最新心脏及大血管影像系统8课件PPT.ppt 82页

'心脏及大血管影像系统8 概述由于胚胎时期，心脏的发育异常所形成的，为小儿常见的器质性心脏病。分类：1.按血液动力学：1）左右分流2）右左分流3）双向分流4）无分流2.按肺血的分布：1）肺血多2）肺血少3）肺血正常3.按临床有无紫绀：1）紫绀属2）非紫绀属。 第一节先天性房间隔缺损AtrialSeptalDefect（ASD）病理：原始心房间隔发育、融合、吸收异常，在出生后心房间残留孔道所致。 ASD合并肺动脉高压 超声肺静脉造影左房造影 CTMRIMRICT和MRI可见房间隔中断 鲁登巴赫综合征（Lutembachersyntrome）指ASD合并MS，MS多为风湿性，少数为先天性。X线改变取决于两种病变的程度，在ASD基础上出现轻度肺淤血，结合临床杂音可以确定诊断。鉴别诊断： Lutembachersyntrome 第二节室间隔缺损VentricularSeptalDefect（VSD）占小儿先心病的首位，约20%。成人中约为第三位。病理：1.膜周部：80%。分为：单纯膜周部流入道膜周部（膈瓣后）流出道膜周部（嵴下型）2.漏斗部：20%分为：干下型嵴内型3.肌部：少见 血液动力学：根据缺损的部位、大小、两心室压力的变化而不同。总之：为室水平的左右分流。1.缺损越小,分流阻力越大,以收缩中晚期分流为主，虽然分流量少,但左室负荷增加为主； 血液动力学：2.缺损大,分流阻力小,分流速度虽慢,但分流量大,两心室负荷均增加；3.室水平分流,引起两心室血容量增加,肺循环及左房的血量也增加,导致心腔及肺动脉增大。 影像学征象X线:1.肺血增多，肺动脉段中、高度突出，肺门动脉扩张，透视下可见“肺门舞蹈”；2.双室大以左室大为主，伴轻度左房大；3.婴幼儿或流入道VSD以右室大为主；4.心影呈“二尖瓣型”，中、高度增大；5.主动脉结正常或小。 超声、MRI与CT：清晰显示心内结构。多体位成像，可对VSD的存在、部位、大小及并发的其它畸形作出诊断。心血管检查：1.根据导管走行判断缺损的存在，通过血氧、肺阻力等计算分流量。2.左室长轴斜位及心室正侧位造影，可清楚看到VSD的部位、判定缺损的大小。 VSD VSD(干下型) VSD+肺动脉高压 血管造影 鉴别诊断：1.VSD+AI：约占VSD310%，干下型VSD使主动脉瓣环及支持组织失去支撑，导致主动脉右后窦脱垂，继发AI。X线：VSD左右分流量相对减少；左室增大明显；造影可见：主动脉窦扩大并脱入右室流入道，左室显影后右室即显影。 VSD+AI 2.VSD+PDA：约占VSD的5.6%。2/3伴有中、重度肺动脉高压。X线：大量左右分流，中、重度肺动脉高压；左室、左房均增大明显；主动脉结宽，1/2有“漏斗征”；主动脉造影时可明确PDA的存在。 VSD+PDA 第三节动脉导管未闭PatentDuctusArteriosus（PDA）居先心病的第二位，仅次于ASD，约20%。病理：出生后胎儿期维持血液循环的动脉导管没有闭锁，而持续存在。分型：园柱型漏斗型缺损型导管瘤 血液动力学改变：1.由于主动脉与肺动脉之间压力相差悬殊，引起持续性左右分流，使肺循环、左心系统血容量增多，左心扩大、肥厚；体循环血量相对减少；2.长期肺血流量增多，导致肺动脉高压。 PDA血液动力学 X线:1.肺血多，肺动脉段突出；2.左房、左室大；与VSD不同是左房大的明显；3.主动脉结宽，部分可见“漏斗征”，约40%；4.大血管的搏动增强。*“漏斗征”的病理基础为动脉导管在主动脉端的开口处漏斗状扩张。影像学征象 超声、MRI与CT：可显示心内结构的异常，并可看到主动脉与肺动脉之间的交通；但如果PDA较小时诊断受限；心血管检查：1.根据导管的走行异常来判断PDA的存在；2.主动脉造影可在主动脉显影的同时肺动脉显影；3.