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'CNC刀具2 数控刀具的基本特点数控刀具的材料数控刀具合理选用可转位车刀的选用旋转刀具的选择工具系统选择2 切削刀具由传统的机械工具实现了向高科技产品的飞跃，刀具的切削性能有显著的提高。切削技术由传统的切削工艺向创新制造工艺的飞跃，大大提高了切削加工的效率。刀具工业由脱离使用、脱离用户的低级阶段面向用户、面向使用的高级阶段的飞跃，成为用户可利用的专业化的社会资源和合作伙伴。切削刀具从低值易耗品过渡到全面进入“三高一专（高效率、高精度、高可靠性和专用化）”的数控刀具时代，实现了向高科技产品的飞跃；成为现代数控加工技术的关键技术；与现代科学的发展紧密相连，是应用材料科学、制造科学、信息科学等领域的高科技成果的结晶。数控刀具的类型与特点3 按照切削工艺分：车削刀具：外圆、内孔、螺纹、成形车刀等铣削刀具：面铣刀、立铣刀、螺纹铣刀等数控刀具的类型与特点钻削刀具：钻头、铰刀、丝锥等镗削刀具：粗镗刀、精镗刀等车削刀具图片铣削刀具图片钻削刀具图片镗削刀具图片7 外圆车刀内孔车刀螺纹车刀数控刀具的类型与特点常用车刀8 面铣刀方肩铣刀仿形铣刀三面刃和螺纹铣刀整体硬质合金铣刀数控刀具的类型与特点常用铣刀9 铰刀钻头丝锥数控刀具的类型与特点钻削刀具10 粗镗刀精镗刀数控刀具的类型与特点镗削刀具11 数控刀具的材料切削刀具材料的硬度和韧性1923年发明的硬质合金(WC-Co)，其后因添加了TiC、TaC而改善了耐磨性，1969年开发了CVD技术，使涂层硬质合金快速普及。自1974年起，开发了TiC-TiN系金属陶瓷12 数控刀具的材料高速钢刀具高速钢(HSS)刀具过去曾经是切削工具的主流，随着数控机床等现代制造设备的广泛应用，大力开发了各种涂层和不涂层的高性能、高效率的高速钢刀具，高速钢凭藉其在强度、韧性、热硬性及工艺性等方面优良的综合性能，在切削某些难加工材料以及在复杂刀具，特别是切齿刀具、拉刀和立铣刀造中仍有较大的比重。但经过市场探索一些高端产品逐步已被硬质合金工具代替。13 硬质合金刀具普通硬质合金数控刀具的材料新型硬质合金超细晶粒硬质合金涂层硬质合金金属陶瓷粒径在1μm以下，这种材料具有硬度高、韧性好、切削刀可靠性高等优异性能保持了普通硬质合金机体的强度和韧性，又使表面有很高的硬度和耐磨性TiC(N)基硬质合金，其性能介于陶瓷和硬质合金之间新型硬质合金刀具加工实例14 新型硬质合金刀具加工实例数控刀具的材料加工示意图加工切削参数毛坯尺寸和材料使用刀具主轴转速(r/min)进给速度(mm/min)背吃刀量(mm)加工深度(mm)100X80X50（HRC50）Φ8，4齿（超细晶硬质合金）1000030000.21015 数控刀具的材料陶瓷刀具不仅能对高硬度材料进行粗、精加工，也可进行铣削、刨削、断续切削和毛坯拔荒粗车等冲击力很大的加工；可加工传统刀具难以加工或根本不能加工的高硬材料；刀具耐用度比传统刀具高几倍甚至几十倍，减少了加工中的换刀次数；可进行高速切削或实现“以车、铣代磨”，切削效率比传统刀具高3-10倍。16 数控刀具的材料超硬刀具是指比陶瓷材料更硬的刀具材料。包括：单晶金刚石、聚晶金刚石(PCD)、聚晶立方氮化硼(PCBN)和CVD金刚石等。超硬刀具主要是以金刚石和立方氮化硼为材料制作的刀具，其中以人造金刚石复合片(PCD)刀具及立方氮化硼复合片(PCBN)刀具占主导地位。