最新不典型主动脉夹层病例讨论医学课件PPT.ppt 69页

'不典型主动脉夹层病例讨论医学 基本资料男性，67岁，发现血压升高1年双下肢无力、尿少、全身皮肤出血4天在当地医院治疗2天，考虑为“脊髓炎” 来诊时体格检查（1）T36.4℃,P82次/min,R20次/min,BP131/71mmHg,肥胖体型,神清,言语清晰全身皮肤粘膜出现散在粟粒样大小的出血点,尤以胸腹部为主双侧瞳孔等大,对光反射灵敏；口角无歪斜,伸舌不偏颈软；胸廓对称,呼吸运动平稳,双肺呼吸音清晰。心界不扩大,心率82次/min,律齐,心音有力,各瓣膜区未闻及病理性杂音 初步诊断双下肢截瘫,脊髓血管性病变?肾功能衰竭,尿毒症;血小板减少性紫癜 处理留院观察对症支持治疗完善以下检查：双肾彩超明确肾脏形态及肾动静脉血流，腰椎CT平扫/胸腰椎MRI明确腰椎及脊髓情况 检查结果（1）双肾彩超:左肾大小、位置正常。实质回声正常,皮髓分界清楚,集合系统正常,无局灶性病变。右肾大小、位置正常。皮髓分界欠清楚,集合系统正常,无局灶性病变。双肾门血流通畅 检查结果（2）胸腹主动脉CT增强+三维成像:主动脉夹层动脉瘤(3型):上缘累及左侧锁骨下动脉,向下累及左侧髂内动脉,主动脉弓水平以下假腔内见附壁血栓,大部分呈动脉内膜环状剥离 检查结果（3）胸腰椎MR平扫+增强:胸腰段脊髓明显肿胀,其内灰白质分界模糊,中央管略扩大,T2W1平扫信号增高,但平扫及增强扫描髓内未见异常强化灶。所见胸腹主动脉管径明显增宽、直径约4cm,其内可见弧形稍高信号影,直径约1.7cm 胸腹主动脉CT增强+三维成像:主动脉夹层动脉瘤(3型),上缘累及左侧锁骨下动脉,向下累及左侧髂内动脉,主动脉弓水平以下假腔内见附壁血栓,大部分呈动脉内膜环状剥离。 入院后肾功能、血小板变化情况 入院诊断：主动脉夹层（3型）并截瘫急性肾功能衰竭血小板减少性紫癜 处理：转血管外科行手术治疗随访结果：家属因经济原因放弃手术治疗，自动出院；出院时肾功能、血小板计数均在正常范围内 思考一：主动脉夹层分型及临床表现主动脉夹层是循环中的血液经动脉内膜裂口进入血管壁,导致动脉内膜广泛撕裂传统分型方法： 其它分型方法： StanfordB型夹层（1）降主动脉的扩张部位B1、B2、B3（2）主动脉弓部有无受累C型、S型（3）根据实际情况排列组合如B1C 临床表现疼痛是最常见的症状,突发严重的胸或及背痛是急性主动脉夹层的特征性表现,90%以上的急性主动脉夹层患者在急诊就诊时主诉严重的撕裂样疼痛,而仅有一小部分患者有轻微疼痛甚至根本无疼痛大约80%StanfordA型的病人有严重的胸痛,StanfordB型的病人多有撕裂样疼痛放射到腰背部 器官受累的表现,常见的受累器官是心脏和神经系统神经系统并发症包括脑缺血、脊髓缺血及周围神经损害,其中脑缺血最为常见,约5%～10%主动脉夹层临床表现因受累血管的不同而复杂多变,有较高的误诊率 主动脉夹层常见的误诊原因：主动脉夹层的临床表现不典型;临床医师对主动脉夹层的认识不足,缺乏必要的警惕性 思考二：主动脉夹层与截瘫1986年Gerber首次报告了3例无痛性主动脉夹层的病人,随后陆续有主动脉夹层合并神经系统综合征的病例报告,脑、脊髓缺血是这一综合征的主要原因夹层导致肋间动脉和腰动脉阻塞,引起脊髓缺血坏死,脊髓受损层面和血液供应受损平面有直接的联系 脊髓的血液供应脊髓的血液供应有多条途径,包括起自椎动脉的脊髓前动脉和脊髓后动脉以及来源于胸、腹主动脉侧支的根动脉(肋间动脉和腰动脉),其中脊髓前动脉是脊髓灌注的最主要来源,它在下行过程中接受根动脉的支持 根动脉比较稀疏,只有1～2对颈肋支、2～3对胸支、1～2对腰支。