最新医学-睡眠障碍诊断方法及案例-宣武詹淑勤课件PPT.ppt 109页

'医学-睡眠障碍诊断方法及案例-宣武詹淑勤 主要内容睡眠生理调节综合医院常见睡眠障碍诊断及处理案例荟萃 脑和睡眠睡眠是一种生物的本能睡眠是脑的休息状态睡眠是生命必需的身体防御技术人类大概每天需要7~9小时，平均8小时8小时/天56小时/周240小时/月2920小时/年睡眠的质量比数量更重要1/3时间去睡眠 了解睡眠障碍国际分类系统国际疾病分类(ICD-10)世界卫生组织（WHO,1893～1993年）疾病诊断与统计手册第4版(DSM-IV)美国精神病学会(APA，1952～1994年）国际睡眠障碍分类(ICSD-2)美国睡眠联合会（ASDA,1990～2005年) 睡眠疾病临床表现睡眠减少精神心理疾病、神经变性病（帕金森病，痴呆）、不宁腿综合征、周期性腿动、药物滥用睡眠增多睡眠不足、抑郁症、神经功能紊乱、药物副作用、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS)、发作性睡病（Narcolepsy）、周期性嗜睡、特发性嗜睡、睡眠节律紊乱异常睡眠NREM期：夜惊、梦游（睡行症）、错乱觉醒、睡吃症、梦语、磨牙（GAD）、惊恐发作、癫痫REM期：睡眠行为障碍（RBD）、梦魇（PTSD）、睡瘫症（伴有PD，GAD） 常见睡眠障碍疾病的学科归类 呼吸相关的睡眠障碍睡眠呼吸暂停低通气综合症(OSHAS)梗阻型中枢型混合型睡眠片断化 神经科相关的睡眠障碍失眠及睡眠节律紊乱发作性睡病和其他睡眠增多疾病(KLS)不宁腿综合征（RLS）周期性肢体运动障碍（PLMS）睡眠行为障碍(RBD)睡眠相关癫痫致死性家族性失眠(FFI) 儿科相关的睡眠问题夜惊磨牙梦语梦游症额叶癫痫睡眠节律运动发作性睡病儿童睡眠呼吸障碍 睡眠障碍评估方法 病史询问几点上床？起床？（倒班、睡眠习惯）多久入睡？夜间醒来几次？多久才能再睡着？感觉睡眠质量如何？一周几天感觉睡不好？ 病因询问白天犯困或打瞌睡吗？（嗜睡）最近的情绪怎样？愿意参加社会和家庭活动吗？（抑郁）你是否感觉晚上不能安静睡眠，腿抽痉？（RLS,PLMS)是否白天突然入睡，或情绪激动时（大笑）身体发软？（发作性睡病）你身边的人说你鼾声很响吗？（OSAS)用药和饮酒吗？职业性压力—睡眠减少的主要因素“Sundaynightinsomnia” 个体的主观感受爱泼沃斯睡眠量表(ESS),匹兹堡睡眠质量问卷(PZQI)阿森斯失眠量表(AIS)视觉类比量表(VAS),睡眠日记,疲劳严重度量表(FSS)焦虑抑郁量表(SDS/SAS,HAMD/HAMD等)客观的评估(生理/行为)睡眠多导图(PSG)多次睡眠潜伏期试验(MSLT)清醒维持试验(MWT)体动仪（Actigraphy）MitlerandMiller.BehavMed.1996;21:171;GuilleminaultandBrooks.Brain.2001;124:1482;RugglesandHausman.WMJ.2003;102:21. 神经科常见睡眠障碍 焦虑抑郁与睡眠障碍发作性睡病不宁腿综合征（RLS）周期性肢体运动障碍（PLMS）睡眠行为障碍(RBD)睡眠相关癫痫其他神经科疾病与睡眠 抑郁患者睡眠障碍表现睡眠减少入睡困难（早段睡眠）睡眠不深（中段睡眠）：睡眠浅，多恶梦，半夜醒来；早醒（末段睡眠）睡眠增多嗜睡昼夜节律改变 抑郁症PSG改变1.睡眠连续性下降：如睡眠潜伏期延长，睡眠中易醒、早醒，睡眠效率下降，总睡眠时间减少。2.慢波睡眠减少：如总的慢波睡眠时间减少，慢波睡眠占总睡眠时间百分比减少3.REM睡眠不正常：REM潜伏期缩短，REM活动和密度增加，第一个REM期时间增加，总REM时间增加，REM时间占睡眠总时间的百分比增加。 