仔细检查胎盘胎膜有无缺损，检查软产道有无损伤及血肿。 3、加强产后观察产后2小时是产后出血发生高峰期，产妇应在产房观察2小时。观察产妇生命体征、子宫收缩及阴道流血情况，发现异常及时处理。产妇回病房前应排空膀胱，鼓励母亲让新生儿及早吸吮奶头，反射性引起子宫收缩，减少出血量。 谢谢！！！ 綜合活動領域省思教學策略的基本理念與實作分享彰化縣九年一貫課程與教學輔導團 報告大綱前言如何提升教師帶領省思教學的能力綜合活動領域省思教學策略結語 如何提升教師帶領省思教學的能力何謂省思意義化的內涵日常體驗的省思體驗省思教學的整理 何謂省思不同的名詞分享、省察、反省、後設認知、批判性思考、回顧、評論、思考、評估、內省….「體驗」是「省思」不可或缺的基礎「省思」的目的是「將體驗意義化」省思教學是「個人意義的尋求」 意義化的內涵賦予生命意義化為實際的行動產生感情、思想及行動協調一致的結果 日常體驗的省思訪問球員對自己表現的看法農人討論培育成果決定下一年度的栽種品種柔的試用心得訪問汽車教練指導，學員提問、釐清疑點、再試一次學校會議：討論、交換意見、投票 體驗省思教學的整理體驗從體驗中指出「對個人有意義的部分」剛才發生了什麼事你看到了什麼你的感覺是什麼最重要的事是什麼分析「對個人有意義的理由」為什麼那件事對你很重要你認為為什麼會這樣歸納體驗的未來價值你將來可以如何運用這次的經驗下次你會用什麼樣的處理方式來獲得不同的結果 綜合活動領域省思教學策略提問與討論腦力激盪與聯想角色扮演繪畫價值澄清回饋活動玻璃魚缸同儕領導 提問與討論契合教學目標準備關鍵性問題What、How、意義與價值增強正向思考提供充分討論統整、澄清問題繼續發問 自然式提問求證：為什麼你說後母是壞心腸的人解釋行為的理由：為什麼後母不讓灰姑娘參加舞會舉例：你能舉一些讓人喜愛的行為嗎詢問其他學員是否同意：你同意第一小隊提出後母不讓灰姑娘參加舞會的理由嗎探詢、類似相關的情境：在你生活週遭有遇過想去但父母不讓你去的情況嗎改述正反觀點：有哪一小隊對第一小隊提出的意見有不同的看法以問題重複學生的答案：你是說因為灰姑娘太漂亮了，所以後母不讓他參加舞會 腦力激盪與聯想腦力激盪1.量重於質2.不批評3.搭便車與撞球策略4.進一步檢核予評估舉例：每一個人對這次上課或這個活動講一句話聯想活動1.未完成句子2.自由聯想3.故事接龍4.圖片聯想形容詞 角色扮演功能在於：澄清、宣洩、模仿、擴展與自發假裝成不同的角色並從不同的角度回想剛才的體驗（用其他的觀點來審視體驗）方式包括：1.獨角戲2.社會劇3.多角色扮演舉例：如果你是後母，你可能會對灰姑娘… 繪畫功能：1.自由表達，鼓勵獨立思考2.引導心理的想法感受3.反映個性與成熟狀況4.提供情緒發洩與學習自我控制實施原則：1.不做比較2.具體明確溝通3.擅用系列有意義題材4.無拘無束的作畫，並給予展示說明舉例：請學生將最能代表團隊的互動型態或活動對他們的意義以視覺圖形或圖畫呈現出來 價值澄清內涵：藉由書面活動、澄清活動或討論分享，協助學生自由選擇與獨立做決定，檢視自己的價值觀，進而導引出行動的歷程實施原則：1.「價值觀建立過程與知行合一」，而非「價值觀內容」2.擴展思維空間＞肯定自我＞言行合一3.正負觀點交替進行 回饋活動功能：1.提高覺察與表達能力2.增進自我探索與了解3.改善人際關係與溝通能力4.減少同學間猜忌與誤解實施原則：1.闡述具體事例與特定行為2.表達感受不做價值判斷3.接納傾聽而非質疑反駁4.尋求更具體詳細說明5.事前預告充分準備 玻璃魚缸將團隊分成雙重圓（兩組）內圈同學首先對體驗進行討論外圈同學針對所聽所見提出個人的觀點互換內外圈的成員讓每一組人員能以不同的立場來看待事情 同儕領導徵求活動觀察者及省思教學活動的自願帶領人方式：結構化的觀察方式誰居領導、誰居跟隨、合作成功或失敗的情況學生自訂省思的議題及方向成員給予帶領者一些建設性的回饋舉例：拼圖的觀察者 結語推動綜合活動領域以來，最常聽到老師說的是：綜合活動是孩子最喜歡上的課程，卻是老師最難準備的課程作為協助老師教學的輔導團而言，最大希望就是：能把綜合活動領域推動成為孩子最喜歡學，也是老師最喜歡教的領域，讓孩子和老師都在活動課程中共同來體驗意義、覺察自我與專業成長 謝謝大家歡迎指教彰化縣九年一貫課程與教學輔導團綜合活動領域'