最新不同进食状态下误吸的危险因素与干预(1)课件PPT.ppt 55页

'不同进食状态下误吸的危险因素与干预(1) 目录误吸的概念及不良后果胃造瘘患者误吸的预防1354经口进食状态误吸的干预胃管鼻饲患者误吸的干预6人工气道患者误吸的干预2吞咽功能的评估 病历魏××，男，80岁，于2015年3月3日13时18分因“摔伤致左髋剧痛，活动障碍1天”平车收入院，生命体征正常，骨盆X线：左股骨粗隆间粉碎性骨折，3月6日在硬膜下行左股骨粗隆间粉碎性骨折折合复位、PFNA内固定术，3月7日7:40，患者不遵医嘱进食稀饭后Spo2下降至50%，P110次/分，BP111/80mmHg，吸痰洗出稀饭，患者烦躁，呕吐出10ml胃内容物，经过吸痰、吸氧、麻醉科气管插管后呼吸机辅助呼吸，PH7.52，Po2：247mmHg，Pco2:32mmHg,3月8日拔出气管插管后家属要求转回病房，术后第7天，患者出现体温、血象升高，肺部感染加重后二次转入ICU，经过治疗护理后于3月16日22点27分死亡。 误吸隐性误吸：不伴有咳嗽反应误吸量小于1ml显性误吸老年患者肺炎70%是由隐性误吸引起的轻者：呛咳重者：肺部感染气道梗阻急性左心衰急性呼吸衰竭直接窒息死亡*研究表明：胃内容物误吸是导致急性肺损伤（ALI）或急性呼吸窘迫症（ARDS）的主要原因之一分类不良后果 吞咽功能评估1、反复唾液吞咽试验取坐位或抬高床头将四指横置于患者甲状软骨与舌骨间，嘱患者做吞咽动作，当喉头随吞咽动作上举越过示指后复位，即判断完成一次吞咽动作。口腔干燥者可在舌面注入1ml水再行吞咽。30s内完成3次吞咽动作则试验通过，小于30s则提示患者有吞咽障碍风险，须进一步评估 吞咽功能评估2、快速饮水试验意思清醒，有吞咽动作，取直立坐位水杯1个，5ml汤匙1把，杯中盛冷开水50ml用5ml汤匙喝，连续5次;最后将25ml喝完评定标准1min后无呛咳、误吸、呼吸困难等，表示通过如出现清喉咙、咳嗽、声音嘶、吞咽延迟等症状，Spo2下降2-4%，未通过。 吞咽功能评估3、洼田饮水试验体位：端坐或抬高床头30度要求：将30ml温开水嘱如往常一样喝下观察：所需时间和呛咳情况 标准吞咽功能评定量表(StandardizedSwallwingAssessment,SSA) 标准吞咽功能评定量表 标准吞咽功能评定量表 标准吞咽功能评定量表 标准吞咽功能评定量表根据SSA评定结果进行误吸风险等级划分：18分：误吸风险Ⅰ级19-25分：误吸风险Ⅱ级26-31分：误吸风险Ⅲ级32-46分：误吸风险Ⅳ级量表最低18分，最高46分，分数越高，说明吞咽功能越差。 经口进食状态误吸的干预观察的内容（以下症状提示可能为误吸的发生）：&进食过程中，嗓音改变&吞咽中或吞咽后咳嗽&呼吸时发出痰鸣音或咕咕声&胸部和颈部听诊有异常的呼吸音&进食后突发的呼吸困难、气喘，甚至紫绀 体位床上半坐卧位：躯干大于30°的仰卧位，头、颈部前屈，偏瘫侧肩部垫枕。坐位：双脚平稳接触地面，双膝关节屈曲90度躯干挺直，双上肢自然放于桌面★能坐起来不要躺着，能在餐桌边不要躺在床上。经口进食状态误吸的干预 经口进食状态误吸的干预餐具匙羹：柄长而粗，边缘钝厚，容量约5～10ml。碗：边缘倾斜，加防滑垫。杯：杯口不要接触鼻部。 经口进食状态误吸的干预食物密度均匀。避免过于发粘的食物，如软面包、糯米团不易松散、稠厚食物，这样通过咽和食管时易变形而且很少在黏膜上残留，如米糊加肉汁、鱼丸等。避免半生不熟的蔬菜和大块的食团，以免窒息。