最新区域性门脉高压症韩宗文课件PPT.ppt 62页

'区域性门脉高压症韩宗文 概述generalconsideration区域性门脉高压症(RegionalPortalHypertension，RPH)，亦有称为“左侧门脉高压”、“局限性门脉高压”等，占肝外型门脉高压症的5％。但却是唯一可治愈的门脉高压症。常为多种原因引起的单纯性脾静脉梗阻，致门静脉脾胃区压力增高超过正常。据病因可分为胰源性、脾源性和腹膜后源性三类，其中以胰源性最为常见（72.3~86.7%）。它除了可引起脾脏淤血肿大外。还可形成孤立性胃底静脉曲张，而门静脉、肠系膜静脉及食道静脉则较少受影响。 RPH的解剖学基础门静脉由脾静脉和肠系膜上静脉两个主要属支汇合形成，门静脉循环实质上可分为“内脏大循环系”(肠系膜区，即右区)和“内脏小循环系”(脾胃区，即左区)。脾动脉携带的血液为门静脉总血流的20％左右，通过脾静脉、胃网膜左静脉、胃短静脉回流至门静脉，其中脾静脉是回流主要通道。胃网膜左静脉和胃短静脉是脾静脉的分支，前者收集胃左侧前后壁静脉血，后者收集胃底前后壁静脉血。 PPH发生率左侧门脉高压症80-90%是胰源性门脉高压症仅占肝外型门脉高压症约5%仅占门脉高压症约0.5%左侧门脉高压症发生率低，但为可治愈的门脉高压症门脉高压症特殊性，易造成误诊、漏诊 门脉小循环(脾胃血流区)门脉大循环(肠系膜血流区)正常门脉系统血液循环肠系膜上静脉肠系膜下静脉胃网膜左静脉胃短静脉贲门附近静脉血胃体底静脉血胃左静脉脾静脉门脉系统 PPH形成机制左侧门脉高压症，胃底静脉侧枝循环形成脾静脉阻塞门脉小循环高压(脾胃血流区)胃网膜左静脉胃短静脉胃底静脉侧枝开放(孤立性胃底静脉曲张)胃体底静脉血胃左静脉脾静脉门脉系统粘膜下深静脉腔静脉交通支开放食管粘膜下深静脉丛(食管下段静脉曲张)胰腺疾病等 脾静脉紧贴胰腺背面，与脾动脉伴行脾静脉几乎全程位于胰腺后方胰体尾部病变可累及脾静脉脾静脉受累时左侧门脉系统压力升高PPH形成机制 PPH病因胰腺疾病（80-90%）急性胰腺炎慢性胰腺炎胰腺肿瘤胰腺假性囊肿胰腺脓肿 PPH病因非胰腺疾病（约10%）创伤淋巴瘤、肉瘤胃溃疡腹膜后纤维化脾动脉瘤骨髓增生性疾病肾肿瘤…… PPH病因1999年前资料2000-2008年资料例数构成比％例数构成比%慢性胰腺炎4334.49228.5胰腺肿瘤3326.411034.1胰腺假性囊肿1612.85416.7胰腺其它疾病75.6268.0非胰源性RPH2620.84112.7合计125100323100国内文献PPH病因构成比胰腺肿瘤、慢性胰腺炎、胰腺假性囊肿是胰源性门脉高压症常见病因 病因合计慢性胰腺炎胰腺肿瘤胰腺假性囊肿急性胰腺炎Suttonetal.,197038919Madsenetal.,1986151563461Evansetal.,199012552Bernadesetal.,199220155Hwangetal.,1999241212Sakorafasetal.,20003434国外文献PPH病因胰腺疾病在区域性门脉高压症中最常见 PPH发病机制脾静脉受压、痉挛、扭曲胰腺疾病及其并发症脾静脉管壁增厚,管腔堵塞,血栓形成脾静脉压力增高脾胃区侧支循环形成 PPH发病机制脾静脉压力增高脾脏淤血、脾大脾脏血液回流障碍脾功能亢进 