临床案例 病例一男性，39岁，私营老板频繁发作睡眠中醒来肢体不能动20年，加重10年20年前开始睡觉醒来感头响，好像醒不过来，身体不能动，情绪紧张、憋气，有人喊或推一下肢体才能活动，多发生在夜间醒来，有时午睡时也发作，1~2月发作1次，有时1月发作数次不等，没有白天嗜睡现象，无猝倒，曾看中医治疗，用过“乌鸡白凤丸、加味逍遥丸”、自制中药或藏药等治疗，无效果。近10年发作次数明显增加，伴有明显的紧张，出汗，心慌，有时发作时伴有幻觉，好像身体要飞起来了。有时发作前有预兆，害怕睡觉。白天有时出去办事也会突然感到全身难受，憋气，胸闷、心慌、头昏、想往外跑。2002年开始在某大医院睡眠科就诊，监测未发现问题，具体用药不祥，一直未能控制发作。 3年前（2005年）去北医六院就诊，怀疑抑郁症给用左洛复+希德治疗一个月未发作，未坚持吃药，停药后又反复发作，后又反复多家医院就诊，做头颅CT（-），脑电图（-），其间间断用过黛力新、甜梦口服液及活血化瘀药治疗，疗效欠佳。近2年无诱因加重，每夜发作2~3次，2009年6月就诊于某部队医院，头颅MRI未见异常，2009年7月7日以“睡瘫症”首次转来我院就诊。既往史：健康，无慢性病史家族史：无类似发作者性格特点：敏感，细致，自尊心强查体：合作、内科及神经科检查无阳性体征睡眠多导图检查：晚上1点、3点左右有两次睡瘫发作，均在REM睡眠期结束时。轻度周期性腿动，PLM指数为24.5.诊断：？ 病例（二）男，16岁睡眠中出现行为异常4年4年前无原因出现睡眠中突然坐起，东张西望，伴有大汗、心率加快，不能唤醒，每次发病持续2~3分钟后继续睡眠，每天均有发生，一夜甚至可发作数次，类同，白天睡眠时也有发作。家族史：无特殊个人史：无特殊情况 头颅MRI未见异常，常规EEG正常查体：神经系统无阳性体征惊恐发作？RBD？癫痫？诊断：？ 病例（三）男，17岁夜间发作行为异常1年余1年来患者出现发作性动作异常，表现为从床上坐起，双下肢蹬踏样抽动，伴意识丧失，持续1分钟左右缓解。均在睡眠中发生。诊断：？ 病例四男，71岁夜间行为异常6年患者6年前开始出现发作性行为异常，表现为手舞足蹈，甚至打人，撞墙，有时从床上跌下来。这些行为与梦境有关。每夜都有发作。诊断：？ 病例五男，6岁主诉：夜间梦语、哭闹、惊醒2月余2月前夜间突然惊醒，大叫，持续3-4分钟，伴恐惧感，不认人，均发生于入睡后1小时，经强刺激后清醒。诊断：？ 病例六男，7岁发作性嗜睡半年半年来患者白天嗜睡，精神不振，伴夜间睡眠质量差，夜间易醒，说梦话。高兴时双腿发软，易摔倒。诊断：？ 病例七男，4岁主诉：夜间发作性节律性晃头2年夜间发作性晃头，有节律。有入睡困难，夜间多汗。诊断：？ 病例八男，58岁，主诉：四肢酸胀不适13年，加重1个月病史：入院前13年患者出现双下肢酸胀麻木不适感，逐渐发展至双上肢，难以忍受，有时伴四肢不自觉抖动，夜间为著。活动后症状可减轻。乘车1小时后即可出现四肢不适，需活动后方能缓解。诊断？ 病例九男性，63岁主诉：右下肢疼痛难受1年，左下肢疼痛加重3月现病史：1年来常感右腿疼痛，难受，3月前渐加重，曾在当地腰椎MRI提示L3-5间盘膨出，对症治疗效果不好，半年前加重难忍，来我院疼痛科住院进行射频治疗术后2天没有感觉疼痛，但2天后疼痛仍然存在，又多家医院就诊治疗不缓解，曾在某院考虑“躯体化障碍”用抗抑郁药物治疗，反应大，且患者不承认有心理问题，未坚持服用。因病后患者疼痛、焦虑、心烦严重影响睡眠被推荐就诊既往史：糖尿病史3年，胰岛素治疗2年 补充病史：家属反应患者2年前有夜间腿抽筋，睡眠中经常说梦话，喊叫，有时右手在空中挥舞摸索动作，近1年腿疼以夜间疼痛重，有时半夜起来在屋里走动，白天疼痛有缓解神经科查体：神清语言流利，表情略痛苦紧张，走路右臂摆动少，右腿稍僵，四肢肌力5级，肌张力正常，腱反射对称，病理征（-）血液检查：血常规WBC,RBC计数、HB正常，血MCV99.8(82-95),MCH37(27-31),MCHC379(320-360)血叶酸2.22（6.59-20）,FE正常，B12正常诊断？ 