最新心脏血管手术的配合课件PPT.ppt 77页

'心脏血管手术的配合 人体正常的血液循环 先天性心脏病的基本理论 先天性心脏病的基本理论 先天性心脏病的基本理论发绀型：血液由右向左分流，肺血流量少。病理特点：肺动脉发育不良或右心系统阻塞，造成肺循环血量减少，动脉血氧含量低。右向左分流或左、右心腔血液混合。临床表现：发绀、乏力、蹲踞、杵状指（趾）。常见病种：法络四联症、法络三联症、三尖瓣闭锁、大血管错位、艾森曼格综合征等。 先天性心脏病的基本理论 先天性心脏病的基本理论无发绀型：血液无分流病理特点：在心脏畸形中，体、肺两循环之间无异常通道，无左右分流引起肺充血，无右向左分流引起中央发绀。常见病种：肺动脉口狭窄，主动脉狭窄、主动脉缩窄、原发性肺动脉扩张、原发性肺动脉高压或右位心。 先天性心脏病的基本理论 后天性心脏病的基本理论概念：出生后由于各种原因导致的心脏疾病。常见病种：心脏瓣膜病、冠心病、缩窄性心包炎、胸主动脉瘤、心脏肿瘤 心脏手术的配合手术切口：胸骨正中切口。麻醉方式：全麻插管。手术体位：仰卧位。特殊用物：各种动静脉插管。 心脏手术的配合体外循环：是心脏手术必不可少的概念：是一种特殊装置，暂时代替人的心脏和肺脏工作,应用人工管道将人体大血管与人工心肺机连接，从静脉系统引出静脉血，并在体外氧合，再经血泵将氧合血输回动脉系统的全过程。这一装置分称为人工心和人工肺，或统称人工心肺、体外循环装置。 心脏手术的配合体外循环装置 心脏手术的配合体外循环装置：体外循环机、膜肺、变温水箱、储血罐和超滤器五部分。适应症：心内直视手术、大血管手术及冠状动脉搭桥手术。 心脏手术的配合体外循环的建立 心脏手术的配合体外循环的建立 心脏手术的配合—房缺修补术斜形切开右心房递心房拉钩，显露三尖瓣及房间隔。直接缝合法，闭合房缺，最后一针，血管钳撑开缺损，请麻醉医师做充气，排出右心房内气体，然后结扎。补片修补法：单纯房间隔缺损补片（顺时针或逆时针连续缝合）、房缺合并右肺静脉异位引流者（带垫片滑线于肺静脉开口右方间断褥式缝合）。 心脏手术的配合房间隔、室间隔缺损修补术 心脏手术的配合—室缺修补术11号刀片斜形、横形或纵形切开右心室流出道心肌全层，组织剪扩大切口。用牵引线和心室拉钩牵开，显露嵴上型、嵴下型或干下型室缺。直接缝合法，闭合室缺。补片修补法（中、大口径缺损补片修补），递心脏拉钩将三尖瓣叶向右侧牵拉充分显露三尖瓣口，适当涤纶补片经三尖瓣口做间断褥式或连续缝合。 心脏手术的配合瓣膜置换手术 心脏手术的配合—二尖瓣膜置换术切开右房，纵向切开房间隔，进入左房。如左房及左心耳内有血栓，应先予以清理。（用血栓勺或刮匙取出血栓，用大量生理盐水冲洗左房，用血栓镊夹出残留小血栓）递持瓣钳夹持瓣叶11号刀切开，瓣膜剪沿瓣环剪除瓣膜。缝合上瓣法：间断上瓣法：测定瓣环大小，于瓣环上3、 心脏手术的配合—二尖瓣膜置换术6、9、12点处依次缝合4针，递所需人工瓣膜，将上述4点缝线按4等份缝在人工瓣膜缝合环上，缝完后就位、固定、打结，递试瓣器检查瓣膜开发情况。连续缝合上瓣法：顺时针用2-0聚丙烯线连续缝合，中途用线钩收紧缝线，缝完后打结，递试瓣器检查瓣膜开发情况。关闭房间隔切口，关闭右房切口。 