最新心脏标志物在心脏急重症中的应用_PPT课件PPT课件.ppt 78页

'心脏标志物在心脏急重症中的应用_PPT课件 急性冠脉综合征心力衰竭心脏性猝死 内皮活化标记物炎症标记物氧化标记物缺血、坏死标记物Hcy,Gpx-1,ADMA,Isoprost.诊断与预后病理生理治疗更新Troponin,Myoglobin,CK-MB，H-FABP，IMACRP,IL-6,IL-8,IL-1,IL-18,TNF-R,IL-10,IL-4,sICAM-1,MMP-9/TIMP-1代谢标记物Adiponectin,Leptin,PLA2血流动力学标记物BNP/NT-PROBNPsCD40L,PIGF,Flt-1,VCAM-1,E-Selectin,ADMAMPO CK主要存在于细胞质中，是细胞内功能酶，催化ATP的生成和利用，是由M（肌型）和B（脑型）两个亚基构成的双聚体，有三种同工酶：CK－MM（骨骼肌和心肌中）CK－MB（心肌中）CK－BB（脑组织中）肌酸激酶（CK）及其同工酶 CK-MB的心肌特异性可以达到97–99%首次CK-MB诊断AMI的敏感性为23–57%，在就诊后3h时复查CK-MB可以使诊断的敏感性提高到88%，就诊后9h的诊断敏感性达到最高。心肌梗死的早期（3-6天），若出现CK-MB的水平的再次升高，则提示梗死面积的延展，而这一时间正好肌钙蛋白诊断心梗延展的“盲区”在心肌梗死的患者，可以通过CK-MB的水平与坏死心肌的面积相关 CKMB/CK,心梗？肌炎？心肌梗死、肌损伤时CK-MM大量升高，同时伴有CK-MB的升高，但CK-MB与CK-MM的比例无大的变化。如果总CK>100U/L，CK-MB>15U/L，但CK-MB/总CK<4%，多考虑肌肉疾病。如果总CK>100U/L，CK-MB/总CK在4%-25%之间，则可以诊断AMI。如果总CK>100U/L，CK-MB/总CK>25%，考虑有CK-BB或巨型CK存在。心梗肌损CK-MB/CK比值分布图 CKMB大于CK现象CK-MB的检测原理是：CK-BB在正常人体内含量极低，可以忽略不计，试剂中加入抗M亚基抗体，抑制M亚基活性，通过检测B亚基来表示CKMB含量，再将CK-B的活性结果乘2即得CK-MB的活性。当某些疾病使CKBB升高时，会导致CKMB假阳性。 CKMB>CK标本溶血，因红细胞内含有大量的腺苷酸激酶（AK）从而催化ADP反应生成ATP而引起NADPH的吸光度的改变，使CK和CK-MB测定结果假性偏高。CK-BB升高，巨CK细胞，恶性肿瘤，脑部疾病O型或B型血的癌症患者,原因是部分癌症病人免疫系统混乱，其中的一些免疫球蛋白充当的辅酶的作用有些质控中有一些添加成分，可能动物组织（牛脑）含有CKBB，所以CKMB的结果>CK，但不应该大于CK的2倍。 影响CK-MB升高的其它因素心脏炎心肌疾病循环衰竭和休克横纹肌溶解症恶性高热心脏手术I骨骼肌创伤皮肌炎多发性肌炎肌肉萎缩症高强度运动慢性乙醇中毒14 心脏标志物检测的历史AST,angiotensinsensitivitytest;CK,creatinekinase;INH,immunoassay;LD,lactatedehydrogenase 肌纤维由平行的粗丝和细丝组成网状结构。粗丝是肌球蛋白复合体；细丝由肌动蛋白，原肌球蛋白和肌钙蛋白组成肌钙蛋白在骨骼肌和心肌中广泛存在:肌钙蛋白C结合Ca离子–存在于骨骼肌和心肌肌钙蛋白I是肌动蛋白抑制亚基–仅存在于心肌中肌钙蛋白T是原肌球蛋白结合亚基,推动肌肉收缩–仅存在于心肌中心肌纤维肌钙蛋白(Troponin) Mgb[60µg/L]18/21CKMB[7.5µg/L]3/21cTnI[2.5µg/L]0/21cTnT[0.1µg/L]0/21相对升高0.1110100骨骼肌损伤(MarathonRunners马拉松选手)n=4143名马拉松选手奔跑3天后，血液中肌钙蛋白浓度未有升高肌红蛋白和CKMB则有升高ClinChem43;3:458-466;1997肌钙蛋白是特异性最好的心脏损伤标志物 在心肌开始发生坏死的4-12h，在血液中就可以检测到TNI和TNT，24-48h达到峰值，心脏肌钙蛋白浓度的升高可以持续7–10天检测心肌坏死，肌钙蛋白比CK-MB更具敏感性和特异性，并且被推荐为诊断心肌梗死的心脏标志物没有CK-MB升高而只有肌钙蛋白升高，提示“微梗死”，坏死心肌的数量相对较少肌钙蛋白升高是病人死亡和再发梗死等不良心脏事件的强烈预测因子肌钙蛋白与心肌梗死 心肌梗死的定义1979WHO定义血液化验是三种方法之一，检测的是酶而不是肌钙蛋白2000ESC/ACC共识指南血液化验是主要方法，检测的是肌钙蛋白或者CK-MB2007ESC/ACCF/AHA/WHF血液化验是主要方法，最好是肌钙蛋白，第99百分位值作为临界值2012ESC/ACCF/AHA/WHF血液化验是主要方法，最好是肌钙蛋白，第99百分位值作为临界值心肌梗死定义的变迁 