最新嗅视神经定位诊断课件PPT.ppt 76页

'嗅视神经定位诊断 解剖及生理功能损害表现及定位对应神经检查 嗅神经olfactorynerve 【损害表现及定位】一、嗅觉减退或缺失1.鼻腔局部病变往往产生双侧嗅觉减退或缺失，与嗅觉传导径路无关，在神经病理学上也没有重要意义。见于鼻炎、鼻部肿物等。2.颅前窝颅底骨折累及筛板，可撕脱嗅神经，导致嗅觉减退或缺失。3.额叶底部肿瘤压迫嗅球、嗅束均可导致一侧或两侧嗅觉丧失 【损害表现及定位】二、嗅觉过敏多见于癔症。三、幻嗅嗅觉中枢左右两侧有较多的联络纤维，因此病变时不引起嗅觉丧失。但嗅中枢的刺激性病变可引起嗅幻觉，患者常发作性地嗅到特殊的气味，如臭皮蛋、烧胶皮的气味。可见于颞叶癫痫的先兆期或颞叶海马附近之肿瘤。 嗅神经检查用手指将患者一侧鼻孔压闭，用盛有有气味但无刺激性溶液的小瓶（如松节油、香水等）或香皂、茶叶、香烟等分别置于患者的一侧鼻孔试之，一侧测定后，再测另一侧，试验结果分别为一侧或两侧正常、减退或消失等。嗅神经损害后，嗅觉减退或消失。鼻本身有疾病时也能产生嗅觉障碍。 视神经opticnerve 解剖及生理功能视神经（opticnerve)为特殊躯体感觉性脑神经，是由视网膜神经节细胞的轴突聚而成。主要传导视觉冲动。 视网膜内的神经细胞主要分三层。第一层为视杆细胞和视锥细胞，是视觉感受器，前者位于视网膜周边，与周边视野有关，后者集中于黄斑部，与中央视野有关；第二层为双级神经细胞（Ⅰ级神经元）；第三层是神经节细胞（Ⅱ级神经元）。 视网膜的神经节细胞发出的轴突在视乳头处形成视神经，经视神经孔进人颅中窝，在蝶鞍上方形成视交叉（opticchiasma）。来自视网膜鼻侧的纤维交叉至对侧，来自颞侧的纤维不交叉，继续在同侧走行，并于来自对侧眼球的交叉纤维结合成视束（optictract）,终止于外侧膝状体（Ⅲ级神经元）。外侧膝状体换神经元后再发出纤维，经内囊后肢后部形成视放射（opticradiation），终止于枕叶视皮质中枢（距状裂两侧的楔回和舌回），此区也称纹状区。 【损害表现及定位】１．视力障碍与视野缺损由于视觉径路在脑内所经过的路线是由前向后贯经全脑，所以视觉径路的不同部位损害可产生不同程度的视力障碍及不同类型的视野缺损。临床上可根据视觉所产生的视力障碍或不同类型的视野缺损而判断出病变的部位，具有很大的定位价值。 【损害表现及定位】（１）视神经损害产生同侧视力下降或全盲。常由视神经本身病变、受压迫或高颅压引起。视神经炎可引起视力障碍及中央部视野缺损（中心暗点）；高颅压所致视乳头水肿多引起周边部视野缺损及生理盲点扩大；视神经压迫性病变,可引起不规则的视野缺损；癔症可引起重度周边视野缺损，称管状视野（图2-4a）。 【损害表现及定位】（２）视交叉损害视交叉正中部病变，可出现双眼颞侧偏盲（图2-4b），常见于垂体瘤、颅咽管瘤和其他鞍内肿瘤的压迫等；整个视交叉损害，可引起全盲，如垂体瘤卒中；罕见的情况是视交叉外侧部病变引起同侧眼鼻侧视野缺损（图2-4c），见于颈内动脉严重硬化压迫视交叉外侧部。 【损害表现及定位】（３）视束损害一侧视束损害出现双眼对侧视野同向性偏盲，常见于颞叶肿瘤向内侧压迫时（图2-4d）。 【损害表现及定位】（４）视辐射损害视辐射全部受损，出现两眼对侧视野的同向性偏盲（图2-4e），见于基底节区脑血管病。部分视辐射受损出现象限盲，如视辐射下部（颞叶）损害，出现两眼对侧视野的同向上象限盲（图2-4f），见于颞叶后部肿瘤、血管病等；视辐射上部（顶叶）受损，出现两眼对侧视野的同向下象限盲（图2-4g），见于顶叶肿瘤、血管病等。 【损害表现及定位】（５）枕叶视中枢损害枕叶视皮质中枢刺激性损害，可使对侧视野出现闪光型幻视；一侧枕叶视中枢局限性病变，可出现对侧象限盲；一侧枕叶视中枢完全损害，可引起对侧偏盲，但偏盲侧对光反射存在，有黄斑回避现象（图2-4h）。