根动脉最大的分支是Aadmkiewicz动脉,大约从T10~L3区域发出,供应下胸髓和腰髓的血液灌注 正常情况下,下胸髓和腰髓的血液供应少于脊髓的其它部分,使得这一区域更加依赖于和敏感于Admkiewicz动脉的血流变化主动脉夹层的外科修复中特别强调保护下胸髓和腰髓血液供应 主动脉夹层致脊髓损伤情况：我们用“aorticdissectionandparaplegiaandcasereport”为检索语句在MEDLINE(1966年至今)上检索到51篇相关文献,非创伤性主动脉夹层合并截瘫25例,其中13例无痛,脊髓受损节段在T9~L36例,上胸髓病变3例,可见下胸髓病变合并截瘫高于上胸髓 本病例胸腰髓MRI示:胸腰段脊髓明显肿胀,我们考虑可能是主动脉夹层损伤了Admkiewicz动脉 思考三：无痛性主动脉夹层被认为非常少见,越来越多的病例表明,主动脉夹层的临床症状较我们以前所认识的更加变化多端,通常缺乏典型的临床表现但无痛性夹层的诊断对于我们说是一个挑战至今,对于无痛性主动脉夹层的机理还没有一个合理的解释 我们在MEDLINE上检索到的13例无痛性夹层的病例通常伴随有一系列的神经或心血管症状或体征神经系统症状包括:不能行走、间歇性双下肢麻痹、进展性运动和感觉缺失、单侧下肢麻木、声音嘶哑等 心血管系统表现差异较大,有晕厥、继发于主动脉瓣反流的呼吸困难、上腔静脉阻塞综合征等 无痛性夹层的可能机理：(1)慢性夹层,少量的血液进入血管壁,仅使内膜轻微凸入真腔(2)主动脉外膜是神经分布的地方,少量的外膜撕裂可避免疼痛 (3)脑血管受累使病人对疼痛的感知能力下降;(4)已发生的严重脊髓缺血使内脏及脊髓丘脑丧失感知疼痛的能力； 正如在本例中我们所见到的一样,夹层的迅速进展导致脊髓的广泛缺血,使病人丧失感知的疼痛的能力,因而出现无痛性主动脉夹层 思考四：主动脉夹层与急性肾功能衰减在器官受累的临床表现中除心血管和神经系统症状外,还可出现其它器官受累的表现,如肾动脉受累、肠系膜上动脉受累、下肢血管受累等 本例患者出现急性肾功能衰竭,后又自行恢复可有多种解释:a.肾动脉血栓栓塞,栓子自溶肾动脉再通,肾血流恢复,肾功能恢复b.腹主动脉夹层动脉瘤压迫肾血管,使肾脏缺血,肾功能受损,随后由于夹层盲端破溃入真腔,假腔内压力下降,减轻了对肾动脉的压迫,从而恢复肾血流、肾功能得以恢复 思考五：主动脉夹层与血小板减少患者病程中出现皮肤、粘膜出血(胸腹部皮肤出现大量出血点,血尿),随着血小板数量的恢复上述症状消失,上述症状的出现与血小板减少有关 主动脉夹层并发血小板减少的情况罕见通过PUBMED和CNKI检索未发现有主动脉夹层合并有血小板减少的病例报道；主动脉夹层并发血小板减少的可能解释：内膜撕裂，广泛的附壁血栓形成导致一过性、消耗性的血小板减少,本病例中尚难用其它情况加以解释 小结：主动脉夹层病情凶险，变化迅速临床表现多样临床医师应提高警惕，加深对这一疾病的认识，尽量减少误诊的发生 2013-2014年伊利财务报表分析 目录一、偿债能力分析二、盈利能力分析三、营运能力分析四、综合评价 一、偿债能力分析（一）短期偿债能力分析①流动比率②速动比率③现金比率（二）长期偿债能力分析①资产负债率②所有者权益比率③权益乘数④产权比率 2013年公司每1元的流动负债有1.06元的流动资产作为偿还债务的保证；2014年公司每1元的流动负债有1.12元的流动资产相对应。一般情况下，流动比率越高，反映企业短期偿债能力越强，债权人的权益越有保障。伊利公司13、14两年内流动比率由1.06上升至1.12，故伊利公司的短期偿债能力呈现逐年增强的趋势。国际上通常认为，流动比率的下限为1，流动比率等于2时较为适当，从伊利公司的流动比率来看其处于下限1与上限2之间，故表明伊利公司财务状况稳定可靠，除了满足日常生产经营的流动资金需要外，还有足够的财力偿付到期短期债务。20132014流动比率1.061.12①流动比率=流动资产/流动负债2013年流动比率=16,467,180,048.56/15,516,995,890.33=1.062014年流动比率=21,001,066,300.53/18,756,547,341.97=1.12（一）短期偿债能力分析 伊利公司2013年速动比率为0.83，2014年速动比率0.85，一般情况下，速动比率越高，表明企业偿还流动负债的能力越强。