肺动脉造影时可见肺动脉显影时，顶端的造影剂“稀释征”；或降主动脉早于升主动脉显影；4.有条件的可同时做介入治疗。 PDA 术前术后 PDA造影 PDAMRI 鉴别诊断：主动脉-肺动脉间隔缺损：占0.2%。由于主动脉间隔发育障碍，动脉干分隔不完全而遗留口径不等的缺损。平片鉴别：主动脉不宽，没有“漏斗征”。心血管检查：导管走行路线异常；升动脉与肺动脉同时显影，并看到两组半月瓣。 第四节肺动脉狭窄PulmonaryarteryStenosis病理：作为单发畸形，占先心病的第4位。分型：1.瓣膜狭窄：7080%2.漏斗部狭窄：10%，常有第三心腔。1）（纤维）肌性狭窄：隔束、壁束的异常肥厚，移位、变形。2）纤维隔膜或环状狭窄：距瓣膜110mm内。3.瓣上狭窄：中度以上狭窄才有意义。4.混合型狭窄： 肺动脉狭窄示意图 血液动力学：1.右心排血受阻，使右室收缩压增高，右心室肥厚；而肺动脉压正常或降低，肺血量减少。2.瓣膜或距瓣口较近的狭窄，当血液通过狭窄瓣口时产生涡流，冲击血管壁，导致窄后扩张。3.漏斗部狭窄时，在狭窄与瓣膜之间往往有一小的第三心腔形成。 影像学征象X线：1.瓣膜狭窄：1）肺动脉段“直立”状突出；2）肺血减少，与突出的肺动脉段形成鲜明对比，左肺门＞右肺门；3）心影呈“二尖瓣”型，右室大为主；4）心缘及左肺门搏动增强。 2.漏斗部狭窄：1）靠近瓣口的膜状或纤维环状狭窄，改变同上；2）肌性狭窄：心外型类似F4改变，心尖圆隆，上翘；肺血减少比F4轻，肺动脉段下方轻度膨出——第三心室； 心血管检查：不仅可以确诊，而且可作为介入治疗的依据。适应症：1.解决诊断及鉴别诊断的疑难问题，如F4、F3；2.右心导管未进入肺动脉需与肺动脉高压鉴别时，应做右室造影；3.外科手术前需明确解剖变化的详细情况。 1.心导管检查：测量右室及主肺动脉的收缩压差分度：Ⅰ度2040mmHg可诊断Ⅱ度4070mmHg有功能意义Ⅲ度70135mmHgⅣ度＞135mmHg*漏斗部狭窄：主肺动脉右室测压，有移行区。瓣膜的狭窄：主肺动脉右室测压，无移行区。 2.血管造影：1）瓣膜狭窄：可见到“园顶征”“喷射征”；主肺动脉及左肺动脉扩张。2）漏斗部狭窄：右室流出道向腔内突出，狭窄；瓣膜与狭窄之间——第三心室；环状及膜状狭窄——带状负影；3）右心室腔扩大，肌小梁肥厚呈“丛林状”负影 瓣膜狭窄 重度肺动脉瓣狭窄 不同程度肺动脉瓣狭窄 漏斗部狭窄 附：法乐三联症（F3）定义：肺动脉瓣狭窄+房水平右向左分流。常继发右室流出道肌肥厚。临床：同PS，多为晚发紫绀。X线：与PS相似，但肺血减少不明显，右房室增大。造影可见房水平双向分流及PS征象。 F3PS 第五节法乐四联症TetralogyofFollot(TOForF4)病理：最常见的紫绀属复杂畸形先心病之一，占30%。常并发ASD—F5及右位主动脉弓(1/31/4）。四种畸形：肺动脉狭窄—多为漏斗部狭窄室间隔缺损—巨大的膜周部缺损主动脉骑跨—主动脉前移＜75%右心室肥厚—由于阻力负荷增加*前两者为主要畸形，决定血液动力学的关键PS。 血液动力学：巨大VSD、重度肺动脉狭窄，导致两心室压力接近，室水平右左分流量，体动脉血氧含量；肺动脉狭窄，使肺血流量，加重乏氧；临床：生后46月出现紫绀、杵状指（趾），喜蹲踞，活动少，发育迟缓。L24SM、ST（+）、P2 广义(不典型)F4典重型症F4F4 X线：1.心影近似“靴型”，心胸比率＜0.55；2.右心室增大，心尖圆隆上翘；3.肺动脉段平直或凹陷，肺血少；4.主动脉结增宽，1/31/4合并右位主动脉弓。5.重症可见肺内粗乱、网状血管纹理，而无明确的肺门结构——体肺侧枝循环。影像学征象 血管造影：右室造影;左室造影;对重症者应根据病情同时完成大血管的造影明确体肺侧枝循环。1.