多见于枕叶脑梗死或出血、肿瘤压迫等。 【损害表现及定位】２．视乳头异常（１）视乳头水肿---视乳头水肿是颅内压增高的主要客观体征，其发生是由于颅内压增高影响视网膜中央静脉和淋巴回流所致。眼底检查早期表现为视乳头充血、边缘模糊不清、生理凹陷消失、静脉淤血；严重时视乳头隆起及视乳头周边有片状出血。见于颅内占位性病变、脑出血、蛛网膜下隙出血、脑膜炎、静脉窦血栓等引起颅内压增高的疾病。 正常：边界清楚，色桔红，中心凹清晰，A∶V=2∶3，无出血及渗出 水肿：边缘模糊，中心凹消失,静脉充血，出血。见于颅内高压：蛛网膜下腔出血(SAH)、炎症、肿瘤、严重屈光不正 【损害表现及定位】（２）视神经萎缩---表现为视力减退或消失，瞳孔扩大，对光反射减弱或消失。根据病因不同而分为原发性和继发性。原发性视神经萎缩表现为视乳头苍白而界限清楚，筛板清晰可见，常见于视神经直接受压、球后视神经炎、多发性硬化、变性疾病等；继发性视神经萎缩表现为视乳头苍白，边界不清楚，不能窥见筛板，常见于视乳头水肿及视神经乳头炎的晚期。外侧膝状体后和视辐射的病变不出现视神经萎缩。 原发性萎缩：边缘清楚，色苍白见于视N直接受压，或脱髓鞘 ②继发性萎缩：边缘模糊、色苍白、颅内高压正常婴儿的视乳头由于小血管发育不完善，以致色略苍白，非萎缩。 视神经的检查一、视力（视敏度）可应用远或近视力表。小于1.0即为视力减退；视力减退到0.1以下不能用视力表检查时，可嘱患者在一定距离辨认检查者的手指（数指、手动），记录其距离以表示视力，视力减退更严重时，可用手电筒检查患者有无光感，完全失明时光感消失，检查时应注意有无影响视力的眼部病变。 二、视野是指患者正视前方，在眼球不动的情况下能看到的范围，一般用手试法：让患者背光与检查者面对而坐，相距约60cm，试左眼时嘱患者用右手遮其右眼，注视检查者的右眼，检查者则用左手遮住左眼，用右眼注视患者左眼，检查者将手指或白色物体在两人中间分别从上、下、左、右的周围向中央移动，至患者能见到手指或试标为止，检查者以本人正常的视野与患者的视野比较，可粗测患者的视野是否正常。用同样方法再试患者右眼，精确的测定可用视野计。 三、眼底让患者背光而坐，眼球正视前方勿动，检查右眼时，检查者站在患者右侧，用右手持眼底镜，并用右眼观察眼底；左侧则反之。检查时一般不要求扩瞳。正常眼底的视乳头呈圆形或卵圆形，边缘清楚，色淡红，颞侧较鼻侧稍淡，中央凹陷色较淡白，称生理凹陷，动脉色鲜红，静脉色暗红，动静脉管径比例为2：3。检查时应注意有无视神经乳头水肿、充血、苍白，视网膜血管有无动脉硬化、出血等。 选自《神经病学_八年制_第二版》和《神经内科学》 中心化验室危害辨识与风险控制培训班 概述HSE（健康安全和环境）管理体系是当前国际石油界普遍采用的现代化管理方法，它是在充分吸收ISO9000质量管理体系和ISO14000环境管理体系优点的基础上，经过不断探索和实践，总结出来的一种能够提高企业健康安全环境管理水平，降低企业风险的先进管理方法。宁夏石化经过十余年的体系运行，取得了非常好的安全业绩。已跻身于集团公司的安全先进行列之中。 定义1、危害可能造成伤亡、职业病、财产损失、作业环境破坏的根源或状态。即所有可引发事故或职业病的各种危险因素2、危害辨识识别危害的存在并判定其性质的过程。危险因素种类繁多，存在形式和阶段各异。按其性质可分为物理性因素、化学性因素、生物性因素、心理和生理性因素、行为性因素和社会性因素等。按照在生产过程和作业现场的存在方式可划分为潜在因素和显在因素。 定义3、风险特定危害事件发生的可能性与后果严重程度的总和。