无法测出循环中低水平的cTn无法达到在参考对照人群第99百分位值时变异系数≤10%的精密度要求在缺血症状不典型或ECG改变不典型时，可导致延迟诊断甚至误诊不利于对患者风险和预后的判断传统cTn检测方法的不足 较传统检测方法的检测低限低10-100倍能在表面健康人群中检出cTn在参考对照人群第99百分位值时变异系数≤10%的分析精密度要求一次检测值对心肌梗死的阴性预测值达到95%以上发病后3小时以内两次检测对诊断心肌梗死的敏感性可达到100%高敏感心肌肌钙蛋白（hs-cTn） Kelleretal.NEnglJMed2009;361:868–877临床试验支持hs-cTn检测在ACS中的应用 ClinChem2009;55:1303-1306. 在坚实的循证医学证据基础上，ESC在2011年颁布的NSTEMI-ACS指南已引入hs-cTn作为ACS诊断的主要依据2015年颁布的NSTEMI-ACS指南,强调hs-cTn作为ACS诊断的主要依据 新指南强调了高敏肌钙蛋白（hs-cTn）在NSTE-ACS诊断中的价值 指南推荐使用0h/3hhs-cTn算法进行早期诊断 可疑NSTEMI0h10000pg/mLNT-proBNP>按年龄调整的阳性NT-proBNP灰区病史，体检，ECG，胸片，以及NT-proBNP检测疑似急性心力衰竭的症状和体征NT-proBNP用于急性心衰的诊断 约有20％的患者NT-proBNP值落在灰区1，鉴别诊断非常重要。灰区值的非心衰原因如右表1。灰区值虽不能明确诊断，但有预后价值。灰区的NT-proBNP值是60天死亡事件的良好预测因子2，不管患者是否为心衰。VanKimmenade,R.L.etal.(2006).AmJCardiol,98(3),386-390VanKimmenade,R.L.etal.(2008).AmJCardiol,101(3),S39-S42.*包括贫血，癌症，胃肠病变，睡眠呼吸暂停和感染性休克急诊中如何解读NT-proBNP值灰区值的解读 心肌疾病肥厚性心肌病浸润性心肌病,如淀粉样变性急性心肌病，如心尖球形综合症炎症，包括心肌炎和化疗心脏瓣膜疾病主动脉瓣狭窄和返流二尖瓣狭窄和返流心律失常房扑与房颤缺血性中风贫血心肌缺血代偿性血浆扩容危重症败血症烧伤成人呼吸窘迫综合症肺心病睡眠呼吸暂停肺栓塞肺动脉高压先天性心脏病NT-proBNP不应简单地只被视为心衰的标志物；NT-proBNP在如下情况下释放：心肌拉伸、劳损、或低氧血症，甚至药物毒性。NT-proBNP增高总与上述疾病的出现/严重程度及不良预后密切相关。急诊中如何解读NT-proBNP值“假性”升高(摘自2010NT-proBNP国际专家共识） 住院期间NT-proBNP显著升高、居高不降，或降幅<30%，均预示再住院和死亡风险增加。Bettencourtetal,Circulation,2004;110:21681.00.80.60.40.20.0累计不住院生存降低>30%改变<30%升高>30%时间(天数)0100200NT-proBNP连续检测可更好判断急性心衰预后（2014心衰指南I类推荐，A级证据） NT-proBNP>5000ng/L，提示短期死亡风险较高EuropeanHeartJournal200627(3):330-3370.850.901.00累计生存率P<.000010.700.750.80发作天数NT-proBNP<5,180ng/LNT-proBNP>5,180ng/L0.9501020304060508070LogrankPvalue<.001NT-proBNP用于急性心衰的预后评估（2014心衰指南I类推荐，A级证据） NT-proBNP>1000ng/L，提示远期死亡风险较高Januzzietal.ArchInternMed2006NT-proBNP用于急性心衰的预后评估（2014心衰指南I类推荐，A类证据） 2014心衰指南推荐血浆NT-proBNP为慢性心衰患者的常规检查（I类，A级）可用于因呼吸困难而疑为心衰患者的诊断和鉴别诊断NT-proBNP＜125ng/L时不支持慢性心衰诊断敏感性和特异性低于急性心衰时可用来评估慢性心衰的严重程度和预后（I类，A级）中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.中国心力衰竭诊断和治疗指南2014.中华心血管病杂志,2014;42(2):98-122.NT-proBNP有助于慢性心衰患者的临床评估（2014心衰指南I类推荐，A级证据） 2005年丹麦进行了一项研究，共纳入367例疑似CHF的患者，平均年龄68.8岁（39-84岁），所有患者监测基线NT-proBNP值和LVEF。