最新临床诊断思维概述课件PPT.ppt 72页

'临床诊断思维概述 内容临床诊断思维概述临床诊断思维原则正确的诊断从哪里来判定诊断正误的标准误诊临床诊断思维方法2 临床诊断思维概述定义临床诊断思维是指在临床诊断过程中的辩证思维方法，以辩证唯物主义认识论为指导，论述诊断形成的辩证途径和逻辑思维方法。3 内容临床诊断思维概述临床诊断思维原则正确的诊断从哪里来判定诊断正误的标准误诊临床诊断思维方法7 临床诊断思维方法从症状入手从疾病入手从系统入手建立印象诊断8 临床诊断思维方法详细问诊，对症状特点精雕细刻的描述，以求从症状的共性找到倾向某一疾病的个性对一组症状群综合分析评估，使判断视野范逐渐缩小，直到一个具体疾病的病名从一个主症入手，重点使用伴随症状进行除外诊断，最后落实到一个疾病从症状入手刻画诊断法龟缩诊断法菱形诊断法9 9412789刻画诊断法诱因起病程度缓解方式持续时间65部位性质病程放射部位伴随症状3心前区疼痛10 龟缩诊断法发热咳嗽咳铁锈色痰右下胸痛结论：右下肺大叶性肺炎11 菱形诊断法无绞痛、无结石浮肿、高血压尿频、尿急、尿痛尿结核菌阴性无服止痛药史无恶液质表现双侧肾肿大血尿多囊肾12 临床诊断思维方法诊断依据、鉴别诊断、分型、程度、并发症、伴随病是根据现有诊断资料，通过否定其他，间接肯定某一疾病对一些少见病的病名和基本特征的掌握，以便在临床工作中想到它的存在从疾病入手程序诊断法除外诊断法目录诊断法经验诊断法接近诊断法可能未掌握充分的证据，凭大量临床经验，与就诊病例比较，启发思路根据早期仅有的资料进行一些有思维的推断13 临床诊断思维方法是否患了本系统疾病联系该系统解剖和功能掌握各解剖部位的常见病从系统入手具体评价该病的性质和部位14 诊断的思维原则有病与无病TitleinhereTitleinhere问号与句号原则器质与功能常见与少见动与静诊断与治疗良性与恶性Titleinhere病人与疾病病人与医生一元与多元全身与局部个性与共性15 正确的诊断从哪里来-ThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.具备高尚的医疗服务素质做到可信的疾病资料搜集拥有渊博的医学专业知识具有丰富的临床工作经验掌握科学的临床思维方法16 判定诊断正误的标准黄金标准？特征性查体YourtextinhereYourtextinhere特异性检查病理所见手术探查治疗效果17 误诊定义误诊是对疾病的判断不正确，或不完全正确。18 误诊非过失性误诊●认识的有限性，未认识的客观性●正确只是对客体的接近，不完全正确是普遍的●正确的相对性，变化的绝对性●条件的有限性，认识的局限性过失性误诊●科技的高度，条件的具备，能够达到对本质的接近而未达到或未最大限度的达到19 误诊原因病人因素医生因素客观因素病史不确切，体征不准确服务，专业，经验，思维病情复杂，分科过细，辅助检查误导20 误诊分类责任性误诊技术性误诊兼有性误诊按过失的原因分21 误诊分类部分误诊完全误诊拖延性误诊按误诊的程度分22 误诊分类死亡性误诊伤害性误诊一般性误诊按误诊的后果分23 避免误诊的方法树立“一切为了病人”的思想努力提高业务水平具备“科学灵活辩证”的思维发挥“群体团结协作”的作用健全“各项医疗管理”的制度24 诊断分类按过程：初步诊断、确立诊断、修正诊断按方法：物理诊断、实验室诊断、影像学诊断、细胞学诊断、病理诊断、病原学诊断按思维：直接诊断、排除诊断、鉴别诊断25 临床诊断分类直接诊断：病情简单直观，无需特殊检查即能明确诊断排除诊断：临床症状体征不典型，疾病有多种可能，通过逐步分析予以排除鉴别诊断：诊断难以明确，需不断收集新的资料予以鉴别26 诊断步骤1.收集临床资料手段：问诊体格检查实验室及辅助检查要求：真实性系统性完整性27 诊断步骤2.归纳分析，总结特点根据：病史询问体格检查化验、器械检查结果归纳临床特点治疗经过找到分析思路28 诊断步骤3.