许多切削加工概念，如绿色加工、以车代磨、以铣代磨、硬态加工、高速切削、干式切削等都因超硬刀具的应用而起，故超硬刀具已成为切削加工中不可缺少的重要手段。超硬刀具加工实例17 超硬刀具加工实例数控刀具的材料加工模具示意图高速加工切削参数毛坯尺寸和材料使用刀具主轴转速(r/min)进给速度(mm/min)背吃刀量(mm)加工时间(min)60X60X50（HRC60）R1X8（CBN）2000020000.0250.318 硬质合金的分类和标志P类数控刀具的材料蓝色（包括P01~P50),系高合金化的硬质合金牌号。这类合金主要用于加工长切屑的黑色金属M类，黄色（包括M10~M40），系中合化的硬质合金牌号。这类合金为通用型，适于加工长切屑或短切屑的黑色金属及有色金属切削刀具用硬质合金根据国际标准ISO分类，把所有牌号分成用颜色标志的三大类，分别用P、M、K表示M类K类红色（包括K10~K40），系单纯WC的硬质合金牌号。主要用于加工短切屑的黑色金属、有色金属及非金属材料19 数控刀具的材料课堂讨论根据国际标准ISO分类的硬质合金牌号P、M、K，分别相当于我国国家标准的哪一类硬质合金？20 形状代号1代号　　　刀片名称Ｎ　　　　正六角形Ｏ　　正八角形Ｐ正五角形Ｓ正方形Ｔ正三角形Ｃ菱形顶角80度Ｄ菱形顶角55度E菱形顶角75度数控刀具的代号刀片形状21 代号　　　刀片名称Ｆ　　　　菱形顶角50度Ｍ　　　　菱形顶角86度Ｖ菱形顶角35度Ｗ等边不等方形Ｌ长方形Ａ平形四边形85度Ｂ　　　平形四边形82度Ｋ平形四边形55度Ｒ圆形形状代号2数控刀具的代号形状22 后角代号1代号后角（度）A3B5C7D15E20数控刀具的代号形状23 其它的后角代号后角（度）F25G30N0P11O后角是指对主切削刃法向后角后角代号2数控刀具的代号形状24 精度代号1刀尖高度内接圆允差厚度允差允差(mm)∮D1(mm)S1(mm)A±0.005±0.025±0.025F±0.005±0.013±0.025C±0.013±0.013±0.025H±0.013±0.013±0.025E±0.025±0.025±0.025G±0.025±0.025±0.13J±0.05±0.05-0.15±0.025K*±0.013±0.05-0.15±0.025L*±0.025±0.05-0.15±0.025M*±0.08-0.18±0.05-0.15±0.13数控刀具的代号代号25 代号刀尖高度内接圆允差厚度允差允差(mm)∮D1(mm)S1(mm)N*±0.08-0.18±0.05-0.15±0.025U*±0.13-0.38±0.08-0.25±0.13印＊表示其侧面不研磨的刀片精度代号2数控刀具的代号26 精度代号3数控刀具的代号27 槽、孔代号数控刀具的代号28 切削刃长度代号和内接圆代号数控刀具的代号29 刀具厚度代号代号刀片厚度（ｍｍ）S11.39011.59T01.79022.38T22.78033.18T33.97044.76066.35077.94099.52数控刀具的代号30 刀尖圆弧代号代号　　圆弧头半径（ｍｍ）　代号　圆弧头半径（ｍｍ）00无圆角V0.03V50.05010.1020.2040.4080.8121.2161.6202.0242.4282.8323.2刀片直径尺寸00(INCH)M0(mm)圆形刀片数控刀具的代号31 