右室的情况及肺动脉显影时，左室及主动脉同时或稍后提前显影——右向左的室水平分流;2.肺动脉狭窄的观察，漏斗部狭窄注意继发改变;3.室间隔缺损的大小及部位;4.判定主动脉骑跨的程度及走行，冠状动脉情况;5.是否合并其它畸形。 超声、CT及MRI：可清楚显示VSD、主动脉骑跨、右室肥厚的改变，并可显示右室流出道狭窄。但对大动脉与心室的连接则有赖于综合判断。鉴别诊断：右室双出口：造影时两大血管并列，主动脉瓣下可见“肌性流出道”，二尖瓣与主动脉瓣间失去纤维性连接。 F4平片 典型F4 轻型F4 广义F4 重症F4合并三尖瓣关闭不全 1.典型X线征象结合临床体征，平片多可做出或提示诊断；2.X线征象类似F4，但心脏增大明显，心脏异位，疑左位升主动脉，而心电图没有右室高电压，应警惕其它复杂畸形；3.超声及MRI可部分取代造影，但对肺血管的发育及体肺侧枝的了解不如血管造影。影像学诊断评价 第六节先天性主动脉缩窄CoarctationofAorta(COA)病理：90%缩窄发生在主动脉峡部，由于中膜变形，内膜增厚，呈嵴状或膜状凸向管腔或该段动脉“腰状”内收。单纯型复杂型 血液动力学：1.缩窄前为高压区，缩窄后为低压区，导致临床的血压不一致；2.侧枝循环的形成，可见异常增粗的动脉；尤其是肋间动脉造成的肋骨切迹；3.由于高血压，导致左室肥厚、扩大；4.PDA的存在：1）左向右分流2）右向左分流—分界性紫绀 X线：1.后前位：主动脉弓下缘与降主动脉连接处有一切迹，降主动脉起始部扩张—“3”字征；2.吞钡后前位：食道中上段左缘局限性压迹——“反3”字征；3.1/3病例在48后肋的下缘可见压迹改变——肋骨切迹；4.左上纵隔影增宽或搏动增强；5.其它：左向右分流的征象；高血压的征象。影像学征象 MRI与CT：可清晰显示主动脉缩窄及邻近的情况，并可显示侧枝循环的情况，对合并的VSD及PDA亦可明确诊断。血管造影：升主动脉造影可显示缩窄情况；同时通过测压，了解是否需要手术治疗。＞25mmHg时需手术，缩窄达30%时产生血液动力学意义。 主动脉缩窄平片 缩窄合并PDA单纯缩窄 CT三维重建DSA 1.X线平片结合临床对典型的主动脉缩窄的诊断是必要的;2.超声、MRI、CT可清楚显示解剖畸形的无创性检查方法，MRI优于其它两种方法；3.血管造影，特别是IVDSA作为一种少创性检查已逐步取代传统的血管造影。影像学诊断评价 先天性心血管病的影像学诊断评价超声技术为先心病的无创检查的主要方法，但有一定的限度。X线平片与临床及心电图结合为基本的无创检查方法，70%-80%的病例可提供诊断及鉴别诊断信息。心血管造影目前仍是显示复杂解剖细节的最可靠方法，主要用于复杂病例及介入治疗的组成部分。MRI的诊断效用优于CT，但由于设备限制，主要用于手术后的复查。 中药功效总结表 发散风寒药共性个性作用特点其他功效麻黄发汗解表善于宣肺气、开腠理、透毛窍而发汗解表，发汗力强，适于表实无汗证宣肺平喘利水消肿桂枝善于温通卫阳而发汗解肌，发汗力较麻黄为缓，无论表实无汗、表虚有汗证均宜温通经脉助阳化气紫苏发汗解表解鱼蟹毒外能解表散寒，内能行气宽中，略兼化痰止咳之功，风寒感冒兼气滞胸闷或咳喘痰多者尤宜理气安胎生姜善温中止呕，素有“呕家圣药”之称温肺止咳解半夏、南星毒香薷外能发汗解表，内能化湿和中，善治阴暑证，有“夏月麻黄”之称。又能利水消肿。解表药小结 发散风寒药共性个性作用特点其他功效荆芥微温而不燥热，长于祛风解表。风寒、风热感冒均可用。质轻透散，发汗力强于防风透疹，消疮，炒炭止血防风质松而润，祛风力较强，为“风药之润剂”、“治风通用之品”胜湿止痛止痉细辛辛温香燥，解表散寒，祛风止痛通鼻窍散寒力较强，又能温肺化饮，表寒、里寒证均可使用白芷善治阳明经头面诸痛燥湿止带，消肿排脓，祛风止痒羌活胜湿解表散寒，祛风胜湿，止痛作用较强。