液体疗法-基层儿科医师的学习-【课件PPT】.ppt 47页

'儿科补液---基层儿科医师的学习 l一、先记住几个重要的公式：⑴5%NaHCO3（ml）=（22–测得的HCO3¯）*0.5*1.7*体重（kg）（有写0.6）=（22–测得的HCO3¯）*体重（kg）（5%SB1ml=0.6mmol）补碱的mmol数=（-BE）*0.3*W（kg）即5%SB（ml）=（-BE）*0.5*W（kg）先给1/2量估算法:暂按提高血浆HCO3¯5mmol/L，计算给5%SB5ml/kg*次OR.11.2%乳酸钠3ml/kg。⑵25%盐酸精氨酸(ml)=［(测得HCO3¯-27)mmol/L］*0.5*0.84*W（kg） ⑶需补钾量（mmol）=(4-测得血钾)*体重（kg）*0.6(1mmolK=0.8mlInj.10%KCl)⑷需补钠量（mmol）=(140-测得血钠)*体重（kg）*0.6（女性为0.5）⑸需补水量（ml）=（测得血钠值-140）*体重*4（kg） 二、需要注意和记住的问题计算补液总量：轻度脱水：90-120ml/kg;中度脱水：120-150ml/kg;重度脱水:150-180ml/kg.补充低渗性脱水累积损失量：用2/3张的4：3：2液（4份盐：3份糖：2份碱）补充等滲性脱水累积损失量、补充各种脱水继续损失量与生理需要量：用1/2张的3：2：1液（3份糖：2份盐：1份碱） 记住——盐：碱始终为2：1(这里“碱”指的是1.4%SB)这样一来才与血浆中的钠氯之比相近，以免输注过多使血氯过高。糖为5%-10%的GS，盐为NS（0.9%NaCl）,碱为5%NaHCO3(稀释为1.4%NaHCO3方法：5%碱量除以4，剩下的用糖补足。例如：100ml5%碱稀释为1.4%碱：100/4=25，100-25=75，即为25ml5%碱+75ml糖)补钾：每100ml液体量中10%KCl总量不超过3ml,使钾浓度小于千分之三。扩容：2：1等张含钠液（2份盐：1份碱）按20ml/kg计算，30分钟内滴完。累积损失量在第一个8小时补足，为1/2总量。 三、液体疗法基本原则“一、二、三、四”一个计划一个24小时计划二个步骤补充累积损失量，维持补液。三个确定定量，定性，定速度和步骤。四句话先快后慢，先盐后糖，见尿补钾，随时调整。 三定原则“一”定补液量轻30-50ml/kg累积损失量脱水程度中50-100ml/kg重100-120ml/kg继续损失量丢多少补多少腹泻病10-40ml/kg/d生理需要量基础代谢60-80ml/kg/day “二”定液体性质等渗：2:3:1溶液（1/2张）累积损失量脱水性质低渗：4:3:2溶液（2/3张）高渗：2:6:1溶液（1/3张）继续损失量丢什么补什么腹泻1/3-1/2张生理需要量生理需要1/4-1/5张溶液 “三”定补液速度和步骤一步:补充累积损失量8-12小时内，8-10ml/kg/h轻中度脱水分二步二步:维持补液（继续损失量+生理需要量）12-16小时内，5ml/kg/h（脱水程度）一步:扩容阶段2:1等张含钠液或1.4%碳酸钠液20ml/kg（总量＜300ml)，30-60分钟内滴完重度脱水分三步二步:补充累积损失量应减去扩容量，余同上三步:维持补液同上 四、熟悉常用液体的种类、成分及配制注射用水是禁忌直接由静脉输入的，因其无渗透张力，输入静脉可使RBC膨胀、破裂，引起急性溶血 （1）非电解质溶液：常用的有5％GS和10％GS，主要供给水分（由呼吸、皮肤所蒸发的（不显性丢失）及排尿丢失的）和供应部分热量，并可纠正体液高渗状态，但不能用其补充体液丢失。5％GS为等渗溶液，10％GS为高渗溶液，但输入体内后不久葡萄糖被氧化成二氧化碳和水，同时供给能量，或转变成糖原储存于肝、肌细胞内，不起到维持血浆渗透压作用。