刃口处理代号数控刀具的代号32 切削方向代号数控刀具的代号33 刀片断屑槽代号数控刀具的代号34 标记示例数控刀具的代号TNUM160408R-A4断屑槽型号式为A型，宽度为4mm切屑方向为右切刀尖圆角半径为0.8mm刀片厚度为4.76mm刀片切屑刃长为16.5mm刀片单面有断屑槽，有圆形固定孔刀片允许偏差等级为U级刀片法向后角为0°刀片形状为正三角形35 市场经济不断地推进，现代企业在高目标和低成本的追求过程中，已逐渐改变了传统的“大而全”、“小而全”的模式，取而代之的是以投入最小的人力、物力获得最大效益的“主题”生产。体现在金属切削刀具领域，成本已不再是简单的购买刀具的费用，一方面，采用什么样的刀具会影响到产品工艺、机床的选型和配置、生产效率、产品质量等，因而受到越来越多的重视；另一方面，自制刀具是否划算？人力物力的投入也成为企业考虑的问题。企业内部的成本核算推进了生产过程的专业化服务。因此，对一般机械加工企业来说，刀具的配置，更多的是如何选、如何用，而不是在如何设计与制造上。数控刀具合理选用36 数控刀具合理选用37 可转位车刀的选用刀片的夹紧方式各种夹紧方式是为适用于不同的应用范围设计的。为了帮助您选择具体工序的最佳刀具，按照适合性对它们分类，适合性有1-3个等级，3为最佳选择。山特维克可乐满车刀的夹紧方式选择38 可转位车刀的选用刀片形状的选择正型（前角）刀片：对于内轮廓加工，小型机床加工，工艺系统刚性较差和工件结构形状较复杂应优先选择正型刀片。负型（前角）刀片：对于外圆加工，金属切除率高和加工条件较差时应优先选择负型刀片。39 可转位车刀的选用刀片形状的选择根据加工轮廓选择刀片形状一般外圆车削常用80°凸三角形、四方形和80°菱形刀片；仿形加工常用55°、35°菱形和圆形刀片；在机床刚性、功率允许的条件下，大余量、粗加工应选择刀尖角较大的刀片，反之选择刀尖角较小的刀片。40 刀具前角的作用大负前角用于切削硬材料需切削刃强度大，以适应断续切削、切削含黑皮表面层的加工条件大正前角用于切削软质材料易切削材料被加工材料及机床刚性差时前角对切削力、切屑排出、切削、刀具耐用度影响都很大前角的影响1.正前角大，切削刃锋利。2.前角每增加1°，切削功率减少1％。3.正前角大，刀刃强度下降；负前角过大，切削力增加。41 刀具后角的作用后角的影响1.后角大，后刀面磨损小。2.后角大，刀尖强度下降。小后角用于切削硬材料需切削刃强度高时大后角用于切削软材料切削易加工硬化的材料42 主偏角的作用主偏角的影响1。进给量相同时，余偏角大，刀片与切屑接触的长度增加，切削厚度变薄，使切削力分散作用在长的刀刃上，刀具耐用度得以提高。2。主偏角小，分力a‘也随之增加，加工细长轴时，易发生挠曲。3。主偏角小，切屑处力性能变差。4。主偏角销，切削厚度变薄，切削宽度增加，将使切屑难以碎断。大主偏角用于切深小的精加工切削细而长的工件机床刚性差时小主偏角用于工件硬度高，切削温度大时大直径零件的粗加工机床刚性高时余偏角等于90°减主偏角，其作用是缓和冲击力，对进给力，背向力，切削厚度都有影响43 副偏角的作用副偏角具有减少已加工表面与刀具摩擦的功能。一般为5°～15°。副偏角的影响1.副偏角小，切削刃强度增加，但刀尖易发热。2.副偏角小，背向力增加，切削时易产生振动。3.粗加工时副偏角宜小些；而精加工时副偏角则宜大些。44 刃倾角的作用刃倾角的影响1.