最新北师大版五年级语文上册《生死攸关的烛光》精品课件PPT课件.ppt 30页

'北师大版五年级语文上册《生死攸关的烛光》精品课件 会读会写黯淡厄运生死攸关不堪设想ànèyōukān 朗读课文，思考问题１、课文是围绕什么事物来展开故事情节的？２、“生死攸关的烛光”是什么意思？ 文章情节有着如此曲折的变化，你可以用哪些成语来形容呢？一波三折、跌宕起伏、扣人心弦…… 在这些危机关头，伯瑙德夫人一家是如何与德军周旋的呢？伯瑙德夫人：取出油灯，吹熄蜡烛。儿子雅克：借口搬柴，端走烛台。小女儿杰奎琳：推说睡觉，拿走蜡烛。 选读课文画出描写伯瑙德夫人一家动作、语言的句子，认真读一读，思考：这些描写体现了这一家人的什么精神品质呢？ 伯瑙德夫人她看着两个脸色苍白的儿女，急忙从厨房中取出一盏油灯放在桌上。“瞧，先生们，这盏灯亮些。”说着轻轻把蜡烛吹熄。 儿子雅克儿子雅克慢慢地站起来，“天真冷，我到柴房去搬些柴来生个火吧。”说着伸手端起烛台朝门口走去。他从容地搬回一捆木柴，生了火，默默地坐待最后的时刻。 小女儿杰奎琳小女儿杰奎琳娇声地对德国人说道：“司令官先生，天晚了，楼上黑，我可以拿一盏灯上楼睡觉吗？”杰奎琳仰起小脸，高兴地说：“那太好了……不过，司令官先生，今晚我的头很痛，我想睡觉了，下次您再给我讲好吗？”杰奎琳镇定地把烛台端起来，向几位军官道过晚安，上楼去了。 伯瑙德夫人一家镇定从容勇敢机智热爱祖国 续编故事本文故事情节发展到高潮处戛然而止：当杰奎琳踏上最后一级阶梯时，蜡烛熄灭了。故事还会怎样发展呢？请你展开想象，续编故事。 再见 多灶性运动神经病(multifocalmotorneuropathy，MMN)是近年来被认识的一种少见的脱髓鞘性周围神经疾病。1985～1986年，Parry等和Roth等人几乎同时报道了4例纯运动性神经病，其临床表现为进行性非对称性肢体无力，以远端受累为主，电生理特征是在运动神经上存在持续性多灶性传导阻滞(conductionblock，CB)，而感觉神经没有或只有很轻的受累。1988年，Pestronk等首次报道此病患者血清中抗神经节苷脂GMl抗体水平升高，并对免疫治疗有反应。早在1982年，Lewis等就报道了5例临床和电生理特征与此相类似的运动感觉性神经病。到目前为止，全世界报道的MMN已超过300例。 病因和发病机制发病机制不清，血清中抗神经节苷脂GMl抗体升高，应用免疫治疗可使症状有所改善，均提示此病是由免疫介导的。可能与空肠弯曲菌感染有关，已报道有3例患者在患空肠弯曲菌肠炎后出现MMN的临床表现和抗GMl抗体滴度升高，可能空肠弯曲菌的脂多糖成分(LPS)有诱导抗神经节苷脂抗体产生的作用。 病理虽然局灶性传导阻滞的病理基础是局灶性脱髓鞘，但很少在神经活检中得到证实，因为用于活检的神经大多是感觉神经(最常见为腓肠神经)，结果或是正常，或是轻度的轴索丧失、轻度的脱髓鞘或是二者同时存在。同样，感觉神经超微结构的研究也仅提示有轻度的脱髓鞘改变。只有很少患者活检做的是运动或混合神经上邻近CB的部位，病理发现为脱髓鞘改变伴洋葱球形成，没有炎性细胞浸润。 临床表现多见于男性，男∶女为2.6∶1，多数起病年龄在20～50岁，平均40岁左右，病程3个月到30年不等。多数病程呈逐渐进行性发展，个别患者病情呈阶梯性变化，前一个症状和后一个症状之间可以相隔几年，极少数可自发性缓解。到目前为止，只报道2例死亡的病例，均有20年以上的病程。多数患者病情缓慢发展，一些患者常因肌无力而使日常生活不能自理。 临床表现进行性非对称性肢体无力，没有或只有很轻的感觉症状。无力常从远端开始，早期先出现上肢症状，最常见的表现是手部肌肉无力和萎缩，症状常左右不对称，病情逐渐向近端进展，后期下肢亦受累。在不到10％的患者中，无力以近端明显或下肢症状较上肢重。肌无力症状按周围神经分布，特别是在尺神经、正中神经和桡神经分布范围内。虽然肌萎缩在受累范围内经常存在，但在疾病早期甚至后期肌萎缩可以不明显，可能是受累肌肉没有完全失神经支配的缘故。 临床表现2/3的患者有束颤和痉挛，肌颤动偶有报道。1/2的患者在相应于肌无力和肌萎缩的部位有腱反射的减低，1/4有弥漫性腱反射的减低，其余腱反射正常，少数患者腱反射可以活跃。当腱反射活跃伴发肌无力、肌萎缩和束颤时，MMN在临床上与运动神经元病很难鉴别。脑神经和呼吸肌偶有受累。虽然麻木和感觉异常等症状有时会出现，体检中只有20％的患者有很轻的感觉障碍。 电生理特征电生理特点是在运动神经常见受压部位之外存在持续性多灶性部分性传导阻滞(CB)。