（注：10％GS比5％GS供给更多热量，虽其渗透压比5%GS高1倍，如由静脉缓慢滴入，Glucose迅速被血液稀释,并被代谢，其效果基本与5％GS类似。Glucose输入速度应保持在0.5-0.85g/kg*h,即8-14mg/kg*min。） （2）电解质溶液：种类较多，主要用于补充损失的液体（体液丢失）、电解质和纠正酸、碱失衡，但不能用其补充不显必丢失及排稀释尿时所需的水。 1）生理盐水（0.9%氯化钠溶液）：为等渗溶液，常与其他液体混合后使用，其含钠和氯量各为154mmol/L，很接近于血浆浓度142mmol/L，而氯比血浆浓度（103mmol/L）高。输入过多可使血氯过高，尤其在严重脱水酸中毒或肾功能不佳时，有加重酸中毒的危险，故临床常以2份生理盐水和1份1.4％NaHCO3混合，使其钠与氯之比为3：2，与血浆中钠氯之比相近。2）高渗氯化钠溶液：常用的有3％NaCl和10％NaCl，均为高浓度电解质溶液，3％NaCl主要用以纠正低钠血症，10％NaCl多用以配制各种混合液。 3）碳酸氢钠溶液：可直接增加缓冲碱，纠正酸中毒作用迅速，是治疗代谢性酸中毒的首选药物，1.4％溶液为等渗液，5％为高渗液。在紧急抢救酸中毒时，亦可不稀释而静脉推注。但多次使用后可使细胞外液渗透压增高。4）氯化钾溶液：常用的有10％氯化钾和15％氯化钾溶液两种。均不能直接应用，须稀释成0．2％～0.3％溶液静脉点滴，含钾溶液不可静脉推注，注入速度过快可发生心肌抑制而死亡。 （3）混合溶液：为适应临床不同情况的需要，将几种溶液按一定比例配成不同的混合液，以互补其不足，常用混合液的组成及配制见以下几种常用混合液的简易配制：几种混合液的简便配制(ml)溶液种类5%(10%)GS10%NaCl5%SB1:1液500201:4液500102:1液50030472:6:1液50010162:3:1液50015254:3:2液5002033注：为了配制简便，加入的各液量均用整数，配成的是近似的液。 2:6:1液50010162:3:1液50015254:3:2液50020332:6:1液100232:3:1液100354:3:2液10047液体GS盐5%SB张力2∶3∶1100351/24∶3∶2100462/32∶110079等张1∶110051/21∶410021/51/3张液10031/31/4张液1002.51/4 混合液组成及用途5%GS0.9%NaCl1.4%SB渗透压用途2:1含钠液21等张重度脱水扩容酸2:3:1溶液3211/2张等渗性脱水4:3:2溶液3422/3张低渗性脱水2:6:1溶液6211/3张高渗性脱水1：1液指NS及GS各1份，为1/2张液，用于没有明显碱中毒及酸中毒的呕吐脱水。1：4液指NS1份，GS4份，为1/5张液，用于补充生理需要量。 [举例]患儿，男，1岁，发育正常，诊断秋季腹泻。PE：眼凹深陷，皮肤干燥，哭时无泪，尿少脉速。根据病史，眼凹，皮肤弹性、循环情况、尿量（前训）等指标判断：重度低渗性脱水。1岁发育正常估计体重10kg 输液总量：180*10=1800ml,其中扩容20*10=200ml，累积损失量1800/2-200=700（补1/2总量）输液步骤：第一步扩容210/3=70ml,70*2=140ml盐，70ml碱（1.4%NaHCO3）相当于70/4=17.5ml5%NaHCO3和70-17.5=52.5mlGS第二步补累积损失量700ml的4：3：2液，700/9=77.7-80，80*4=320ml盐，80*3=240糖，80*2=160碱（1.4%NaHCO3）相当于160/4=40ml5%NaHCO3和160-40=120mlGS第三步补继续损失量和生理需要量1800-210-700=890-900ml的3：2：1液，900/6=150，150*3=450糖，150*2=300ml盐，150ml碱（1.4%NaHCO3）相当于150/4=37.5ml5%NaHCO3和150-37.5=112.5mlGS112.5+450=562.5mlGS第四步见尿补钾：10%KCl15ml. 