最新2第二章泻下剂课件PPT.ppt 66页

'2第二章泻下剂 分类：寒下→里热积滞实证●寒下药＋行气药温下→里寒积滞实证●通下药＋温里药（辛热/甘温）润下→肠燥便秘证●润下药（寒下/温肾）＋行气或开降肺气药逐水→水饮壅盛于里的实证●逐水药＋扶正药攻补兼施→里实积滞正虚证●泻下药＋补益药 注意事项：1、泻下剂是为里实证而设，若表证未解，里实不甚，应根据先表后里的原则，先解表邪，待表解里实已成，方可纯用泻下。若表证未除，里实较甚，宜用表里双解之法。2、年老体弱，新产血亏，经期，病后津伤者，虽有大便秘结，亦不可专事攻下，或先予攻下，兼顾其虚；或攻补兼施，虚实兼顾。3、泻下剂易伤胃气，得效即止，慎勿过剂。4、服泻下剂后，不宜早进油腻或不消化食物，以免影响脾胃功能的恢复。5、孕妇当慎用泻下剂，以防堕胎。 热厥：系由实热内结，阻滞气机，阳气不能布达四肢所致，为真热假寒证。以本方治疗，属“寒因寒用”治法。 痉病：由热盛伤津，筋脉失养而挛急所致。发狂：为胃肠实热上扰心神所致。病机实热积滞内结肠胃，腑气闭阻，热盛伤津。 功效：峻下热结。方解：君臣佐大黄：苦寒通降，泻下实热积滞。芒硝：咸寒润降，泻热通便，软坚润燥。厚朴：下气除满。枳实：行气消痞。 特点：配伍：泻下与行气并重煎法：先煎枳实厚朴，后下大黄，芒硝溶服。“生者气锐而先行，熟者气钝而和缓。”……（《伤寒来苏集》） 临床应用：用方要点：痞满燥实俱全，舌红苔老黄，甚黑起芒刺，脉沉实。使用注意：1、热结不甚、年老体弱及孕妇不宜用。2、中病即止。 临证加减：气虚，加人参适量；津亏，加玄参、生地。 附方：1、小承气汤（《伤寒论》）组成：大黄四两厚朴二两枳实三枚大者功效：轻下热结。主治：阳明腑实轻证。谵语潮热，大便秘结，胸腹痞满，舌苔老黄，脉滑而疾；或痢疾初起，腹中胀痛，里急后重者。 2、调胃承气汤（《伤寒论》）组成：大黄四两甘草二两芒硝半升功效：缓下热结。主治：阳明病胃肠燥热证。大便不通，口渴心烦，蒸蒸发热，舌苔正黄，脉滑数；以及胃肠热盛而致发斑吐衄，口齿咽喉肿痛等。 三承气汤比较（组成、用法、功用、主治）大承气汤大黄、芒硝、枳实、厚朴。先煎枳、朴，后下大黄，芒硝溶服。泻下与行气并重，为峻下。主治痞、满、燥、实俱备之阳明腑实重证。小承气汤大黄、枳实、厚朴量减。三味同煎。泻下与行气并轻，为轻下。主治痞、满、实而燥证不明显的阳明腑实轻证。调胃承气汤大黄、芒硝、炙甘草。大黄与甘草同煮，芒硝溶服。泻下与甘缓配伍，为缓下。主治阳明燥实内结而无痞满之证。 第二节温下适应证：里寒积滞实证。症见大便秘结，腹部胀满，腹痛喜温，手足不温，苔白滑，脉沉紧等。药物配伍：温里散寒与通下并用。 大黄附子汤（《金匮要略》）组成大黄三两附子三枚，炮细辛二两主治寒积里实证。腹痛便秘，或胁下偏痛，发热，手足不温，舌苔白腻，脉弦紧。病机寒实内结，阳气不通，肠腑传化失职功效温里散寒，通便止痛 主证病机分析：寒积里实证寒邪积滞阻于肠道——腹痛便秘寒滞厥阴——胁下偏痛寒凝气滞——发热，手足厥冷寒实佐证——苔白腻，脉弦紧。 