心脏手术的配合—主动脉瓣膜置换术于升主动脉前壁右冠状动脉入口上方，左侧至主动脉与肺总动脉间沟，右侧向下至无冠窦的中点，切开主动脉。显露主动脉瓣，用瓣膜剪从左、右冠状瓣交界处开始，剪除瓣膜。间断缝合上瓣法：测量瓣环，选择适当型号的人工瓣膜，按瓣环的3个弧形，逐针缝合并依次排列固定、安装瓣膜，打结，递测瓣器检查瓣膜开放情况。关闭主动脉切口。 心脏手术的配合—冠脉搭桥术常规消毒、铺巾，消毒包括胸、腹部、会阴部和双下肢。取大隐静脉，由内踝处切开至所需血管长度，剥取一段大隐静脉，用含肝素盐水的20ml注射器加压自远端注入大隐静脉扩张静脉，修整大隐静脉断端，以备吻合。胸骨正中切口，显露心脏。切开胸内筋膜，游离左乳内动脉。 心脏手术的配合—冠脉搭桥术阻断、切取左乳内动脉，局部喷洒抗痉挛药，以防动脉痉挛。修整左乳内动脉断端，以备吻合。切开心包，建立体外循环，常规做主动脉、腔房、灌注针插管。在并行循环下主动脉阻断前，选定冠脉吻合部位。递冠脉尖刀划开选定血管，递冠脉探条探查搭桥部位冠脉远端是否通畅。 心脏手术的配合冠脉搭桥手术 心脏手术的配合—冠脉搭桥术动静脉桥远端与冠脉端侧吻合，用7-0聚丙烯缝线。心脏复跳后，血管侧壁钳钳夹升主动脉前方，升主动脉壁打孔。动静脉桥近端与升主动脉端侧吻合。关胸 主动脉瘤概述提出相对论、物质不灭定律、能量守恒定律、光电效应、宇宙常数。1955年4月18日，人类历史上最伟大的科学家之一，阿尔伯特·爱因斯坦因主动脉瘤破裂逝世于美国普林斯顿。 胸主动脉瘤病变原理主动脉瘤是由于主动脉中层弹性纤维变性、断裂或坏死，致局部管壁脆弱，经主动脉内高压血流冲击，动脉局部向外膨胀、扩大，形成动脉瘤。胸主动脉瘤病因以高血压、动脉粥样硬化和马方综合征最常见，少数病例是因先天发育不良、感染及外伤所致。本病自然预后极差，一旦确诊，应积极治疗。 胸主动脉瘤病理分型 胸主动脉瘤病理分型主动脉夹层的DeBakey分型Ⅰ型：内膜破口位于升主动脉或弓部，内膜剥离至主动脉弓和降主动脉，甚至达髂动脉Ⅱ型：内膜破口位于升主动脉，内膜剥离限于升主动脉和部分弓部 胸主动脉瘤病理分型Ⅲ型：内膜破口位于主动脉之左锁骨下动脉开口远端Ⅲa型：内膜剥离限于胸降主动脉，止于膈肌上Ⅲb型：内膜剥离越过膈肌达腹主动脉。 胸主动脉瘤分型Stanford分型：A型：夹层累及升主动脉，无论远端范围如何。B型：夹层累及左锁骨下动脉开口以远的降主动脉。 胸主动脉瘤分型及术式对于StanfordA型主动脉夹层：根据主动脉根部病变情况：A1：主动脉窦部正常，窦管交界和其近端正常，或仅有一个主动脉瓣交界撕脱，无明显主动脉瓣关闭不全。保留主动脉窦部的升主动脉替换。 胸主动脉瘤分型及术式A2：主动脉窦部轻度受累，窦部直径小于3.5cm，主动脉瓣轻中度返流。David手术。A3：主动脉窦部重度受累，窦部直径大于5cm或有严重的主动脉瓣关闭不全。Bentall手术。 胸主动脉瘤病理分型根据主动脉弓部病变情况：C型：复杂型，累及弓部或者病因为马凡综合症。行主动脉弓部替换+象鼻支架。S型：单纯型。行部分弓部替换。杂交全弓置换术主要治疗主动脉A型夹层 胸主动脉瘤分型及术式对于StanfordB型主动脉夹层B1:降主动脉无扩张或仅有近端扩张。