CB的定义为在近端和远端刺激运动神经时所得到的复合肌肉动作电位(CMAP)的波幅和(或)面积的下降不成比例。CB反映的是局灶性脱髓鞘过程，因此尽管有CB存在，运动神经传导速度可基本正常或稍有减慢，这一点与其他弥漫性脱髓鞘性神经病如肥大性周围神经病有明显的不同，后者的传导速度呈普遍性显著减慢。 电生理特征1999年，美国电诊断医学协会提出了统一的CB诊断标准。肯定的CB诊断标准是：在没有不正常的时间离散(temporaldispersion，TD）时，近端CMAP波幅与远端相比，在上、下肢神经分别下降最少达50％和60％。可能的CB是：当存在增加的TD时，CMAP出现上述相同的波幅下降，或者是没有不正常的TD，低于上述标准10％的波幅下降。 电生理特征运动性CB可以发生于任何一根或多根周围神经，也可发生于一根神经的多个不同节段，由此称之为“多灶性”。最常受累的神经是上肢的尺神经、正中神经和下肢的腓神经。运动神经传导速度基本正常或轻度减慢，其他的脱髓鞘特征如远端潜伏期和F波潜伏期的轻度延长，不正常的时间离散等在运动神经上也经常存在，提示运动神经纤维也同时存在轻度的弥漫性脱髓鞘改变。 电生理特征另一个典型的电生理特征是即使在有运动性CB的神经上感觉传导检查也正常。这种选择性运动神经受损害的机制尚不清楚。肌电图检查可以见到纤颤、束颤和运动单位电位波幅和时限的增加，通常局限于有CB的神经支配的肌肉，这一点可与运动神经元病相鉴别，后者此种异常广泛存在，可以在临床正常的肌肉中见到。 实验室检查2/3的患者CSF检查结果正常，1/3脑脊液蛋白含量可轻度增高(一般低于80mg/dl，偶尔可达l00mg/d1)，这一点可帮助鉴别MMN和CIDP，CIDP时CSF蛋白常明显升高。抗GMlIgM抗体的存在对鉴别MMN和下运动神经元综合征有帮助，抗GMlIgM抗体阳性有助于确定MMN的诊断，而阴性结果不能排除此病的诊断。 诊断当患者表现为以周围神经分布的慢性进行性肌无力、肌萎缩，症状左右不对称，以肢体远端受累为主，没有或有很轻的感觉症状时，应想到MMN的可能。确诊必须做神经电生理检查，特征性发现是1根或多根运动神经局灶性传导阻滞而相应神经的感觉传导检查正常，其他异常如远端潜伏期和F波潜伏期的轻度延长，传导速度的轻度减低，不正常的时间离散等在运动神经上也常见到，对诊断有一定的价值。血清抗神经节苷脂GMl抗体的升高对诊断有帮助。 鉴别诊断CIDP从临床上讲，CIDP的肌无力常为对称性且影响肢体的近端，而MMN无力的典型表现是远端性且非对称性。CIDP常见感觉运动同时受累，而MMN以运动症状为主，无感觉症状或有很轻的感觉受累。但是，CIDP有时也会表现为纯运动性或(和)非对称性。从病程上来讲，CIDP常有缓解复发，而MMN呈进行性发展，不经治疗很少出现缓解。从电生理上讲，CIDP的特征是广泛的运动和感觉传导速度的减慢，伴远端潜伏期的延长，反映了弥漫性而非局灶性脱髓鞘过程。同样，脱髓鞘伴洋葱球样形成、水肿和炎症细胞浸润经常出现在CIDP患者的腓肠神经活检中，而MMN的神经活检中常看不到。CIDP的脑脊液蛋白常升高，而多数MMN的脑脊液蛋白正常，虽然血清抗神经节苷脂抗体最早是在MMN中发现，但在CIDP中偶尔也可见到。类固醇激素和血浆置换对一部分CIDP患者有效，而对MMN不仅无效，有时还会加重病情。 鉴别诊断运动神经元病运动神经元病是上、下运动神经元的慢性变性疾病，而MMN主要是运动神经的局灶性脱髓鞘改变，因此MMN一般不会出现脑神经和上运动神经元受累的表现。运动神经元病多数病情发展较MMN快。运动神经元病时肌无力是按脊髓的节段分布的，而在MMN的早期，肌无力严格按周围神经分布。例如，在正中神经支配的大鱼际肌(C8～T1)可有很明显的无力，而在同一脊髓节段尺神经支配的肌肉可以完全正常。运动神经元病肌电图检查时，即使在临床上未受累的肌肉也有广泛的失神经电位，而MMN的异常电位通常局限于有CB的神经支配的肌肉。与MMN相比，运动神经元病偶尔也可发现抗GMl抗体的升高，特别是在脊肌萎缩症时，应用免疫治疗后，一些患者的症状也可改善。因此，当运动神经元病患者发现高滴度抗GMl抗体且以下运动神经元受累为著时，可给予IVIg或免疫抑制剂试验性治疗。 治疗单独的皮质类固醇激素或合并血浆置换、免疫抑制剂的治疗，结果只有很少的患者(1l％)有效；免疫球蛋白治疗对于改善临床症状和体征、减轻部分神经运动传导阻滞有确实疗效；干扰素-βla(IFN-β1a)对少数MMN患者有效。'