功效：温里散寒，通便止痛方解：君附子——温阳祛寒臣大黄——泻下通便攻积大黄借附子之大热，其寒性去而走泻之用存，荡涤胃肠，攻下寒积。佐细辛——辛散温通，既助附子温里散寒而止痛，又可宣通阳气而除郁热。 本方用药特点：1、大黄、附子同用，属“去性取用”之法。2、附子用量较大，体现以温为主，属温下之法。 临床应用：用方要点：腹痛便秘，手足厥冷，苔白腻，脉弦紧。使用注意：大黄量一般不超过附子。 临证加减：腹痛甚，喜温，加肉桂；腹胀痛，加厚朴、木香；体虚或积滞较轻，可用制大黄；体虚气血弱者，加党参、当归。 温脾汤(《备急千金要方》)组成附子大者一枚大黄四两干姜二两人参二两甘草二两主治脾阳不足，冷积内停证。便秘，或久利赤白，腹痛，手足不温，舌淡苔白，脉沉迟。 主证病机分析：寒积阻于肠道——腹痛（脐下）便秘。脾阳不足——手足不温，苔白不渴，脉沉迟。 病机：脾阳不足，冷积内阻，虚中夹实功用：温补脾阳，攻下冷积方解：君：附子——温壮脾阳以散寒凝大黄——泻下通便以荡积滞二药配伍，去性取用(去大黄寒凉之性，取大黄攻下之用)，温下冷积。 臣：干姜——温中祛寒，助附子温阳散寒。佐：人参——补脾益气，合附子、干姜温补阳气以扶脾阳（助阳先须补气，气旺促阳复）。佐使：甘草——助人参健脾益气，防大黄泻下伤中，调和诸药。 特点：温补（辛热与甘温）与泻下（苦泻与甘缓）二法兼备，寓温补于攻下之中，温阳以祛寒，攻下不伤正。附子与大黄配伍附子、干姜的量大于大黄 大黄附子汤与温脾汤之比较：温脾汤虚中夹实手足不温脉沉迟温下＋甘温补气大黄附子汤实发热脉弦紧温下＋温散 临床应用：用方要点：便秘或久利赤白，腹痛，手足不温，舌淡苔白，脉沉迟。 临证加减：腹中胀痛，加厚朴、木香。腹中冷痛，加肉桂、吴茱萸。使用注意：热结便秘或阴亏便秘者忌用。 尿毒宁组成：温脾汤去干姜，加半夏、桃仁。主治：脾肾阳虚，湿滞瘀阻之慢性肾功能衰竭 第三节润下麻子仁丸(《伤寒论》)组成麻子仁二升芍药半斤枳实半斤大黄一斤厚朴一尺杏仁一升蜂蜜主治脾约证（肠胃燥热之便秘）。大便干结，小便频数，苔微黄，脉细涩。 主证病机分析：“脾约”：“约束津液不得四布，但输膀胱，致小便数而大便秘，故曰其脾为约。”---------------------《伤寒明理论》 病机：胃肠燥热内结，脾约不能布津，肠失濡润。功效：润肠泻热，行气通便。方解：君：麻子仁——润肠通便 臣：杏仁——上肃肺气，下润大肠芍药——养阴敛津，缓急和里（柔肝理脾）佐：大黄——泻热枳实——破结轻下热结，除胃肠燥热厚朴——除满佐使：蜂蜜——助麻仁润肠，缓小承气攻下，使下不伤正 特点：制方：下不伤正，润不滋腻，攻润结合。组方：小承气汤加火麻仁、杏仁、芍药、蜂蜜剂型服法：丸剂，每服10小丸。渐加，以知为度。意在缓下。 临床应用：用方要点：大便干结，小便频数，舌苔微黄少津，脉细涩。使用注意：年老体虚，津亏血少者，不宜久服。孕妇慎用。 临证加减：痔疮便秘，加桃仁、当归；痔疮出血，加槐花、地榆；伤津较甚，加生地、玄参、石斛。（汤剂为轻下） OTC中成药麻仁润肠丸组成：火麻仁、苦杏仁、大黄、木香、陈皮、白芍主治：肠胃积热证。