最新康复病历的书写ppt课件PPT.ppt 45页

'康复病历的书写ppt 现状对康复评定内容在病历的首次病程记录、入院记录，病程记录中反映不多，特别是有些省级三甲大医院，都没有直接记载康复评定的内容。初评、中评、末评在病程纪录中绝大多数都没有反映。康复处方、评价记录在病历中难得一见。 建议（1）在病历和病程记录中突出康复评定和康复处方的书写。强调康复评定的书写格式。（2）首页和附件体现康复医学的特色，反映ICD-10和ICF在住院病例中结合存在的位置，转归要体现康复医学的回归去向。（3）初、中、末或后续评定记录应替代阶段性小结。 康复病历书写应遵循的基本要求（2）康复病历是功能评估的病历。临床病历重视对临床症状和病理体征的描述，康复病历则要对运动、感觉、言语、心理和生活、学习、工作的活动功能作出详细的描述和评估，尤其重视评估残余的功能以估计康复的潜力，并拟定功能康复的措施。 康复病历书写应遵循的基本要求（3）康复病历是综合评估的病历。康复的目标是要让患者全面地从医学上（身体上和精神上）、教育上、职业上和社会上都得到康复。因此，康复病历的内容全面反映出患者的心理状态、生活方式、职业情况、社会生活等资料，并对此进行综合、全面的评估，注意疾病或残疾对患者生活、升学或就业的影响。同时，由于残疾人往往难于独立而需依赖他人，因此对支持残疾者的配偶、家人或有关人员的情况，也需要有较详细的记录。此外，因为残疾者在生活中常需借助于轮椅、假肢等辅助器具，因而对这些用品用具的情况亦需要加以记录。 康复病历书写应遵循的基本要求（4）康复病历是跨学科性评估的病历，运动水平及能力的评估需要物理治疗师，进行多种作业能力的评估要靠作业治疗师；言语能力、吞咽功能的评估要靠言语治疗师；心理、认知功能和精神状态的评估要靠康复心理工作者，日常生活能力评定需要康复护士等。 康复病历的三期评定包括对运动、感觉、言语、认知、职业、社会生活等方面的功能性评定。完整的康复病历应当包含有三期评定的内容，体现在病程记录当中。 初期评定：就是在对患者制定康复计划和开康复治疗之前进行的首次评定。一般是在患者入院后的7天内完成。康复小组长（由康复医师担任）牵头，召集康复小组各专业成员；康复治疗计划和提出注意事项。 中期评定是在康复疗程的中期进行，原则上一个月（10~15天）评定一次，若患者住院时间较长，可进行多次，目的是了解经过一段时间的康复治疗之后，患者的功能改善情况，并分析功能改善的原因，因此作为调整康复治疗计划的依据。 末期评定末期评定是在康复治疗计划结束，患者回归家庭或社会，或出院前一周进行，其目的是估计患者总的功能状态，评价康复治疗效果，提出今后重返社会或进一步康复的建议。 评定内容综合医院康复医学科评定的重点应放在运动能力、生活自理能力等相应的功能方面。（1）运动能力评定以肌力、肌张力、深感觉、关节活动度、坐站平衡功能、步行能力、运动协调能力为主；（2）日常生活能力评估以反映基本生活技能的洗脸、梳头、洁面、刷牙、进食、穿脱衣、如厕、移动为主；（3）言语能力评定以言语运动、言语感觉、命名、阅读、书写能力等为主；（4）医学心理学检查以精神状态、认知思维、心理及行动表现为主；（5）其它如职业能力、社会生活能力评估及小儿智力发育评估检查等均需涉及。 康复病历书写应遵循的基本要求综合医院康复病历书写的基本内容2010年3月1日正式执行《病历书写基本规范》 康复病历书写应遵循的基本要求主诉：写明患者就诊时最突出的症状、功能障碍及其出现时间现病史：功能障碍对患者日常生活（诸如洗脸、洁面、梳头、刷牙、吃饭喝水、穿衣、如厕、移动等）和社会生活方面产生的影响。以往诊治的情况，是否接受过康复医疗及内容。既往史，个人史、婚育史及月经史、家族史、职业史及心理社会史。 康复病历书写应遵循的基本要求职业史及心理社会史：所从事的主要职业及年限，有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。