最新CKD肺动脉高压课件PPT.ppt 72页

'CKD肺动脉高压 肺动脉高压（PH）定义肺动脉高压（Pulmonaryhypertension）是一大类以肺动脉压力进行性升高，伴或不伴有肺小动脉病变为特征的肺血管疾病，存在肺循环障碍与右心高负荷，最终可导致右心衰竭甚至死亡。 肺动脉高压（PH）定义欧美指南均指出，确诊肺动脉高压需经右心导管证实：静息状态下肺动脉平均压（mPAP）≥25mmHg，并依据肺动脉楔压（PCWP）将肺动脉高压分为毛细血管前性和毛细血管后性肺动脉高压。2009欧洲心脏病学会肺动脉高压（PH）诊疗指南 (A)Notetheprominentlyenlargedrightdescendingpulmonaryartery(arrow)andleftmainpulmonaryartery(arrow)seenontheposterior-anteriorprojection.Peripheralvasculatureisattenuated.(B)Thelateralviewshowsencroachmentoftherightventricleontheretrosternalairspace(arrow). 肺动脉高压特征性的心电图改变有：1)电轴右偏；2)I导联出现s波；3)右心室肥厚的表现，右胸前导联可出现ST-T波低平或倒置。 肺功能评价如无禁忌，所有肺动脉高压患者均需要完成肺功能检查，了解患者有无各种通气障碍。睡眠监测约有15%阻塞性睡眠障碍的患者合并肺动脉高压。 主要目的是了解:有无肺间质病变及其程度，有无肺及胸腔占位；有无肺动脉内占位，血管壁有无增厚及充盈缺损性改变。主肺动脉及左右肺动脉有无淋巴结挤压等。一般对于肺动脉高压患者，需要完成CT肺动脉造影，这样大多数CTEPH患者可以获得明确诊断。 最常用的无创检查，只能估算PAP对于严重三尖瓣返流的患者，可能低估PAP对鉴别PAH病因有帮助标准不统一，中国肺动脉高压诊疗指南（2010年）PAP≥40mmHg轻度：PAP40mmHg-50mmHg中度：PAP50mmHg-80mmHg重度：PAP＞80mmHgEuropeanHeartJournal(2009)30,2493–2537 右心导管右心导管检查在PAH诊断中的作用明确诊断鉴别病因评价血管反应性确定疾病的严重性及预后预测药物的治疗效果右心导管检查是诊断肺动脉高压的金标准 建议所有的肺动脉高压患者在行右心导管术时，作急性短效血管扩张药物试验，以确定血管扩张药的反应性。采用NO作为血管舒张剂，也可以使用依前列醇或静脉腺苷血管反应性阳性平均PAP下降≥10mmHg平均PAP绝对值≤40mmHg心输出量增加或保持不变血管反应性阳性方可应用扩血管药物治疗 CKD患者肺动脉高压流行病学特点1病理生理机制2诊断3治疗4 普通人群日本肺动脉高压患病率15/百万人口法国报道肺动脉高压患病率10/百万人口 相关研究较少多为回顾性研究样本量少多为超声心动图评估，仅有一项研究采用右心导管诊断标准不一致，PASP取值从≥30-45mmHg发病率报道差异大研究结果有矛盾没有CKD1-3期发病率的相关研究多为中东国家研究结果AmJKidneyDis.61(4):612-622.©2013]CKD患者 CKD5D期HD19%~59%PD6%~42%KI,2013June[Epubaheadofprint] AmJKidneyDis.61(4):612-622.