刃倾角为负时，切屑流向工件；为正时，反向排出。2.刃倾角为负时，切削刃强度增大，但切削背向力也增加，易产生振动。刃倾角是前刀面倾斜的角度。重切削时，切削开始点的刀尖上要承受很大的冲击力，为防止刀尖受此力而发生脆性损伤，故需有刃倾角。推荐车削时为3°～5°；铣削时10°～15°45 刀尖圆弧半径的作用刀尖圆弧半径的影响1.刀尖圆弧半径大，表面粗糙度下降。2.刀尖圆弧半径大，刀刃强度增加。3.刀尖圆弧半径过大，切削力增加，易产生振动。4.刀尖圆弧半径大，刀具前、后面磨损减小。5.刀尖圆弧半径过大，切屑处理性能恶化。刀尖圆弧半径对刀尖的强度及加工表面粗糙度影响很大，一般适宜值选进给量的2～3倍。刀尖圆弧小用于切深削的精加工。细长轴加工。机床刚性差时。刀尖圆弧大用于需要刀刃强度高的黑皮切削，断续切削。大直径工件的粗加工。机床刚性好时。46 可转位车刀的选用切削范围代号断屑槽形状特点精加工切削FH精加工专用断屑槽轻切削SH适合用于小切深,大进给大的前角刃口锋利中切削MV适用于仿形向上切削加工正角刀棱锋利准重切削GH大进给粗加工断续、黑皮切削两面均有断屑槽重切削HX不等棱边刀刃不仅刀刃锋利且强度也好连续或继续加工均适合断屑槽的参数直接影响到切削的卷曲和折断，目前刀片的断屑槽形式较多，各种断屑槽刀片的使用情况不尽相同，选用时一般参照具体的产品样本MITSUBISHI推荐的适用于加工钢材的断屑槽形47 可转位铣刀的选用特点可转位铣刀的选用类型的选择可转位面铣刀、立铣刀、槽铣刀、专用铣刀等可转位铣刀的角度有前角、后角、主偏角、副偏角、刃倾角等。为满足不同的加工需要，有多种角度组合型式。刀片牌号和断屑槽形的选择可转位铣刀直径的选用主要取决于设备的规格和工件的加工尺寸。为满足不同用户的需要，同一直径的可转位铣刀一般有粗齿、中齿、密齿三种类型。齿数的选择角度的选择直径的选择合理选择刀片硬质合金牌号的主要依据是被加工材料的性能和硬质合金的性能。用于铣削的刀片槽形一般有轻型、中型和重型。旋转刀具的选择48 可转位铣刀类型的选择可转位铣刀的类型可转位面铣刀：主要用于加工较大平面选择，主要有平面粗铣刀、平面精铣刀、平面粗精复合铣刀三种。可转位槽铣刀：主要有三面刃铣刀、两面刃铣刀、精切槽铣刀。旋转刀具的选择可转位立铣刀：主要用于加工凸台、凹槽、小平面、曲面等。主要有立铣刀、孔槽铣刀、球头立铣刀、R立铣刀、T型槽铣刀、倒角铣刀、螺旋立铣刀、套式螺旋立铣刀等。可转位专用铣刀：用于加工某些特定零件，其型式和尺寸取决于所用机床和零件的加工要求。49 可转位铣刀齿数（齿距）的选择可转位铣刀的齿数粗齿铣刀：大余量粗加工、软材料、切削宽度较大、机床功率较小。中齿铣刀：通用系列，使用范围广泛，具有较高的金属切除率和切削稳定性。密齿铣刀：用于铸铁、铝合金和有色金属的大进给速度切削加工。旋转刀具的选择不等分齿距铣刀：防止工艺系统出现共振，使切削平稳，在铸钢、铸铁件的大余量粗加工中建议优先选用不等分齿距的铣刀。50 可转位铣刀角度的选择可转位铣刀的角度主偏角：可转位铣刀的主偏角有90°、88°、75°、70°、60°、45°等几种。前角：铣刀的前角可分解为径向前角和轴向前角。常用的前角组合形式如下：双负前角、双正前角、正负前角(轴向正前角、径向负前角)三种。旋转刀具的选择各种角度中最主要的是主偏角和前角(制造厂的产品样本中对刀具的主偏角和前角一般都有明确说明)。