麻仁滋脾丸组成：火麻仁、苦杏仁、制大黄、枳实、厚朴、白芍、当归、郁李仁主治：肠燥津亏证。 济川煎（《景岳全书》）主证病机分析：肾虚便秘肾阳不足，气化无力，津液不布，开合失司。小便清长，大便秘结，舌淡苔白，脉沉迟。肾精不足腰膝酸软，头晕目眩。 功效：温肾益精，润肠通便。方解：升麻（炒）泽泻枳壳牛膝当归肉苁蓉君臣佐 制方特点：一、标本兼顾：温肾益精治其本；润肠通便治其标。二、补中有泻，降中有升：寓通于补之中，寄降于升之内。 临床应用：用方要点：大便秘结，小便清长，腰膝酸软，舌淡苔白，脉沉迟。使用注意：热结便秘者忌用。 临证加减：气虚加人参；肾虚加熟地，虚甚去枳壳。 OTC中成药苁蓉通便口服液组成：肉苁蓉、何首乌、枳实、蜂蜜主治：老年、产后便秘。便秘通组成：白术、枳壳、肉苁蓉主治：脾虚及脾肾两虚证。 第四节逐水十枣汤(《伤寒论》)组成芫花甘遂大戟各等分用法三味等份，各别捣为散，以水一升半，先煮大枣肥者十枚，取八合去滓，内药末。强人服一钱匕，羸人服半钱，温服之，平旦服。若下后病不除者，明日更服，加半钱。得快下利后，糜粥自养。 主治：1、悬饮咳唾胸胁引痛，心下痞硬，干呕短气，头痛目眩，胸背掣痛不得息。2、实水（腹水、胸水）一身悉肿，尤以身半以下肿甚，腹胀喘满，二便不利，舌苔滑，脉沉弦。 病机与证候分析上干清阳饮停胸胁、肺气不利饮停心下饮邪犯胃，胃气上逆饮停脘腹，气机不利饮溢肌肤苔白滑，脉沉弦水饮壅盛头痛目眩咳唾胸胁引痛，短气心下痞硬干呕腹胀水肿（一身悉肿，下半身尤甚）悬饮实水 病机：水饮内停胸胁脘腹，外溢经隧肌肤功效：攻逐水饮。 甘遂——善逐经隧水湿大戟——善泄脏腑之水芫花——善消胸胁伏饮痰癖大枣——培土制水，并缓和诸药峻烈和毒性，使邪去而正不伤，减少药后反应。 本方用法：1、三药为散，大枣煎汤送服。2、清晨空腹服，小量开始。每日一次，各等分。每次0.5~1g。服后下水量少，次日加量，最多至1.5g。3、服药得快利后停服，宜食糜粥养胃。4、老年体弱慎用，孕妇忌服。 临床应用：用方要点：咳唾胸胁引痛，或水肿腹胀，二便不利，脉沉弦。注意事项：①本方逐水之力峻猛，只宜暂用，不可久服；②孕妇忌用；③忌与甘草伍用。 第五节攻补兼施适用病证：里实正虚之大便秘结证。 黄龙汤（《伤寒六书》）主证病机分析：阳明腑实证邪实自利清水，色纯青，脘腹胀满，腹痛拒按。因下失下气血不足正虚身热口渴，身疲少气，谵语，甚则循衣摸床，撮空理线，神昏肢厥，舌苔焦黄或焦黑，脉虚。 功效：泻热通便，补气养血。方解：甘草大枣生姜桔梗当归人参枳实厚朴芒硝大黄君臣佐佐使 本方特点：祛邪不伤正，扶正不碍邪。临床应用：用方要点：大便秘结或自利清水，脘腹胀满，身热口渴，神倦少气，舌苔焦黄或焦黑，脉虚。 临证加减：原书：“老年气血虚者，去芒硝”。或适当增加参、归用量。使用注意：中病即止。孕妇忌用。 附方：新加黄龙汤组成：甘草姜汁当归人参海参麦冬玄参生地芒硝大黄君臣佐1佐2使 功效：泄热通便，滋阴益气。主治：热结里实，气阴不足证。