逻辑分析，初步诊断结合：已学的理论知识初步诊断已往的临床经验29 诊断步骤4.确立修正诊断进一步检查确立诊断（检查的针对性）诊断性治疗30 临床诊断格式病因诊断狼疮肾炎病理解剖诊断系膜毛细血管性肾小球肾炎病理生理诊断；慢性肾脏病3期分型与分期狼疮肾炎活动期并发症（相关）：肾性高血压伴发症（平行）：消化性溃疡病名规范、标准，以本科教材及专科指南为准！31 病历书写十堰市太和医院呼吸内科雷怀定32 定义病历是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理，按照规定的格式而写成的；是关于病人发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的系统记录。33 病历的重要性法律文书——医患双方健康档案——患者科教资料——医生、医院、学校质量标准——医院、卫生管理部门能力反映——医生34 病历的重要性病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料；涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据；可作为健康保健档案和医疗保险依据；可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、学术水平的内容。35 病历的种类按媒介：电子病历、纸质病历按用途：住院病历：完整病历、入院记录、首次病志、病程记录、会诊记录、手术记录、麻醉记录、操作记录、抢救记录、转科记录、出院记录、死亡记录、各种同意书等。门/急诊病历：初诊病历、复诊病历36 病历书写的基本要求形式上：内容要全面、及时：版面整洁、字迹清晰，错字用双线划去，标明改动人姓名、日期，绝对禁止刮、檫、涂、粘、贴掩盖原来的字迹内容上：严格遵循13项核心制度的法律规范，体现技术含量文风上：典雅回护、客观表述37 真实准确及时尊重知情同意病历评价五要素规范系统整洁逻辑一致有理合理合法可读客观、及时记载禁止非法涂改内容有内在联系使用术语，专业文风患者利益优先38 完整病历的格式（一）（24小时内完成，一般由实习医师书写）一般资料姓名性别年龄婚姻民族职业籍贯住址入院时间记录日期病史叙述者可靠程度39 完整病历的格式（二）主诉现病史既往史系统回顾个人史婚姻史月经史、生育史家族史40 完整病历的格式（三）体格检查专科情况实验室及特殊检查（主要的阳性及阴性结果）病历摘要（病史小结）初步诊断:1．2．医师签名：41 主诉（一）定义：患者就诊的主要症状或体征+持续的时间（起病到就诊的时间）。内容：1．感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、发热2．功能障碍：吞咽困难、瘫痪3．身体某部形态异常：颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等4．其他：消瘦、食欲不振42 主诉（二）要求：1．主诉要简明扼要，最好不超过20个字2．有明确的意向性：可指向何系统的疾病。如：咳嗽、咳痰3个月，咯血2天3.不用诊断用语，不能用病名代症状4.能反应疾病起病方式如：持续时间为1h——急性持续时间为20年——慢性5.要用医学术语，不照搬患者的言词43 主诉（三）特殊情况：（1）病情不连续性：20年前发现心脏杂音，近2周出现气促、浮肿（发现心脏杂音20年，气促、浮肿2周）（2）白血病复发2周，要求化疗入院（3）患者如无症状，可用：体检发现右上肺肿块3天。体检发现血压高1年。44 现病史-historyofpresentillness基本内容——起病缓急时、境、因主症性味发、演、程伴随诊治阴性症一般情况要问清如何写好现病史——体现以主诉为中心、体现鉴别诊断避免两种倾向——过于简单或罗列阴性症状45 现病史（一）是病史中的主体部分。