铣刀角度的功能51 旋转刀具的选择可转位铣刀直径的选择立铣刀直径选择：主要考虑工件加工尺寸的要求，并保证刀具所需功率在机床额定功率范围以内。如系小直径立铣刀，则应主要考虑机床的最高转速能否达到刀具的最低切削速度要求。面铣刀直径选择：主要是根据工件宽度选择，同时要考虑机床的功率、刀具的位置和刀齿与工件接触形式等，也可将机床主轴直径作为选取的依据，面铣刀直径可按D＝1.5d（d为主轴直径）选取。一般来说，面铣刀的直径应比切宽大20%～50%。面铣刀的直径应比切宽大20%～50%两次走刀铣削平面，轨迹之间须有重叠部分52 旋转刀具的选择45°面铣刀为一般加工首选，背向力大，约等于进给力。加工薄壁零件时，工件会发生挠曲，导致加工精度下降。切削铸铁时，有利于防止工件边缘产生崩落。53 旋转刀具的选择面铣加工视频90°面铣刀适用于薄壁零件、装夹较差的零件和要求准确90°成形场合，进给力等于切削力，进给抗力大，易振动，要求机床具有较大功率和刚性。54 旋转刀具的选择方肩铣加工视频方肩铣刀铣削开放或封闭的槽、面或孔时均有上佳表现。55 旋转刀具的选择各种高效铣削方法视频：插铣56 旋转刀具的选择多功能圆刀片铣刀刀片可多次转位，切削刃强度高，切削刃强度高；随切深不同，其主偏角和切屑负载均会变化，切屑很薄，最适合加工耐热合金。57 旋转刀具的选择视频：插铣球头立铣刀通用性：仿形铣和曲面铣，以坡走铣或螺旋插补铣加工型腔适用于高速加工58 旋转刀具的选择加工视频各种整体硬质合金铣刀59 旋转刀具的选择螺纹铣刀分类螺纹铣刀螺纹铣削的优点：螺纹铣削免去了采用大量不同类型丝锥的必要性；加工具有相同螺距的任意螺纹直径；加工始终产生的是短切屑，因此不存在切屑处置方面的问题。刀具破损的部分可以很容易地从零件中去除。不受加工材料限制，那些无法用传统方法加工的材料可以用螺纹铣刀进行加工。采用螺纹铣刀，可以按所需公差要求加工，螺纹尺寸是由加工循环控制的。与传统HSS(高速钢)攻丝相比，采用硬质合金螺纹铣削可以提高生产率。。60 旋转刀具的选择螺纹铣刀分类圆柱螺纹铣刀：它的螺纹切削刃与丝锥不同，刀具上无螺旋升程，加工中的螺旋升程靠机床运动实现；该刀具既可加工右旋螺纹，也可加工左旋螺纹；适用于钢、铸铁和有色金属材料的中小直径螺纹铣削，切削平稳，耐用度高。缺点是刀具制造成本较高，结构复杂，价格昂贵。机夹螺纹铣刀：适用于较大直径(如D>25mm)的内、外螺纹加工；刀片易于制造，价格较低，有的螺纹刀片可双面切削；抗冲击性能较整体螺纹铣刀稍差。61 旋转刀具的选择丝锥的选择：工件材料的可加工性是攻螺纹难易的关键，对于高强度的工件材料，丝锥的前角和下凹量（前面的下凹程度）通常较小，以增加切削刃强度。下凹量较大的丝锥则用在切削扭矩较大的场合，长屑材料需较大的前角和下凹量，以便卷屑和断屑；加工较硬的工件材料需要较大的后角，以减小磨擦和便于冷却液到达切削刃，加工软材料时，太大的后角会导致螺孔扩大；螺旋槽丝锥主要用于盲孔的螺纹加工。加工硬度、强度高的工件材料，所用的螺旋槽丝锥螺旋角较小，这可改善其结构强度。丝锥攻螺纹是在数控铣床和加工中心上加工小螺纹孔最常用的方法。62 工具系统选择数控车床工具系统镗铣类整体式工具系统工具系统是针对数控机床要求与之配套的刀具必须可快换和高效切削而发展起来的，是刀具与机床的接口。工具系统分类镗式铣工类具模系块统模块式刀柄通过将基本刀柄、接杆和加长杆（如需要）进行组合，可以用很少的组件组装成非常多种类的刀柄。