大便秘结，腹中胀满而硬，神倦少气，口干咽燥，唇裂舌焦，苔焦黄或焦黑燥裂。 阅读下面首宋词，完成下面两题。(8分)（2007江苏）鹧鸪天送人辛弃疾唱彻阳关泪未干，功名馀事且加餐。浮天水送无穷树，带雨云埋一半山今古恨，几千般，只应离合是悲欢。江头未是风波恶，别有人间行路难词意：这是一首送人离别之作，但其中颇有世路艰难之感，反映了作者当时已历经仕途挫折，心中深有感慨。词的大意为：唱完了《阳关》曲泪却未干，视功名为馀事（志不在功名）而劝加餐。水天相连，好像将两岸的树木送向无穷的远方，乌云挟带着雨水，把重重的高山掩埋了一半。古往今来使人愤恨的事情，何止千件万般，难道只有离别使人悲伤，聚会才使人欢颜？江头风高浪急，还不是十分险恶，而人间行路却是更艰难。（l）浮天水送无穷树，带雨云埋一半山蕴含了什么样的思想感情?运用了哪种表现手法?（2）这首词以送人为题下片写出了哪两层新意? 阅读下面首宋词，完成下面两题。(8分)（2007江苏）鹧鸪天送人辛弃疾唱彻阳关泪未干，功名馀事且加餐。浮天水送无穷树，带雨云埋一半山今古恨，几千般，只应离合是悲欢。江头未是风波恶，别有人间行路难（l）浮天水送无穷树，带雨云埋一半山蕴含了什么样的思想感情?运用了哪种表现手法?翘首远望，依依不舍的惜别之情；路途艰险，祝福平安的关切之情；山高水长，前程迷茫的郁闷之情。借景抒情或寓情于景。（2）这首词以送人为题下片写出了哪两层新意?不应把离别(相聚)枧为人世间唯一悲痛(欢乐)的事。人世间的风波远比路途风波险恶得多。 赏析：这是一首送人离别之作，但其中颇有世路艰难之感，反映了作者当时已历经仕途挫折，心中深有感慨。词开篇即述离情，词人把送别场面凝缩成“唱彻”而“泪未干”，展示出形象的凄苦情状。一接却正话反说：“功名馀事且加餐”。“功名”，指官爵。视功名为“馀事”，或者说“志不在功名”，在封建社会真如凤毛麟角。辛弃疾“有客慨然谈功名，因追念少年时事”的《鹧鸪天》词云：“壮岁旌旗拥万夫，锦襜突骑渡江初”。簇拥千军万马，突破重围渡江投奔大宋朝廷，固是爱国壮举，又何尝不是为了功名！“了却君王天下事，赢得生前身后名”。在封建社会里，是互相联系的。换言之，只有“达”，才能“兼善天下”。所以视功名为余事而劝加餐，处于“国仇未报壮士老”的具体历史情况下，这里旷达的成分不多，更多的是激愤，是反语。“浮天”二句，以景映情，烘托点染。先写江中之水：水天相连，好像将两岸的树木送向无穷的远方；后写空中之云：乌云挟带着雨水，把重重的高山掩埋了一半。天边的流水远送无穷的树色，和设想行人别后的行程有关；雨中阴云埋掉一半青山，和联想正人君子被奸邪小人遮蔽、压制有关。景句关联词中的两种不同的思想感情，不但联系紧密，而且含蓄不露，富有余韵，把行色的凄凉况味，推上一个高层次。 下片宕开，从久远的历史长河来作论述：“今古恨，几千般；只应离合是悲欢？”古往今来使人愤恨的事情，何止千件万般，难道只有离别使人悲哀？聚会才使人欢乐吗？无论“离”，无论“合”毕竟都是个人间的事，它们只是“今古恨”的一种，言外之意是国家的分裂、人民的苦难，较之个人的悲欢离合，是更值得关注的事！