最新婴幼儿泌尿系统结石.课件PPT.ppt 55页

'婴幼儿泌尿系统结石. 三鹿奶粉泌尿系结石三聚氰胺2 三聚氰胺（cyanuramide），分子式C3H6N6。又称蜜胺、2，4，6-三氨基-1，3，5-三嗪。白色单斜棱晶体。3 7 氮原子↑↑蛋白质↑↑凯氏定氮法（Kjeldahlmethod）名不见经传的三聚氰胺，由于其分子中含氮原子比较多，于是就派上“大用场”。8 卫生部办公厅关于印发《与食用受污染三鹿牌婴幼儿配方奶粉相关的婴幼儿泌尿系统结石诊疗方案》的通知供临床参考使用9 10 11 临床表现不明原因哭闹，排尿时尤甚，可伴呕吐；急性梗阻性肾衰竭，表现为少尿或无尿；尿中可排出结石，如男婴结石阻塞尿道可表现为尿痛、排尿困难；肉眼或镜下血尿；可有高血压、水肿、肾区叩击痛。12 诊断要点有三鹿牌婴幼儿配方奶粉喂养史。上述临床表现中的一项或多项。实验室检查：影像学检查：13 实验室检查：尿常规：肉眼或镜下血尿；尿红细胞形态：非肾小球源性血尿；14 肉眼血尿当尿中红细胞>2.5109/L(1000ml尿液中含0.5ml血液）时即可出现肉眼血尿。确诊靠显微镜检查。15 镜下血尿新鲜清洁中断尿液10ml，离心15min(1500r/min),取沉渣镜检，当：RBC3个/HP或>8106/ml(8000/ml)为镜下血尿。3次以上结果才有病理意义。16 尿红细胞形态正常红细胞：大小形态与正常RBC相似轻微变形：小红细胞影形红细胞球形红细胞帽盔状红细胞严重变形：芽胞状红细胞5%为肾小球性面包圈样（环状）靶样穿孔状17 实验室检查：血生化、肝肾功能、尿钙/尿肌酐比值：一般正常；甲状旁腺激素测定：一般正常。18 影像学检查：首选泌尿系B超。必要时行腹部CT平扫或静脉尿路造影（无尿或肾衰时禁忌）；有条件可行肾核素扫描评价分析肾功能。19 因食用受污染三鹿牌婴幼儿配方奶粉导致的婴幼儿泌尿系统结石B超检查特点：20 一般性特点：双肾肿大；实质回声增强，实质多为正常厚度；肾盂肾盏轻度扩张，肾盏圆钝；如梗阻位于输尿管腔内，则梗阻点以上输尿管扩张；部分病例肾周脂肪垫及输尿管周围软组织水肿；随病程发展，肾盂壁及输尿管壁可出现继发性水肿增厚改变；少数病人可探及少量腹水。21 结石特点：结石绝大部分累及双侧集合系统及双侧输尿管；输尿管结石多位于肾盂输尿管交界处、输尿管跨越髂动脉段及输尿管膀胱连接部；结石呈碎渣样聚积，累及范围较大，后方为淡声影，绝大多数与草酸钙结石不同，可探及结石后缘；结石所致尿路梗阻较完全。22 鉴别诊断血尿鉴别：注意排除肾小球源性血尿。结石的鉴别：急性肾衰竭的鉴别：除外肾前性及肾性肾衰竭。23 结石的鉴别：结石一般为透X线的阴性结石，泌尿系X线片不显影，可与不透X线的阳性结石如草酸钙、磷酸盐等鉴别。24 治疗立即停用三鹿牌婴幼儿配方奶粉。25 内科保守治疗：1、补液、碱化尿液，促进结石的排出。2、纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。3、危重症治疗26 合并急性肾衰竭的治疗：首先应纠正高血钾、代谢性酸中毒、氮质血症等危及生命的情况。27 高钾血症：心电图：血钾>5.5mmol/L，T波开始增高，呈高耸；>6.5mmol/L时，QRS增宽；不同程度的房室传导阻滞或窦房阻滞；心室纤颤或停搏。神经系统：感觉异常、麻木。反应迟钝、软弱无力等。28 高钾血症治疗：不用富含钾的饮食(如果汁，蔬菜)等或含钾药物；不输注库存血；静脉缓注10％葡萄糖酸钙:0.5-1ml/Kg·次；输注葡萄糖(0.5g/Kg)胰岛素(0.1u/Kg)混合液；输注5%碳酸氢钠溶液：3-5ml/Kg·次；阳离子交换树脂(聚苯乙烯磺酸钠)口服或灌肠0.5-1.0g／(kg.d)。29 代谢性酸中毒：表现为呼吸深长、昏睡、意识障碍。心肌收缩力减弱循环方面血压下降甚至休克伴发室性心律失常30 代谢性酸中毒治疗：PH＜7.20、HCO3-＜15mmol/L或有症状时应纠正。一般使血HCO3-＝17mmol/L为宜。5%NaHCO3(ml)＝(17－所测HCO3-浓度)×0.85×Wt(Kg)31 氮质血症：血清肌酐(Scr)≥176μmol/L血尿素氮(BUN)≥15mmol/L每日Scr增加≥44～88μmol/L或BUN增高≥3.57～7.5mmol/L32 氮质血症临床表现：可出现多系统症状:神经系统:嗜睡、烦躁、重者意识障碍、惊厥。消化系统:食欲减退、恶心、呕吐、腹泻。血液系统:贫血和各种出血，如皮肤瘀斑、鼻出血、胃肠道出血。