最新临床诊断学总论-北京协和医学院八年制及研究生教学课件PPT课件教学讲义ppt课件.ppt 56页

'临床诊断学总论-北京协和医学院八年制及研究生教学课件PPT课件 一.诊断学的重要性 诊断学是一座桥梁,是医学生学习过程中的重要过渡阶段学生医生书本实践基础临床医学社会 我愿意教诊断学!张孝骞主任： 二.诊断学的具体内容如何与病人交流症状学病史采取体格检查实验检查病历书写 1.如何与病人交流要为病人服务,首先要学会和病人交流。诊断学将是你们第一次直接和病人密切接触。能否交流好,首先取决于正确的态度,其次才是“交流技术”。自我介绍；注意形象——整洁,谦和,成熟,稳重,自信。尊重和关心病人；富有同情心和责任感;注意对象和语言;取得病人的信赖。服务第一,在服务中学习。学会与特殊病人交流：难言之隐,心理创伤,精神障碍,怀疑与抵触情绪。 了解各系统常见症状的临床表现。了解常见症状的病理生理学基础。牢记症状七要素,掌握问诊方法与要点。必须牢记,每种症状和每个病人都是高度个性化的。同一症状在不同疾病和不同阶段中的表现有各自的特点。临床学习的要旨,就是要把握症状和疾病的特殊性,从特殊性入手对症状和疾病进行理解和探索;这样的理念和工作习惯,必须从诊断学开始培养。2.症状学 症状七要素部位性质程度时间(发作时间,持续时间,频度)症状发生时的情境加重或缓解因素伴随表现要牢记这些要素,养成有序问诊的好习惯,但绝不提倡机械地询问！ “病史最为重要,如果采取得法,至少半数以上患者的病史可提供宝贵的诊断线索。一些青年医生把写病史当成累赘,而不知道它是诊断过程中的一个很重要的环节。采取病史也不是一件容易的事,它不只是机械式的问诊,而是要有分析判断的内容。要有一个权衡轻重主次、整理综合加工的过程。这里不仅要有科学性,还要有艺术性”。——张孝骞3.病史采取 怎样才能问好病史建立与病人良好的交流关系,理解同情病人的痛苦,重视病人的文化社会背景和心理因素。熟悉病史采取的内容、规范和程序。熟练地掌握常见症状的问诊要领。要在主诉和问好现病史上狠下功夫。 一般资料主诉现病史既往史系统回顾个人史月经婚育史家族史病史内容： 现病史采取症状的特殊性：询问症状,犹如为人画肖像。要画得像,就必须注意每个细微的特征,切忌脸谱化。同是一类症状,病理生理基础不同,则症状特征也不同。问清症状的细微特征,对于分析推定它们的病理生理基础和诊断有极大帮助。疾病发生、发展和演变的特殊过程：现病史讲的是某个病人的特殊故事,强调疾病的来龙去脉,逻辑关系,以及各种因素对病人疾病发展的特殊影响,而不是疾病的一般化发展过程。现病史中应该包括关键的诊断治疗经过,但绝不是检查结果和治疗措施的堆砌。 每个病人都是一本书。深入系统的病史询问本身就是一个认识疾病、在实践中学习的过程,是掌握疾病特殊性的过程,也是一个向病人学习的过程。 准确深入的病史在50~60%情况下可帮助医生作出初步诊断或指明诊断方向。不详细、不确切、不真实的病史可以对诊断起误导作用。 体格检查要求：正确掌握体格检查的基本手法和规范系统地进行体检的要领。熟悉各种体征的病理生理基础和临床意义。掌握各种体征的正确描述方法。体格检查不仅要用感官和手,还要注意用脑,体检过程也是思考和分析的过程。4.体格检查 “体检是采取病史的继续,也受着病史的引导。在全面、细致、系统查体的同时,可以重点地观察与主诉有关的部位和脏器;通过查体的某些发现,又可以回过头来补充遗漏了的病史。这两方面是互相交织的,不可截然分开。查体的细致性、全面性是没有限度的,但是在一定程度上人们只能看到他们自己要求的东西；若是没有正确的思想指导(包括病史的指导),头脑中无准备,对于一些体征就可能视而不见,听而不闻,以致漏掉重要的体征”。