PPH发病机制脾胃区侧支循环形成门静脉胃体、胃底等处静脉血回流孤立性胃底静脉曲张胃左、胃右静脉食管粘膜下深静脉丛(食管下段静脉曲张)奇静脉、半奇静脉腔静脉 PPH临床特点胰腺病变孤立性胃底静脉曲张食道下段静脉曲张（少部分）脾大、脾功能亢进肝功能正常，无肝硬化 PPH临床特点胃底静脉曲张的内镜表现孤立性胃底静脉曲张，不伴食道下段静脉曲张（最典型）位于胃底，向贲门集中可出现在胃底任何部位，不与贲门相连 PPH临床特点胃底静脉曲张的内镜表现胃底静脉曲张较长、迂曲、结节状延续至胃食管连接处以上、食管下段胃底静脉曲张合并食管静脉曲张（较少见）胃底静脉曲张较直，为食管静脉曲张延续，沿胃小弯延伸至胃食管连接处以下2-5cm PPH临床特点1998、99年资料2000-2008年资料例数例数合计65323脾肿大63323上消化道出血45173进行胃镜检查62228胃底静脉曲张59198食管下端静脉曲张3129国内文献PPH的临床表现脾肿大是胰源性门脉高压症最常见的表现上消化道出血是胰源性门脉高压症严重的并发症 PPH临床特点病例上消化道出血胃底静脉曲张食管下端静脉曲张两者均有Moosaetal.,1985735138431Warshawetal.,1987828Evansetal.,1990121010Sakorafasetal.,200034612Heideretal.,20045321130Kokluetal.,2005246212国外文献PPH的临床表现无肝硬化的孤立性胃底静脉曲张是胰源性门脉高压症典型特征 PPH诊断胃大弯、近贲门部息肉状团块，迂曲；胃粘膜变形，水泡状圆形区；可伴有食管静脉曲张；脾肿大上消化道钡餐造影胃底静脉曲张的4项X线特征 PPH诊断贲门或胃底团块样结节、迂曲盘旋的隆起常位于粘膜下粘膜色泽外观正常，无红色征胃镜检查胃底静脉曲张目前主要的诊断方法 PPH诊断胃壁内曲张静脉，与粘膜下肿物鉴别显示胃及食管周围侧枝静脉观察奇静脉，脾静脉、门静脉的扩张程度多普勒超声还可显示血流观察胰腺、脾胃区的原发病灶超声内镜的诊断价值 PPH诊断诊断胰腺原发病变排除肝硬化等肝脏病变门脉系统、曲张静脉的血管显影腹部超声、CT、MRI的诊断价值 PPH诊断经皮经肝穿刺门脉系统造影脾静脉-门静脉血管造影确诊区域性门脉高压症的金标准动脉-门脉系统造影 PPH诊断脾静脉-门静脉血管造影是诊断金标准,但有创伤、应用少胃镜发现孤立性胃底静脉曲张是诊断的重要线索首选腹部B超了解肝脏有无病变、脾脏大小、门静脉血流CT、MRI、EUS检查胰腺、脾脏、肝脏等发现原发病变，门脉系统成像判断门静脉血流受阻情况PPH辅助检查技术的选择 PPH治疗原则合并急性上消化道出血无呕血、黑便等症状区域性门脉高压症治疗胰腺等原发疾病按食管-胃底静脉曲张破裂出血进行内、外科综合治疗孤立性胃底静脉曲张无须内镜或手术处理 PPH治疗方法控制急性上消化道出血的方法药物治疗内镜治疗气囊填塞外科手术 PPH治疗方法快速降低门脉压力,减少内脏血流量——药物治疗的优点最常用控制静脉曲张破裂出血的方法即刻开始治疗利于内镜检查及治疗 PPH治疗方法降低门脉压力的药物垂体后叶素（血管加压素）特利加压素生长抑素衍生物－奥曲肽生长抑素药物 PPH治疗方法奥曲肽与垂体后叶素治疗胃底静脉曲张出血的比较 