病例十女，74岁双下肢不适5年余患者5年来夜间出现双腿抽筋，严重影响睡眠。夜间早醒，醒来后无法再次入睡。诊断：？34 病例十男，66岁患者于2010年4月9日出现视力下降，看东西模糊，但有时又能看清一阵，经常把彩色花纹看成无色彩的模糊一团，走路时不敢迈步，夹菜也夹不着（家属觉得是视力不好导致的，患者四肢力量基本正常，所以未引起注意），2010年4月14日左右患者出现晚上睡着后就乱动，有时说梦话，头脑渐糊涂，记忆力也渐减退，无发热症状。既往高血压两年，控制平稳。头颅MRI：轻度脑白质变性，生化二十项：各项指标正常，血流变：血粘度增高心理测验：记忆力减退PSG:未监测到睡眠脑电波，患者整夜转辗反侧，但患者自述整夜睡的很好。半个月后患者因病情的进展出现昏迷现象，四肢屈曲张力增高，有肌阵挛样抽动诊断？ 病例十一男性，38岁，主因“间断性头痛5个月，视物模糊4个月加重3周”于2009年7月21日收入院。患者于入院前5个月无诱因出现头痛，呈发作性，为后头部胀痛，每次发作持续约10余分钟可自行缓解，未就诊。4个月前感双眼部不适，视物模糊，就诊眼科发现双侧视乳头水肿，以颅高压转神经内科行腰穿检查发现脑脊液压力255mmH2O，细胞数0、蛋白、糖和氯化物均正常。行头颅磁共振成像（MRI）检查未见异常，头颅磁共振静脉血管成像（MRV）显示：左侧横窦和乙状窦较对侧略细。诊断为特发性颅内压增高，给予甘油盐水50mlBid口服，病情尚平稳。3周前因头痛加重，伴恶心，呕吐伴视力继续下降，由1.2降至1.0，为进一步明确诊治入院。患者自发病以来精神可，饮食可，感睡眠欠佳，白天易困倦感，记忆力有减退，大小便正常。患者既往有“高血压”病史10年，血压最高时可达160/110mmHg，规律服用降压药，血压控制平稳。否认糖尿病、冠心病史和外伤史。患者2个月前行结肠息肉摘除术，否认输血史。入院查体：肥体型胖，身高174cm体重105Kg，BMI34.6，心、肺、腹未见异常。神经系统检查：双侧眼底视乳头边界不清，视有明显出血及渗出。余颅神经及四肢检查正常。诊断：？ ThankYou! 第四章合同的履行38 考核要求一、了解1、合同履行中抗辩权的立法目的。2、抗辩权的作用。二、熟悉《合同法》关于合同履行的具体规定。三、理解合同履行原则。39 四、掌握1、运用合同履行原则分析和处理合同争议2、同时履行抗辩权、不安抗辩权、代位权和撤销权的涵义和适用条件3、同时履行抗辩权、不安抗辩权、代位权和撤销权的适用程序和法律后果40 一、合同履行的原则二、合同履行的规则三、合同履行中的抗辩权四、合同的保全41 合同履行：合同双方当事人全面、适当地完成合同约定的各项义务的行为第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则,根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。合同的履行是当事人按照约定全面完成自己的合同义务。只有合同得到履行，当事人订立合同的目的才能实现。42 合同履行的范围约定义务同时还应履行必要的法定义务，即当事人应当遵循诚实守信的原则，履行通知、协助、保密等义务。43 一、合同履行的原则第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则,根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。1、全面履行原则2、协作履行原则3、经济合理履行原则(一)全面履行原则(二)诚信履行原则44 二、合同履行的具体规则45 二、合同条款不明确的履行规则第六十一条合同生效后，当事人就质量、价款或者报酬、履行地点等内容没有约定或者约定不明确的，可以协议补充；不能达成补充协议的，按照合同有关条款或者交易习惯确定。