——张孝骞 体格检查的重要性1.某些体征能为诊断提供重要依据急性阑尾炎的麦氏点压痛和反跳痛伤寒的玫瑰疹,麻疹的Koplic’s斑Virchow’s淋巴结黄疸伴有肿大光滑有张力的胆囊提示胰头、壶腹、胆管下段癌 2.某些体征本身具有诊断特征性特征性心杂音：二尖瓣狭窄,动脉导管未闭杂音特征性面容：二尖瓣狭窄、甲亢、库欣、肢端肥大、肾病面容反甲,类风湿关节炎的关节畸形,痛风结节 3.体检的重要性还在于,不规范的体检会使我们遗漏一些关键性线索,导致误诊或漏诊。细致而规范的体检则能帮助我们发现一些始料未及的问题或体征,提出诊断线索,减少诊断中的错误。 实验检查的要求：熟悉主要实验检查的病理生理基础。熟悉主要实验检查的临床意义、诊断价值和局限性；了解哪些试验具有诊断特异性，哪些能提供关键性诊断线索。牢记主要实验检查的正常值。注意：任何时候都要注意把实验检查结果和临床表现结合起来分析，不要被实验检查牵着鼻子走！5.实验检查 “现在,科学技术发展很快,临床医学中的现代化检验方法日益增多。但这是否可以说,临床医生对病人的直接接触和观察不那么重要了呢？我不是这种看法。设备、仪器的增多,只不过意味着为我们增加了对病人观察的手段。现代化的设备,只有与医生对病人的直接观察相结合,才能发挥作用。比如,如何使用这些检查手段,就有一个选择性的问题,而这种选择,就必须建立在医生对病人的直接了解基础上。做各种技术检查,必须要有的放矢。无关的、过于复杂的测定,反而容易把人的思想搞乱,且增加病人的负担和痛苦”。——张孝骞 病历的重要性：病历是永久性、有法律意义的文件。病历是病人情况的客观和科学的记录,各级医师了解病情的重要依据。病历是年轻医师学习整理临床资料、锻炼综合概括、科学思维和表达能力的重要园地。写科学论文要从写好病历开始。病历是极为宝贵的医学科学研究和学习资料,可作为个案研究、病例分析、疾病发展趋势研究素材和临床医师学习材料。6.病历书写 “写大病历的阶段至关重要,通过它形成一种终身不改的习惯,即在诊务繁忙之中也能如条件反射般运用,在诊治病人的过程中不遗漏任何要点。这种训练是短暂的,稍纵即逝,一旦落课,就无法再补,切勿等闲视之”。——张孝骞 “有的年轻医生,病史写的庞杂琐碎,平铺直叙,不加整理,把一些毫无关系的东西都写进去,太多了,没有次序,对于诊断就没有帮助。由此看出,写病史过程中就有很重要的临床思维内容,不能把写病史看得太平淡了,要经过多年的实践才能写得好。所以我们很强调,在青年医生的实习中把写病史放在重要的地位”。——张孝骞 “一份全面、系统、翔实而不太繁琐的病史，要能够主动、形象地描绘疾病发生的过程，通过症状分析和症状组合的病理生理基础，可以大致领会它们之间的内部联系。这样的病史本身就富有诊断意义”。“我们可以从病史的质量来大致衡量医生的水平。”——张孝骞 三.质疑 在科技高度发达的今天,临床基本功还有那么重要吗？实验室和特殊检查必须有针对性,必须以临床判断为基础,不能盲目撒大网,这就需要有扎实的临床基本功。在紧急和意外情况下,必须依靠过硬的基本功,这是生死一线间的问题。 德国Kiel大学医院任意从1959,1969,1979,1989年各选出100例尸检病历,对误诊率进行了分析。 1959-1989年间误诊率误诊：临床诊断与尸检不符,且造成不良后果假阳性：临床诊断某病,尸检不存在,但未造成不良后果假阴性：临床未诊断而在尸检时发现,但未造成不良后果 四.