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'COPD机械通气治疗 慢性阻塞性肺疾病(ChronicObstructivePulmonaryDisease,COPD)本质特点部分可逆、进行性发展的气流受限性疾病病因肺对有害微粒或气体产生不适当的慢性炎症反应吸烟是主要危险因素 COPD病理学改变 相关概念肺过度充盈（pulmonaryhyperinflation）FRC较预计值升高松弛容量（Vr，relaxationvolume）呼气末，肺的弹性回缩力与胸廓的弹性牵拉力相等时的肺容量有时，规定FRC=Vr肺动态过度充盈（pulmonarydynamichyperinflation）呼气末肺容量高于Vr“动态过度充盈”与“过度充盈”的关系 呼吸力学呼吸系统阻力↑气道阻力↑弹性阻力？过度充盈的作用过度充盈的影响因素肺弹性回缩力减小气道阻力升高呼气时间短动态过度充盈的作用PEEPi吸气功增加 COPD患者呼吸系统阻力↑在出现呼吸衰竭时主要表现为吸气负荷↑动态过度充盈及PEEPi在其中起重要作用呼吸肌疲劳，无力导致通气↓，出现呼吸衰竭 慢支与COPD诊断肺功能FEV1、FEV1/FVC分型红喘瘦肺气肿、肺大疱明显、残气量明显增加紫肿胖右心功能不全全心功能不全肺心病急性加重期感染？营养？电解质紊乱？ 机械通气无创、有创机械通气的目标和目的尽可能保持自主呼吸支持力度适当CO2pHBE COPD—无创通气LegerRC1989;34:73 无创、有创的区别具有相同的正压通气原理两者的根本区别：呼吸机与患者的连接方式不同，无创通气：以口/鼻面罩和患者相连有创通气：需建立有创人工气道（气管插管或气管切开） 无创通气和有创通气优劣的比较无创通气不需建立有创人工气道呼吸机相关肺炎等严重并发症明显减少患者易于接受上、停呼吸机调节余地大无法提供有效的气道管理不能确保通气支持水平 无创通气应用时机患者需要正压通气不太需要有创人工气道的保护和支持时——应用无创通气 无创通气应用时机的把握无创通气有创通气非机械通气 适应证与禁忌证适应证:任何中重度呼衰无禁忌证者各种呼衰无指证或拒绝有创通气者预防呼衰：如外科术后支持康复治疗，家庭机械通气禁忌证:病情需要保证气道安全非高碳酸血症所致神志改变频繁呕吐、严重腹胀、近期胃部损伤急性面部损伤心血管情况不稳定 NPPV在急性呼衰中的应用COPD急性加重COPD急性加重时NPPV应用指征中重度气促伴有使用辅助呼吸肌或反常呼吸轻中度酸中毒（PH7.30~7.35）和高碳酸血症（PaCO245~60mmHg)RR≥25次/分Chest.2003Aug;124(2):699-713 中断标准1、不能耐受面罩2、不能改善气体交换或呼吸困难3、需气管插管来处理分泌物或保护气道4、血流动力学不稳定5、心电图不稳定，有心肌缺血迹象或显著室性心律失常6、因CO2潴留而神志不清病人，治疗30分钟后神志无改善 无创的模式Mode：A/C(pressureorvolume)orPSTidalvolume：6to10ml/kg,keepplateaupressure<30cmH2ORate：Spontaneousbreathing,patientdetermined;controlled,settominimizeauto–PEEPandmaintainPaCO2PEEP：5cmH20orleveltooffsetauto-PEEP InspiratoryTime：0.6to1.0secPeakflow：Volumeventilation>80l/minFlowwaveform：VolumeventilationdeceleratingFIO2：minimumtomaintaintargetPaO2WeanusingspontaneousbreathingtrialsIfweaningfailsconsiderextubationtoNPPV 无创注意事项1、禁忌症2、适应症意识配合程度3、医护关注程度4、支持效果5、何时停止，何时转有创？ 无创必须注意的……循环恶化正压通气CO、BP二氧化碳体循环、肺循环支持水平漏气胃管 有创机械通气无创—有创直接有创人工气道的建立气管插管气管切开 人工气道建立必须注意：1、指征—难插管的指征2、镇静药物给予？