是病人本次患病的全过程：即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过。46 现病史（二）1、起病情况：起病日期、缓急2、可能的原因及诱因3、主要症状的系统描述（症状特点）：包括症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧的因素。47 现病史（三）（1）部位：上腹痛——考虑为胃、十二指肠、胰腺疾病右下腹痛——阑尾炎（2）性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛（3）持续时间：胆绞痛：每次发作持续数小时阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵发性加剧（4）缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓解48 现病史（四）4、病情发展与演变（1）好转：通过治疗后（2）间歇性（时好时坏）—如溃疡病、活动期有症状，愈合期无症状（3）逐渐加重（4）加剧：①如肺结核（慢性）→肺气肿、有轻度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛，要考虑有自发性气胸的可能。②心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长，要考虑心梗的可能。49 现病史（五）5、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往是鉴别诊断的依据。（1）腹泻伴呕吐—可能为急性胃肠炎（饮食不洁或误食等）（2）腹泻伴里急后重——可能为菌痢（3）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现（如肺癌可能出现痰带血）这种没有出现的症状，称为阴性症状（可能出现而没有出现的症状）往往具有重要的鉴别意义。在病历中应记述。50 现病史（六）6、诊疗经过：（1）病后曾在何时、何地就诊？作过何种检查？结果诊断如何？（2）作过什么治疗：药名、剂量、途径、疗效，有无不良反应。7、病后一般情况的变化：饮食、大小便、睡眠、体力、体重的变化。咯血、发热等不能放在此处描述。51 既往史1．既往健康情况:体健、多病、虚弱2．急、慢性传染病史及传染病接触史：肝炎、结核、伤寒、痢疾等。3．预防接种史4．外伤手术史5.输血史6．局部病灶史：扁桃体炎、齿龈炎、鼻窦炎7．药物过敏史：PNC、磺胺药过敏等8．患过何系统的疾病，如慢支、胆石症等52 系统回顾-“背熟”头颅五官呼吸系统心血管系统消化系统泌尿生殖系统内分泌系统与代谢造血系统肌肉与骨关节系统神经、精神系统53 个人史、婚姻史、月经生育史1．个人史：出生地，所到地方，职业，嗜好，毒物接触，有无重大精神创伤。性病冶游史。2．婚姻史：结婚年龄、爱人（配偶）健康情况3．月经、生育史：经期（天）初潮年龄未次月经日期（或绝经年龄）；周期（天）经量、经痛；白带（量、气味）孕次、产次、人流状况、分娩（早产、难产）；计划生育。54 家族史1、家庭中有无遗传性疾病：血友病（女性遗传，男性患病）、哮喘、高血压病、肿瘤等。2、直系亲属死亡的原因55 体格检查生命体征：TPRBPSPO2一般状态：发育、营养、神志、体位、表情皮肤、粘膜：颜色、水肿、湿度、弹性、出血、皮疹、结节等淋巴结:头颅、五官：头颅：大小、形态、压痛、包块、头发。眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球、结膜、巩膜、角膜、瞳孔（大小、对光放射）耳：分泌物、乳突压痛、听力。鼻、副鼻窦：口、牙、咽、扁桃体：56 体格检查颈、气管、甲状腺、颈静脉。胸廓及肺：胸廓形态、肺部视、触、叩、听诊心：视、触、叩、听诊血管：脉搏、周围血管征。