©2013美国研究者报道的发病率相对较低 本院透析患者PAH发病率2015年1月-2016年5月有心脏彩超的维持性透析患者29人均为自体动静脉內瘘，流量不详男性患者14人，女性患者15人，年龄38-84岁，平均67.2岁透析龄1月-6年，平均2.45年其中按SPAP≥40mmHg诊断标准诊断肺动脉高压患者5例，肺动脉压48.2-59mmHg，发病率为17.24%；若按SPAP≥35mmHg（2例）诊断标准，发病率为24.13%所有患者均有不同程度的左心病变 肺动脉压力的影响因素×+=2型PAH AVF对血流动力学的影响降低体循环动脉血管阻力回心血量增加增加肺血容量心输出量增加肺动脉压力增加 AVF部位对肺动脉压力的影响肱动脉AVF的肺动脉压力大于前臂桡动脉AVF，对右心室功能的影响更显著JCardiovascMed2013,14:289–295 AVF血流量对肺动脉压力的影响AVF部位无影响，血流量为主要影响因素 AVF不影响透析患者肺动脉压力 贫血与PAH贫血对于肺动脉压力的影响，研究结果不一致CurrentOpinioninNephrologyandHypertension2006,15:353–360Respiration2007;74:503–510 肺血管阻力增加尿毒症毒素介导的内皮功能障碍血管舒张因子：NO、前列环素血管收缩因子：ET-1、ADMA、血栓素肺动脉钙化其他合并症（COPD、睡眠呼吸暂停）失衡 肺血管钙化CRF狗动物模型发现，肺动脉显著钙化，肺血管顺应性下降甲状旁腺切除术后肺血管钙化减少KI.1995,47:158-163 亚临床血栓栓塞血管通路血栓引起的亚临床血栓栓塞，导致肺血管阻力增高透析器或透析管路产生的微气泡CardiovascInterventRadiol2005;28:17–22CHEST2005;128:2918–2932 肺毛细血管楔压(PCWP)增加容量负荷高血压尿毒症毒素介导的心肌功能不全冠状动脉疾病PCWP肺血管重构肺毛细血管基底膜增厚肺泡周围结缔组织增生 正常高血流量、低阻力肺血管重构低血流量、高阻力NormalPAHGaineS.JAMA2002肺血管重构 PAH诊断方法无创检查心脏彩超、肺功能、CT、核素扫描心脏彩超是测定肺动脉压力最好的无创性方法有创检查右心导管（金标准） HD前后肺动脉压力存在显著差异肺动脉压力检测应在透析后进行PLoSONE.2012,7(4):e35310 透析患者PAH的治疗病因治疗支持治疗特异性治疗：血管扩张剂 透析患者PAH的治疗病因治疗处理高流量內瘘高流量内瘘的定义：临床可用内瘘自然血流量（Qa）与心输出量（CO）比值评估内瘘相关的心血管风险：当Qa≥1500ml/min，Qa/CO≥20%为高流量内瘘，心衰发生风险增加。处理方法：移植内瘘缩窄术，间插式血管移植，内瘘结扎。 透析患者PAH的治疗病因治疗改善贫血：EPO、叶酸、维生素B12、铁剂充分透析，干体重达标，清除容量负荷血液滤过、血液灌流清除中大分子尿毒症毒素，改善血管内皮功能纠正钙磷代谢，治疗继发性甲状旁功能亢进，防治肺血管钙化处理睡眠呼吸暂停低通气综合征处理左心病变，降低肺动脉楔压 透析患者PAH的治疗支持治疗利尿剂建议用于有残余肾功能的右心衰竭和体液潴留的PAH患者氧疗氧分压持续<60mmHg的患者口服抗凝剂用于重度PAH患者地高辛用于出现房性快速性心律失常、心衰的PAH患者 透析患者PAH的治疗血管扩张剂钙离子拮抗剂（仅适用于用于急性肺血管扩张实验阳性患者）前列环素类内皮素受体拮抗剂5型磷酸二酯酶抑制剂 透析患者PAH的治疗内皮素途径一氧化氮途径前列环素途径血管舒张和抗增殖血管舒张和抗增殖血管舒张和抗增殖平滑肌细胞血管腔内皮细胞内皮素受体A内皮素受体B内皮素-1一氧化氮前列环素(前列腺素I2)前内皮素原内皮素原前列腺素I2花生四烯酸L-精氨酸L-瓜氨酸5型磷酸二酯酶cGMP5型磷酸二酯酶抑制剂内源性一氧化氮前列环素衍生物cAMP内皮素受体拮抗剂Humbert,etal.NewEnglJMed2004;351:1425–1436. 