“风险”这个概念是综合考虑了某个特定的危害事件发生的可能性和后果严重程度后而得出的结论。比如：高处作业风险大，就是考虑了其发生高处坠落的可能性和造成损失大小后得出的结论。 定义4、风险评价评价风险程度并确定其是否在可承受范围的过程。即对确定出的一系列危害事件从发生可能性和后果严重程度两反面评价，并与给定目标或准则对比，确定其是否在可承受范围内。 定义5、可承受风险（一般风险）在法律义务范围内，能够为组织、员工和相关方所接受的风险。6、不可承受风险（重大风险）超出法律义务范围，不能够为企业、员工和相关方所接受的风险。 风险评价的目的通过运用风险评价这一现代安全管理的重要手段，则可以帮助我们建立一种科学的思维方式，运用系统方法，及时、全面、准确地系统识别各种危险因素，评价潜在的风险并采取最佳方案，从而降低风险。 风险评价在体系中的作用HSE管理体系包含七个一级要素，26个二级要素，各要素间存在很强的逻辑关系，相互关联，相互作用，承前启后，形成了一个有机的统一体。在这个统一体中，风险评价构成了HSE管理体系的主线，是HSE管理体系的核心。 风险评价的范围新建、扩建、改建项目及新工艺、新设备、新材料投用前的风险预评价施工作业的风险预评价在役装置和关键设备的风险评价退役装置或有害废弃物的风险评价 风险评价的原则一、科学性二、系统性三、适用性 风险评价的程序一、确定危害及其影响这是辨识危险因素及预测潜在危害事件的过程。辨识过程中要充分考虑评价对象的“三种时态”、“三种状态”和危险因素的六种形式，研究危险因素的相互关系并尽可能准确预测潜在的危害事件。三种状态即正常、异常、紧急三种状态，三种时态即过去、现在、将来三种时态，危险因素的六种形式即物理性因素、化学性因素、生物性因素、生理和心理性因素、行为性因素及其他因素。 二、建立判别准则所谓判别准则，就是判定各种行为、状态、参数是否符合规定的标准的依据。其来源于国家、地方政府及行业方面的职业安全卫生法律、法规、合同要求，国际公约及行业规程。 三、评价危害和影响危害评价是评价所有已辨识的潜在危害事件发生的可能性和后果严重程度并确定其是否可承受的过程。 四、记录重要危害和影响记录重要危害和影响是指对已辨识出的危险因素、预测的危害事件、风险评价的结果及相应控制的措施形成书面或电子文件的过程。建立体系的原则是“标准说到的要写道，写到的要做到，做到的要记到”。 活动或状态可能存在的风险现有控制措施补充措施消化尿素加入硫酸，酸烧伤：1使用腐蚀性物质安全操作规定；2配备了防酸手套分析水中硫酸根，甘油、盐酸废液：1戴塑胶手套操作2分析规程回收处理后排下水取硫酸、甲醛样，烧伤、中毒、摔伤：1、抓好扶梯等警示标志2、戴3#防毒面具3、戴好防酸手套取火车、汽车煤样，碰伤、摔伤：1、化验取样规定2、警示标志 五、建立目标和表现准则（指标）建立目标和表现准则（指标）是对于所有不可承受风险或重大风险优先考虑制订削减目标的过程。 六、确定和实施风险削减措施确定和实施风险削减措施是对直接控制重大风险而设定的目标，制定并实施控制和防范措施的过程。制定削减措施的优先顺序是：消除→转移→隔离→控制→应急。 风险评价的局限性不完整性不同一性复杂性 风险评价的流程图确定危害及影响建立判别准则评价危害和影响记录重要危害和影响建立目标和表现准则确定和评价风险削减措施实施选定的风险削减措施 风险评价的常用方法一、安全检查表法评价对象：系统、设备以及各种操作、管理和组织措施中的危险因素。优点是突出重点，避免遗漏，便于发现和查明各种危险因素。其缺点是，没有给出潜在事故情况和风险等级。 二、危险性预分析（PHA）评价对象：每项工程、活动之前（如设计、施工、生产之前），或技术改造之后（即制定操作规程钱和使用新工艺等情况之后），对系统存在的危险因素类型、来源、出现条件、导致事故的后果以及有关防范措施等作一概略分析。