整体式刀柄用于刀具装配中装夹不改变，或不宜使用模块式刀柄的场合。63 工具系统选择JT(BT)40-XS16-75123工具系统型号表示方法1.柄部型式及尺寸JT：表示采用国际标准ISO7388号加工中心机床用锥柄柄部；BT：表示采用日本标准MAS403号加工中心机床用锥柄柄部；其后数字为相应的ISO锥度号：如50和40分别代表大端直径69.85和44.45的7:24锥度。2.刀柄用途及主参数XD–装三面铣刀刀柄MW--无扁尾氏锥柄刀柄XS–装三面刃铣刀刀柄M–有扁尾氏锥柄刀柄Z（J）--装钻夹头刀柄（贾式锥度加J）XP–装削平柄铣刀刀柄用途后的数字表示工具的工作特性，其含义随工具不同而异。3.工作长度64 常用刀柄工具系统面铣刀刀柄整体钻夹头刀柄65 常用刀柄工具系统镗刀柄66 常用刀柄工具系统莫式锥度刀柄快换式丝锥刀柄钻夹头刀柄67 常用刀柄工具系统ER弹簧夹头刀柄ER弹簧夹头侧压式立铣刀柄68 ISO7388及DIN69871的A型拉钉ISO7388及DIN69871的B型拉钉MASBT的拉钉拉钉是带螺纹的零件，常固定在各种工具柄的尾端。机床主轴内的拉紧机构借助它把刀柄拉紧在主轴中。数控机床刀柄有不同的标准，机床刀柄拉紧机构也不统一，故拉钉有多种型号和规格。拉钉的选择：根据数控机床说明书选择；对机床自带的拉钉进行测量后来确定。注意：如果拉钉选择不当，装在刀柄上使用可能会造成事故。拉钉的种类及选择工具系统69 70 儿童自主神经介导性晕厥浙江大学医学院附属儿童医院心内科 一、一般概念与分类晕厥：大脑血液供应不足，一过性脑缺氧所致的短暂性、自限性意识障碍，同时伴有维持机体姿势的自主肌张力丧失。基础病因：自主神经介导性晕厥占70-80%，心源性晕厥占2-3%，脑血管疾病引起及原因不明的约占20%。 一、一般概念与分类自主神经介导性晕厥：自主神经介导的反射调节异常或自主神经功能障碍导致的晕厥，多为功能性。五要素：1、意识丧失2、丧失自主肌张力3、发作相对迅速4、恢复是自发和完全的，通常非常迅速5、发病的潜在机制是大脑皮层短时血流低灌注先兆晕厥：头晕、黑矇、恶心、呕吐、站立不稳等，广义上的晕厥 一、一般概念与分类分类：血管迷走性晕厥（心脏抑制型、血管抑制型、混合型）体位性心动过速综合征直立性低血压（少见）直立性高血压境遇性晕厥（咳嗽性、排尿或排便性、梳头性晕厥）颈动脉窦敏感综合征（少见）诱因：持久站立、环境闷热、精神紧张、情绪刺激、恐惧、疼痛、饥饿、疲劳、睡眠不足、发热性疾病期间、剧烈运动后、快速站立、咳嗽、排尿、排便等先兆：头晕、头痛、眼前发黑、面色苍白、大汗、燥热、乏力、腹部不适、腹痛等 一、一般概念与分类发病年龄：大多数在5岁以上，青少年多发，高峰年龄15-19岁，女孩多发。时间节律：早晨和夜间（22:30-10:30），每周的工作日血管迷走性晕厥发病机制：Bezold-Jarisch反射 一、一般概念与分类Bezold-Jarisch反射正常持久站立后静脉血回流减少，心室充盈下降，脑干迷走神经背核相联系的心室后下壁的心脏机械受体(C纤维)的激活减少，反射性的增加交感冲动，心率增快，血压升高，维持脑部血供患儿交感冲动引起心室过度收缩，引起C纤维的激活强，至脑干迷走神经中枢，迷走活动加强，抑制了交感，使外周血管扩张，血压下降，脑部血供不足 二、实验室辅助检查1、血液生化检查：空腹血糖、血钾、血钠、血钙、心肌酶等；2、胸片、超声心动图、心电图、24小时动态血压及动态心电图、脑电图、直立倾斜试验等 三、直立倾斜试验作用：通过体位变化或药物作用诱发Bezold-Jarisch反射，模拟或再现晕厥发作现场，为自主神经介导性晕厥提供直接的诊断依据与准“金标准”，并可协助观察疗效。