国际上通常认为，速动比率等于1较为适当。现伊利公司14年速动比率比13年速动比率增长了0.03，并且速动比率渐渐向1靠近，故表明伊利公司的短期偿债能力在不断增强。②速动比率=（流动资产-存货-其他流动资产）/流动负债2013年速动比率=(21,001,066,300.53-5,008,246,399.60-389,960,876.90)/18,756,547,341.97=0.832014年速动比率=(16,467,180,048.56-3,682,902,752.63-329,620,482.99)/15,516,995,890.33=0.8520132014速动比率0.830.85 伊利公司2013年的现金比率为0.53，2014年现金比率为0.76。现由计算结果与理论知识的结合可知，伊利公司的现金比率在13、14两年内在呈现逐年上升的趋势，现金比率越高说明伊利公司营运资金的流动性越好，从而进一步说明伊利公司的短期偿债能力在逐步增强。但同时也反映出该伊利公司不善于充分利用现金资源，没有把现金投入经营以赚取更多的利润。③现金比率=现金流量/流动负债2013年现金比率=8,173,346,441.54/15,516,995,890.33=0.532014年现金比率=14,272,616,386.47/18,756,547,341.97=0.7620132014现金比率0.530.76 （二）长期偿债能力分析①资产负债率（负债比率）=负债总额/资产总额资产负债率又称负债比率，是指企业负债总额与资产总额的比率。它表明企业资产总额中，债权人提供资金所占的比重以及企业资产对债权人权益的保障程度。资产负债率是衡量负债偿还的物质保证程度指标。 20132014资产负债率0.500.522013年资产负债率=16,564,605,613.16/32,877,387,559.54=0.502014年资产负债率=20,672,744,324.57/39,494,298,817.03=0.52伊利公司2013年资产负债率为0.5，2014年资产负债率为0.52。一般认为，资产负债率的适宜水平是40%-60%，故伊利2013年到2014年资产负债率还是处于较适宜的状态。资产负债率是衡量企业负债水平及风险程度的重要标志。一定区间内，资产负债率越小，企业长期偿债能力就越强，从而企业的财务风险就越小，相反，企业长期偿债能力就越弱。对于伊利公司而言，伊利公司的资产负债率在适宜的中间水平，故伊利公司的资产负债率处于健康状态，长期偿债能力较稳定。 ②所有者权益比率=所有者权益总额/全部资产总额2013年所有者权益比率=16,312,781,946.38/32,877,387,559.54=0.502014年所有者权益比率=18,821,554,492.46/39,494,298,817.03=0.4820132014所有者权益比率0.500.52伊利公司2013年的所有者权益比率为0.5，2014年的所有者权益比率为0.48。所有者权益比率与资产负债率之和按同口径计算应等于1。所有者权益比率越大，负债比率就越小，企业的财务风险也就越小。现结合伊利公司的资产负债率和所有者权益比率得知其两者之和按同口径计算等于1，并且在13年时伊利公司所有者权益与资产负债率处于平衡状态，到14年所有者权益比率有所下降，资产负债率有小幅提高，但不明显，总体来看还是趋于平稳。因为所有者权益比率是表示长期偿债能力保证程度的重要指标，从偿债能力来看，该指标越高，说明企业资产中由投资人投资所形成的资产越多，债权人的利益也越有保障。所以说伊利公司的长期财务状况和长期偿债能力趋于较良好的状态。 ③权益乘数产权比率=负债总额÷股东权益权益乘数=1+产权比率=1/（1-资产负债率）所有者权益比率的倒数称为权益乘数，即企业的资产总额是所有者权益的多少倍。该乘数越大，说明投资者投入的一定量资本在生产经营中所运营的资产越多。 2013年的权益乘数=32,877,387,559.54/16,312,781,946.38=2.022014年的权益乘数=39,494,298,817.03/18,821,554,492.46=2.0120132014权益乘数2.022.01所有者权益比率的倒数称为权益乘数，即企业的资产总额是所有者权益的多少倍。该乘数越大，说明投资者投入的一定量资本在生产经营中所运营的资产越多。伊利公司2013年2.02与2014年2.01的权益乘数一直都处于较高的水平，同时也说明伊利公司向外融资的财务杠杆倍数也越大，公司将承担较大的风险。但根据以上流动比率、速动比率、现金比率、资产负债率以及所有者权益比率来看，伊利公司的财政状况良好，营运状况处于上升的趋势，所以相对应的伊利公司较高的权益乘数反而会促进公司创造更高的获利。 ④产权比率=负债总额/股东权益2013年的产权比率=20,672,744,324.57/18,821,554,492.46=1.102014年的产权比率=16,564,605,613.16/16,312,781,946.38=1.0220132014产权分析1.101.02伊利公司2013年的产权比率为1.02,2014年的产权比率为1.10.一般认为，该指标1:1最理想，现资产负债率在40%~60%之间，则意味着产权比率应当维持在0.7~1.5之间，所以结果表明伊利公司的产权比率处于合理的区间范围内。因为产权比率是负债总额与所有者权益之间的比率，它反映投资者对债权人的保障程度。故根据以上产权比率可以看出伊利公司的基本财务结构稳定，公司的风险程度较小，对债务的偿还能力较强。 二、盈利能力分析（一）营业收入分析①销售毛利率②营业利润率③销售净利率（二）盈利能力指标分析总资产报酬率、净资产收益率、资本金收益率、每股盈余、每股净资产、每股经营现金净流量 项目20132014销售毛利率24%37%营业利润率6%9%销售净利率6.7%8%成本费用利润率9.5%6.7%一、营业收入分析通过以上伊利四个项目，分别是销售毛利率、营业利润率、销售净利率和成本费用利润率，其2013和2014的两年数据比较，明显可以看出，营业收入增加，说明企业具有很好的盈利能力。 ①销售毛利率商业企业商品销售收入减去商品原进价后的余额。销售毛利率＝（（销售收入－销售成本）/销售收入）×100%分析：毛利率越高，表明企业市场竞争力越强，盈利能力越强。2014年伊利的毛利率相比2013年上升了，说明企业的盈利能力提高,抵补各期费用的能力也提高了。 ②营业利润率它是衡量企业经营效率指标，反映了在不考虑非营业成本的情况下，企业管理者通过经营获取利润的能力。营业利润率=营业利润/全部业务收入×100%分析：营业利润率越高，说明企业商品销售额提供的营业利润越多，企业的盈利能力越强；反之，此比率越低，说明企业盈利能力越弱。14年的营业利润率较13年上升了，说明企业的盈利能力提高了。 ③销售净利率净利率是指企业实现净利润与销售收入的对比关系，用以衡量企业在一定时期的销售收入获取的能力。该指标费用能够取得多少营业利润。销售净利率=净利润/销售收入*100%分析：净利润14年高于13年，说明企业获利能力有所提高。通过分析销售净利率的升降变动，可以促使企业在扩大销售的同时，改进经营管理,提高盈利水平。 反映企业资产以及资本盈利能力的指标有：总资产报酬率、净资产收益率、资本金收益率（实收资本收益率）、每股盈余、每股净资产、每股经营现金净流量。