透析患者PAH的治疗血管扩张剂前列环素类前列环素(PGI2)是花生四烯酸代谢的生理产物，主要由血管内皮合成，它扩张肺血管，抑制肺血管重塑,降低PAP、PVR，增加CO。依前列醇：半衰期短，静脉持续泵入贝前列素40ugtid曲前列素伊洛前列素 透析患者PAH的治疗血管扩张剂内皮素受体拮抗剂ET有两种不同的受体:ETA,ETB，内皮素受体拮抗剂具有扩张肺血管、抗增殖、改善内皮功能作用波生坦:非选择性安立生坦：选择性 透析患者PAH的治疗血管扩张剂5型磷酸二酯酶抑制剂选择性抑制PDE5(在肺脏大量表达)，增加平滑肌细胞内的cGMP浓度，舒张血管平滑肌，扩张肺动脉，降低肺血管阻力，从而降低肺动脉压；可增强或延长吸入性一氧化氮和前列环素类药物的作用西地那非:20mgtid他达那非： 透析患者PAH的治疗药物分类CKD剂量调整前列腺素类依前列醇/曲前列环素：无需调整伊洛前列素：透析患者减少50%初始剂量内皮素受体拮抗剂无需调整磷酸二酯酶5型抑制剂西地那非：无需调整KI,2013June[Epubaheadofprint] 小结PAH是CKD患者尤其是ESRD血液透析患者常见的并发症之一，增加死亡风险多数ESRD患者的肺动脉高压具有明确病因ESRD患者在进入透析前应采用心脏彩超筛查PAH，对于肺动脉压力升高或存在难以解释的呼吸困难的患者建议使用右心导管检查明确诊断对于ESRD伴PAH的患者，应首先采取各种措施改善心功能不全和容量过负荷，再考虑是否使用肺血管舒张剂严重PAH的ESRD患者，可考虑改用腹透或肾移植 谢谢！ 第五章社会主义市场经济的微观主体教学重点和难点学习本章，应当重点了解企业的性质、功能、地位，掌握现代企业制度的内涵和特征；掌握劳动者的权利与就业、个人及其家庭的收入、储蓄与投资及当前我国消费模式的变化；掌握家庭联产承包制的形成与内涵，农户收入的分配及投资行为和农业的现代化。难点是怎样理解企业法人财产制度及怎样准确理解家庭联产承包制。 第一节作为市场主体的企业一、企业的含义和性质（一）企业的含义（二）企业的性质企业具有两重属性：既是生产力的组织形式，又体现一定的社会生产关系。前者是企业的共性，后者是反映一定社会属性的特性。 二、企业的功能和地位（一）企业的功能1.企业具有提供物质产品和服务以满足人民生活需要的功能。2.企业在经济运行中具有充分利用和优化配置社会资源的功能。3.企业在经济运行中具有推动社会生产力发展的功能。 （二）企业的地位企业作为社会经济活动的基本单位，在再生产过程中占有重要地位，是构成国民经济有机体的“细胞”。三、现代企业制度的内涵和特征（一）企业制度及其分类（二）公司制的产生（三）现代企业制度的涵义 现代企业制度，是指符合社会化大生产要求和适应市场经济体制需要、以完善的企业法人制度为基础、有限责任制度为保证、公司制为主要形式的新型企业制度。这种新型企业制度使企业真正成为面向国内外市场的法人实体和生产竞争主体。（四）现代企业制度一般具有产权清晰、权责明确、政企分开、管理科学等特征。 （五）现代企业制度区别于西方古典企业制度的特征主要是：企业采取公司制组织形式；企业拥有法人财产权，并以此承担资产保值增值的责任；出资者只负有限责任。