33 氮质血症治疗：应供热卡至少55～60cal/(kg·d)；宜用低蛋白、低盐、低钾、低磷食物；蛋白应限于0.5~1.0g／(kg·d)，且选用优质蛋白。34 保守治疗过程中密切检测尿常规、血生化、肾功能，复查B超（尤其注意肾盂、输尿管扩张程度和结石形态与位置的变化）。因结石较为松散或呈沙粒样，自行排出可能性较大。35 腹膜透析指证：1无尿24h,或少尿2d2血钾≥6.5mmol/L血BUN≥28.5mmol/L或明显酸中毒尿毒症症状：恶心、呕吐、意识障碍4336 腹膜透析注意事项：1环境干净，操作无菌2注意液体交换频率及量防治并发症337 腹膜透析液量：①小剂量开始：10ml/kg/次；②留腹30min；③留置时间逐渐延长，最长至3.5hrs；④逐渐增加剂量：20ml/kg/次→30ml/kg/次；一般透析3-5d患儿尿量增加，肾功恢复，水电解质趋于平衡。38 腹膜透析并发症：①感染：切口处、隧道、腹膜；首选：甲硝唑+头孢类抗生素②透析液出入不平衡：透析管折叠或纤维素包裹；给予肝素500u/L或尿激酶封管③腹痛：透析液温度；主张干性加热④超滤不理想：自身腹膜功能问题者选择血透39 腹膜透析禁忌症：1严重的心肺疾病2腹壁缺陷近期腹腔手术史严重腹腔感染难治愈者4340 血液净化治疗：①无尿或少尿2天(48h)以上，伴有高血压、水中毒、肺水肿、脑水肿之一者；②BUN≥28.56mmol/L(80mg/dl)或每日升高>10.7mmol/L(30mg/dl)；③Scr≥442μmol/L(5mg/dl)；④高钾血症，K+≥6.5mmol/L；⑤代谢性酸中毒，CO2-CP≤12mmol/L，纠正无效。41 外科治疗：经内科保守治疗结石形态和位置无改变，并且肾积水及肾损害加重，或者肾衰竭无条件进行血液净化或腹膜透析时，可手术解除梗阻。因结石较为松散，尿酸成分为主，病人为婴幼儿，体外震波碎石有较大的局限性，需慎重考虑。42 随诊尿常规；泌尿系B超；肾功能检查；必要时行静脉肾盂造影检查。43 宣教要点首先应立即停止给婴幼儿食用三鹿牌婴幼儿配方奶粉。密切观察婴幼儿，如出现不明原因哭闹、呕吐、发热、尿液混浊、血尿、少尿或无尿等现象，应立即到医院就诊。无症状或症状较轻的婴幼儿预后较好。因结石呈松散或泥沙样，结石直径<4mm时，家长通过给婴幼儿多饮水，勤排尿等方法，结石可自行排出。44 如结石较大不能自行排出，可采取综合治疗手段将结石排出。结石导致急性肾功能衰竭的患儿，如及时就诊，一般可以恢复。45 9.16公布22家企业产品有污染截止目前为止，各省市阳性结石率不同：5%-20%不等。面临着大量病人筛查任务。46 1轻：无临床症状者，回当地随诊，嘱多饮水。3重：急性梗阻性肾衰伴有并发症者，在有条件的定点医院救治。2中：有血尿、尿道刺激症状者，在当地或地段医院诊治。筛查、分流病人47 筛查参考1.年龄<3ys；2.连续污染奶粉喂养；3.有临床症状；4.无症状但B超有结石；5.查尿常规、B超；其他。48 49 OSPF接口优先级选DR_p366 拓扑图 R3将会是默认的DR，因为它拥有最高的RID，其值为192.168.11.254。 要确保R2被选举为此局域网的分段172.16.1.0/24中的DR，这里给出了3个选项：1、配置路由器R2上f0/0接口的优先级比此以太网中其他任意接口的优先级都高；2、在R2上配置一个环回接口，并使它的ip地址比其他路由器上的任意ip地址都高；3、将R1和R3的f0/0接口的优先级取值修改为0。这里就只给出了如何在路由器R2的f0/0接口上设置优先级的操作：R2(config)#intf0/0R2(config-if)#ipospfpriority2 注意：对于已经选举结束的网络，即使修改了路由器接口的优先级，但在已存在的DR或BDR被关闭之前，此路由器也不会成为此局域网分段的DR，也就是说，一旦某个选举发生过了，所有的一切也就被暂时确定了，直到被选出的DR或BDR被重启或关闭，否则选举不会再次进行。所以即使拥有更好RID的路由器出现在网络中，也并不意味着DR或BDR会发生改变。同时在所有路由器上执行下列操作，就会重新选举：R1#clearipospfprocessResetALLOSPFprocesses?[no]:yR2#clearipospfprocessResetALLOSPFprocesses?[no]:yR3#clearipospfprocessResetALLOSPFprocesses?[no]:y 这里R2就成为了DR，因为R2的f0/0接口的优先级为2，默认值是1。'