支架手术B2:全部胸降主动脉扩张胸降主动脉替换B3：全部胸降主动脉及腹主动脉扩张。 胸主动脉瘤分型及术式胸腹主动脉替换根据左锁骨下动脉和远端主动脉弓是否受累及分为2型：C型：累及左锁骨下动脉或远端主动脉弓。深低温停循环手术。S型：支架手术。 谢谢！ 暑湿广州中医药大学温病教研室陈银环 一、概述定义：暑湿是感受暑湿病邪引起，初起以暑湿阻遏肺卫为主要证候的一种急性外感热病。初起证候表现：寒热、头胀、胸闷、身体痛楚为主要表现。发病季节：多发于夏季或夏秋之交。 前人对本病的认识前人多将暑湿放在暑病或暑温中论述。《内经》“因于暑，汗，烦则喘喝，静则多言，体若燔炭”。《金匮要略》：“太阳中暍，发热恶寒，身重而疼痛”。“太阳中热者，暍是也，汗出恶寒，身热而渴，白虎加人参汤主之”。“太阳中暍，身热疼痛而脉微弱，此以夏月伤冷水，水行皮中所致也，一物瓜蒂散主之”宋代陈无择《三因方》“暑湿者，恶寒反热，自汗，关节尽痛，头目昏眩，手足倦怠，不自胜持，此并伤暑湿所致也” 前人对本病的认识明王纶《明医杂著》：“治暑之法，清心利小便最好”。李东垣：清暑益气汤----实暑湿而设。喻嘉言“凡治中暑病，不兼治其湿者，医之过也”清叶天士：“暑必兼湿”王孟英：“暑多兼湿” 与现代医学的关系发于夏季——上呼吸道感染急性胃肠炎钩端螺旋体病夏季热可参考暑湿辨证论治登革热肠伤寒某些流行性乙型脑炎 二、病因病机(一)病因内因：正气虚弱，脾胃先伤，元气不足。外因：外感暑湿病邪。此外：贪凉饮冷易发暑湿兼寒。 （二）病机特点1、发病急骤，初起以寒热、身痛等暑湿郁遏卫气或暑湿兼寒束表证候为主。2、继之进入气分，蒸腾上、中、下三焦。3、既有暑热之性易耗津伤气、化燥化火、伤络动血、郁结发黄等病机变化——暑热见症突出又有湿邪重浊粘滞易困阻中焦——湿邪郁阻。4、暑湿化热后，进入营血分，病变与暑温邪在营血阶段相似。 (三)病变过程示意图暑湿病邪初起——暑湿在卫暑伤肺络邪干胃肠气分困阻中焦弥漫三焦暑湿伤气营血分与暑温相似 三、诊断要点1、发病季节：夏令酷暑湿盛季节。2、起病急骤，初起以暑湿郁阻肺卫证候为主，表寒内郁暑湿者亦多见。3、临床：发热、心烦、尿赤——暑热内盛兼有湿邪内阻的表现。4、病程中可有出血、发黄之变证。 本病应与暑温、湿温和伏暑等作鉴别。四、鉴别诊断伏暑、暑温、湿温，正本一源，前后互参，不可偏执 五、辨治原则基本治法：清暑热、化湿浊调气机、和脾胃结合病变部位和兼变症对证治疗暑湿化燥化火——则可参考暑温证治 六、辨证论治暑湿伤卫邪干胃肠暑湿困阻中焦暑湿弥漫三焦暑伤肺络暑湿伤气暑湿余邪未尽 1、暑湿伤卫病机：暑湿郁遏卫气分证候：阳暑—身热，汗出，微恶寒，头痛胀重，身重肢节酸楚,脘痞,口不渴，舌红，苔白腻或微黄腻，脉浮数或濡数。阴暑—发热无汗，恶寒甚则寒战，身形拘急，身重疼痛，脘痞，心烦，时有呕恶，苔腻，脉浮弦或浮紧。