（六）现代企业制度的财产关系1.财产关系的含义2.公司企业的财产关系中形成两个方面的权利，即“财产终极所有权”和“企业法人财产权”两个对等的法律主体，即“出资者”和“法人”。 出资者的所有权表现为所拥有的股权，法人财产权表现为企业依法享有对法人财产的占有、使用、收益和处分权，以独立的财产对外承担企业经营活动的有关责任。3.以公有制为主体的现代企业制度是社会主义市场经济体制的基础我国颁布的《公司法》第一次确立了“企业法人财产”制度。实行法人财产制度，对国有企业而言，具有双重作用：有利于国有资产保值增值和增强国有企业的活力。 （七）现代企业制度的组织形式现代企业制度的组织形式是公司制，具体可分为三种形式：股份有限公司有限责任公司国有独资公司。 四、我国的国有企业改革和制度创新（一）传统的国有企业制度与现代市场经济之间的矛盾1.市场经济主体的独立性与国有企业产权关系的模糊性之间的矛盾。2.市场经济要求生产要素的流动性与国有企业资产占有的封闭性之间的矛盾。3.经济要求产权运作的高效率与国有企业产权运作的低效率之间的矛盾。 （二）国有企业改革的目标、重点目标：建立现代企业制度重点：推进规范的股份制改造，完善公司治理结构。 第二节作为市场主体的个人及其家庭一、劳动者的权利和就业（一）劳动力所有权及其内容劳动者个人作为劳权主体，他的权利包括：与生产资料相结合的权利；按所提供劳动获取相应报酬的权利；享有自身发展的权益。（二）市场经济条件下劳动力所有权的特征1.劳动主体身份的独立性2.劳动（职业）选择的自由性3.劳动报酬与劳动贡献的对应性4.劳动主体再生费用的自负性。 （三）传统体制下，国有企业职工的劳权实际上是被否定和扭曲的（四）真正确立劳动者的权益及新型劳动关系，必须在劳动者与企业之间建立起平等的市场契约关系。（五）劳动者的市场就业1．社会主义市场经济条件下的就业是社会配置劳动力资源的一种活动，也是劳动者个人从事社会劳动并获得报酬或经营收入的经济活动。 2．就业应具有的特点是：就业的主体的自立性、就业的市场性、就业渠道和方式的多样性、就业岗位的变动性，等等。3．劳动就业的上述特点，要求每一个劳动者都应树立新型的市场就业观。二、个人及其家庭的收入（一）社会主义市场经济体制下社会分配结构和分配方式的变化 （二）个人及家庭活动的基本目标及收入来源和形式1.个人及家庭活动的基本目标是追求效用的最大化，而为了效用的最大化必须首先追求收入最大化。2.劳动收入是个人及其家庭收入的基本形（1）劳动收入的含义劳动收入是指个人及其家庭作为劳动者所取得的收入，或者说，是按劳动贡献获得的收入。就绝大多数家庭来说，劳动收入占其个人或家庭收入的主要部分。 （2）决定劳动收入的两个因素①劳动者实际投入或耗费的劳动量。②生产的物质技术条件和劳动成果进入市场的交易条件。3.企业经营者的经营收入经营者劳动的特点是：一种复杂劳动；成果是以企业的总体效益来体现；又是一种风险劳动。 经营者经营能力和经营绩效的评价主要通过市场机制，经营者收入的确定实际上是一个市场评价过程。确立企业经营者合理收入，对我国而言，具有十分重要意义和迫切性。4.非劳动收入（1）非劳动收入的含义非劳动收入是根据土地、资本和其他非劳动资源对社会财富生产做出的贡献而对要素所有者提供的报酬。 （2）我国现阶段非劳动收入的主要内容①资本收入。资本收入又可分为两类：一是利息和债息。二是股息和红利。②租金。三、个人及其家庭的消费、储蓄与投资（一）个人及其家庭的消费1．决定个人及家庭消费行为的因素。