最新主动脉气囊反搏课件PPT.ppt 74页

'主动脉气囊反搏 ARROW主动脉内球囊反搏泵 心脏舒张前一瞬间（主动脉关闭时），球囊充气，增加舒张期冠脉灌注压力，增加心肌供氧。心脏收缩前一瞬间（主动脉开放时），球囊放气，降低主动脉内舒张末压，减少左心室做功，降低后负荷，减少心肌耗氧。反搏原理 IABP使用禁忌症主动脉瓣关闭不全主动脉瘤或主动脉血管型的疾病动脉粥样硬化与严重的周围血管疾病 IABP并发症下肢缺血：由于经皮穿刺，损伤小，无鞘导管的应用，这类并发症已属少见血栓形成：应保持ACT在150-180秒主动脉内膜损伤，动脉破裂血小板减少气栓感染，败血症 智能化反搏智能化充、放气时机调节依患者状况及可用信号智能选择最合适的充放气时机,并自动调整充放气时间点,使患者获得最有效的支持ArrhythmiaTiming心律失常识别技术自动识别各种心律失常,并自动选择最佳充放气时机智能化触发模式选择根据患者ECG的变化,AutoPilot2自动切换到最合适的触发模式,即便是心律变化最复杂的患者也能轻松应付智能化触发信号选择使患者和医务人员能够更轻松享受多带来的益处 显示面板 •增加冠脉血流灌注.•增加舒张压.•增加冠脉侧支循环.•增加系统的灌注.球囊正确充气的作用 •降低后负荷.•IVC期缩短.•增加每搏量（SV）.•增加心排量（CO）.球囊正确放气的作用 充气过早……每搏量减少；左心室容量（预加负荷）增大。充气过晚……舒张压及冠脉灌注的增加不能达到最佳状态。放气过早……后负荷及心脏做功减少不理想。放气过晚……心脏做功增加；心输出量减少。充放气时机错误 如何确定正确的充放气时机充放气时机调节键通过AP-动脉压力波形来判断并用充放气时机键调节SYSDNAVO瓣膜开放IVCXDIAX ASYSAUGSYSDIAADIADN病患的主动脉末期舒张压重搏凹痕反搏辅助后的收缩压收缩压舒张压球囊在主动脉内的末期舒张压１：２反搏下的血压波形 充放气时机的调整主要是观察机器以1:2比率反搏时的AP血压波形。1。AUG点是否高于SYS点。（虚线①）2。SYS点是否略高于ASYS点。（虚线②）3。DIA点是否略高于ADIA点。（虚线③）SYSASYSADIADIAAUG①②③观察点 此波谷由充气键控制此波谷由放气键控制SYSADIAASYSDIAAUGDN观察充/放气时机位置（尽量使两个波谷成Ｖ字型而不是Ｕ字型） 早期充盈(在重搏波切迹前充盈)可使主A收缩压升高，LV后负荷增加，增高的主A收缩压使主A瓣提前关闭，缩短了LV射血期，致使每搏输出量和心排血量减少PDPDNmoveinflation 晚期充盈使得气囊舒张期充盈时间缩短，舒张压升高延迟，抵消了反搏增加冠脉灌注压带来的潜在益处PDPDNmoveinflation movedeflationPSPAPSP早期去充盈也可使气囊舒张期充盈时间缩短，舒张期A压力降低，头臂A和冠脉内的血液甚至可反流入主A。去充盈过早还可使主A压在收缩期前升高到原有水平，不再出现收缩期前低垂，因而不能降低LV的射血阻力（后负荷） 晚期去充盈（LV射血前气囊仍未去充盈）可使LV射血阻力（后负荷）增加，射血量因而减少，结果后一心博的峰收缩压明显降低movedeflationBAEDPPAEDP 安装氦气瓶；打开减压阀；如左图屏幕右下方显示氦气余量。氦气供应 充气量调节球囊充气量 1:1，1:2，1:4，1:8辅助比率 穿刺包装 球囊包装 物品准备消毒物品：碘酒、酒精、无菌手套局部麻醉物品：麻醉药无菌洞巾及无菌单IABP导管压力传导组肝素生理盐水输血加压袋 使用注意事项输液加压袋的压力须在300mmHg以上，不然不能通过换能器。