二、盈利能力指标分析项目20132014总资产报酬率25.58%29.01%总资产净利润率10.38%8.74%净资产收益率30.81%25.00%资本金收益率152.83%108.59%每股收益1.131.07每股净资产3.774.59每股经营现金净流量2.301.51 分析：总资产报酬率是反映企业资产综合利用效果，衡量企业总资产获利能力的重要指标，该指标呈现上升趋势，说明企业的资产综合利用能力在加强，总资产的获利能力也在增强；总资产的净利润率呈现先上升后下降的趋势，由总资产的净利润率可以分解为营业收入净利润率和总资产周转率的乘积，可以看出，因为近两年来总资产周转率的变化幅度比较小，说明营业收入净利润率变化的幅度比较大；净资产收益率指标越高，说明股东投入的资本获得收益的能力越强，该指标主要受总资产净利润率和权益乘数两个因素的影响，权益乘数是总资产与净资产的比值。该指标呈现先上升后下降的趋势。 营业能力又称资金周转能力，主要反映企业资金使用的效率。运营能力是企业盈利的物质基础。企业运营能力分析就是通过计算和分析企业资金运营能力，为提高企业经纪效益指明方向。三、营运能力分析反映营运能力的指标：存货周转率、应收账款周转率、流动资产周转率、总资产周转率。 该公司2014年存货周转率为2.0941，2013年存货周转率为1.021。存货周转率可以用来测定企业存货的变现速度，衡量企业的销售能力及存货是否过量。14年的存活周转率大于13年的存活周转率，反映伊利公司存活控制水平和产品销售状况。在正常情况下，存货周转率较高，说明企业存货控制水平较高，销售能力强。一般情况下，存货周转率越高，周转天数越少，说明存货周转速度越快，但这不等于说周转次数越多越好。因为，出现这种情况，可能是由于存货太少或存货经常不足，这样就会导致生产中断或产品脱销，丧失销售机会。因此，对存货周转率的评价，应注意存货结构的分析，是否存在短缺或积压，以及与其他企业和行业水平相比较。①存货周转率=销售成本/平均存货2013年存货周转率=34,082,758,122,46/(2,994,640,420,76+3,682,902,752.63)/2=1.0212014年存货周转率=36,399,991,138.52/(5,008,246,399.60+3,682,902,752.63)/2=2.094120132014存货周转率1.0212.0941 该公司2014年应收账款周转率为126.5，2013年应收账款周转率为151.86反应企业应收账款的质量的控制水平，这一比率高，说明企业应收账款回收速度快，质量较好，也反应企业对应收账款的控制较为有效，但是，应收账款周转速度过快，可能说明企业实行过于严格的信用政策，信用标准，可能不利于企业增加销售。而14年伊利公司的应收账款周转率低于13年应收账款周转率。伊利公司周转速度过慢，则说明伊利公司催收账款的效率太低，或者信用政策十分宽松，也会影响企业资金利用率和资金的正常周转。收账迅速，账龄较短。资产流动性强，短期偿债能力强。可以减少收账费用和坏账损失，从而相对增加企业流动资产的投资收益。②应收账款周转率=销售收入/平均应收账款2013年应收账款周转率=47,778,865,826.24/[(340,087,732.36+289,297,587.44)/2]=151.862014年应收账款周转率=53,959,298,690.78/[(340,087,732.36+513,023,498.21)/2]=126.520132014应收账款周转率151.86126.50 该公司2014年流动资产周转率为0.7201，2013年流动资产周转率为0.4215，流动资产周转率是主营业务收入净额与流动资产平均额之比。表明伊利公司的流动资产周转情，流动资产周转越快，越能节约流动资金，提高资金的利用效率，该指标越高，14年的流动资产周转率大于13年的流动资产周转率。说明流动资产的利用效率越好。流动资产周转率是分析流动资产周转情况的一个综合指标，流动资产周转越快，越能节约流动资金，提高资金的利用效率。