★稠厚较稀薄安全 经口进食状态误吸的干预食团在口中的位置：在健侧舌后部或健侧颊部。一口量：果酱或布丁5～7ml，浓稠泥状食物3～5ml。进食的速度：前一口吞咽完成后再进食下一口。环境的要求：安静，减少干扰。 文献报道：长期鼻饲者约24%有误吸症，往往伴发吸入性肺炎 胃管鼻饲患者误吸的危险因素返流：是指胃肠内容物返流至食管、咽喉部、口腔等留置胃管：&异物的刺激使呼吸道和口腔分泌物增加&胃管的留置使食管相对关闭不全，胃内容物易反流&胃管的留置减弱了咽反射 胃管鼻饲患者误吸的危险因素胃管的移位：患者躁动误拔、翻身不妥等胃管的管径：管径越粗对食管下端括约肌的扩张作用越大操作不当：推注或输注速度过快，量过多病人因素：胃排空障碍 胃管鼻饲患者误吸的干预1、胃管的选择硅胶：每月更换管径〉8mm聚氨酯：3-6个月更换管径〈3.3mm 有学者对17例危重患者选择大小两种不同管径的胃管对比研究发现：后者返流和微量误吸的发生率低于前者 胃管鼻饲患者误吸的干预2、延长胃管长度：鼻尖－耳垂－剑突＋最末侧孔距尖端的长度（55～70cm）。从解剖学：食管长25-30cm咽部长12cm鼻部长8cm总长45-50cm胃高度（喷门-胃体部-幽门）25-30cm置入胃管45-55cm，胃管下到哪了？ 胃管鼻饲患者误吸的干预3、合适体位抬高床头30-45°，注食后维持30-60min不能抬高床头的：应左侧卧位重力作用利于胃管向幽门处，减少返流的发生 胃管鼻饲患者误吸的干预4、常用饮食及温度混合奶、牛奶、果汁、菜汁、肉汁、米汤、豆浆等。有条件者可用肠内营养制剂：佳维体等。温度：38-40度目前主张45度左右。通过提高液温促进蛋白质的分解吸收，保证病人的营养需求 胃管鼻饲患者误吸的干预5、营养供给方法分次注入:开始100ml/次，每次增加50-70ml2-4次后250-400ml/次,4-6次/天1000ml/天→2000-2500ml/天意识障碍患者：200-300ml/次30min/餐 胃管鼻饲患者误吸的干预推注器注食30ml/min推注过快：大量残留和肠动力下降，胃排空延迟而致误吸间断滴注：4-6次/天400-500ml/次30-60min/次 连续滴注：起步速度为20--40ml/h，每小时增加5--20ml最终速度80--100ml/h最大速度不超过120ml/h总量:第一天500ml第二天1000ml3-4天1500-2000ml推荐使用营养泵控制滴速持续输注 胃管鼻饲患者误吸的干预6、确保胃管的位置传统方法：听诊、观察、回抽pH法:肺7.73，肠7.3，胃3.9X线:最有效的方法胃蛋白酶测定：代价高 胃管鼻饲患者误吸的干预7、减少胃残余量监测胃残余量：持续喂养：4～8小时/次间断喂养：每次喂食前★胃潴留的提示：间隔2小时：100ml间隔1小时：50％发现有胃潴留：延长输注间隔或暂停鼻饲或抽净后减半量加胃肠动力药辅助 胃管鼻饲患者误吸的干预★观察：痰液的性状是否与鼻饲内容物有关呕吐促进胃蠕动：多潘立酮逐渐增加管饲量 胃管鼻饲患者误吸的干预8、妥善固定患者体位改变时会造成胃管在胃内移动导致恶心和呕吐等症状9、口腔护理及时清除口腔分泌物，比仅减少口腔病原菌，而且刺激口腔黏膜P物质释放，改善吞咽反射 胃造瘘患者误吸的预防食物的量〈300ml/次、输注的速度、温度胃残留量〉50ml，排空延迟，管饲退后胃残留量〉100ml，不耐受，报告医生合适的体位注食前听诊肠鸣音合理安排吸痰时间：管饲前彻底吸痰管饲后1小时不吸痰 人工气道患者误吸的干预气管插管气管切开机械通气的患者 人工气道患者误吸的干预1、气囊压力的正常值：25-30cmH2O≥30cmH2O，器官血流开始减少=40cmH2O，导致气管黏膜的缺血性损伤≥50cmH2O，导致柱状上皮的坏死 2、气囊压力的监测方法：手捏气囊法：“比鼻尖软，比鼻尖硬”最小闭合技术和最小漏气技术：气囊测压表： 最小闭合技术：即气囊充气后，呼吸时恰好无气体从气管导管旁漏出。