尤宜于上半身风寒湿痹藁本善治外感风寒、巅顶头痛甚者苍耳子发散风寒，通鼻窍，主治鼻渊有毒祛风湿，止痛辛夷尤为治鼻渊要药 发散风热药共性个性作用特点其他功效薄荷疏散风热利咽透疹辛凉芳香，清轻凉散，发汗力较其他发散风热药强清利头目疏肝行气牛蒡子辛散苦泄，性寒滑利，兼宣肺祛痰，外感风热，咳嗽咯痰不畅者尤为适宜清热解毒散肿，滑肠通便蝉蜕甘寒质轻，疏散肺经风热而利咽疗哑。透疹止痒，又疏散肝经风热而明目退翳，凉肝息风止痉桑叶疏散风热平抑肝阳清肝明目疏散风热力强于菊花清肺润燥凉血止血菊花平肝、清肝明目力强于桑叶清热解毒蔓荆子疏散风热，清利头目，祛风止痛。主治风热上攻头面所致的病证柴胡发表升阳升阳举陷主升肝胆之气，长于疏散少阳半表半里之邪。为治少阳证之要药退热疏肝解郁升麻主升脾胃清阳之气，升阳举陷强于柴胡清热解毒葛根主升脾胃清阳之气而达到生津止渴、止泻之功。长于缓解外邪郁阻、经气不利、筋脉失养的项背强痛淡豆豉解表除烦，宣发郁热 清热泻火药共性个性作用特点其他功效石膏清热泻火，除烦止渴辛甘大寒，清热泻火力强，重在清解，清热之中并能解肌。偏清泻肺胃实火煅用敛疮生肌.收湿，止血知母苦甘性寒质润，善滋阴润燥，重在清润，清热之中并能滋阴润燥。偏滋润肺胃之燥长于滋肾降火芦根清热泻火，生津止渴清热力强于天花粉清肺祛痰排脓清胃止呕，清热利尿天花粉生津力优清肺润燥消肿排脓淡竹叶清热泻火，清心热除烦，利尿栀子清热泻火，凉血解毒清热泻火、解毒之力较强，善于清泻三焦之火而除烦利湿，止血夏枯草清肝明目，降血压清肝火之力较强散结消肿决明子善明目润肠通便清热药小结 清热燥湿药共性个性作用特点其他功效黄芩清热燥湿清热泻火清热解毒善于清上焦湿热、清肺火凉血止血，清热安胎黄连最苦寒，清热力强。善于清中焦湿热，为治湿热泻痢要药，清心、胃火而除烦、止呕为长黄柏善于清下焦湿热、以泻肾火、除骨蒸为长苦参清热燥湿杀虫止痒主治皮肤病药力较强清热燥湿而止泻痢，利尿白鲜皮清热解毒祛风通痹龙胆清热燥湿，善清肝胆湿热、下焦湿热；清热泻火，善清肝胆实火秦皮清热燥湿，解毒，清肝明目 清热解毒药共性个性作用特点其他功效金银花清热解毒，疏散风热疏散风热之力较强凉血止痢连翘清心火解毒力强，又善于消痈散结，为“疮家圣药”利尿大青叶清热解毒，凉血消斑长于凉血消斑板蓝根长于解毒利咽散结青黛长于清肝泻火，息风定惊蒲公英清热解毒，消肿散结尤善治乳痈肿痛，为治乳痈要药利湿通淋紫花地丁功专解毒，善疗疔疮野菊花清泻肝火散风热穿心莲清热解毒凉血消肿，燥湿贯众既清气分热，又清血分热止血，杀虫土茯苓为治梅毒要药除湿，通利关节 清热解毒药共性个性作用特点其他功效重楼清热解毒，消散痈肿，消肿止痛力较强，且又能凉肝息风定惊鱼腥草清热解毒消痈主治肺痈又能排脓，为治肺痈要药利尿通淋清热止痢大血藤主治肠痈活血，祛风止痛败酱草消痈排脓力较强，也治肺痈、肝痈祛瘀止痛射干清热解毒，长于清利咽喉又祛痰，兼散血消肿，尤宜于热结血瘀、痰热壅盛之咽喉肿痛山豆根泻火解毒消肿力强，为治咽喉肿痛要药白头翁清热解毒，长于凉血止痢善清胃肠湿热及血分热毒，为治热毒血痢要药白花蛇舌草清热解毒，利湿通淋，利湿退黄，熊胆清热解毒，清肝明目息风止痉 清热凉血药共性个性作用特点其他功效生地黄清热凉血养阴生津清热凉血，养阴生津力较强，为凉血生津要药止血玄参泻火解毒散结牡丹皮清热凉血活血化瘀清热凉血之力较强，善于清透阴血分伏热而退虚热消内痈赤芍活血化瘀止痛力较强清泻肝火紫草凉血解毒偏于凉血活血，解毒透疹，主治血热毒盛之斑疹紫黑，及麻疹紫黯水牛角清热凉血解毒强于紫草，为犀角代用品定惊 清虚热药共性个性作用特点其他功效青蒿清热凉血，除骨蒸，清中兼透力强，长于清透阴分伏热，为清虚热要药解暑，截疟白薇退虚热，又清血分实热利尿通淋解毒疗疮地骨皮清虚热，退骨蒸清肺降火凉血止血银柴胡除疳热清疳热力量较强胡黄连清湿热'