遇见报警，请先按“RESET”键，如指标灯跳到“OFF”或“Standby”，请按“ON”键。连接好换能器后先调零，换能器位置与心脏同一水平。蓄电池每周至少充电一次，每次充电8-12小时或一直充电；如集水瓶水满，请及时倒水。更换氦气时，请转动顶部开关以关闭氦气，在任何情况下医务人员请勿转动侧面开关。 IABP气囊插入技术穿刺右或左股A，放置好7F动脉鞘管插入反搏球囊导管，X线透视下，将导管推送至降主A胸段穿刺口局部固定，以防导管移位。抽净球囊中气体，导管尾部连接至床旁控制器，并连接好心电图，启动反搏泵。将反搏泵调至1：2同步，确定充气和排气时间。调好充气和排气时间后，改为1：1反搏反搏期间用肝素抗凝，剂量750IU/h，也可用低分子量肝素0.6ml,q12h。如在介入手术之中或之后使用反搏术，因为已经使用了阿司匹林、氯比格雷和肝素，可不必额外给予抗凝剂 IABP的拔除当血流动力学状况逐渐改善，可将气囊反搏辅助逐渐减少反搏辅助减至1：4或1：8时，可安全拔管拔管时关机，停止向气囊充气，并抽气使气囊完全排空将气囊撤入至鞘管中，连同鞘管一起拔除让1-2个心搏的血从穿刺口喷出，以清除血管内可能存在的血栓局部压迫止血后，加压包扎6-8h 谢谢！ （一）承气汤证二、阳明病实证 阳明内实，热郁心烦的证治（207）阳明病证不吐不下——未经吐下，证属胃实心烦——腑实热结，浊热上扰补充：当有腹满，不大便，发热等症治：可与调胃承气汤——泻热通腑，导热下行（缓下）1.调胃承气汤证 太阳病汗后转属阳明胃实的证治（248）病人原发病：太阳病病程：三日治疗经过：发汗不解——非表证不解，乃病邪有传变之势主证蒸蒸发热——内热较盛，向外蒸腾属胃也——太阳转属阳明，燥结成实当见秘、胀、烦、谵、脉滑数（补）病机：热结于胃，肠燥成实治疗：调胃承气汤——泻热和胃，润肠通便（缓下） 阳明燥实腹满的证治（249）伤寒（外感病）原因：吐后邪不外解胃津损伤，外邪内陷主证：腹胀满者——化燥成实，腑气郁结当见秘、痛（补）病机：燥热初结阳明治疗：与调胃承气汤——泻热通便 2.小承气汤证热盛---汗出津伤---屎硬---谵语（因果关系）阳明多汗伤津致便硬谵语的证治（213） 阳明腑实轻证的治法与禁忌（214）证谵语-胃中浊热，上扰心神发潮热-阳明旺于申酉脉滑疾-热尚盛，燥实结聚未牢，津伤不重治：小承气汤主之----轻下热结，以和胃气补叙证情：与承气汤一升腹中转气，更服一升不转气者，勿更与之禁例：明日又不大便，脉反微涩邪实正虚-----难治，不可更与承气汤阳明病 太阳病误治伤津致热结成实的证治（250）太阳误治邪传阳明太阳病若吐——胸膈无痰若下——肠无燥结若发汗——汗出过多误治伤津转属阳明证候微烦——热邪尚轻小便数——津液下泄大便因硬——肠液减少治：与小承气汤——轻下热结，其病即愈 3.大承气汤证辨阳明病下后可攻与不可攻的证治（238）阳明病初治：下之——下法不当，热重药轻，燥结未去可攻心中懊恼而烦——腑热未去，上扰胸膈胃中有燥屎者——腹满谵语，腑实复聚不可攻：初头硬，后必溏——非燥屎阻结辨证：若有燥屎者——腑热结实治疗：宜大承气汤——峻下热结 辨阳明腑实，燥屎内结之证(239)病人不大便五六日——里有热邪绕脐痛——燥屎壅结，腑气不通烦躁——浊热上扰，神志不宁发作有时——腹痛烦躁，时时阵发此有燥屎——燥屎内结，故不大便 辨阳明腑实大便硬结微甚的证治（215） 下后燥屎复结的证治（241）病人治疗经过：大下后——虽经大下，热实未尽现在症六七日不大便——数日之后，热邪复聚烦不解——邪热上扰腹满痛——腑实壅滞诊断：有燥屎审证求因：所以然者，本有宿食——宿食未尽，燥实复结治疗：宜大承气汤——峻下燥结，邪去正复 