评估NT-proBNP对疑似CHF患者的诊断和预测价值。FINNGUSTAFSSON,FRANKSTEENSGAARD-HANSEN,JØRNBADSKJÆR,etal.JournalofCardiacFailure.2005;Vol.11No.5Suppl.s15-20.*Valuesaremedians(5th–95thpercentiles).†P＜.0001versusLVEF≥0.40.‡P＜.0001versusLVEF≥0.30.研究人群的左心室收缩功能与NT-proBNP呈相关性NT-proBNP与慢性心衰严重程度呈正相关 以色列进行了一项临床研究，结果于2014年4月发表。该研究共纳入279例慢性收缩性心衰的患者，所有患者测量基线NT-proBNP水平，平均随访34±21个月，评估NT-proBNP水平和死亡率之间的相关性。研究结果显示：血清NT-proBNP水平是慢性心衰死亡率的最强预测因子[风险比3.76,95%Cl(1.20–11.80),p=0.008]。RoniBerina,BarakZafrirb,c,NabeehSalmanc,d,OfferAmir.EuropeanJournalofInternalMedicine.2014;25:458–62.NT-proBNP水平是慢性心衰死亡率的最强预测因子 04月05001000200015002500死亡率(%)因HF住院率(%)n=1322高è高25.626.8n=18017.221.1低è高n=36813.610.1高è低n=16188.66.7低è低NT-proBNP(pg/mL)Massonetal,JAmCollCardiol,2008;52:997连续监测慢性心衰患者NT-proBNP可判断其预后情况 心脏性猝死 ADAPTA™FAMILYPacingSystems产生SCD结构和功能性因素产生SCD三大病因：心力衰竭、冠心病、遗传性心脏病 ADAPTA™FAMILYPacingSystems理想SCD血清标志物需满足的条件CircArrhythmElectrophysiol.2012;5:237-243要满足以下条件：可负担、有临床实际意义、低花费、低生物变异性、低分析变异性、临床实验所证实、有额外的价值、敏感性、特异性、良好的预测价值、对临床决策有用、足够的精度和分辨力 ADAPTA™FAMILYPacingSystems导致SCD遗传性心脏病：分类针对遗传性心脏病，检测相关基因的变异是预测SCD的关键 ADAPTA™FAMILYPacingSystems目前临床实验已涉及SCD血清标志物CircArrhythmElectrophysiol.2012;5:237-243对于非遗传性心脏病，血清标志物涉及了炎症、血液动力学、代射等等标志物，主要是炎性因子CRP、心衰标志物BNP以及其它血清标志物 ADAPTA™FAMILYPacingSystems目前研究涉及的主要SCD标志物 ADAPTA™FAMILYPacingSystems预测冠心病发生SCD的血清标志物CircArrhythmElectrophysiol.2012;5:237-243包括两大类：一类是炎性因子标志物，另一类是斑块稳定性标志物，分布于冠心病不同发展时期 ADAPTA™FAMILYPacingSystemsBNP与SCD的关系CardiovascularTherapeutics30(2012)e74–e80随着BNP升高，SCD发生率也随之升高 ADAPTA™FAMILYPacingSystemsBNP预测SCD临床试验目前BNP与SCD关系的临床实验相关数据EuropeanJournalofHeartFailure(2009)11,958–966 ADAPTA™FAMILYPacingSystemsBNP预测SCD临床试验目前BNP与SCD关系的临床实验相关数据EuropeanJournalofHeartFailure(2009)11,958–966 ADAPTA™FAMILYPacingSystemsBNP预测SCD临床试验meta分析所有数据支持BNP越高，SCD危险也随之增加EuropeanJournalofHeartFailure(2009)11,958–966 ADAPTA™FAMILYPacingSystemsBNP预测SCD临床试验meta分析升高BNP预测SCD发生EuropeanJournalofHeartFailure(2009)11,958–966 ADAPTA™FAMILYPacingSystemsBNP预测SCD临床试验meta分析BNP预测SCD针对所有亚组，也预测ICD治疗EuropeanJournalofHeartFailure(2009)11,958–966 ADAPTA™FAMILYPacingSystemsCystatinC与SCDCardiovascularTherapeutics30(2012)e74–e80CystatinC反映肾小球滤过率的代谢因子，越高SCD发生率也随之增加 ADAPTA™FAMILYPacingSystems联合运用高敏cTnT与NT-proBNP预测SCD(AmHeartJ2012;163:821-8.)