个人及家庭作为消费者，其经济行为主要是通过消费支出来体现。消费行为主要取决于：消费主体偏好和家庭预算约束。 2．我国家庭消费模式的转换随经济体制进而消费模式的转换，必然引起个人及家庭消费行为的变化。这种转换表现为：个人与家庭的消费由依附型、自给型、供给型、福利型、雷同型、划一型、消费向自立型、商品型、自理型、市场型、多样型、层次型的消费转换。3.消费结构的含义及我国目前家庭消费结构的四个层次 消费结构，是指在一定社会经济条件下，人们消费过程中的各种社会因素与自然因素之间的相互关系和数量比例关系。根据收入水平及消费品的数量和构成，可以把我国目前的家庭消费结构划分为四个层次：低消费层中等消费层次高消费层高消费层 (二)储蓄储蓄目的是调节消费；家庭自我保险；此外还有没有特殊目的储蓄和消费目标不能实现的被迫储蓄。(三)投资1.家庭投资的主要目的是为了获取资本收益。2.家庭投资可以分为购买实物资产和金融资产两类 目前我国家庭可选择的投资形式主要有：购买债券、股票、住宅、稀缺的古董、艺术品以获取收益等等。3.影响投资决策的主要因素及选择资产组合的一般规则影响投资形式选择决策的因素：一是资产的预期收益率；二是投资风险；三是资产流动性。 家庭在作投资的资产组合选择时，趋向于追求尽可能高的收益，同时避免风险。一个理性的个人或家庭在作资产组合选择时，其行为规则一般为：1.如果两种资产组合的风险程度相同，但预期收益率不同，那么选择预期收益率较高的一种组合。2.如果两种资产组合的预期收益率相同，但风险程度不同，就选择风险值最小的一种组合。 3.如果一种资产组合比之另一种组合具有较低的风险和较高的预期收益，那么就选择前者。追求尽可能高的预期收益、尽可能低的风险和更强的流动性，是投资者的基本出发点。第三节作为市场主体的农户一、农户产权制度变迁和农户经营承包制（一）农村产权制度变迁（二）农户经营承包制的内涵 农户经营承包制是指在土地、水利设施和农业机械等基本生产资料公有制的基础上，使生产经营的权、责、利相结合，兼顾国家、集体和个人三方面的利益关系，使劳动者的收益同劳动成果直接挂钩的一种经营组织形式。（三）农户经营承包责任制的主要特点是坚持统一经营和分散经营相结合的双层经营体制 二、农户的经营行为（一）农户的经营自主权（二）农户的经营目标是追求纯收入的最大化（三）实现经营目标时农户应注意的两个问题1.为了实现经营目标，农户的经营决策必须正确。2.为了实现经营目标，农户还需要合理利用其有限的生产要素。 （四）农户的积累与投资行为我国农户投资行为具有四个方面的特征：1.农户投资具有明显的短期性特征。2农户投资的兼业性。3.农户投资的货币化。4.农户投资的地域差异性。三、农业产业化 （一）农业产业化是指用现代产业的组织者方式来改造传统农业，以实现农业生产的社会化和现代化。（二）我国实现农业产业化的主要措施1.在农户自主经营的基础上探索有利于专业化和大规模生产的新型农业经济组织，建设现代化农业生产基地。2.依靠某一企业作为“龙头”，将大量分散经营的农户与市场联结起来。 3.大力发展农业社会化服务体系。（三）发展农村社会化服务体系应遵循的基本原则第一，发展农业社会化服务体系，要坚持循序渐进，从实际出发的原则。第二，发展农业社会化服务体系，要坚持国家、集体、个人一齐上和多种经济成分、多种服务方式并存的原则。第三，发展农业社会化服务体系，要实行有偿服务的原则，走“服务收费、自我积累、自我发展”的道路。第四，发展农业社会化服务体系，要坚持科教兴农的原则，既要加强服务体系的“硬件”建设，又要重视农民素质这一“软件”的建设。'