辨证要点：发热恶寒，身重肢痛，脘痞苔腻 治法：透邪达表，涤暑化湿方药：卫分宣湿饮或新加香薷饮香薷—疏表散湿青蒿—清解暑邪、透解湿邪鲜荷叶—清暑利湿滑石、茯苓、通草、淡竹叶、冬瓜皮—淡渗湿热杏仁—宣通肺气香薷—疏表散湿银花、连翘—清热涤暑厚朴—行气化湿扁豆花—消暑化湿 临床运用如寒郁或湿邪不甚—香薷可减量；寒郁甚而无汗者—选加荆芥、防风等；湿郁较甚者—选加苏叶、藿香、佩兰、生姜皮汗出明显者—应弃用香薷；可用苏叶、藿香代替香薷； 暑热较甚而躁烦者—选加黄连、栀子、莲子心口干明显者—加芦根、花粉咽喉肿痛者—加牛蒡子、连翘、射干、马勃、桔梗、甘草，或配银翘马勃散头痛甚者—加蔓荆子、柴胡、野菊花肢体重痛明显者—加薏苡仁、忍冬藤、茯苓皮兼咳嗽者—选加枇杷叶、桑叶、贝母、桔梗有呕恶者—选加竹茹、苏叶、姜半夏 【病例】谢男，20岁。因发热、咳嗽5天于7月29日就诊5天前外出受暑，晚间露宿纳凉时感恶寒、头痛，随后出现发热、咳嗽；服止咳退热药未效，仍咳嗽频作、发热（38.6℃）、咽痒、痰白、胸闷脘痞、口渴、纳呆、尿赤、大便两日未解、舌苔薄腻微黄、脉濡数。血象：WBC6.4×109/L，N56%，L44%；胸透无异常。中医诊断：暑湿辨证：暑湿伤卫，寒邪外束，肺气失宣 治法：疏表化湿，清暑宣肺方药：新加香薷饮加减处方：香薷10厚朴5鲜扁豆花20银花15连翘15桑叶10杏仁10川贝10牛蒡子10效果：4剂后咳嗽显著减少，寒热解，口干转润原方去厚朴继进3剂而愈 【案例】患者，男性，44岁，初诊日期：1986年8月14日。主诉：高热，头痛、身痛3天。病史：患者于8月12日“感冒”起病，初见发热，微恶风寒，头痛，身痛，咽喉不适，胸闷脘痞，心烦尿黄，全身疲乏等。因插秧繁忙，末予就诊，自服解热止痛散，银翘解毒丸治疗。第二天，病情加重。恶寒消失，发热升高，体温达39℃，持续不退，午后尤甚，汗出较多，心烦口渴，脘痞腹胀。就诊于当地卫生院，经用复方安基比林，四环素等，仍无改善。并见咳痰带血，大便溏烂，小便短赤，面赤，胸闷，舌红苔黄滑，脉滑数。胸部X线透视报告：右下肺片状阴影。血分析：WBC：10.0×109/LMO+GR%:69% 2、暑湿弥漫三焦证候上焦：身热,面赤,头晕、耳聋，咳痰带血，中焦：不甚渴饮，胸闷脘痞，恶心呕吐，下焦：大便溏臭，小便短、舌红赤舌脉:苔黄腻，脉滑数治法清暑祛湿，宣通三焦方药三石汤《温病条辨》杏仁—宣开上焦肺气石膏、竹茹—清泄中焦邪热滑石、寒水石、通草—清利下焦湿热银花、金汁—涤暑解毒 临床运用若热闭上焦心包为主者—可配合加味清宫汤和紫雪丹若湿热蒙蔽上焦心包为主者—可配合菖蒲郁金汤和安宫牛黄丸暑温弥漫三焦，舌滑微黄，邪在气分者，三石汤主之。邪气久留，舌绛苔少，热搏血分者，加味清宫汤主之；神识不清，热闭内窍者，先与紫雪丹，再与清宫汤。 临床运用若以上焦暑湿蕴肺为主者—配合杏仁汤加减若伤及肺络而见痰中带血者—加用白茅根、仙鹤草、竹沥、藕节、丝瓜络等若以暑湿困阻中焦为主者—配合杏仁石膏汤黄疸脉沉，中痞恶心，便结尿赤，病属三焦里证，杏仁石膏汤主之 临床运用若暑湿下注大肠而致暑泻明显者—配合桂苓甘露饮或连朴饮加减若暑湿积滞肠道明显者—配合枳实导滞汤或宣清导浊汤加减若暑湿流注小肠膀胱致小便不畅明显者—配合导赤散或茯苓皮汤加减若气分暑湿未解，暑热又入血分而出斑疹者—配合犀角地黄汤加减 【案例】患者，男性，44岁，初诊日期：1986年8月14日。主诉：高热，头痛、身痛3天。病史：患者于8月12日“感冒”起病，初见发热，微恶风寒，头痛，身痛，咽喉不适，胸闷脘痞，心烦尿黄，全身疲乏等。