方法：将听诊器置于患者气管处，边向气囊内注气边听漏气声，直到听不到漏气声为止。然后抽出0.5ml气体时，又可听到少量漏气声，再注入小于0.5ml气体，直到呼吸时听不到漏气声为止。减小气囊对气管壁的损伤，不易发生误吸，不影响潮气量 最小漏气技术：即气囊充气后，吸气时允许有少量气体漏出。方法：将听诊器置于患者气管处，听取漏气声。向气囊内缓慢注气直到听不到漏气声为止。然后从0.1ml开始抽出气体，直到吸气时能听到少量漏气声为止。预防气囊对气管壁的损伤，但易发生误吸，增加肺内感染的机会，对潮气量有一定的影响 人工气道患者误吸的干预3、气囊压力监测的时机:每4h监测一次鼻饲前应监测压力，防止胃内容物返流误吸反复抽吸气道分泌物后交接班时 4、开放气囊的时间传统方法：每4-6小时放气囊一次，每次3-5分钟。新主张：气囊不放气，定时补充气。维持压力在25-30cmH2O即可有效封闭气道，又不高于气管粘膜毛细血管灌注压，可预防气道粘膜缺血性损伤及气管食管瘘、拔管后气管狭窄等并发症。 注意事项a、定时监测气囊压力，严禁在患者咳嗽时测量b、避免过多、过快地抽出和充入气囊气体c、患者出现烦躁不安、心率加快、血样饱和度下降、呼吸机气道低压报警或低潮气量报警时，应当从新检查气囊压力d、呼吸机持续低压报警，在气管插管处可听到漏气声或用注射器从气囊内无限抽出气体时，可能为气囊破裂，立即通知医生进行处理 小结吞咽功能的评估方法胃管的选择、胃管置入长度、体位、胃残余量等均是鼻饲患者误吸的影响因素建立人工气道的患者，气囊的压力应保持在25-30cmH2O最小漏气技术和最小闭合技术的应用 谢谢观看谢谢聆听！ 青春期心理卫生主讲：熊宜勤青春期指个体十一二岁到十七八岁这一阶段，相当于一个人的中学时期 青春期生理发展的特点身体外形和体内机能发生急剧变化，特别是性器官与性机能的迅速发育成熟。高级神经活动的兴奋与抑制过程逐步平衡。 性发育成熟对心理发展的影响刺激青少年成熟意识的觉醒带来许多异性交往和性心理卫生方面的问题 青春期心理的发展认知的发展学习心理的发展需要和情感的发展自我意识的发展社会性的发展NEXT 认知的发展有意注意充分发展，注意的稳定性、注意的分配与转移都有了相应的发展有意记忆、意义记忆充分发展思维以抽象逻辑思维为主，形象思维仍起重要作用，思维的自觉性、独立性和批判性显著发展BACK 学习心理的发展逐渐形成学习策略，自我监控学习能力得到发展直接和间接的学习动机都得到发展学习兴趣更加广泛，带有更大的分化性与选择性学习态度有明显的个别差异BACK 需要和情感的发展青少年的需要主要有生理的需要、安全的需要、交往的需要、认识与求知的需要以及自我实现的需要青少年的情感强烈，具有冲动性、爆发性，也具有内隐、不外露的特点BACK 自我意识的发展开始对自我进行分析表现出自我认识的兴趣要求深入地了解自己和关心自己的成长自我评价能力不断增长BACK 社会性的发展社会积极性有了明显发展社会交往扩大，内容更趣复杂BACK'