46 第六十二条当事人就有关合同内容约定不明确，依照本法第六十一条的规定仍不能确定的，适用下列规定：（一）质量要求不明确的，按照国家标准、行业标准履行；没有国家标准、行业标准的，按照通常标准或者符合合同目的的特定标准履行。（二）价款或者报酬不明确的，按照订立合同时履行地的市场价格履行；依法应当执行政府定价或者政府指导价的，按照规定履行。47 （三）履行地点不明确，给付货币的，在接受货币一方所在地履行；交付不动产的，在不动产所在地履行；其他标的，在履行义务一方所在地履行。（四）履行期限不明确的，债务人可以随时履行，债权人也可以随时要求履行，但应当给对方必要的准备时间。（五）履行方式不明确的，按照有利于实现合同目的的方式履行。（六）履行费用的负担不明确的，由履行义务一方负担。48 第六十三条执行政府定价或者政府指导价的，在合同约定的交付期限内政府价格调整时，按照交付时的价格计价。逾期交付标的物的，遇价格上涨时，按照原价格执行；价格下降时，按照新价格执行。逾期提取标的物或者逾期付款的，遇价格上涨时，按照新价格执行；价格下降时，按照原价格执行。49 （一）协议补充规则合同生效后，就合同内容没有约定或约定不明确的，可以补充协议；不能达成补充协议的，按照合同有关条款或交易习惯确定。50 （二）交易习惯51 （三）依法的规定52 (四)合同价格调整的履行《合同法》规定，执行政府定价或者政府指导价的，在合同约定的交付期限内政府价格调整的，按照交付时的价格计价。逾期交付标的物的，遇价格上涨时，按照原价格执行；价格下降时，按照新价格执行。逾期提取标的物或者逾期付款的，遇价格上涨时，按照新价格执行；价格下降时，按照原价格执行。《合同法》第63条的规定，遵循有利于非违约方的原则。53 (五)合同涉及第三人的履行规则第六十四条当事人约定由债务人向第三人履行债务的，债务人未向第三人履行债务或者履行债务不符合约定，应当向债权人承担违约责任。第六十五条当事人约定由第三人向债权人履行债务的，第三人不履行债务或者履行债务不符合约定，债务人应当向债权人承担违约责任。54 没有承认为第三人利益的合同中第三人独立的请求权。例如，在运输合同中，承运人不履行合同或履行合同不适当的，应当对托运人而非收货人承担责任。但是，应当注意，如果收货人已经取得了标的物的所有权，则可以根据所有权向承运人主张承担责任（侵权责任，联系国际贸易法关于提单持有人的权利，无正本提单放货的责任等内容理解）；如果托运人将合同权利转让给收货人，则收货人也可以向承运人主张权利。55 （六）由于债权人的原因导致履行困难时的履行第七十条债权人分立、合并或者变更住所没有通知债务人，致使履行债务发生困难的，债务人可以中止履行或者将标的物提存。债权人分立、合并或者变更住所未通知债权人的，致使履行债务发生困难的，债务人可中止履行或者将标的物提存。56 （七）提前履行第七十一条债权人可以拒绝债务人提前履行债务，但提前履行不损害债权人利益的除外。债务人提前履行债务给债权人增加的费用，由债务人负担。债权人可以拒绝债务人提前履行债务，但提前履行不损害债权人利益的除外。债务人提前履行债务给债权人增加的费用，由债务人负担。57 （八）部分履行第七十二条债权人可以拒绝债务人部分履行债务，但部分履行不损害债权人利益的除外。债务人部分履行债务给债权人增加的费用，由债务人负担。债权人可以拒绝债务人部分履行债务，但部分履行不损害债权人利益的除外。债务人部分履行债务给债权人增加的费用，由债务人负担。58 （八）合同主体方面发生变化对合同履行的影响第七十六条合同生效后，当事人不得因姓名、名称的变更或者法定代表人、负责人、承办人的变动而不履行合同义务。合同生效后，当事人不得因姓名、名称的变更或者法定代表人、负责人、承办人的变动而不履行合同义务。59 南昌建筑安装公司从邻省的安电设备制造厂购进了2000只电源开关，但回来一检测，发现有l／3质量不合格。