五、小儿补液目的[静脉输液的目的]液体疗法的目的是纠正体内已经存在的水及电解质紊乱，恢复和维持血容量，渗透压，酸碱平衡和电解质成分的稳定，使机体进行正常的生理功能。 [关键]一、液体量：影响因素：修复，生长发育；术后低蛋白血症；新陈代谢旺盛，需水量多；体温每升高10C----------液体量增多10%；累积损失量：脱水程度及脱水性质相关新生儿因为其血液中H+Cl-Na+K+P均高HCO3¯低，7天后K+才趋于正常。1：24小时内不需补液，除外外科疾病；2：3天内代谢较低，补液量为60-100ml/kg；3：7天后补液量可增至100-120ml/kg；4：4天内不补Na+Cl-可补NaHCO3和7天内不补K+；5：1-2天内不补电解质 二、能量：0--1岁100kcal/kg以后每增加三岁能量需要量低减10kcal/kg 三、电解质1.应该补充的等渗含钠液量=（正常值-测量值）*体重*4一般而言，开始只补充一半量，再酌情继续补充2.低钾时应该补充的等渗含钾液量=（正常值-测量值）*体重*0.6一般而言，开始只补充一半量，再酌情继续补充3.10%葡萄糖酸钙0.3ml/kg*d输血后常规要补钙10%葡萄糖酸钙1ml/100ml血4.25%硫酸镁0.2-0.4ml/kg*次（成人4-10ml/次）1-2次/周用5%or.10%GS稀释成1%浓度后缓慢静滴。 四输液速度婴幼儿7-9ml/kg*h（2gtt/min）心衰<6ml/kg*h休克约18-20ml/kg*h重度或中度脱水伴外周循环不良者，先用等张2：1液（2份0.9%氯化钠：1份1.4%碳酸氢钠或1/6M乳酸钠）20ml/kg，于30min至1h静脉输入。扩容后根据脱水性质采用不同液体80～100ml/kg，继续静脉输液纠正累积损失。等渗与低渗脱水，速度可快些按8～10ml/kg*h，一般8～12h补足累积损失量。高渗脱水则需要慢些，于48h补足累积损失量，防止补液过快出现脑水肿。 六、介绍常用的静脉补液方法“4：3：2”补液法（4份0.9%生理盐水：3份10%葡萄糖：2份1.4%碳酸氢钠或1/6M乳酸钠）。 1.等渗脱水补充累积损失：　　轻度4:3:2溶液30～50ml/kg，于8～12h静滴。　　中度4:3:2溶液50～100ml/kg，于8～12h静滴。　　重度先给2:1液20ml/kg，于30分钟～1h内静脉输入，以扩充血容量。　　继以4:3:2溶液80～100ml/kg，于8～12h输入2.低渗脱水纠正累积损失：多见于合并营养不良Ⅱ0～Ⅲ0的患儿，这类患儿体弱心功能差，因此纠正累积损失总量要少、浓度要高、速度要慢。　　轻度4:3:2溶液30～50ml/kg，8～12h输入。　　重度及中度先给2:1液20ml/kg，于30分钟～1h输入，以便快速恢复血容量。　　继给2:1液20ml/kg4:3:2液40ml/kg10～12h输入。 3.纠正低钠血症（水中毒）：不伴脱水，血钠低于130mmol/L。症状表现：细胞内水肿，可有惊厥，昏迷，颅压增高，肌肉松弛，腱反射降低，腹胀，尿少或无尿。可按下述方法纠正：　　用3%氯化钠12ml/kg能把血钠提高10mmol/L，（宜缓慢VD，在1h以上，将血钠提高>120mmol/L,症状缓解后，病人出现大量利尿，可继续输入2/3-等张含钠液，直至累积损失被纠正，脱水症状消失）。