优缺点：危险性预分析的优点是，给出了危险因素的类型、潜在的危害事件、原因、结果、风险等级及对应的措施，表格简单明了，一目了然。其缺点是，分析深度不够，风险等级的确定不准确，主观性较强。 三、危险和可操作性研究（HAZOP）是基于工艺状态参数（温度、压力、流量等）一旦遇设计规定的基准状态发生偏离，就会发生问题或出现危险的理论。 四、矩阵法比较适用于施工作业的风险评价。矩阵法的优点是，简单明了，易于掌握。其缺点是，确定风险可能性、后果严重度过于依赖经验，主观性较大。 五、严重潜在伤害评价法根据每项作业的能量形式，相应的控制措施进行识别、累加，从而评价施工作业风险的方法。严重潜在伤害评价法的优点是，能对整个作业项目深入分析其各环节作业形式，能量形式及控制方法，得出的评价结果较准确。其缺点是，要填写较多表格，较为繁琐。 六、一般作业风险评价（LEC）法1、定义作业危险性是三个因素的乘积，这三个因素为：（1）、发生事故或危险事件的可能性，用符号L表示（2）、人出现在危险环境中的时间，用符合E表示。（3）、发生事故后可能产生的结果，用符号C表示。某项作业的某一项风险可表示为：作业风险=L*E*C 2、L、E、C的权重分值（1）、发生危害事件的可能性可用发生事故的概率来表示，即绝不可能发生的事件为0，而必定要发生的事件为1。然而，在考虑安全系统时，绝不发生事故是不可能的。所以制定L值时，认为将“发生事故可能性极小”的事件分值定为0.1，而必然要发生的事件的分值定为10，在这两种情况之间指定为中间值。具体见下表。 事故发生的可能性及其分值发生危险的可能性分数值完全被预料到10相当可能6有可能3可能性小1极少可能0.5不可能0.2极不可能0.1 （2）、人出现在危险环境中的时间（E）人出现在危险环境中的时间越多，则风险可能越大。规定连续出现在危险环境的情况为10分，而每年仅出现一次为1，不可能出现在危险环境中的情况为0.5。具体见表。 出于环境中的频率及其分值处于危险环境中的频率分数值连续处于危险环境中10每天在危险环境中6每星期一次出现在危险环境中3每月一次出现在危险环境中2每年一次出现在危险环境中1极少可能出现在危险环境中0.5 （3）、后果严重度（C）事故造成的人身上海的范围很大，对伤亡事故来说，可以是极小的轻伤直到很多人死亡的结果。由于范围很广，所以规定分数值范围为1—100。具体见表。 可能结果及其分值可能结果分数值多人死亡100数人死亡40一人死亡15严重致残7手足伤残5一般伤害3轻微伤害1 （4）、风险等级三种情况各选一值相乘（即L*E*C）就得出某项风险的等级。根据经验，在20分以下被认为是低风险，可忽略；分数为70—159之间，有一定风险，要引起重视；分数为160—320之间，为高度风险，必须采取措施降低风险；分数在320分以上，为非常高风险，需立即采取措施，降低风险。具体见表。 分数值及其对应的风险等级分数值风险等级﹥320非常大160—320高度70—159较大20—69一般﹤20轻微 车间风险评价台帐 存在问题一、风险削减措施执行不到位。如：分析中使用四氯化碳，要在通风柜内进行操作，但在现场安全行为审核过程中，此措施就未能很好地执行。二、风险削减措施的制定不全面。如：分析过程中使用硫酸，甲醛等有害试剂，就没有制定此项危害作业“使用防护眼镜”的风险削减措施。 为做好取样及分析过程的眼部防护，车间制定了《分析室内作业眼部防护规定》进一步完善了风险削减措施。 结束语希望部门员工通过风险识别和评价过程的了解、学习，掌握危害因素的识别和风险评价的方法，对进一步提高员工风险意识、增强利用风险技术，达到削减危害的本领，有更大帮助，真正达到自主管理的水平。 谢谢大家！'