3、循环—大静脉盐水抢救药物4、简易呼吸器的使用血氧饱和度监测>90%5、通气—低水平，潮气量小？尤其是初始 有创机械通气模式？医生的选择原则：1、机械通气的目标和目的2、尽可能保持自主呼吸3、支持力度适当CO2pHBE 建议1、潮气量（VT）或气道压力（Paw）目标潮气量6~8ml/kg，平台压不超过30cmH2O和/或气道峰压不超过35-40cmH2O，保证基本分钟通气量，PaCO2值逐渐恢复到缓解期水平。2、通气频率（f）潮气量，保证基本的分钟通气量，10-15次/分即可。3、吸气流速（flow）选择较高的峰流速（40-60L/min），吸呼比（I:E）≤1:2，延长呼气时间。流速波形—递减波。 建议4、外源性PEEP（PEEPe）控制通气时PEEPe一般不超过PEEPi的80%，否则会加重DPH。5、吸氧浓度（FiO2）低水平。高水平，提示存在合并症和/或并发症，如肺不张、肺栓塞、气胸、心功能不全等。 与机械通气相关的问题1、容量机械通气——多？脱机——少？2、营养糖、脂肪、氮量、微量元素3、电解质低氯血症明显纠正低钾血症 脱机指征：①诱发因素有效控制：先决条件；②神志清楚，可主动配合；③自主呼吸能力恢复；④通气及氧合功能良好：PaO2/FiO2＞250mmHg，PEEP＜5-8cmH2O，pH＞7.35，PaCO2达缓解期水平⑤血流动力学稳定：无活动性心肌缺血，未使用升压药治疗或升压药剂量较小。 脱机脱机模式：SIMV+PSVPSV注意容量！！！ 序贯治疗有创——无创肺部感染控制窗？序贯？ 总结判断上机指征无创有创气管插管是一关切记参数调整恢复先前不同分型不同方法脱机是难点注意容量等特别注意并发症气胸 谢谢 一、读分析概述题选项，粗定内容。文言文考查的最后一个题目是考查对文言文文意的概述或分析，所给的几个选项正是命题人对文意的概括，其中虽有一项“不正确”，但却有三项是正确的，这正是给我们整体把握文意的提示。文言语段二、理解文章内容，抓住人、时、地、事四要素。在最后一道题目的选项中，错误往往会出现在这样几个方面，人物混淆、时间混淆、地点混淆、事件混淆。史传文记叙人物，用笔简约，，往往几句话就是一个事件，一段经历。因为其记叙的是人，所以事件往往是随着其官职、时间、地点、与其交往的人的改变而改变，所以，我们要注重人、时、地、事这几个要素。其中难点是官职名。1、关于原文内容 （一）表示授予、提升的词语征：由君王征聘社会知名人士充任官员。辟：由中央官署征聘，然后向上荐举，任以官职。荐、举：由地方向中央推荐品行端正的人，任以官职。拜：授予官职。授：给予官职。起：起用人任以官职。擢：在原官职上提拔。拔：提升没有官职的人。（二）调动官职的词语迁：调动官职，一般是提升调用。转、调、徙：调动官职。补：补充缺职改：改任官职。 （三）兼职、代理的词语兼：同时掌管、兼任。领：兼任。署：代理，暂时担任。权：暂代官职。（四）降职、罢免的词语贬：降职。谪：被罚流放或降职。出：离开京城外调（与“入”相对，古人一般以入京任官为荣）左迁：降职。罢、免：罢黜，免去官职。黜、废：废弃不用。（五）其它知：主——执掌、主持。 三、细究题干，重点突破。信息筛选题是对人物主要特点的考查。在筛选之前一定要把题干中的要求分析清楚。如：“选出全部表现郭永刚直抗上举动的一组”（96年），这个指令就包含两方面的内容：一要“刚直抗上”，对下就不能算；二要是“举动”，想法就不能算。又如“选出全都表现田单兵不厌诈”的一组（01年），这个指令也包含两个方面内容：一是在“用兵上”的兵不厌诈，在其余方面不算；再者，要是“手段”，即必须是田单采取的方法，而不是结果、原因之类的内容。在选项中只要找到一至两项错项，然后再对剩余项进行比较，作出判断。这样会提高做题的效率和准确性。 一、语境推义法这是最直接，最有效的方法。当一句话中有一个词语意义难以确定时，可以先把句子翻译成现代汉语，而把难以确定意义的词语空置出来，形成一个填空练习，然后选择最适合句意、文义的词语填空，借此确定词语的意义。如：方其系燕父子以组。先译为：当他用（？）捆绑燕父子的时候依据句意，括号中填入绳子较为合适，且“组”又带有和“丝线之类有关的偏旁，从而可以确定“组”的含义的“绳子”。