仍不好再加6ml/kg。　　如用0.9%氯化钠40ml/kg，能把血钠提高10mmol/L 4.高渗性脱水纠正累积损失：高渗脱水，脱水征表现较轻，一般显示轻～中度脱水。高渗脱水不能用单纯葡萄糖液纠正，否则会引起脑细胞水肿，诱发颅内高压，发生惊厥，甚至死亡。因此，所输液体张力不能过低，速度不能过快，要供给适量钾，既可适当提高所输液体的渗透压，又不增如钠负荷，而且钾还可进入细胞内，有利于细胞内脱水的纠正。采用1/3～1/4张液，一般用1/3张“2:6:1”（2份0.9%氯化钠：6份5%葡萄糖：1份1.4%碳酸氢钠或1/6M克分子浓度乳酸钠），于48h纠正累积损失。具体按每日1/2的累积损失量加当日生理需要量补充：笫一日2:6:1溶液40～50ml/kg+含钾维持液90ml/kg，速度5～7ml/kg*h。第二日2:6:1溶液40～50ml/kg+含钾维持液90ml/kg，速度5～7ml/kg*h。 5.高钠血症（盐中毒）的治疗：此类病儿体内水不少，钠显著增多，钾减少，钙也减少。治疗重点在补充水分和利尿，以清除钠，并要适量补充钾和钙。可用速尿1mg/kg*次，po,imor.VD,1～2次/d,促进体内钠的排出。可口服补充水分，150ml/100cal/kg*d，KC13～4mmol/kg*d。如需输液，可将口服不足之量以5％葡萄糖稀释3～4倍的“2：1”液，以4～6ml/kg*h的速度缓慢静脉输入，并按上述方法补充氯化钾。为了纠正低钙血症，可口服乳酸钙(0.5g.Tid)，输液期间可加用10％葡萄糖酸钙10ml/次，稀释1倍静脉滴入，同时服用适量VitD。输液过程中要密切观察患儿的脉搏、呼吸，必要时测血压。如脉搏增快、血压增高，反映输液过快，导致脑水肿。应减慢速度，防止惊厥，如已惊厥立即注射镇静剂。 七、如何纠正电解质及酸碱平衡紊乱静脉补钾的原则10%kcl1ml=1.34mmol1mmolK=0.8mlInj.10%KCl一、尿量（时机）要求尿量每小时在30ml以上。也就是医学上常说的见尿补钾（即有尿或来院前6h内有尿，就开始补钾）。二、浓度静脉滴注液含钾浓度一般不超过0.3%,即500ml加入10%氯化钾不能超过15ml。浓度高可抑制心肌,且对静脉刺激甚大,病人不能忍受,并有引起血栓性静脉炎的危险.氯化钾禁止静脉推注。 三、速度氯化钾进入血液,须经15h左右方可建立细胞内外平衡,成人静脉滴入速度每分钟不宜超过60滴。四、总量每天补钾总量要正确估计。补钾总量：婴儿3—4mmol/L(0.2-0.3g./kg.d)儿童2—3mmol/kg.d(0.15～0.2g/kg.d)1/2静脉1/2口服.静脉滴注时间不应短于6～8小时。（补钾量一般为200~300mg/kg*d）。对一般禁食而无其他额外损失者可给10%氯化钾溶液20-30ml/d。不严重缺钾时,24h补钾也不宜超过6-8g(10%氯化钾10ml为1g),但特殊情况例外。五、时间：每日静脉补钾量应分在整日的静脉输液中滴入，时间不得短于8h。不得静脉推注六、疗程：补钾应持续4~6天，不需静脉者可改用口服补充 钙和镁的补充：在补液过程中如出现惊厥等低钙症状时。可给10%葡萄糖酸钙5~10ml/次，用5~10%葡萄糖溶液稀释后静滴，疗程5天。若用钙剂无效应考虑低镁可给25%硫酸镁0.1ml/kg/次，深部肌肉注射，每6小时1次，每日3~4次，症状缓解后停用。 静脉补钙时注意事项:推注速度不能快,边推边听心率,过快可引起呕吐、心率减慢。甚至心脏停搏；钙剂不能漏到血管外,否则会引起局部组织坏死,留下疤痕；不能与碳酸氢钠同时使用,因其可使血中钙离子浓度降低;不能与洋地黄同时使用,必须使用时两药需间隔至少4h以上；不能与输血浆及输全血同时进行,因血浆蛋白越高,则血中可弥散钙越少,钙离子亦相应减少而加重惊厥。 