用“只应”诘问更力重千钧。后结仍扣紧送人题意：“江头未是风波恶，别有人间行路难。”江头风高浪急，十分险恶，但哪有人间行路难呢？这两句托意深刻，正应辛弃疾的身世遭遇并包容如今带湖闲居种种生活的体验在内。一首56字的《送人》小词，写得这样内蕴丰富，寄情高远，绝少“黯然销魂”情绪，“英雄感怆，有在长情之外”，由此词正可悟出。这首词见于四卷本《稼轩词》的甲集，是作者中年时的作品。那时候，作者在仕途上已经历了不少挫折，因此词虽为送人而作，但是所表达的多是世路艰难之感。 对李白奇伟瑰丽的诗篇，杜甫在题赠或怀念李白的诗中，总是赞扬备至。从此诗坦荡真率的赞语中，也可以见出杜甫对李白诗是何等钦仰。这不仅表达了他对李白诗的无比喜爱，也体现了他们的诚挚友谊。清代杨伦评此诗说：“首句自是阅尽甘苦上下古今，甘心让一头地语。窃谓古今诗人，举不能出杜之范围；惟太白天才超逸绝尘，杜所不能压倒，故尤心服，往往形之篇什也。”（《杜诗镜铨》）这话说得很对。这四句是因忆其人而忆及其诗，赞诗亦即忆人。但作者并不明说此意，而是通过第三联写离情，自然补明。这样处理，不但简洁，还可避免平铺直叙，而使诗意前后勾联，曲折变化。 表面看来，第三联两句只是写了作者和李白各自所在之景。“渭北”指杜甫所在的长安一带；“江东”指李白正在漫游的江浙一带地方。“春天树”和“日暮云”都只是平实叙出，未作任何修饰描绘。分开来看，两句都很一般，并没什么奇特之处。然而作者把它们组织在一联之中，却自然有了一种奇妙的紧密的联系。也就是说，当作者在渭北思念江东的李白之时，也正是李白在江东思念渭北的作者之时；而作者遥望南天，惟见天边的云彩，李白翘首北国，惟见远处的树色，又自然见出两人的离别之恨，好象“春树”、“暮云”，也带着深重的离情。故而清代黄生说：“五句寓言己忆彼，六句悬度彼忆己。”（《杜诗说》）两句诗，牵连着双方同样的无限情思。回忆在一起时的种种美好时光，悬揣二人分别后的情形和此时的种种情状，这当中该有多么丰富的内容。这两句，看似平淡，实则每个字都千锤百炼；语言非常朴素，含蕴却极丰富，是历来传颂的名句。清代沈德潜称它“写景而离情自见”（《唐诗别裁》），明代王嗣奭《杜臆》引王慎中语誉为“淡中之工”，都极为赞赏。 上面将离情写得极深极浓，这就自然引出了末联的热切希望：什么时候才能再次欢聚，象过去那样，把酒论诗啊！把酒论诗，这是作者最难忘怀、最为向往的事，以此作结，正与诗的开头呼应。言“重与”，是说过去曾经如此，这就使眼前不得重晤的怅恨更为悠远，加深了对友人的怀念。用“何时”作诘问语气，把希望早日重聚的愿望表达得更加强烈，使结尾余意不尽，令人读完全诗，心中犹回荡着作者的无限思情。清代浦起龙说：“此篇纯于诗学结契上立意”（《读杜心解》），确实道出这首诗内容和结构上的特点。全诗以赞诗起，以“论文”结，由诗转到人，由人又回到诗，转折过接，极其自然，通篇始终贯穿着一个“忆”字，把对人和对诗的倾慕怀念，结合得水乳交融。以景寓情的手法，更是出神入化，把作者的思念之情，写得深厚无比，情韵绵绵。'