腹部：视、触、叩、听诊。脊柱四肢：肛门、外生殖器：神经反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征专科情况：57 实验室及辅助检查结果三大常规生化、免疫学、病原学辅助检查、特殊检查、有创检查58 病历摘要患者的一般资料：姓名、性别、年龄主诉主要的现病史、既往史、个人史、家族史体格检查：主要的阳性和阴性体征实验室及特殊检查（主要的阳性及阴性结果）初步诊断59 病程记录—progressnote2008-5-1610：00患者浮肿减轻，无肉眼血尿及腰痛等不适，监测每日尿量稳定在1000ml以上，动态监测血压120/80mmHg左右。体格检查：眼睑仍见轻度浮肿，双肺未闻及罗音，心率80次/分，心律齐，肝右肋缘未触及，脾左肋缘下未触及，双肾区无叩击痛，双下肢凹陷性浮肿。查24小时尿蛋白定量4.5g，ALT16IU/L，AST21IU/L，Alb29g/l，TG8.5mmol/l，TC3.6mmol/l。患者存在大量蛋白尿及低蛋白血症，血脂偏高，诊断原发性肾病综合征明确，进一步待乙肝标志物及胸片回报后，如患者、家属知情同意给予糖皮质激素调节免疫治疗，维持护肾、改善微循环、抗血栓、调脂稳定内皮等治疗，密切观察患者有无感染征象、动态监测肾功能、电解质、血浆白蛋白、尿蛋白变化。医师签名：60 病程记录—progressnote基本格式——严格按诊断学教材格式要求——“承上启下、有理有据、三个一致”客观记载、主观分析诊疗方案具有预见性体现知情同意、人文关怀利于举证倒置避免明知故犯61 病程记录—progressnote上级医师查房记录——思路清晰、忠于查房，理由充分、酌情发挥诊断分析的强度——诊断明确、成立、可能性大、首先考虑、要排除、可能性小、可排除文风体现医疗文书特点——避免口语化、注意回护语，尽量体现积极语气62 医疗文书的用语避免口语化：发烧、拉稀、肚子痛体现积极语气——治疗无更改VS继续给予----治疗；无处理VS继续观察注意回护语：正常VS未见异常63 回护语回护语——是客观表达的需要，并非逃避责任回护语的形式——未见…..，要考虑…，要排除，进一步予以……，、必要时……….、条件具备后…，待….后决定等等.64 全面的诊断学、内科学知识反复书写总结经验掌握书写规律熟能生巧形成个人风格遵循医疗核心制度写好病历的基本途径65 什么是故事梗概你把文章看了一遍以后，想像着你把内容讲给别人听，说出来的内容就是梗概。包括时间、人物、地点、事件、经过、结果。 写故事梗概简短方式：　　先说明作者是谁，国籍是什么，发生在什么地方，主要人物是谁　　1、主要内容是什么　　2、主要用什么描写（神态描写、环境或景物描写、外貌描写、动作描写、心理描写），举例说明3、主要用什么表达方式（抒情、议论、描写、记叙、说明），举例说明4、主人公主要经历了些什么事，最后感悟或发现了什么 为什么写故事梗概一篇比较长的文章，要想让读者在短时间里对它有所了解，就必须写好文章的梗概。 虽说梗概只有短短几百字，但是“麻雀虽小，五脏俱全”，要想写好一则梗概还是要讲究技巧的。今天就给你说说写好梗概的“四步走”。 写故事梗概的步骤第一步：读。通过对原文的精读，尽可能地和文本、作者“对话”，了解原文内容，明确作者的写作意图。如果一两遍读不明确就多读几遍，不到胸有成竹绝不“善罢甘休”。第二步：抽。在理解原文的基础上，抽取出原文各段的段落大意。需要强调的是对一些描写具体或是富含情感的关键段落要注意适当保留原句；对一些简短的、不影响文章表达的次要段落则大胆地取舍。 写故事梗概第三步：连。将抽取出来的各段大意连接起来。第四步：理。将连接好的语句梳理通顺：删去重复的文字，做好句子与句子之间的衔接，使它成为一段通顺的话。 写故事梗概相信你通过以上四步就能写成一篇梗概，不过好文章都是改出来的，梗概也不例外。成文后多读多改，梗概才能更精彩。'