最新不典型阑尾炎的诊治课件PPT.ppt 33页

'不典型阑尾炎的诊治 阑尾炎是普外科最常见的急腹症,大多数阑尾炎症状典型,结合血常规、B超等实验室检查,临床诊断不难，诊断明确后治疗就能及时而有针对性。但是一部分患者阑尾炎表现不典型,给临床诊治带来困难。现将部分不典型阑尾炎患者的体会总结如下： 病历资料病例1患者,女,14岁,因“腹痛2d”人院。患者入院前2d无明显诱因逐渐出现脐周疼痛,持续性隐痛,当时无恶心及呕吐,无畏寒及发热,因疼痛不缓解,半天后至当地医院输液治疗(具体用药不详),腹痛无明显改善,并出现发热，拟“腹膜炎、阑尾穿孔?”收人院。既往有类似发作史,未经治疗好转，未有月经初潮。入院查体:体温379℃,全腹压痛,轻度反跳痛,以左下腹部为著。入院当日查:白细胞24,2x109/L，中性粒细胞%:89.6%。立位腹平片未见明显异常X线征象,建议复查B超报告:腹腔少量游离积液伴盆腔包裹性积液，右下腹未见明显异常。当日抗炎补液对症保守治疗,入院第2天症状不缓解解，发热持续,复查彩色多普勒超声报告:阑尾炎,腹腔少量积液、肠梗阻,盆腔混合性闭块。请妇科会诊排除妇科 病例资料脉夹层动脉瘤；急查CT提示:①阑尾内结石影;②左肾小结品影。予以急诊手术，,术中见腹腔内有少量淡黄色脓性渗液,在盲肠后找到阑尾长约6cm,直径约1.5cm,呈炎症水肿表现,根部有粪石，阑尾张力高,阑尾表面充血水肿明显,可见脓苔附着，根部坏疽及穿孔。手术后上腹痛消失,痊愈出院。术后病理:急性化脓性阑尾炎。与临床诊断相符合。 诊断阑尾炎不典型困难，原因有哪些呢 腹痛等临床症状缺乏特异性,并没有典型的转移性右下腹痛或者右下腹持续疼痛；由于阑尾解剖位置变异或者阑尾炎性病变甚至穿孔部位不一致,腹部体征并非右下腹麦氏点固定压痛；老人、儿童及孕妇等特殊人群阑尾炎可因为机体反应性差、不能准确描述病情及妊娠导致阑尾移位而表现为症状不典型给诊治带来困难；阑尾炎合并有其他并发病症的情况下容易遗漏诊断。多数不典型阑尾炎患者的血常规及B超、CT等检查不支持阑尾炎诊断；患者发病后未能及时就医及医务工作者的诊疗水平有限也是原因之。 对不典型阑尾炎的诊断一些建议育龄妇女急性阑尾炎女性盆腔炎、黄体出血、卵巢囊肿蒂扭转、卵巢巧克力囊肿破裂出血、急性附件炎、异位妊娠破裂出血等可有类似阑尾炎表现。对女性尤其是育龄患者应引起足够重视、详细询问月经史,仔细进行体格检查并常规查尿妊娠试验及血β-HICG、妇科B超等。根据检查结果视情况请妇科医师会诊。老年急性阑尾炎老年患者因反应差,阑尾炎初期症状及体征不典型,并且血常规检查往往白细胞及中性粒细胞不升高,一且患者症状体征转为典型往往病情已经很严重。同时一部分老年患者可能同时合并有恶性肿瘤。故对怀疑阑尾炎足够重视； 儿童急性阑尾炎重点要排除肠系膜淋巴结炎可能,肠系膜淋巴结炎患儿一般在过去1周左右有上呼吸道感染病史,肠系膜淋巴结炎的腹部压痛点并不固定,而阑尾炎的腹部压痛点是固定的。