经双方协商，安电制造厂同意全部退货。但是南昌建筑安装公司却一直没有收到2000只电源开关的退货款，几经催讨都没有结果，于是安装公司以安电设备制造厂为被告向法院起诉。60 但此时安电制造厂已经被另一省的电力设备有限公司所兼并，成为其一个生产分厂。原制造厂领导以制造厂已经不存在为由，拒绝归还欠款；而电力设备有限公司认为，此债务属原制造厂，与公司业务没有任何关系，也拒绝承担责任。[问题]1．此债务应该由谁来承担?2．南昌建筑安装公司应该以谁为被告?61 企业合并后的债务转移1．债务应该由电力设备有限公司来承担。我国《民法通则》第44条规定：“企业法人分立、合并，它的权利和义务由变更后的法人享有和承担。”本案中安电制造厂被电力设备有限公司所兼并，已没有独立的财产，也不再是一个独立的法人，因此已无力偿还以前所欠的债务；电力设备有限公司已取代它成为原有法律关系的主体，也是原有债务的债务人。62 2．南昌建筑安装公司应以合并后的电力设备有限公司为被告，原安电制造厂已成为电力公司的一个分厂。不再具有法人资格，不能独立承担民事责任，也不能成为本案的被告。63 合同当事人未明确约定履行地的，应当在下列地点履行：A、借款合同在贷款人住所地履行B、经公证的赠与合同在受赠人住所地履行；C、动产租赁合同在租赁物所在地履行D、承揽合同在承揽人住所地履行；D.本题选项A是给付货币的合同，应当在接受货币一方即借款人所在地履行；B项没有说明赠与合同的标的物的性质；C项应当在履行义务一方所在地，即出租人所在地履行64 A市甲厂与B市乙厂签订了一份买卖合同，约定由甲厂供应乙厂钢材10吨，乙厂支付货款3万元。但合同对付款地点和交货地点未约定，双方为此发生纠纷，付款地点和交货地点应为：A、付款地点为A市B、交货地点为A市C、付款地点在B市D、交货地点在B市65 答案：AB[解析]：根据《合同法》第62条第一款第三项规定：（三）履行地点不明确，给付货币的，在接受货币一方所在地履行；交付不动产的，在不动产所在地履行；其他标的，在履行义务一方所在地履行。所以在本题中，交付货款应该在接受货币一方即甲方A市，交货地点应当在履行义务一方即甲方A市，所以应当选择AB。66 甲与乙签订了一份合同，约定由丙向甲履行债务，现丙履行债务的行为不符合合同的约定，甲有权请求谁承担违约责任？A．请求丙承担违约责任B．请求乙承担违约责任C．请求乙和丙共同承担违约责任D．请求乙或者丙承担违约责任B67 三、合同履行中的抗辩权合同履行中的抗辩权抗辩权又称异议权，是指对抗请求权或者否认他人权利主张的权利，其作用是使对方的权利受到阻碍或者消灭。抗辩权：用于对抗请求权或否认他人权利主张的一种权利作用：使对方的权利受到阻碍或者消灭1、永久性的抗辩权：可以使请求权永久消灭的抗辩权2、一时抗辩权：使请求权在一定时间内暂时不能行使的抗辩权68 抗辨权是对抗请求权或者否认他人权利主张的权利，从而使对方的权利受到阻碍或者消灭。（一）同时履行抗辨权（二）后履行抗辨权（三）不安抗辨权69 (一)同时履行抗辩权同时履行抗辩权，又称不履行抗辩权，未约定先后履行顺序的，一方在对方未对待给付前，有权拒绝履行的权利。第六十六条当事人互负债务，没有先后履行顺序的，应当同时履行。一方在对方履行之前有权拒绝其履行要求。一方在对方履行债务不符合约定时，有权拒绝其相应的履行要求。70 当事人互负债务且没有先后履行顺序，一方当事人在对方当事人未为对待给付前，有拒绝履行自己合同义务的权利。指当事人互负债务在没有规定履行顺序的情况下，当事人一方在对方当事人未予给付之前，有权拒绝先为给付。71 1、当事人须在同一合同中互负债务且没有先后履行顺序2、当事人双方互负的债务均已届清偿期3、对方当事人未履行债务或未按约定履行债务4、对方当事人的履行是可能的72 例：江河机械制造厂与新生电机公司订立一份加工承揽合同，由江河机械制造厂按照新生电机公司提供的图纸，为新生电机公司制造12台大功率电机，第台电机价格为18万元，共计216万元，4月1号支付50万元，其余款项于江河机械制造厂10月31日交付电机时一并清偿。