因插秧繁忙，末予就诊，自服解热止痛散，银翘解毒丸治疗。第二天，病情加重。恶寒消失，发热升高，体温达39℃，持续不退，午后尤甚，汗出较多，心烦口渴，脘痞腹胀。就诊于当地卫生院，经用复方安基比林，四环素等，仍无改善。并见咳痰带血，大便溏烂，小便短赤，面赤，胸闷，舌红苔黄滑，脉滑数。胸部X线透视报告：右下肺片状阴影。血分析：WBC：10.0×109/LMO+GR%:69% 案例分析中医诊断：暑湿初证：暑湿阻遏肺卫现证：暑湿弥漫三焦治法：清暑化湿，宣通三焦处方：飞滑石15g，生石膏（先煎）40g，寒水石（先煎）30g，杏仁10g，竹茹10g，金银花10g，白通草10g，黄连6g，黄芩12g，橘红9g，水煎服，日一剂，分两次服用。疗效：治疗5天退热，再用清涤余邪，宣肺止咳之法善后 3、暑湿伤气证候身热（多为低热，或发热不甚），自汗，心烦，口渴，胸闷气短，四肢困倦,神疲乏力,小便短赤，大便溏薄，舌苔腻，脉大无力或濡滑带数。治法清暑化湿，益气和中 方药—东垣：清暑益气汤党参、黄芪、甘草—益气固表当归—养血和阴苍术、白术—健脾燥湿泽泻—利水渗湿麦冬、五味子—养肺生津黄柏—泻火存阴青皮、陈皮—理气和中六曲—和胃消食升麻、葛根—发散表热，升举清气 【病例】青年男性，5月底因脑血管畸形出血行介入治疗，随后出现发热，经治疗好转出院。7月份开始再次发热，低热为主，当地医院用青霉素等抗菌素治疗，效果不佳转我院治疗。入院：低热，精神倦怠，面色苍白，少气懒言，纳差，便溏，舌淡红苔白微腻，脉沉细。心脏可闻及明显杂音，血沉、CRP升高，PPD试验阴性，心脏彩超示感染性心内膜炎。 【病例】卢儿，3岁，8月7日初诊患儿感冒发热时适逢服食小儿麻痹糖丸，以后发热持续不退，伴肌肉疼痛，双下肢瘫痪，不能坐立，在某医院治疗一直不能退热，体温39~40℃，每于下午或夜间为甚，无汗出，晨起热退，胃纳可，口渴，尿多色黄，消瘦，极度疲倦，舌红而干苔少，脉细数无力。 临床运用东垣清暑益气汤证:以气虚为主，阴伤为次，湿邪较甚王氏清暑益气汤证:以阴津损伤为主，有气随液伤的表现，病邪以暑热为主，湿邪甚少若暑湿尚较盛，可去当归、苍术之温燥，人参以太子参或西洋参代。本方温燥药物较多，应辨证确当方可予之，正如吴鞠通所言：“虚者得宜，实者禁用，汗不出而但热者禁用”，尤拙吾也认为“若体实脉盛，或虽虚而不甚，及津涸烦渴多火者，则不可混投也”。 4、暑湿余邪未净【证候】暑湿悉减，低热未除口渴不甚，头目不清，昏眩微胀，舌淡红，苔薄白。【治法】清化暑湿余邪【方药】清络饮加减西瓜翠衣、鲜银花、丝瓜皮——清解暑热，利湿扁豆花、鲜荷叶——清暑化湿竹叶心——清心利水 临床运用若病变过程中湿邪较盛，后期表现余湿留扰，脾胃不醒，脘闷知饥不食者—用五叶芦根汤加减。若暑湿未尽，气阴耗伤—配合薛氏参脉汤，或以竹叶石膏汤加减若邪气已尽，但肺胃阴伤未复—可沙参麦冬汤加减 六、辨证论治治法方药暑湿伤卫透邪达表，涤暑化湿卫分宣湿饮或新加香薷饮暑湿弥漫三焦清暑祛湿，宣通三焦三石汤暑湿伤气清暑化湿，益气和中东垣清暑益气汤暑湿余邪未尽清化暑湿余邪清络饮加减 暑湿暑湿、湿温、伏暑，正本一源，前后互参，不可偏执暑多兼湿 再见'