B超有时可以探及肿大的肠系膜淋巴结。儿童诊断急性阑尾炎及手术必须慎重,避免误诊误治而导致不必要的手术,给患儿及家长带来痛苦。以土几种特殊类型的阑尾炎以及体型肥胖者、异位阑尾炎等症状体征不典型,易导致误诊或漏诊，直到穿孔引起腹膜炎后行剖腹探查方诊为急性阑尾炎穿孔。 辅助检查不典型阑尾炎诊断故而困难，选择恰当的辅助检查能够减少我们的误诊率！1.血常规2.B超及CT检查3.腹腔镜探查 总结不典型阑尾炎在诊治上有一定困难,误诊漏诊难以完全避免,但是我们可以尽量避免,克服临床思维定势,避免“右下腹痛=阑尾炎”、“上腹痛=消化性溃疡”式的简单思维，重视多学科基础知识的掌握并且对本专业知识做到游刃有余。在疾病诊治过程中应具有全局及动态观念,对阑尾炎的发病机制、病理生理过程应该胸有成竹,对每一位患者都必须详细询间病史(小孩老人等还要通过家属了解病情),全面详尽地掌握患者疾病发生、发展过程。体格检查要暴露充分,仔细、有序、全面检查重点突出而又避免遗漏。除了重视阳性体征外,有重要意义的阴性体征同样不应遗漏。准确采集病史后根据不同病情选择经济有效的检查手段,但也不能过度依赖辅助检查结果,而应该充分结合临床实际情况参考辅助检查综合分析后得出最为合理的解释和诊断。同时重视日常工作中经验积累、总结重视制度建设,查房制度、手术审批制度、讨论制度、会诊制度的严格执行等。 小儿外感发热的中医治疗孙炽东 概述指儿童感受外邪引发的一种常见的外感疾病。临床以发热、恶风寒、鼻塞、喷嚏、咳嗽、头痛、全身酸痛为主要症状。是小儿内科最常见的疾病之一。西医的“急性上呼吸道感染”。 诊断要点主要症状：发热，恶风寒，鼻塞，流涕，喷嚏，咳嗽，头痛，全身酸痛等。舌红，苔白或厚，指纹青紫。兼见：咳嗽加剧，喉间痰鸣，甚则喘促哮吼；脘腹胀满，不思饮食，嗳腐吞酸，甚则呕吐，大便干结；个别患儿可出现烦躁不宁，惊惕抽风等。 鉴别诊断①麻疹：发热，咳嗽，鼻塞流涕，泪水汪汪，畏光羞明，口腔两颊近臼齿处可见麻疹粘膜斑。按序布发皮疹，皮疹消退时皮肤有糠麸样脱屑和色素沉着斑。②水痘：发热，皮肤分批出现皮疹，丘疹、疱疹、结痂同时存在，呈向心性分布，躯干部较密集，伴瘙痒感。 鉴别诊断③流行性腮腺炎：初病可有发热、头痛、咽痛、腮腺肿大以耳垂为中心，触之疼痛，有弹性感，常为一侧先肿大，2-3日后出现对侧肿大。腮腺管口可见红肿，或颌下腺肿大。④流行性乙型脑炎：临床表现为高热、神昏、抽搐，传染性强，各年龄人群均可发病，10岁以下儿童发病率最高，7、8、9月多见，具有明显的季节性。 鉴别诊断还应与一些出疹性传染病鉴别：猩红热：周身皮疹，环唇色白无疹，杨梅舌等。手足口病：手、足、膝盖四周等处出现红色疱疹，口腔及咽峡部出现溃疡，患儿哭闹不止，拒绝进食。疱疹性咽峡炎：可见咽部充血，咽腭弓、悬雍垂、软腭等处有2~4mm大小的疱疹。 病因病机外因：病邪侵袭，始于肺卫。风热之邪由口鼻而入，风寒之邪多由皮毛而入。内因：小儿形气未充，脏腑娇嫩，卫外不固，易受外邪所侵。病位在肺经。