合同签订后，于2月12日，新生电机公司向江河机械厂支付预付款100万元，同时将设计图纸提交给江河机械制造厂。3月，江河机械厂函告新生电机公司，因为原材料市场价格上涨，请求每台增加费用2、5万元，新生电机公司不同意，并要求江河机械制造厂按照原合同履行义务。73 4月5日，新生电机公司向江河机械制造厂汇去50万元，江河机械制造厂以其迟延支付贷款为由退还该笔款项，并要求解除合同。为此双方发生争议，协商未能达成一致意见。新生电机公司向人民法院起诉，要求解除与江河机械制造厂的加工承揽合同，并由江河机械制造厂承担其一切损失。74 甲、乙双方互负债务，没有先后履行顺序，一方在对方履行之前有权拒绝其履行要求，一方在对方履行债务不符合约定时有权拒绝其相应的履行要求。这在我国合同法理论上称作什么权利？A．先履行抗辩权B．先诉抗辩权C．同时履行抗辩权D．不安抗辩权C75 (二)先履行抗辩权（后履行抗辩权）是指在双务合同中应当先履行的一方当事人没有履行合同义务或者履行不符合约定，后履行一方有拒绝履行自己合同义务的权利。后履行抗辩权，双务合同中应先履行一方当事人未履行的，后履行一方有权拒绝其履行请求的权利指当事人互负债务在异时履行中，后履行的一方有权要求应该先履行的一方先行履行自己的义务，如果应该先履行的一方未履行债务或者履行债务不符合约定，后履行的一方有权拒绝应该先履行的一方对自己的履行请求。76 第六十七条当事人互负债务，有先后履行顺序，先履行一方未履行的，后履行一方有权拒绝其履行要求。先履行一方履行债务不符合约定的，后履行一方有权拒绝其相应的履行要求。77 成立要件当事人因双务合同互负义务履行义务有先后顺序先履行一方到期未履行合同义务或未适当履行的1、当事人互负同一债务2、当事人一方须有先履行的义务3、先履行的一方到期未履行债务或为适当履行债务78 (三)不安抗辩权第六十八条应当先履行债务的当事人，有确切证据证明对方有下列情形之一的，可以中止履行：（一）经营状况严重恶化；（二）转移财产、抽逃资金，以逃避债务；（三）丧失商业信誉；（四）有丧失或者可能丧失履行债务能力的其他情形。当事人没有确切证据中止履行的，应当承担违约责任。79 第六十九条当事人依照本法第六十八条的规定中止履行的，应当及时通知对方。对方提供适当担保时，应当恢复履行。中止履行后，对方在合理期限内未恢复履行能力并且未提供适当担保的，中止履行的一方可以解除合同。80 1、不安抗辩权的含义先履行义务一方当事人，有证据证明对方当事人在财产、商业信誉或者与履行能力有关的事项发生重大变化，不可能履行合同义务时所享有的可以中止履行合同的权利是指在双务合同中，应当先履行义务的当事人有确切证据证明对方有丧失或可能丧失履行能力的情形时，在其没有对待给付或提供适当担保前有拒绝自己给付的权利不安抗辩权，指合同成立后，先履行债务的一方当事人确有后履行债务的一方当事人财产恶化的证据时，在后履行债务的一方未履行或未提供担保之前有权拒绝先履行。81 2、不安抗辩的条件（1）经营状况严重恶化（2）转移财产、抽逃资金、以逃避债务（3）丧失商业信誉（4）有丧失或可能丧失履行债务能力的其他情形行使不安抗辩权应当符合下列条件：1）当事人互负同一债务2）当事人一方须有先履行的义务且已届履行期3）后履行义务一方有丧失或可能丧失履行债务能力的情形82 先履行债务的当事人，有确切证据证明对方存在下列没有履行能力或没有履行的可能的状况：经营状况严重恶化；转移财产、抽逃资金，以逃避债务；丧失商业信誉；有丧失或者可能丧失履行债务能力的其他情形。