高敏cTnT与NT-proBNP越高，SCD发生率也随之增加 ADAPTA™FAMILYPacingSystems血清Renin活性与SCDAmJCardiol2011;108:246–251Renin是反映RASS系统活性，其活性增加SCD发生率也随之增加 ADAPTA™FAMILYPacingSystems肌钙蛋白与SCDHeart2012;98:1778–1786临床实验均证实增高肌钙蛋白增加心源性死亡率 ADAPTA™FAMILYPacingSystemsCRP与SCDEuropeanHeartJournal(2012)33,1344–1350高CRP预测SCD的发生率增加 ADAPTA™FAMILYPacingSystems多个血清标志物联合预测SCD发生CircArrhythmElectrophysiol.2012;5:237-243应从炎症、斑块稳定性、血液动力学状态、心律失常发生的危险性、血小板激活状态、临床常规以及基因的变异等多方面的血清标志物联合预测SCD的发生是最可能发展趋势 小结心肌标志物可用于心脏急重症的病情评价、诊断、治疗评估。任何生物标志物都不是一项独立的检测指标，只有结合具体的临床背景以及内科医生的临床技能才能发挥最大的价值。 ThanksforAttending 学校是个大集体,班级是个小集体,我们平时都在这个集体中。集体生活真丰富,我们一起学习,一起锻炼,一起游戏,一起歌唱,一起进步,一起……你能用一句话来概括你的感受吗?答案:集体生活真快乐。 1.集体生活可以培养我们的态度和能力。在集体中,每个人有不同的角色,承担不同的;我们在认真做事的过程中体现自己的价值,体验,做有担当的人。2.集体生活可以培养我们的基本态度和能力。在集体中,每个人来自不同的家庭,有不同的生活经历和性格特点。我们在交往中可以学会彼此接纳、、和包容,学会相处。3.集体生活为我们搭建起与他人、与周围世界交往的平台。在这个平台上,我们展示自己的,发展自己的个性,不断认识和完善。4.每个人的特点不同。人与人之间的是我们发展和完善个性的“明镜”,也是集体生活中重要的学习资源。负责任职责责任感人际交往尊重理解友好个性自我个性差异 5.实现集体的过程,也为个人发展提供了条件和可能,作为集体的一员,我们要积极参与活动,把握机遇,自主发展,使自己的个性不断丰富。共同目标共同 1.集体生活在哪些方面成就我?(1)在集体中涵养品格。①集体生活可以培养我们负责任的态度和能力。②集体生活可以培养我们人际交往的基本态度和能力。(2)在集体中发展个性。①集体生活为我们搭建起与他人、与周围世界交往的平台。在这个平台上,我们展示自己的个性,发展自己的个性,不断认识和完善自我。②每个人的个性特点不同。人与人之间的差异是我们发展和完善个性的“明镜”,也是集体生活中重要的学习资源。包容他人的不同,学习他人的优点,有助于我们完善个性。③实现集体共同目标的过程,也为个人发展提供了条件和可能。作为集体的一员,我们要积极参与共同活动,把握机遇,自主发展,使自己的个性不断丰富。 2.在集体交往中,我们应该怎样做?在集体中,每个人来自不同的家庭,有不同的生活经历和性格特点。我们在交往中可以学会彼此接纳、尊重、理解和包容,学会友好相处。 1.集体生活可以培养我们()①负责任的态度和能力②人际交往的基本态度和能力③唯我独尊的意识④不达目的誓不罢休的豪气A.①②③B.①③④C.②③④D.①②2.我们在交往中应该学会()①彼此接纳②尊重③理解④包容A.①②③B.①②③④C.②③④D.①③④DB 3.在集体生活这个平台上,我们()①展示自己的个性②发展自己的个性③不断认识自己④不断完善自己A.①②③B.②③④C.①②③④D.①②④4.作为集体的一员,我们要()①积极参与共同活动②把握机遇③自主发展④处处争当领导A.①②③B.①②③④C.②③④D.①②④CA 5.请你用简练的语言描绘自己的个性特点。答案示例:个性是一个人在思想、性格、品质、意志、情感、态度等方面不同于其他人的特质,这个特质表现于外就是他的言语方式、行为方式和情感方式等。任何人都是有个性的。(根据自己的实际情况回答即可)'