腑实内结，大便乍难乍易的证治（242）病人证候小便不利——热壅气机大便乍难——燥结阻滞，排便困难乍易——津液入肠，燥结得润微热——邪热深伏喘冒——邪热迫肺，上扰清宫不能卧——气喘，头重，睡卧不宁决诊：有燥屎治疗：宜大承气汤——峻下热结 阳明腑实重证的辨证治疗与预后（212） 辨表里虚实证是否当下（217） 二阳并病转属阳明腑实的证治（220） 252、253、254条：阳明三急下证1、含义：急下：指用峻烈的攻下法（治法）指病情危急，有可下证，需紧急攻下，刻不容缓（病情）急下存阴：急引火热之邪从大肠而出，使津液不致尽劫 2、证候（1）阳明腑实，见有“目中不了了，睛不和”（252）伤寒病程：六七日证候目中不了了——视物不清睛不和——眼球转动不灵活大便难——阳明腑实内结身有微热——肌表热不高，热邪内结深伏病机：燥热亢极，真阴枯竭治疗：急下 （2）阳明腑实，见有发热汗多（253）发热（持续性）汗多（大汗淋漓）里热亢极，逼津外亡（3）误汗伤津，旋即腹满痛者（254）特点发展迅速，病程短病情重，硬满疼痛拒按热炽津竭，来势凶猛 3、条件：阴津重伤，有可下证4、目的：急下腑实，以保存阴液5、对急下存阴的探讨：（1）排除肠腔有害物质，从根本上扭转病情恶化趋势（2）降低肠内压，改善微循环（3）使消化腺分泌功能趋向正常6、运用：急腹症、感染性休克并脑水肿、脑疝 原文第255条：辨腹满当下的证治阳明病证候腹满不减——肠中燥屎，阻滞不通减不足言——即使稍减，不足言减治疗：当下之——腑实燥结，当用攻下方：宜大承气汤——热实得泻，腑气得通 256：辨少阳阳明合病宜下的脉证治法阳明少阳合病下利——热结旁流——大承气汤实大滑数（顺）木不克土弦脉（逆）“负者失也”木来克土 第三章阳明病辨证论治（二）麻子仁丸证 辨脾约证的脉证与治法（原文247/P229）病人脉：趺阳脉浮-----胃中有热（胃气强）；涩主虚-肠中津亏主滞-脾运受约，滞而不畅证小便数-津液偏渗膀胱大便难-肠中津液更伤病机：胃热津伤肠燥便秘治：麻子仁丸主之-润肠滋燥，缓通大便 1．鉴别：阳明腑实证病机：燥热与肠中宿滞结为燥屎，腑气不通（实证，重在阳明）证候：便秘、腹胀满，硬痛拒按，潮热谵语、汗出，苔黄燥，脉沉实有力（秘、胀、痛、热、汗、谵）治则：攻下腑实，荡涤积滞脾约证病机：胃热约束脾的转输功能以致肠燥便秘（虚实夹杂，重在阳明太阴功能失调）证候：便秘、无多大痛苦，口渴、舌干苔黄脉细数治则：泻热润肠通便 辨汗出过多，津伤便秘证（原文245/P229）病人脉证阳脉微—浮取脉微，正虚邪轻汗出少---正胜邪微，微汗可解，为自和。汗出多—多汗伤津，里邪反实—是为太过阳脉实—浮取脉实，邪盛于表因发其汗-一表实发汗，汗彻即可出多者—多汗伤津，必致病变，亦为太过（一）（二）结果太过者阳绝于里---阳热内盛亡津液—阴液外亡大便因硬 承上条反复辨析胃热津亏之脉证（原文246/P229）病人脉象浮—为阳气盛芤---为阴血虚病机浮芤相搏---阳盛阴虚，阴不和阳胃气生热---津液愈伤，胃热愈炽其阳则绝---阴津虚亏，阳邪盛极 总结：247条讨论麻子仁丸脉证病机245/246条从汗多、脉象辨识病证转属阳明补充麻子仁丸证病机（胃强脾弱/胃热津伤）脉证（浮涩/浮芤；大便硬、小便数/汗出多） （三）导下法原文233/P232阳明病证自汗出—津液外泄若发汗—津液重伤小便自利----津液下泄为津液内竭---汗利耗阴，体液内亏虽硬不可攻---肠燥便硬，非阳明热实治当须自欲大便时蜜煎导通之---润燥导引土瓜根汁导/大猪胆汁导—清热通便 （四）下法辨证(原文208/P234)辨阳明病可攻与否及大、小承气汤证的区别阳明病脉迟---燥屎壅塞，气血受阻，脉道不利汗出不恶寒—阳明外证身重---热盛伤气，且燥实内阻，气机壅滞短气、腹满而喘---腑热壅滞极甚，上逆犯肺潮热---邪归阳明，燥热结实手足濈然汗出—肠胃燥实，热迫津液，外应四肢大便已硬—里热炽盛，燥屎已成治疗：大承气汤主之---峻下热结（续后）主证 汗多，微发热恶寒----表证未罢其热不潮---里热未盛，燥屎未结处理-----未可与承气汤（补）桂枝汤—调和营卫，解肌发汗防风通圣散---表里双解证其热不潮----燥热不甚腹大满不通---痞满显著治可与小承气汤---微和胃气，勿令至大泄下禁例缓下（续前） 辨大、小承气汤的运用指征及误攻后的变证（原文209/P235）阳明病大承气汤运用潮热，大便硬---可与不硬者---不可与若不大便六七日，恐有燥屎---推测病情欲知之法，少与小承气汤---用药试探汤入腹中---服药之后转矢气者---药推气行此有燥屎---燥屎已结---乃可攻之若不转矢气者---大便未结，气不独行但初硬后溏----肠燥脾弱，里热不盛-----不可攻之试探测证 误治变证（1）攻之必胀满，不能食----中气受损欲饮水者，与水则哕---运化障碍（2）其后发热者---下后伤阴，余热复聚重申戒语必大便硬而少者---热邪轻，结便少----小承气汤和之不转矢气者，慎不可攻也---误攻则生变（续前） 总结：1．试探法运用目的：以测燥屎成否条件：不大便六七日，潮热腹满痛等证尚未显著，阳明腑实证成与未成，难以决断之时，以小承气汤试探之。方法：（1）汤入腹中，转矢气者，是肠中有燥屎，因小承气汤药力不足，只能推动矢气之故，需用大承气汤攻下。（2）不转矢气，大便先硬后溏---燥屎未成，不可攻之大承气汤运用指征：潮热、大便硬误攻变证：损脾伤正---腹胀满不能食，饮水则哕伤津热结—大便硬少---小承气汤和之 辨阳明实证时大、小便的关系(原文251/P236)病人二三日脉弱---弱而不实，正气不足无太阳证---恶寒发热//柴胡证---寒热往来烦躁---热邪入里，上扰神明心下硬---积滞内阻，秽热不行----必不大便至四五日虽能食---胃气未伤，食亦不多以小承气汤----少少与之，微和胃气—令小安（大便得通，烦躁稍止）(续后) 至六日：若仍不大便---与承气汤一升----加重药量六七日：尚未可攻若不大便，小便少者，虽不能食,但初头硬后必溏---燥结未成---攻之必溏可攻者须小便利---津渗膀胱屎定硬---肠中枯燥宜大承气汤---去热除燥，通积泻实(续前) 根据小便情况来推测肠燥便硬的程度（原文203/P236）阳明病病史：本自汗出---阳明里热，迫津外出医更得发汗，病已差----本病虽愈，重汗伤津现在证：尚微烦不了了---肠燥热扰此必大便硬---津伤便结问诊知原：当问其小便日几行---借以明确水液情况若本小便日三四行---津液偏渗膀胱今日再行，故知大便不久出---小便量少，肠液增多机理：今为小便数少----津液不偏渗膀胱以津液当还于胃中---胃肠津液，逐渐充足故知不久必大便---里气已和，硬便得润 （五）下法禁例津亏便秘者（203）伤寒呕多，病机向上，无腑实证者（204）病位偏上者---心下、胃脘部（205）邪热郁于经，腑未成实者（206）表邪未解而发热恶寒者（189）胃中虚冷而不能食者（194） 三、阳明病寒证以能食与否辨阳明中寒与阳明中风（原文190/P240）阳明病若能食：胃气素强，感受风邪病从热化，阳邪能消谷不能食：胃气素弱，感受寒邪病从寒化，阴邪不消谷名中风名中寒 '