建议和提醒 诊断学阶段读书和练习的关系读书是一辈子的事,但是,有老师在身边手把手地带你练习,纠正你的错误,一生中却只有这一次机会！要珍惜这个机会,抓紧时间在老师指导下打好临床基本功的坚实基础。诊断学不是单纯的技巧课,但其中所包含的基本临床技能却是医学生必须熟练掌握的,为此必须花足够的练习时间。我们强调把基本技能的练习和基础知识的学习密切结合起来,希望同学能在诊断学阶段掌握正确的手法和技能,建立系统有序的工作习惯和思维方法。我们不赞成把过多的时间花在死抠细节和硬背诊断学教科书上,也不赞成没有临床思维过程的机械的病史询问和体格检查。 诊断学和内科学的关系诊断学是桥梁学科,必然会涉及一些临床问题。在诊断学阶段有必要通过一些病例加深对症状和体征的病理生理和临床意义的理解，但在现阶段不要把重点放在具体疾病上。 掌握诊断学的内容和要领不是在诊断学阶段就能完成的,需要在整个医学生和住院医师阶段基本完成,并在医生的整个职业生涯中继续提高,不断完善。诊断学是一个长期和循环往复的学习过程 五.诊断学与协和教育目标 协和的使命：协和的教育目标不仅是传授医学知识和医疗技能,而是要培养素质优良的临床医生、医学科学家、医学教育家和医疗卫生决策者。达到这一目标要从诊断学做起。要把诊断学教学作为培养临床医师优良素质、实现协和教育目标的重要阶段和起点。 Medicaleducationisnotcompletedatthemedicalschool;itisonlybegun.Henceitisnotonlyorchieflythequantityofknowledgewhichthestudenttakeswithhimfromtheschoolwhichwillhelphiminhisfuturework;itisalsothequalityofmind,themethodofwork,thedisciplinedhabitofcorrectreasoning,thewayoflookingatmedicalproblems.WilliamH.Welch(1893) 我愿意教诊断学!张孝骞主任： Thankyou 4.4卡诺图及其应用4.4.3逻辑函数的卡诺图表示 导入逻辑函数如何用卡诺图表示？ 预读1、如何用卡诺图表示逻辑函数？2、如何根据卡诺图写出函数的最小项表达式？ 思议根据逻辑函数的卡诺图，写出逻辑函数的最小项表达式的方法是什么？ 导学将逻辑函数写成最小项表达式，在各最小项所对应的小方格内填入“1”，其他方格内填入“0”，便可以得到这个函数的卡诺图表示．给出逻辑函数的最小项表达式，可以画出卡诺图，反过来，给出逻辑函数的卡诺图，可以写出逻辑函数的最小项表达式．方法是，将填1的方格对应的最小项写出来，然后将各项相加． 探究对于确定的逻辑函数的卡诺图是否是唯一的？是 实训例2作出逻辑函数的卡诺图表示．分析首先将逻辑函数用最小项表达式表示，然后画出卡诺图．解在三个逻辑变量的卡诺图中，将m4、m6、m2对应的小方格中填入“1”，其余位置填入“0”（如图），得到已知函数的卡诺图．10011A1000010110100BCA 实训例3根据下面的卡诺图（如图）写出函数的最小项表达式．BCA01001A1010010110100解函数的最小项表达式为 练习与评价1画出下列函数的卡诺图：（1）（2）2根据下面的卡诺图写出函数的最小项表达式．BCA01101A1001010110100 课堂总结本次课学了哪些内容？重点和难点各是什么？ 课外能力强化1、书面作业：课本习题4.4.3（必做题）习题集4.4.3（选做题）学习与训练4.4（选做题）2、实践作业：实践指导4.4'