最新如何进行床边护理系统评估课件PPT.ppt 43页

'如何进行床边护理系统评估 实施评价计划诊断评估护理程序 正确运用系统评估的基本方法和技巧根据评估所见区分正常与异常体征掌握床边护理系统评估流程课堂目标重点！ 皮肤：1、颜色异常：苍白、发红、发绀、黄染、色素沉着。2、弹性异常：弹性减弱见于长期消耗性疾病或严重脱水者。3、水肿异常：凹陷性水肿非凹陷性水肿评估流程 皮肤：水肿程度1.轻度：仅见于眼睑、胫骨前及踝部皮下组织，指压后轻度凹陷，平复较快。2.中度：全身组织均可见明显水肿，指压后出现较深凹陷，平复缓慢。3.重度：全身组织严重水肿，身体低垂部位皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出，可伴有胸、腹腔积液，外阴部也可有明显水肿。评估流程 询问夜间睡眠情况，顺势看十指毛细血管充盈，眼结膜有无充血，巩膜有无黄染（双眼往上额看），瞳孔对光反射情况（双眼看天花板）。口腔黏膜是否完整，有无溃疡（用压舌板撑开双颊部，使用手电筒查看）。如有颈部留置针，注意查看刻度，固定和穿刺处有无发红，并询问病人有否不适。评估流程 评估流程询问有无咳嗽，咳痰，痰的性状，能否自主咳痰，有无胸闷、气促等。听诊肺部呼吸音，前胸和背部对称听诊六个象限。——让患者配合深呼吸。肺部听诊顺序：自肺尖部始、前胸、侧胸、背部。前胸：锁骨中线和腋前线。侧胸：腋中线、腋后线。背部：肩胛线。 啰音：湿啰音特点：吸气明显、部位恒定、性质不易变。分类：响亮、非响亮；大、中、小及捻发音。干啰音特点：呼气明显、易变。分类：高调干啰音，多发生于较小支气管或细支气管。评估流程 听诊心率，脉搏，时间均>30秒,如有心律不齐，需听诊1分钟。心脏听诊顺序﹕二尖瓣区﹕在心尖部。主动脉瓣区﹕在胸骨右2肋间。肺动脉瓣区﹕在胸骨左2肋间。三尖瓣区﹕在剑突下端稍偏左处。评估流程 左上腹左下腹右上腹右下腹评估流程腹部评估方法腹部检查按视听叩触 腹部视诊评估内容腹部外形腹部呼吸运动腹壁静脉胃肠型和蠕动波脐部和腹壁皮肤评估流程 评估流程腹部听诊评估内容：肠鸣音：正常4~5次/分。振水音：空腹或餐后6-8小时仍闻及振水音可能出现(幽门梗阻、胃扩张)血管杂音 直接叩诊法间接叩诊法：常用评估流程腹部叩诊评估内容： （1）病人仰卧、头枕高、两下肢屈曲略分开。（2）嘱病人张口作腹式呼吸运动，必要时可以和病人谈话以分散注意力。顺序﹕从健康部位→病变区域，一般从左下腹沿逆时针方向将腹部各区依次进行。评估流程腹部触诊评估方法： 腹部情况：（视诊）有无明显膨隆，伤口敷料和伤口情况。（听诊）四个象限肠鸣音——可以顺或逆时针，如未闻及肠鸣音，至少听诊3-5分钟。（叩诊）腹部有无移动性浊音。（触诊）腹肌紧张度，有无明显压痛，反跳痛——触诊时让患者曲起双腿，腹肌放松(同时作好疼痛评分）。评估注意事项 询问患者进食情况和两便情况。如有引流管，检查各个引流管是否固定、通畅、引流物性状等。如有导尿管，检查导尿管是否固定，尿液情况，触摸膀胱有无明显充盈。检查背部及骶尾部皮肤情况。检查双下肢有无明显水肿。检查足背动脉搏动情况。评估注意事项 检查四肢肌力。双上肢——握力。双下肢——逐一抬起，离开床单，抵抗阻力。检查完毕，整理床单位。总结主要存在的问题，让患者进行补充。宣教：药物、活动、饮食、引流管相关知识等。记录评估相关内容。评估注意事项 请问这节课的目标你掌握了吗？ 谢谢聆听！！ 经口气管插管病人的口腔护理 引言抢救危重患者时，经常采用经口腔明视下气管插管，但经口气管插管口腔护理一直是一个棘手的问题。经口气管插管患者由于不能进食，吞咽、咀嚼功能受限，口腔处于经常性开放状态，容易造成口腔黏膜干燥，唾液减少，口腔的自净作用和局部黏膜抵抗力减弱，会使大量细菌在口腔内繁殖； 由于气管插管和牙垫的存在，按传统的口腔护理方法(即口腔擦洗法)，无法有效地对患者的口腔进行彻底地清洁，而经口气管插管患者口腔感染的机会增加，且口咽部分泌物有潜在误吸的危险。 