代谢性碱中毒：用盐酸精氨酸静滴，剂量取决于碱中毒严重情况、年龄、体重和临床状况等因素。可下列公式计算剂量：即25%盐酸精氨酸(ml)=［(测得HCO3¯-27)mmol/L］*0.5*0.84*体重（kg）,加入葡萄糖中稀释后缓慢静滴。（每支5g：20ml） 注意：补碱时应扣除补液中所用的碱性液量。代谢性酸中毒：（纠正）1）使用混合液2）重度酸中毒可按以下公式计算5%NaHCO3（ml）=（22–测得的CO2CP）*0.5*1.7*体重（kg）（有写0.6）=（22–测得的CO2CP）*体重（kg）（5%SB1ml=0.6mmol）补碱的mmol数=（-BE）*0.3*W（kg）即5%SB（ml）=（-BE）*0.5*W（kg）先给1/2量(机体有代偿调节功能，一般无需补足全量碱性液即可纠正酸中毒，故首次可先补1/2计算量，以后根据病情调整用量).3)估算法:无条件测定血酸碱情况，可先暂按提高血浆HCO3¯5mmol/L，计算给5%SB5ml/kg*次OR.11.2%乳酸钠3ml/kg*次。 代谢性酸中毒用碱性液的指征有二：（《实用儿科学7版》）1.HCO3¯丢失过多或肾小管排酸障碍，不能产生新的HCO3¯所致的代酸；无论何种病因，只要酸中毒严重，适当用碱性液纠正，可争取抢救时间，以便弄清病因，进一步进行治疗。一般主张PH<7.2时，才是应用碱性液的指征，使PH纠正到7.2-7.3为宜。多数情况下碱性液剂量可按每次1-2mmol/kg(相当于1.4%NaHCO3or.1/6mol乳酸钠溶液6-12ml/kg)计算，此量约提高血HCO3¯3-6mmol/L,以1/2-等渗碱性液配方数小时内由静脉滴注。根据病情需要，可重复给药。 备注：以腹泻所引起的脱水、代谢性酸中毒为例，酸中毒并非单纯由粪便丢失HCO3¯所致，脱水时，肾及组织循环不良可引起酸性代谢产物堆积及高乳酸血症，饥锇可致酮症，均是引起代谢性酸中毒的原因，因此病人的AG值可正常也可增高，病儿用3：2：1或3：4：2等纠正脱水，代谢性酸中毒可同时被纠正。因上述液体可补充粪便中HCO3¯丢失；可扩充血容量，改善肾循环，使体内堆积的酸性代谢产物从尿排出，组织循环恢复，溶液含有葡萄糖能供给热卡，使体内酮体及乳酸能进一步被代谢，根据血HCO3¯或CO2-CP用上述公式计算出所需的NaHCO3予以补充，有可能会引起高钠血症或代谢性碱中毒。 纠正酸中毒的同时，应注意同时纠正水、电解质紊乱。如纠正低血钾和低血钙，如严重腹泻造成的酸中毒时由于细胞内K+外流，往往掩盖了低血钾，补碱纠正酸中毒后，K+又返回细胞内，可明显地出现低血钾。酸中毒时游离钙增多，酸中毒纠正后，游离钙明显减少，有时可出现手脚抽搐，因为Ca2+与血浆蛋白在碱性条件下可生成结合钙，使游离钙减少，而在酸性条件下，结合钙又可离解为Ca2+与血浆蛋白，使游离钙增多。 七、脱水的处理脱水时的液体疗法：小儿易发生脱水。注意观察精神、眼泪、尿量、口渴、皮肤粘膜、眼窝、前囟、皮温及休克征。尿少、皮肤苍白弹性差、明显口渴为中度脱水。出现淡漠、昏迷、休克表现为重度脱水。 补液总量：轻度失水：90-120ml/kg*d中度失水：120-150ml/kg*d重度失水：150-180ml/kg*d第一阶段：扩容头8小时，补1/2总量（速度为：10ml/kg*hr）等渗性脱水用1/2张（2:3:1液NS:5%GS:1.4%SB）（SB为NaHCO3）低渗性脱水用2/3张（4:3:2液NS:5%GS:1.4%SB）高渗性脱水用1/3张（2:6:1液NS:5%GS:1.4%SB）（重度脱水者用2:1液（NS:1.4%SB等张液）10-20ml/kg于半小时内快速扩容）第二阶段：补累积损失量后16小时，补1/2总量  补1/3张（2:6:1）  （速度为：5ml/kg*hr） 重度酸中毒（HCO3¯<9mmol/L）时，需要的5%NaHCO3（ml）=（22–测得的HCO3¯）*0.5*1.7*体重（kg）给需要量的一半，滴注约4hr见尿补钾：10%KCl3-4ml/kg*d（100ml溶液中10%KCl的加入量不得大于3ml）抽搐补钙：10%葡萄糖酸钙5-10ml加入等量10%GS稀释后慢推（心率下降超过20次/min以上者停用。