阳性结果重复符合率：74.4%阴性结果重复符合率：84.2% 三、直立倾斜试验适应症：1、反复晕厥或接近晕厥患者2、虽然基本病因已明确但不能尚不能排除自主神经介导性晕厥时，需进一步确认以制订治疗方案3、6岁以上禁忌症：1、主动脉瓣狭窄或左室流出道狭窄所致晕厥2、重度二尖瓣狭窄伴晕厥3、已知有冠状动脉近端严重狭窄4、严重脑血管疾病所致晕厥 三、直立倾斜试验试验前准备工作：1、场地：环境安静，光线稍暗，室温20-24℃2、仪器设备及抢救药品：硝酸甘油、肾上腺素、阿托品、吸氧设备、心电监护仪、除颤仪3、技术人员：监测医师及护士4、患者准备：禁食禁水4小时，停用心血管活性药5个半衰期以上，停用影响自主神经功能的饮食如咖啡等 三、直立倾斜试验1、基础直立倾斜试验：（1）排空膀胱，平卧休息10min，监测平卧位心电图、血压、心率（2）倾斜60度头高足低位，记录心率、血压、心电图（3）出现阳性反应或达到45min时停止试验2、舌下含化硝酸甘油直立倾斜试验：（1）基础试验阴性后，保持60度位置，舌下含硝酸甘油片4-6mg/kg（最大量300mg），观察心率、血压（2）出现阳性反应或达到20min时停止试验 三、直立倾斜试验3、直立试验（1）操作简单，危险性较小，可用于初筛，无明确禁忌证（2）平卧休息10min,测量基础心率、血压、心电图（3）自然直立，站立10min，每分钟监测患儿的心率、血压、心电图（4）出现阳性反应后停止试验 三、直立倾斜试验3、阳性反应后的处理：（1）立即将倾斜床放平，让受试者平卧（2）保持呼吸道通畅，必要时给氧（3）保护性姿势：抬高下肢、交叉双腿、收缩上臂、握拳（4）其他药物：阿托品、升压药、静脉补液、胸外按压 三、直立倾斜试验4、阴性反应的意义：（1）基础试验的阳性率：55.5%-67%，敏感性64.4%-76%，特异性83%-95%，排除比诊断更有价值（2）药物试验的阳性率：74.5%-80%（3）影响因素：受试者情绪、配合程度、仪器设备灵敏度、技术人员熟练度（4）临床表现典型，试验阴性，仍然按自主神经介导性晕厥的治疗方案进行干预，并随访复查 三、直立倾斜试验5、阳性反应类型的判断（1）血管迷走性晕厥：血压下降(收缩压≤80mmHg或舒张压≤50mmHg或平均血压下降≥25％)心率下降(心动过缓：4～6岁<75次／min，7～8岁<65次／min，8岁以上<60次／min)出现窦性停搏代之交界性逸搏心率一过性二度或二度以上房室传导阻滞及长达3s的心脏停搏 三、直立倾斜试验分三型血管抑制型：血压明显下降、心率无明显下降心脏抑制型：以心率骤降为主、血压无明显下降混合型：心率与血压均有明显下降 三、直立倾斜试验（2）体位性心动过速综合征平卧位时心率在正常范围直立试验或直立倾斜试验的10min内心率增加≥40次／min和(或)心率最大值达到以下标准(6～12岁≥130次/min，13～18岁≥125次／min)收缩压下降<20mmHg，舒张压下降<10mmHg 