PPH治疗方法三腔二囊管压迫临床上常用的急救治方法，简便、有效止血率95%压迫时间12-24h，＞24h并发症显著升高 PPH治疗方法内镜治疗硬化剂注射治疗（injectionsclerotherapy,EIS）套扎治疗（varicealligation,EVL） PPH治疗方法内镜硬化剂注射治疗过程 PPH治疗方法内镜套扎治疗过程 PPH治疗方法内镜治疗硬化剂注射治疗胃底静脉曲张操作困难疗效差、再出血率高套扎治疗EVL控制活动性出血优于EIS，套扎部位坏死，发生早期大出血 PPH治疗方法脾脏切除术胰体、胰尾切除，脾脏切除术外科手术是区域性门脉高压症的根治性方法 小结脾脏切除术是控制上消化道急性出血最有效的方法孤立性胃底静脉曲张是典型的内镜表现不明原因脾肿大、食管-胃底静脉曲张破裂出血；但肝脏无明显病变，应考虑区域性门脉高压症的诊断CT、MRI、EUS等技术明显提高了诊断率胰腺等原发疾病的治疗是关键，并直接决定预后谢谢 对“三生教育”的哲学透视程晗北京教育科学研究院 一、“三生教育”的基本哲学问题（一）“三生教育”的本体论：是什么？（二）“三生教育”的认识论：为什么？（三）“三生教育”的方法论：怎么做？（四）“三生教育”的价值论：有何用？ 二、“三生教育”的本体论（一）什么是“三生教育”？从系统科学的视角解读：“三生教育”是由生命教育、生存教育和生活教育组成的相互联系、相互补充、相互促进的一个有机的系统。其中:生命教育是根本；生存教育是基础；生活教育是目标。 （二）“三生教育”是什么性质的教育？1.哲学维度：“三生教育”是一种唯物主义的教育思想2.人性维度：“三生教育”是一种人最需要的基本教育3.发展维度：“三生教育”是为学生终生幸福奠基的教育4.学科维度：“三生教育”属于教育生态学领域5.理论维度：“三生教育”是一种与时俱进的教育理论6.文化维度：“三生教育”是本土化的教育文化、同时又是跨地域、跨民族、跨国界的教育文化 （三）“三生教育”的本质特征是什么？1.“三生教育”本质特征属于“绿色教育”（1）自然意义上的“环保学派”从EPD（环境、人口和发展）到ESD（可持续发展）（2）人本意义上的“生命学派”尊重生命、尊重潜能、尊重差异、尊重规律 2.“三生教育”个性化的本质特征：生命学派的一个分支流派（1）尊重自然（学生的生命、生存、生活是最直接的自然事实）（2）尊重人权（生命权、生存权和生活权是学生的基本权利）（3）尊重需要（生命、生存、生活是学生最需要的启蒙教育）（4）尊重人生（为学生的终生幸福奠定最基本的良好基础） （四）“三生教育”的基本规律1.顺其自然，适度引导的规律2.弘扬人性，人权至上的规律3.降低重心，满足需要的规律4.良好奠基，终身发展的规律 三、“三生教育”认识论（一）“三生教育”感性认识1.认识的对象：“三生教育”的现象2.认识的水平：“三生教育”的感知3.认识的结果：“三生教育”的经验 （二）“三生教育”的悟性认识1.认识的对象：“三生教育”的困惑2.认识的水平：“三生教育”的感悟3.认识的结果：“三生教育”的灵感 （三）“三生教育”的理性认识1.认识的对象：“三生教育”的本质2.认识的水平：“三生教育”的理念3.认识的水平：“三生教育”的规律 四、“三生教育”的方法论（一）对客观事物最基本问题——矛盾和差异关系表述的回顾与反思1.亚里士多德的观点：最大的差异是矛盾2.