4、后履行义务一方没有对待给付或提供担保83 双方因双务合同互负义务当事人一方有先行履行的义务且已至履行期后履行义务的一方有丧失或者可能丧失履行能力的情形后履行义务的一方没有对待给付或未提供适当担保84 情势变更情势变更的概念情势变更是指在合同有效成立后，因不可归则于当事人的事由致使合同赖以存在的基础或环境发生了异常变化，继续履行合同将对一方当事人产生显示公平结果时，当事人可以请求变更或解除合同的制度。85 四、合同的保全合同保全制度主要包括两种方法，即债权人的代位权和撤销权。合同的保全：法律为防止因债务人的财产不当减少而给债权人带来损害，允许债权人对债务人或者第三人的行为行使代位权或撤销权的一种权利债权人为了防止债务人的财产不当减少而危害其债权，而对合同关系之外的第三人所采取的保护债权的措施。86 （一）代位权第七十三条因债务人怠于行使其到期债权，对债权人造成损害的，债权人可以向人民法院请求以自己的名义代位行使债务人的债权，但该债权专属于债务人自身的除外。代位权的行使范围以债权人的债权为限。债权人行使代位权的必要费用，由债务人负担。87 因债务人怠于行使其到期债权，对债权人造成损害的，债权人可以向法院请求以自己的名义代位行使债务人的债权。指当债务人怠于行使其权利给债权人带来损害时，债权人为保全债权，以自己名义代位行使债务人权利的权利。88 1、债权人对债务人的债权合法2、债务人怠于行使其到期债权，对债权人造成损害3、债务人的债权已到期4、债务人的债权不是专属于债务人自身的债权专属于债务人自身债权如：基于抚养关系、扶养关系、赡养关系、继承关系、产生的给付请求权和劳动报酬、退休金、养老金、抚恤金、安置费、人寿保险、人身伤害赔偿请求权等权利。89 债务人享有对于第三人的债权债务人怠于行使其对第三人权利的债权债务人的债务履行已经构成迟延债务人的怠于行使危害了债权人的债权代位权的行使范围以债权人的债权为限。债权人行使代位权的必要费用，由债务人负担。90 最高人民法院关于适用《中华人民共和国合同法》若干问题的解释（一）第十一条　债权人依照合同法第七十三条的规定提起代位权诉讼，应当符合下列条件：（一）债权人对债务人的债权合法；（二）债务人怠于行使其到期债权，对债权人造成损害；（三）债务人的债权已到期；（四）债务人的债权不是专属于债务人自身的债权。91 最高人民法院关于适用《中华人民共和国合同法》若干问题的解释（一）第十二条　合同法第七十三条第一款规定的专属于债务人自身的债权，是指基于扶养关系、抚养关系、赡养关系、继承关系产生的给付请求权和劳动报酬、退休金、养老金、抚恤金、安置费、人寿保险、人身伤害赔偿请求权等权利。92 最高人民法院关于适用《中华人民共和国合同法》若干问题的解释（一）第十三条　合同法第七十三条规定的“债务人怠于行使其到期债权，对债权人造成损害的”，是指债务人不履行其对债权人的到期债务，又不以诉讼方式或者仲裁方式向其债务人主张其享有的具有金钱给付内容的到期债权，致使债权人的到期债权未能实现。　　次债务人（即债务人的债务人）不认为债务人有怠于行使其到期债权情况的，应当承担举证责任。93 可以理解作法律强制性地债权移转；1.代位权的条件：债权人对债务人的债权合法；债务人怠于行使其到期债权，对债权人造成损害；债务人的债权已到期；债务人的债权不是专属于债务人自身的债权。94 2.对专属于债务人自身的债权的内容（12条）：合同法第七十三条第一款规定的专属于债务人自身的债权，是指基于扶养关系、抚养关系、赡养关系、继承关系产生的给付请求权和劳动报酬、退休金、养老金、抚恤金、安置费、人寿保险、人身伤害赔偿请求权等权利。95 3.被告（16条：债务人列为第三人）、管辖（14条：被告住所地人民法院）、诉讼费负担（19条：债权人胜诉的，由次债务人承担）第十六条　债权人以次债务人为被告向人民法院提起代位权诉讼，未将债务人列为第三人的，人民法院可以追加债务人为第三人。第十四条债权人依照合同法第七十三条的规定提起代位权诉讼的，由被告住所地人民法院管辖。第十九条　在代位权诉讼中，债权人胜诉的，诉讼费由次债务人负担，从实现的债权中优先支付。