心理社会史目的是收集有关病人环境信息来确定社会对疾病的影响。由于病残者往往有不同程度的心理负担，因此掌握患者的心理状态可以为有针对性的心理治疗奠定基础。另外，还应了解患者的家庭的住房结构、卫生设施、周围的环境、交通状况、邻里关系及附近医疗和福利设施等情况，社会、社交参与能力等。 体格检查骨科康复查体（1）、脊柱：有无前后左右凸凹畸形、有无成角，压痛、叩击痛，颈椎、腰椎各方向活动度。（2）四肢：有无畸形、杵状指（趾）、骨折、肌肉萎缩、关节（红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼、活动度受限、强直）。 体格检查2、神经系统查体（1）、高级脑功能检查：语言（有无失语。失语的类型，构音检查），认知（注意力、记忆力、定向力、思维能力），精神（情绪高低，有否烦躁或悲伤）。（2）颅神经检查（3）肌力肌张力检查，布氏分期，手机能确定；周围神经损伤具体肌群肌力。脊椎损伤需分别查上下肢各5个肌节肌力。（4）徒手平衡检查，双侧共济运动检查，坐位、站位平衡检查，步行能力检查；运动的协调性。 体格检查（5）感觉检查：浅感觉（痛温度）、深感觉（关节痛、位置觉、振动觉、两点辨别觉）。该部分检查如属各种原因的脊髓损伤，分别查上下肢双侧的28个皮节痛觉和触觉。（6）反射：浅反射（腹壁反射、提睾反射、跖反射、肛门反射）；深反射（肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜反射、膝腱反射，跟腱反射）；膑阵挛、踝阵挛；病理反射：Hoffmann征、Rossolimo征、Oppenheim征、Gordon征、Chaddock征、Gonda征，Babinski征等。(7)脑膜刺激征：颈项强直，布鲁辛基（Brudzinski）征，克尼格（Kernig）征。（8）植物神经检查：泌汗功能、皮肤划痕征、括约肌功能。如是小儿脑瘫，需按小儿神经病病历评价书写。实验室及器械检查。 康复病历书写应遵循的基本要求诊断：根据ICD-10（国际疾病分类-第10次修订）和ICF（国际功能、残疾与健康分类）做出康复医学科的诊断。第一部分，功能障碍的类型第二部分，引起功能障碍的疾病第三部分，活动和参与签名 首次病程记录诊断依据及鉴别诊断初步诊断：功能障碍，主要疾病，活动与参与能力。诊断依据鉴别诊断诊疗计划：（1）完善入院相关检查。（2）确定某日进行康复评定，拟定康复计划。（3）促进障碍改善的主要措施和相关计划；控制原发病，防止恶化和防止复发的主要措施。（4）健康宣教，安全宣教，饮食生活宣教指导。 病程记录内容包括患者的病情变化情况，辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及近亲属告知的重要事项等。该部分基本沿用卫生部病历书写规范的统一要求。 初期评定初期评定由复康小组长即康复医师主导，有物理治疗师、作业治疗师、语言治疗师、康复护士组成，其他相关的治疗人员如认知（含心理）治疗师、针灸推拿医师、理疗师根据需要亦应参与。介绍患者的病情后，参与人员将自已评定结果汇报，最后由康复医师总结要点，建议康复治疗的侧重点，提出注意事项，安全要求，近期目标和远期目标。内容作为评定结果，如实记录在病程中。 中期评定初期评定一个月（10~15）后，如患者仍留医，则需进行中评。中评形式同初评。 末期评定入院后2个月（出院前），进行末期评定。形式内容与前一致。经过治疗，需要康复小组成员对患者进行全面评价，总结经过康复治疗后的进步情况，找出问题，尽量客观。统一的结果提出来后，给患者新的目标，鼓励患者积极作出响应。 出院记录出院记录内容类似其他学科，描述要有康复评定的主要内容。出院医嘱中要有对回归家庭或者社会后续康复提出要求。 亚临床甲减的诊断与治疗青海省人民医院中医科王森林 主要内容定义症状病因危害诊断治疗（附录:L-T4剂量和调整） 定义亚临床甲减：血清游离甲状腺素（FT4）浓度在正常参考范围内，而血清促甲状腺激素（TSH）浓度超过正常参考范围的上限,无明显症状。