黑格尔的观点：本质的差异是矛盾3.笔者的观点：反质的差异是矛盾（二）“三生教育”的静态要素及其相互关系矛盾（对立统一关系）、差异（和谐通一关系）、同体（标准同一关系） （三）“三生教育”的动态要素及其相互关系1.“三生教育”的量变（渐变）2.“三生教育”的质变（突变）3.“三生教育”的度变（数量或质量变化）“三生教育”的的度可以是一个点，也可以是一定的范围。而且，“三生教育”的度是不断变化的，即度变。度变同样遵循量变和质变的形式和规律。 （四）“三生教育”的静态要素和动态要素之间的关系1.一般关系从矛盾到同体是矛盾弱化的过程：矛盾弱化达到一定的度发成本质的变化形成差异；差异弱化到一定的度形成同体。从同体到矛盾是同体强化的过程：同体量变达到一定的度发生不同质的变化形成差异，同体发生质变达到相反质的形成矛盾。 2.特殊关系“三生教育”中的生命教育、生存教育和生活教育三要素之间主体是差异关系，是“和而不同”的和谐关系。只有当“三生教育”各之间发生完全反质的变，才会出现矛盾关系。只有当“三生教育”各要素之间完全一致时，才会出现同一关系。 （五）“三生教育”的静态方法论1.“三生教育”的矛盾方法论一分为二：对立统一2.“三生教育”的差异方法论一分为三或一分为多：和谐通一3.“三生教育”的同体方法论一分为一：原体同一 （六）“三生教育”动态方法论1.“三生教育”矛盾与差异的转化方法论“三生教育”矛盾弱化转化为差异；“三生教育”差异激化转化为矛盾；2.“三生教育”矛盾与同一的转化方法论“三生教育”矛盾突变转化为同一；“三生教育”突变转化为矛盾；3.“三生教育”差异与同一的转化方法论“三生教育”差异弱化转化为同一；“三生教育”同一激化转化为差异。 （七）“三生教育”的思维方式和方法1.“三生教育”的思维方式系统思维方式：具体问题系统分析（1）对个体生命的思维鸟瞰维度：从宇宙到原子（从宏观到微观）仰视维度：从原子到宇宙（从微观到宏观）（2）对人类生命的思维时间维度：过去、现在和将来空间维度：地球村、地球人、全球化发展维度：从受精卵到骨灰盒文化维度：民族化、本土化、国际化 2.“三生教育”的思维方法1.传统的思维逻辑亚里士多德在《工具论》提出的演绎逻辑的方法：从抽象到具体培根在《新工具论》提出的归纳逻辑的方法：从具体到抽象2.现代的思维逻辑点逻辑、线逻辑、面逻辑和体逻辑 五、“三生教育”的价值论（一）“三生教育”的价值观关于“三生教育”的一定信念、倾向、主张和态度的系统观点。起着对“三生教育”行为取向、评价标准、评价原则和尺度的作用。具体表现为：生命价值观、生存价值观和生活价值观及其“三生教育”的整体价值观。 （二）“三生教育”的理论价值（一）“三生教育”的理论价值1.研究探索“三生教育”教育概念、本质和规律，指导“三生教育”的实践2.构建中国特色的“三生教育”理论体系3.为我国基础教育发展与改革提供理论依据4.为外国基础教育提供理论借鉴 （三）“三生教育”的实践价值1.回答我国基础教育发展与改革中存在的脱离学生发展实际需要的现实问题2.研究探索以“三生教育”为特色的基础教育改革的实践模式3.研究探索实施“三生教育”的策略体系 结束语1.实事求是，解放思想2.潜心钻研，提升理论3.透视现象，把握本质4.求异创新，日臻完善5.群体崛起，共同发展6.任重道远，风光无限'