2、关于实词 二、句法推义法文言文中有互文，对偶，排比等形式的句子，其对应结构中的字词意义往往有相同、相近、相反、相对的关系，根据文言词句在结构上的这种对称性特点，可以断定该词在句中所起来的语法作用，从而推断出该词的词性和词义。另一方面，根据与某文言实词进行搭配的前后词语的意义词性，通过语法功能来确定多义字词的准确义项。如：栗深林兮惊层巅早夜以思，去其不如舜者，就其如舜者。又如：扶苏以数谏故，上使外将兵。予自度不得脱，则直前诟虏帅失信，数吕师孟叔侄为逆。 三、词汇推义法许多单音词在现代汉语中虽已不能单独使用，但其意义却保留在现代汉语合成词中，尤其是成语中。所以可以借助此来推断该词的意义。1、以合成词推义。如：他日，驴一鸣，虎大骇，远遁。扣而聆之，南声函胡，北音清越。遁——逃遁——逃聆——聆听——听2、以成语推义。如：阴知奸党名姓——阴奉阳为——暗地里刑人如恐不胜——不可胜举——尽 四、音形推义法汉字中以形声字居多，而形声字的形旁表示该字的意义，所以可以用形声字的形旁去推断词义。针对文言字词中的通假现象，有时可以从语音上着眼，选择文意翻译得通的同音字进行替换。1、以形推义岸芷汀兰，郁郁青青。生而眇者不识日。2、以音推义旦日不可不蚤来谢项王。愿伯具言臣之不敢倍德也。 古今异义词1、词——词古代也是一个词，但词义，色彩，范围等方面都已有所不同。（详见《世纪金榜》）2、词组——词古代是由两个单音节词构成的词组，但现在已是固定的双音词。如：妻子——妻子儿女地方——土地方圆其实——他（那）实际上以为——以之为然后——这样然后 一、辨词义可以将其中简单的一句翻译成现代汉语（一般可先译课内的那个句子），然后再将其代入另一个句子中，看是否成立。如：何苦效李绮、刘辟之所为乎赢闻如姬父为人所杀3、关于虚词二、辨词性分析其词性和用法，主要是从前后与这个虚词搭配的词语的属性来进行分析。如：古人之观于天地、山川、草木、虫鱼、鸟兽，往往有得，以其求思之深而无不在也。 三、辨关系这主要是针对一些虚词词义详尽又同做连词时来讲的。在18个文言虚词中，常用的表连词且能表多种关系的虚词有“而、且其、若、则、以”这几个词。根据上下句的文意，将连词翻译成现代汉语中的某个连词，用现代汉语中的某个连词去替代，看是否成立，若成立，则表明这个连词表示的就是这个现代汉语所表示的这种关系。常用的表关系的替代关联词有：表承接——然后、于是、就表递进——而且表转折——但、却、可是表假设——如果、假如表因果——因为、由于表目的——来、用来表结果——以致、到了……地步表修饰——……地着 如：择其善者而从之，其不善者而改之。永州之野产异蛇，黑质而白章。诸君而有意，瞻予马首可也。掩口胡卢而笑。青，取之于蓝，而青于蓝。 四、辨语气当文言虚词表达某种语气时，一般和现代汉语的某些助词或副词相对应，可以根据这种对应关系，来判断其表示的是哪种语气。表推测、商量语气——大概，还是.（其皆出于此乎？）表命令、判断语气——一定，就是.（尔其无忘乃父之志。）表疑问语气——呢、吗。（万钟于我何加焉。）表感叹语气——啊。（虽鸡狗不得宁焉。）表祁使语气——吧。（公子勉之矣，老臣不能从。）表反问语气——难道……吗（王候将相宁有种乎？）表陈述或舒缓语气——了，或不译。（舟已行矣，而剑不行。）表句中提顿判断——一般用于句中，但不译（项伯者，项羽季父也。）凑足音节——一般用于句末，不译。（顷之，烟炎张。） 虚词的三种特殊现象1、兼词。兼词是兼有两个词的意义和作用的单音词。诸：放在句中时等于“之于”。（如“投诸渤海之尾。”）放在句末时等于“之乎”。（如“不识有诸？”）焉：放在句中时等于“于此，在这里，在那里。”（如：“激于义而死焉者也。”）盍：放在句中等于“何不”。（也常写作“曷”、“盖”）（如：“王欲行之，则盍反其本矣。”）2、虚词连用。连用是为了加强语气，有时是两个，有时是三个连用。有的放在句首，有的放在句末。连用的虚词重点一般总是最后一个。常见的虚词连用：者也、也欤、也已矣、焉耳矣、也乎哉 3、双音节虚词。文言文中有些原为两个单音词（有的两个都是虚词，有的一个是虚词，另一个是实词），发展到白话中变为一个双音虚词。如：吾祖死于是。古义：在这件事上。（今：连词）另外还有：“然后、虽然、然则”等'