③流动资产周转率=销售收入/平均流动资产2013年流动资产周转率=47,778,865,826.24/(6,207,295,656,84+16,467,180,048.56)/2=0.42152014年流动资产周转率=53,959,298,690.78/(21,001,066,300.53+16,467,180,048.56)/2=0.720120132014流动资产周转率0.42150.7201 该公司2014年总资产周转率为0.3728，2013年总资产周转率为0.1813，总资产周转率升高，该指标越高，14年的总资产周转率大于13年的总资产周转率。表明伊利公司企业全部资产的使用效率越高，如果这一比率较低，说明企业利用其资产进行经营的效率较差，影响企业的获利能力，企业应当采取措施提高销售收入或者处置资产，以提高总资产使用效率。总资产周转情况集中反映了企业总资产的营运能力。总资产营运能力的评价指标为总资产周转率，是企业一定时期内营业收入与平均资产总额的比率，可以用来反映企业全部资产的利用效率。④总资产周转率=销售收入/平均资产总额2013年总资产周转率=47,778,865,826.24/(19,815,400,462,16+32,877,387,559.54)/2=0.18132014年总资产周转率=53,959,298,690.78/(39,494,298,817.03+32,877,387,559.54)/2=0.372820132014总资产周转率0.18130.3728 伊利股份从2013年至2014年，应收账款周转率呈现先上升后下降趋势。应收账款和存货一样，在流动资产中有着举足轻重的作用，反应应收账款的指标是应收账款周转率存货周转率，也就是年度内应收账款转为现金的平均次数，它说明应收账款流动性程度。一般来说，应收账款周转率越高，平均收帐期越短，说明应收账款的收回越快。指标类别指标名称2013年2014年流动资产周转速度分析指标存货周转率1.0212.0941应收账款周转率151.86126.50流动资产周转率0.42150.7201总资产周转速度分析指标总资产周转率0.18130.3728 四、综合分析1、偿债能力企业的发展仅靠内部资金的积累是不够的，对外筹集资金可以有股权和债权两种形式。股权是权益性的资金来源，本金不需要偿还，企业盈利状况以及股利分配政策，支付相应的股利。债权筹资对企业来说，增加了财务风险，因为这属于债务性质，到期需要偿还本金，并且要计算利息，因此，债权筹资给企业更大的压力。同时，企业也离不开债权筹资，因为通过负债融资，可以提高企业的获利水平，提高所有者的收益，这里存在财务杠杆效应。伊利股份的短期偿债能力以及长期偿债能力都比较差，流动比率和速动比率均低于行业平均值，相对而言，偿到期债务的风险比较大。公司的资产负债率比较高，达到52%左右，属于高负债经营的企业，虽然公司的负债比较高，但是通过筹资增加了企业的获利能力。不过企业还应该进一步加强企业财务风险的控制能力，合理筹资，避免可能遇到的一些风险。 2、盈利能力企业存在的基本目标之一是获取利润，如果长期亏损，那么企业是无法长期发展的。从2014年的指标看，销售毛利率出于行业第五名，达到行业优秀值，净资产收益率更是出于行业第一名，总资产报酬率近三年一直呈现上升趋势，说明公司经营现金用以支付股东收益的能力高于行业平均水平。总体来说，伊利股份的盈利能力比较好，超过了行业平均水平。 3、营运能力企业的营运能力是指各项资产在生产经营过程中被使用的效率。资产运转越快，它的效率就越高。企业的营运能力主要体现在对流动资产、存货、应收账款、总资产的管理上，这些资产周转的越快，企业的流动性就越高，偿债的风险就越小。伊利股份资产运营能力较强。企业的应收账款周转率、存货周转率、流动资产周转率和存货周转率均高于行业加权平均值，但是企业还是要进一步优化企业资产的运营能力，让它们更加合理的周转，增强流动性，减少偿债风险。 谢谢!'