最新CNS-特发性正常压脑积水的诊断变迁(陈谅)课件PPT.ppt 41页

'CNS-特发性正常压脑积水的诊断变迁(陈谅) 可治疗性痴呆特发性正常压力脑积水（特发性）脑血管性痴呆脑外伤后痴呆甲状腺低下痴呆维生素缺乏性痴呆血清离子异常性痴呆低血糖性痴呆胶原病性痴呆感染性痴呆中毒性痴呆 特发性正常压脑积水（idiopathicnormalpressurehydrocephalus,iNPH）首由Hakim报道临床表现步行障碍痴呆尿失禁经脑脊液分流术可使临床症状得以改善20年前本病被认为——可治疗的痴呆（treatabledementia） 影像学诊断脑室扩大iNPH的CT及MRI呈现脑室扩大在冠状位上，侧脑室向上方凸呈弧状，胼胝体向上方高度弯曲，下角扩大但与海马萎缩不同，海马周围脑沟不开大在矢状位上，胼胝体向上方伸展并呈现菲薄化第四脑室扩大多不明显。 脑室扩大程度多数采用Evansindex来表示Evansindex>0.3（两侧侧脑室前角距离/同一平面颅内腔距离）。《指南》指出Evansindex是脑室扩大的标准指标，但有的病例Evansindex在0.3以下，对这样的病人术后亦获得良好的效果。曾认为Evansindex越大本病的可能性越大，但并非如此，当此系数过大要考虑其他疾病的可能。健康高龄者Evansindex超过0.3者有3-4%左右，因此指数未必是特异的 影像学诊断高位脑凸面、正中部脑沟狭窄（highconvexitytightness）及侧裂、基底池扩大（dilatedsylvianfissure,basalcisternal） iNPH的MRI影像表现 iNPH的MRI影像学特点ABC 脑室明显扩大外侧裂和脑室表面蛛网膜下腔扩大高凸面蛛网膜下腔狭窄纵裂明显狭窄海马和海马回扁平萎缩脑室明显扩大外侧裂明显扩大高凸面蛛网膜下腔狭窄不明显高凸面蛛网膜下腔和纵裂明显狭窄局部脑沟明显ABC 分流术有效的iNPH患者头部MRI影像（A）水平断：脑室扩大和脑室周围低信号区域（PVL），另一方面，外侧裂明显扩大（白箭头所示）。两半球前间裂也轻度扩大（黑箭头所示）。（B）冠状断：高位顶盖部脑沟蛛网膜下腔狭窄（箭头）和外侧裂明显扩大（白箭头所示）。胼胝体角呈锐角，脑室呈气球样膨大。半球间裂蛛网膜下腔狭窄（黑箭头所示）。 高位脑凸面、正中部脑沟狭窄及侧裂、基底池扩大为本病的特征性所见，并被强调。此改变于冠状断T1加权像特别明显，或为诊断本病决定性所见。高位脑凸面或高位正中部脑回与颅顶面或大脑镰紧密接着致使该部位的蛛网膜下腔不明显。此外，亦可出现部分脑沟限局性扩大。而侧裂或基底池扩大与周围的脑沟、脑池的大小不相称。上述改变在水平断上易被漏掉，要密切观察冠状断脑凸面最上部的所见。侧裂及基底池扩大易于与单纯脑萎缩相混，故应与高位脑凸面蛛网膜下腔狭窄的改变结合地来判断。高位凸面蛛网膜下腔狭窄以及侧裂扩大的原因现尚不清。这种改变分流术后可有若干改善 正常人&AD病人&iNPH病人的头MRI影像比较A正常人BAD病人CiNPH病人水平位DiNPH病人冠状位 iNPH&继发性正常压力脑积水（创伤性蛛网膜下腔出血）&脑萎缩（AD）的头MRI冠状位影像特征比较 腰椎穿刺放液试验在《指南》中指出《放液》对诊断及判定分流术效果是有意义的。分流术的本质问题是脑脊液排除后压力低下改善颅内压力。《放液》即使不是持续的颅内压力下降，但可一过性使临床症状得以改善，能够预测分流术后的效果。 Fisher通过多数病例，经过分流术后改善的病例约有50%，这些都是在术前《放液》20-30ml后改善的病例。Wikkelso等将排液量增加一倍即50ml连续两天排液以提高《放液》敏感度。其结果分流术后有效的27例中有19例《放液》为阳性（即有效果）——可见《放液》对分流术后的有效性有较高的预测效果。 《指南》的意见《放液》为30ml或放到终压到0为止，脑脊液一次排除。有时《放液》可出现假阴性病例（症状无改善者），此时可在几天后再次重复《放液》。 提高《放液》敏感度可应用较粗的穿刺针（19号针）使穿刺后持续漏出脑脊液（postspinalfluidleakage），这将能产生一过性临床效果。 评价时间Wikkelso意见，《放液》后症状改善的时间是在30-60分钟后开始持续出现改善，所以最好在《放液》后2小时来评价症状改善的情况。