96 4.代位权的法律后果：（司法解释第20条）债权人向次债务人提起的代位权诉讼经人民法院审理后认定代位权成立的，由次债务人向债权人履行清偿义务，债权人与债务人、债务人与次债务人之间相应的债权债务关系即予消灭。97 A县甲借给B县乙10万元，B县乙借给C县丙20万元，此两项借款均已届还款期限，甲急于用款，但经调查了解乙无力还款，便多次催促乙向丙索还欠款，乙置之不理。请问：1、在已知乙无力还款的情况下，甲欲实现债权，可行使何种权利？2、甲基于第1问中所指的权利，如果提起诉讼，如何确定乙和丙的诉讼地位？3、甲提起第2问中所指的诉讼，什么地方的人民法院具有管辖权？4、假设甲提起第2问中所指的诉讼，法院受理后，D县丁又提出乙欠其5万元货款，到期无力归还，98 因此，丁采取与甲同样的实现债权的方式，向该法院起诉。这种情况下，法院对甲和丁各自提起的诉讼如果合并审理，甲和丁在民事诉讼上是什么关系？1、甲可以行使代位权。《合同法》第73条。2、甲如对丙提起代位权诉讼，则丙为被告，乙为第三人。"最高人民法院关于适用《合同法》若干问题的解释"第16条。3、C县法院具有管辖权。"最高人民法院关于适用《合同法》若干问题的解释"第14条。4、甲和丁在诉讼上是普通的共同诉讼关系。具体参见"最高人民法院关于适用《合同法》若干问题的解释"第16条99 （二）撤销权第七十四条因债务人放弃其到期债权或者无偿转让财产，对债权人造成损害的，债权人可以请求人民法院撤销债务人的行为。债务人以明显不合理的低价转让财产，对债权人造成损害，并且受让人知道该情形的，债权人也可以请求人民法院撤销债务人的行为。撤销权的行使范围以债权人的债权为限。债权人行使撤销权的必要费用，由债务人负担。100 因债务人放弃其到期债权或无偿转让财产，对债权人造成损害的，债权人可以请求人民法院撤销债务人的行为。债务人以明显不合理的低价转让财产，对债权人造成损害，并且受让人知道该情形的，可以撤销。指债权人对债务人不当减少财产，损害债权人利益的行为予以撤销的权利。101 行使撤销权的情形（1）债务人放弃到期债权，对债权人造成损害的（2）债务人无偿转让财产，对债权人造成损害的（3）债务人以明显不合理的低价转让财产，对债权人造成损害，并且受让人知道该情形的102 第七十五条撤销权自债权人知道或者应当知道撤销事由之日起一年内行使。自债务人的行为发生之日起五年内没有行使撤销权的，该撤销权消灭。撤销权自债权人知道或者应当知道撤销事由之日起1年内行使。自债务人的行为发生之日起5年内没有行使撤销权的，该撤销权消灭。向人民法院提起一年期限五年不行使撤销权消灭103 1、撤销权成立要件A、债务人放弃到期债权B、债务人无偿转让财产C、债务人以明显不合理低价转让财产，并且受让人知道情形的104 2、撤销权应由债权人以自己的名义通过诉讼方式来行使。撤销权的行使范围以债权人的债权为限。债权人行使撤销权的必要费用，由债务人负担。105 3、撤销权自债权人知道或者应当知道撤销事由之日起一年内行使。自债务人的行为发生之日起五年内没有行使撤销权的，该撤销权消灭。106 4、债权人提起撤销权诉讼，由被告住所地人民法院管辖。债权人提起撤销权诉讼时只以债务人为被告，未将受益人或者受让人列为第三人的，人民法院可以追加该受益人或者受让人为第三人。107 最高人民法院关于适用《中华人民共和国合同法》若干问题的解释（一）第二十六条　债权人行使撤销权所支付的律师代理费、差旅费等必要费用，由债务人负担；第三人有过错的，应当适当分担。108 甲公司欠乙公司30万元，一直无力偿付，现丙公司欠甲公司20万元，已到期，但甲公司明示放弃对丙的债权。对甲公司的这一行为，乙公司可以采取以下哪些措施？A、行使代位权，要求丙偿还20万元B、请求人民法院撤销甲放弃债权的行为C、乙行使权利的必要费用可向甲方主张D、乙方应在知道或应当知道甲放弃债权2年内行使权利答案：BC109'