又名:临床前甲减或代偿性甲减或轻微甲减 临床症状大多数无症状近30%的病人可有提示甲状腺激素不足的症状2336例亚临床甲减患者的调查结果：皮肤干燥（28%）记忆力差（24%）思维缓慢（22%）肌肉无力（22%）乏力（18%）肌肉痉挛（17%）怕冷（15%）浮肿（12%）便秘（8%）声音嘶哑（7%） 病因桥本氏甲状腺炎：最常见高碘饮食Graves病放射性碘治疗颈部放射线接触史甲状腺手术长期锂治疗服用抗甲状腺药有甲状腺疾病家族史、1型糖尿病、自身免疫性疾病史等都增加亚临床甲减的可能性。 亚临床甲减的危害12534亚甲减损害心肺功能导致不孕及子代弱智导致脂质代谢异常导致动脉粥样硬化损害神经肌肉功能 1、损害心肺功能的机理心肌功能受损：使休息或运动时心肌收缩或舒张功能障碍心肌结构改变肺功能：肺活量的下降 2、损害神经肌肉功能机理感觉、运动神经元的损害：周围神经传导速度减慢。骨骼肌功能障碍 3、导致不孕及子代弱智机理不孕：亚临床甲减患者中22%出现不孕。子代智力低下（弱智）：25216例妊娠中期孕妇的血清标本中62例TSH轻微升高，所生儿童出生时均无甲减，7-9年后与124例配对对照组妇女所生儿童比较，在智力、语言表达、阅读能力、学校表现和视力等15项指标方面均较对照组差，全部智商得分平均低于对照组7分，其中19%智商得分在85分以下，而对照组仅为5%。 4、导致脂质代谢异常机理血清TSH水平升高1mU/L，则女性血清总胆固醇浓度升高0.09mmol/L（3.5mg/dl），而男性升高0.16mmol/L（6.2mg/dl）。 5、导致动脉粥样硬化的证据轻微甲减患者，甚至TSH处于正常高限值者，有内皮功能损害的证据。亚临床甲减者发生动脉粥样硬化和心肌梗塞病史约2倍于甲状腺功能正常的对照组妇女。（荷兰鹿特丹1149名绝经后妇女的临床研究报告） 治疗/用药指征TSH水平＜10mU/L：没有症状,也没有甲状腺肿,随访或治疗有症状、心血管危险因素、甲状腺肿大或抗甲状腺抗体阳性的病人应治疗妊娠或存在排卵功能障碍导致不孕的妇女，不论其是否存在症状、抗体水平、以及血脂异常均治疗。TSH＞10mU/L：均应治疗。 亚临床甲减的诊断治疗流程FT4正常，TSH升高抗TPO及血脂谱TSH<10TSH≥10症状阳性甲状腺肿抗TPO阳性血脂异常妊娠/不孕随访或治疗优甲乐治疗亚甲减流程图TSH<10症状阴性无甲状腺肿抗TPO阴性血脂正常排卵正常 治疗预期效果心脏收缩能力、舒张功能改善，心肌结构恢复正常肺活量增加，缺氧的耐受性和氧摄入量均增加神经传导速度和肌肉功能恢复因轻微甲减而继发不孕的患者，治疗后恢复生育功能 附录：L-T4剂量和调整L-T4的起始剂量因患者年龄和伴发疾病情况而异。以甲状腺已完全清除者为例：年轻患者直接启用目标剂量；50岁以上的患者，如无心脏病及其倾向，初始剂量50μg/d；如患者有冠心病或其它高危因素，初始剂量为12.5-25μg/d，甚至更少，增量更缓、调整间期更长，并严密监测心脏状况。L-T4最终剂量的确定有赖于血清TSH的监测。L-T4剂量调整阶段，每4周左右测定TSH，达标后1年内每2-3个月、2年内每3-6个月、5年内每6-12个月复查甲状腺功能，以确定TSH维持于目标范围。 附录：L-T4剂量和调整早餐前空腹顿服L-T4最利于维持稳定的TSH水平。如有漏服，应服用双倍剂量，直至补足全部漏服剂量。部分病人需要根据冬夏季节TSH水平的变化调整L-T4用量（冬增夏减）。 附录：L-T4剂量和调整应在间隔足够时间后服用某些特殊药物或食物：与维生素、滋补品间隔1小时；与含铁、钙食物或药物间隔2小时；与奶、豆类食品间隔4小时；与消胆胺或降脂树脂间隔12小时。每次调整L-T4剂量后4周左右（年长者较久），TSH可渐达稳态。妊娠期间切不可盲目停药（参见《妊娠与产后甲状腺疾病诊治指南》）。 '