三、直立倾斜试验（3）直立性高血压：平卧位血压正常直立试验或直立倾斜试验的3min内血压升高，收缩压增加≥20mmHg和(或)舒张压增加幅度达到以下标准(6～12岁≥25mmHg；13～18岁≥20mmHg)；或血压最大值达到以下标准(6～12岁≥130／90mmHg，13～18岁≥140／90mmHg)心率无明显变化 三、直立倾斜试验（4）直立性低血压：平卧位血压正常直立试验或直立倾斜试验的3min内血压较平卧位持续下降，收缩压下降≥20mmHg和(或)舒张压持续下降≥10mmHg心率无明显变化 三、直立倾斜试验6、阳性反应类型的变化——受试者耐受性的影响耐受性差，可能为混合型，判断为血管抑制型或心脏抑制型耐受性强，可能出现血管抑制型或心脏抑制型转变为混合型 四、治疗非药物治疗药物治疗 四、治疗——非药物治疗1、健康教育：最重要。（1）正确认识自主神经介导性晕厥是一种自限性的良性病症，减轻心理负担（2）正确认识常见的先兆症状和触发因素，避免诱因，早起干预 四、治疗——非药物治疗2、自身调整：（1）先兆发生时适当改变体位：仰卧、抬高下肢；坐位，头低至两膝之间；蹲位（2）佩戴腹带、穿紧身裤、弹力袜（3）体育锻炼：加强有氧运动，如游泳、慢跑、骑自行车等；避免无氧运动，如赛跑、举重、投掷、跳高、跳远、拔河等。每次运动时间15分钟左右，根据耐受情况逐步增加时间（4）充足的睡眠，包括午休 四、治疗——非药物治疗3、直立训练：长期进行性地直立训练（1）靠近墙壁站立，双脚踝距离墙15cm左右（2）每次3min开始，逐渐增加时间，（3）有不适及时停止，目标30min每次，1天1次，持续至少4周 四、治疗——非药物治疗4、抗阻力运动：（1）交叉双腿用力收缩腿部、腹部、臀部肌肉，提踝，均匀深呼吸（2）双手挤压橡皮球，用力收缩手臂肌肉或反扣双手用力拉开（3）每天训练1次，每次至少5min，坚持6个月以上5、四肢肌肉按摩法：干毛巾反复擦拭前臂内侧及双下肢内侧皮肤，按摩肌肉，每日2次，每次每个部位5分钟，持续3个月 四、治疗——非药物治疗6、增加盐及液体摄入（1）避免低盐饮食（2）多饮水，每天1.5-2L（3）口服补液盐III，1包冲250ml，口服补液盐I，1包冲500-750ml，1天1次，分次口服，疗程2个月（4）保证足够尿量，上午下午各尿2次，尿色清亮 四、治疗——药物治疗1、β受体阻滞剂：美托洛尔作用：抑制交感神经活性，减少对心脏压力感受器的刺激，阻滞循环中高水平儿茶酚胺剂量：初始剂量0.5mg/kg/d,分2次口服副作用：中枢神经系统（疲乏、眩晕、失眠、多梦、头痛、抑郁）；心血管系统（心动过缓、低血压）；消化系统（腹泻、便秘、恶心、上腹部不适）；呼吸系统（哮喘）；其他（皮肤瘙痒、血糖异常等） 四、治疗——药物治疗2、α受体激动剂：盐酸米多君作用：选择性外周血管α受体激动，外周血管张力增加，减少静脉淤血，升高血压剂量：初始剂量2.5mg/次，1天1次，早晨或中午服用，避免夜间服用副作用：心血管系统（高血压）；排尿异常（尿频、尿急、排尿困难）；消化道（恶心、腹痛、腹胀）；神经系统（感觉异常、失眠）；其他（皮肤瘙痒、皮疹等） 四、治疗——药物治疗3、其他药物：B族维生素：有利于维护儿童神经功能的完整性，有利于自主神经功能调节维生素D：有利于维持心血管在内的多种组织器官的最佳功能 五、预后1、功能性疾病，预后良好2、偶发一次，无需处理，随访观察3、反复发作，治疗后1-3个月复查一次，后期好转可延长复查时间4、大多数不需要特殊治疗，一般不需要药物治疗5、年龄越小，预后越好 '