肺主皮毛，居于上焦，为五脏六腑之华盖。外邪侵入人体，当先受之。 辩证治疗临床分型：1、外感风寒：恶寒发热，或咳嗽，四末不温，精神疲惫，舌淡红，苔白，指纹隐青。2、外感风热：发热恶寒，咽痛，咳嗽时作，时有汗出，四末不温，精神疲惫或哭闹不止，舌红，苔薄淡黄，指纹色红。 辩证治疗临床分型3、暑湿外感：夏季发病，壮热，汗出热不解，头晕头痛，鼻塞、喷嚏，身重困倦，面色红赤，咽红肿痛，口渴欲饮或口干不欲饮，纳呆，恶心呕吐，泄泻，小便短赤，舌红苔黄腻，脉数，指纹紫滞。4、时疫外感起病急骤，全身症状重。高热寒战，头晕头痛，鼻塞、喷嚏，咳嗽，面目红赤，哭闹不安，咽红肿痛，无汗或汗出热不解，肌肉骨节酸痛，腹胀腹痛，或有呕吐、泄泻，舌红或红绛，苔黄燥或黄腻，脉洪数，指纹紫滞。 辩证治疗临床分型5、外感夹痰：感冒兼见咳嗽较剧，痰多，喉间痰鸣，舌苔厚腻，脉浮滑或滑数。6、外感夹滞：感冒兼见脘腹胀满，不思饮食，口气秽臭，恶心呕吐，大便酸臭，或腹痛泄泻，或大便秘结，舌苔垢腻，脉滑。7、外感夹虚：感冒症并素体虚弱，时常外感，或缠绵难愈，手干无汗，舌淡，苔白，脉细数。 外感风寒症状：恶寒发热，无汗，鼻塞，流清涕，喷嚏，咳嗽，痰清晰易咯出，面色白，头身痛，口不渴，舌淡红，苔薄白，脉浮紧，指纹浮红。治法：疏风散寒 外感风寒方药:荆防败毒散（《摄生众妙方》）加减荆芥、防风、羌活、紫苏叶、白芷、前胡、白前、桂枝、葱白、淡豆豉。或：桂枝汤（《伤寒论》）加减桂枝、生白芍、生甘草、杏仁、桔梗、大枣、生姜。 外感风热主证:发热恶风，有汗或少汗，鼻塞，流浊涕，喷嚏，咳嗽，痰稠色白或黄，面色红赤，烦躁不宁，头痛，口渴，咽红肿痛，小便黄赤，舌质红苔薄黄，脉浮数，指纹浮紫。治法：疏风解表清热 外感风热方药：银翘散（《温病条辨》）加减金银花、连翘、薄荷、牛蒡子、淡豆豉、荆芥、桔梗、淡竹叶、芦根。 暑湿外感主证：夏季发病，壮热，汗出热不解，头晕头痛，鼻塞、喷嚏，身重困倦，面色红赤，咽红肿痛，口渴欲饮或口干不欲饮，纳呆，恶心呕吐，泄泻，小便短赤，舌红苔黄腻，脉数，指纹紫滞。治法：清暑解表化湿方药：新加香薷饮（《温病条辨》）加减香薷、荷叶、金银花、连翘、薄荷、藿香、佩兰、淡豆豉、白扁豆、六一散。 时疫感冒主证：起病急骤，全身症状重。高热寒战，头晕头痛，鼻塞、喷嚏，咳嗽，面目红赤，哭闹不安，咽红肿痛，无汗或汗出热不解，肌肉骨节酸痛，腹胀腹痛，或有呕吐、泄泻，舌红或红绛，苔黄燥或黄腻，脉洪数，指纹紫滞。治法：疏风清热解毒方药：银翘散（《温病条辨》）合普济消毒饮（《东垣试效方》）加减金银花、连翘、荆芥、羌活、薄荷、栀子、黄芩、板蓝根、桔梗、牛蒡子、贯众、甘草。 体会小儿外感的特点：“哑科”稚阴稚阳之体，寒温失度，饮食失节。因寒而病，因食而病。脾虚致病，病致脾虚。 体会辨证要准：审清病因:外邪、饮食、素虚等辨清病证:风寒、风热、暑湿等明判虚实寒热，始能遣方用药。 体会治疗原则：用药宜少、宜轻、中病即止、慎用苦寒，坚阴败胃。忌用破利之品。 谢谢！'