但一般认为《放液》后翌日或第三天判定更为合适。 评价项目及方法评价的项目以步行障碍为标准，因为简单易行更可靠。目前多采用“3m起立行走试验”（3mup&gotest）。《放液》后步行时间缩短10%以上者判定为阳性（即分流术后可能有效）。此试验在75岁以上老人平均为8.5秒，超过10秒以上认为异常。 脑脊液引流试验《放液》阴性时，可考虑应用脑脊液引流试验（持续脑脊液排除法）。此法是将引流管留置于腰椎蛛网膜下腔，一日排除100-150ml，数日连续排除。此法较《放液》法更接近分流术，为敏感度较高的方法。但是，此法对高龄者侵袭较大，有感染或过多排除脑脊液引发合并症的危险，因而此法限定于有一定设备的医疗单位应用。 治疗目前所应用的分流术有脑室-腹腔分流及腰椎-腹腔分流，前者有合并脑出血的危险，目前多采用后者。分流术后的管理，有过剩排液引起硬膜下血肿或硬膜下积液以及脑膜炎等问题，要注意监控。 预后分流术后3年的症状改善者有80%左右。有关分流术的长期持续效果仍是今后研究的课题！ 按《指南》意见治疗有效的文献病例79岁，男性。主诉步行不稳。76岁出现步行不稳，易跌倒。78岁夜间小便次数增多。检查：反应迟钝，小步，宽距步态。脑MRI水平断脑室扩大不明显（Evansindex=0.28）。脑室周围信号变化（PVL）不明显。侧裂明显扩大，半球间裂前部轻度扩大。冠状断，高位大脑凸面向颅骨内面推压，大脑凸面脑沟、蛛网膜下腔变狭窄，脑回平坦，侧裂明显开大。脑池闪烁图，注入同位素24小时后仍停留在两侧侧裂及半球间裂前部明显堆积，无脑室逆流。 总结影像上脑室扩大不太明显，脑室周围白质密度变化不明显，无同位素脑室逆流。本例具有《指南》指出的特征，即高位脑凸面脑沟、蛛网膜下腔狭窄，侧裂明显开大。按过去的分流标准来看是不适合手术的，但此例术后临床症状得以改善，可谓分流术后有效的病例。 谢谢！ 1.1C++概述1C++能做什么2C++的由来3C++的特点 1c++能做什么C++涉及的领域很多，从大型的项目工程到小型的应用程序，C++都可以开发。比如操作系统、大部份游戏、图形图像处理、科学计算、嵌入式系统、驱动程序、没有界面或简单界面的服务程序、军工、工业实时监控软件系统、虚拟机、高端服务器程序、语音识别处理等等。 2c++的由来C++语言起源于C语言，是在C语言的基础上增加了面向对象程序设计的要素而发展起来的。1979年，BjarneStroustrup到了Bell实验室，开始从事将C改良为带类的C(Cwithclasses)的工作。1983年将该语言正式命名为C++。总的来说，C++语言相对于C语言来说引入了两个大的新东西：其一，就是面向对象(具体来讲就是类)；其二，就是模板技术，模板是C++中比较复杂的部分，但是作为一个真正的C++程序员，这部分很重要，尤其是对C++标准程序库的掌握尤为重要。 3C++的特点1.封装性2.继承性3.多态性 1.2程序设计概述1结构化程序设计2面向对象程序设计 1结构化程序设计功能分解并逐步求精 2面向对象程序设计把数据和处理数据的过程看成一个整体—对象 1.3C、C++与VisualC++1C与C++2C++与VisualC++ 1C与C++C语言编写代码如下：/*这是一个简单的C程序:simple.c*/#include/*包含标准的输入输出库*/voidmain(){printf("HelloWorld!n");} C++语言编写代码如下：//这是一个简单的C++程序：simple.cpp#include//包含标准库中的输入输出流头文件voidmain(){cout<<"HelloWorld!n";//输出字符串} 2C++与VisualC++⑴源程序经过预处理后交给编译器。⑵如果代码无误，编译器将代码生成汇编程序，再生成若干个目标程序。⑶链接器负责将目标程序进行连接，生成可执行的程序。 1.5跟我上机请读者在VisualC++6.0的代码编辑区域，键入下面这段程序并自己编译、连接、运行该程序，输入不同的整数，看能否得到预期结果。//一个简单的C++程序名称为simple.cpp#includevoidmain(void){inti;cout<<"HelloC++!";cout<<"请输入一个整数：n";cin>>i;cout<<"您输入的整数是：";cout<