不能与西地兰同用）(ivor.VD,5y以上5-10ml/次，新生儿低钙血症1-2ml/kg,最大量不超过10ml/次，成人10-20ml/次，以等量25%GS稀释后IVor.+5%-10%GS250-500mlVD慢！)个别无效者考虑补镁：25%MgSO40.2-0.4ml/kg*次im（深部肌肉注射）Bid-Tid可加VitB150-100mgimQd 第二天补继续损失量+生理需要量（生理需要量用1/4-1/5张含钠液补）总原则：三定（定量，定性，定速），三先（先盐后糖，先浓后淡，先快后慢），见尿补钾，抽搐补钙（见上举例）注：先盐后糖，先浓后淡这两句是指先应用含钠液、张力高些，然后含钠液逐减，液体的张力也逐减。开始的速度可快些，然后逐步减慢。不见尿而补钾以防产生高钾血症，见尿而不补钾，可出现低钾血症。 呼吸增快时，不显性失水增加4～5倍；体温每升高1oC，不显性失水每小时增加0．5ml/kg；环境湿度大小可分别减少或增加不显性失水；体力活动增多时，不显性失水增加30％。补液过程中，计算并记录24小时液体出入量，是液体疗法护理的重要工作内容。 当然脱水的程度判断是最重要的，如果是重度（丢失水分>体重的10%），则不管是高渗，低渗，还是等渗，首先按20ml/kg补充2：1等张抢救液是不变的真理，迅速扩容。另外我上面说的液体中都有钾的成分，那么补钾也要按照金标准：见尿补钾。各程度脱水的补充量同教科书。最后送个补液十六字口诀给各位同行：先快后慢，先盐后糖，先晶后胶，见尿补钾。血浆等胶体的东西一定要靠后用哦！ 如何估计小儿应该补几张的液体？因人而宜，因病而宜。总体来说，年龄越小张力越小。新生儿一般用无张或四一到五一张，小婴儿四一到五一张，幼儿儿童三一张左右。一般感染疾病带药进去三四一张都可，腹泻补液讲究量速度张力根据脱水情况而定。 八、补液疗效观察1补液后4小时内尿量增加，12小时内皮肤弹性恢复，酸中毒纠正前囟、眼窝凹陷恢复，哭有泪，脉搏有力，呼吸均匀，小儿睁眼玩耍，说明补液适当。2若出现水肿尿少，提示含钠液偏高。3尿量多而脱水未纠正，提示非电解质液偏多（含钠少）。4软弱无力，腹胀提示低钾。5烦躁不安、脉搏160次/min以上，呼吸困难，提示速度过快，有心衰甚至肺水肿可能。临床实行液体疗法应密切观察上述变化有不当应立即纠正。 个人看法：如:8kg患儿血钠为117mmol/L，其补3%NaCl量？1、3%NaCl(ml)=(130-Na+)XkgX0.6X23%NaCl(ml)=(130-117)X8X0.6X2=124.8ml2、3%NaCl12ml/kg可提高10mmol/L血钠需要提高血钠=130-117=13mmol/L需要3%NaClml/kg数=12X13/10=15.6需要3%NaClml=15.6X8=124.8ml以上算法结果一致，先按半量给予，每小时提高1-2mmol/L血钠速度，124.8/2=62.4ml=大约60ml，3%NaCl60ml，4-6小时输完，每小时10-15ml3%NaCl输注。输液完毕，复查血清钠。依据血清钠情况，再进行评估补钠量。如果：血清钠120-124mmol/L，给予生理盐水20-30ml/kg输入。'