近年来，随着国内外对呼吸机肺炎(VAP)的临床研究，发现患者口咽部细菌的定植和误吸是导致(VAP)的主要原因之一，因此，做好经口气管插管患者的口腔护理具有特别重要的意义。 一、口腔冲洗护理操作前准备:用备物准备：吸痰管、冲洗管、负压吸引装置、生理盐水、20ml注射器、听诊器、手电筒、清洁牙垫、系带、儿童牙刷等。 口腔冲洗护理病人准备:（1）向患者和家属做好解释工作，说明操作的必要性，以取得其配合，需要2人进行操作。（2）操作者分别站在患者头胸部两侧，置患者头偏向一侧，床头抬高15°--30°，头部垫高，使下颌尽量靠近胸骨柄，减少和防止误吸的发生，观察患者的心率，呼吸， Sao2的变化，加大氧流量4~6l/min，要求Sao2＞95%。（3）听诊双肺呼吸音，以判断肺部是否有痰鸣音，进行气管内吸痰，用气囊测压器测量气囊内的压力，压力应达到25cmH2O，气囊充气应足够，防止冲洗液流入呼吸道。测量气管插管末端到门齿的距离，并记录。 操作中护理:解开固定气管插管的系带和胶布，站在患者左侧的护士用左手食、中指固定气管插管，右手置于患者额部，固定患者头部。进行冲洗时取出牙垫，如患者牙关紧闭可从臼齿处插入开口器，将气管插管置于口角一侧。 用手筒观察口腔黏膜有无充血、水肿、溃疡、分泌物及舌苔变化。充分吸净呼吸道及口腔内分泌物后，20ml注射器抽吸生理盐水接冲洗管,从上口角插入,吸引管从不同方向对患者牙面、颊部、舌面、咽部、硬颚进行缓慢冲洗，边冲洗边用吸痰管将口腔内液体吸净，一侧冲洗干净后同法进行对侧口腔冲洗，直至吸出液澄清为止。 边冲洗边吸引，注水速度不可过快，吸引量应与冲洗量相当或略多。咽喉部及舌根部吸引的吸引，边吸引边旋转外移，彻底吸净咽喉部积聚在声门与气囊间的分泌物。 吸引压力维持在0.04~0.06MPa，操作过程中密切观察患者的呼吸、面色、Sao2的变化，注意有无呛咳、呕吐，如有异常立即停止操作。对附着在气管壁及牙间隙不易清除的粘附物，可用儿童牙刷予以擦除，对舌苔黄厚者，要轻轻刮除。 操作后护理：更换新的牙垫及系带，松紧适宜，牙垫位置适宜，避免压迫磨擦口唇及口腔黏膜。记录有无口臭、霉菌、溃疡、疱疹等口腔并发症。 操作时应注意以下几点:1)应充分取得清醒患者的理解和合作.2)冲洗前予气囊充气,以密闭插管与气管的间隙，避免冲洗液流入气管;3)在气囊放气前充分吸引以清除气囊壁周围积聚的分泌物，避免咽喉部分泌物在气囊放气后误吸入气道,造成窒息或感染加重。 4)冲洗时尽量做到全面、细致、小心；5)冲洗后需吸尽冲洗液及分泌物,减少气囊周围渗漏的发生；6)对于某些情况如血痂、痰栓等,可适当配合应用局部擦洗；7)注意观察吸出液的颜色以及冲洗液的量要相等。 此外,监测口腔pH值变化，有助于早期发现感染并指导用药。当pH值降低时易导致霉菌感染，可用4%碳酸氢钠溶液冲洗，pH值升高时易发生细菌感染，可用2%硼酸液冲洗，以达到预防及减轻口腔溃疡与感染的目的。 新发现口腔冲洗应用于经口气管插管病人的口腔护理只能冲掉疏松附着于牙面的软垢，不能清除牙菌斑，而牙菌斑是引起重症患者发生VAP的重要原因，棉球擦拭法能够有效地清除牙菌斑，保持良好的口腔清洁度。 二、口腔冲洗加涂擦法0.５％碘伏，口灵，口泰棉球涂擦口腔黏膜、牙齿，舌苔及上颚，对口腔内致病菌有较强杀灭和抑制作用。 在弯形麻醉咽喉镜明视下按程序进行口腔擦拭效果更好 常用的几种口腔护理液1）生理盐水2）口泰液3）口灵液4）0.05％稀碘伏5）0.02％呋喃西林6）1％过氧化氢7）4％碳酸氢钠 8）白虎汤(生石膏300g，甘草60g，知母90g，粳米90g，将生石膏先煎10min，然后加凉水至3000ml，再将余药及粳米加入，煮至米熟成汤，将药液煎至1000ml备用) 谢谢各位！'