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四、证候特征：1、以肌肉、筋骨、关节发生酸痛、麻木、重着、屈伸不利，甚或关节肿大灼热等为主要临床表现。2、多有反复发作史。3、发病与气候条件和居住环境有关。4、相关实验室和X线影像检查有助诊断。 【病因病机】病因：内因——素体虚弱，正气不足，腠理不密，卫外不固。外因——感受风、寒、湿、热之邪。不内外因——药物所伤、创伤。 病机：正气不足卫外不固风寒湿邪乘虚侵袭流注经络关节闭阻经络气血运行不畅素体阳盛阴虚有热感受风热之邪寒邪入里化热风寒湿痹风湿热痹痹证 病位：筋脉、关节、肌肉。病变脏腑：肝脾肾涉及五脏。总病机：经络闭阻，气血运行不畅。病理性质：实证、虚实夹杂证。 病理演变：瘀血痰浊阻痹经络痹证日久气血运行不畅耗伤气血气血亏虚的症候复感于邪由经络而病及脏腑脏腑痹（以心痹常见）尫痹关节变形，周围结节，骨质受损 【类证鉴别】痹证与痿证相鉴别：共同点：两者的症状主要都在肢体、关节。不同点：痹证——筋骨、肌肉、关节的酸痛、重着、屈伸不利为主要临床特点有时也兼不仁或肿胀，但无瘫痿的表现，痿证——肢体痿弱不用，肌肉瘦削为特点。鉴别要点：痿证肢体关节一般不痛，痹证肢体关节均有疼痛。 【辨证论治】一、辨证要点：1、辨清寒热类型：以有无关节红肿热痛为辨证要点：风湿热痹以关节红肿灼热疼痛，恶冷恶热为特点。风寒湿痹则以关节酸痛，但无局部红肿灼热，喜热恶冷为特点。 2、辨病邪偏盛：行痹——以关节酸痛游走不定者；痛痹——痛有定处，疼痛剧烈者为；着痹——肢体酸痛重着，肌肤不仁者为。夹痰——关节疼痛日久，肿胀局限，皮下结节。瘀血阻络——关节肿胀，僵硬，疼痛不移，或有瘀斑。 3、辨虚实证候：实证——发病急，痛势剧，脉实有力；虚证——发病缓，痛势绵绵，脉虚无力。 二、治疗原则：基本原则——舒经通络；缓急止痛。根据感邪的偏盛予以祛风、散寒、除湿、清热。重视养血活血，所谓治风先治血，血行风自灭。后期还应适当配伍补益正气之剂。补肝肾，益气血是常用之法。 三、证治分类：风寒湿痹证候：关节疼痛，屈伸不利为风寒湿痹的共同症状。病机：风寒湿邪，留滞经络，阻痹气血。治法：祛风散寒，除湿通络。方药：蠲痹汤——基础方。 方解：方中以羌活、独活、海风藤、秦艽、桂枝祛风、除湿、散寒；当归、川芎、乳香、木香、桑枝、甘草活血通络止痛。根据病邪偏盛分别辨治。 风寒湿痹——（1）行痹：证候：肢体关节酸痛，游走不定，关节屈伸不利，或见恶风发热，。舌脉：苔薄白，脉浮。证候分析：病机：风寒湿邪，闭阻经络，以风邪偏盛， 治法：祛风通络，散寒除湿方药：防风汤加减祛风之药有桂枝、防风、秦艽、羌活等。常于方中加入海风藤、鸡血藤、络石藤、威灵仙等药走络搜风药风药多燥，易于伤阴耗液，故用风药之时恒以养血顾阴之品同用。——生地黄、川石斛养阴生津，以制风药之燥胜。 方解：方中以防风、麻黄—祛风散寒；当归、秦艽、肉桂、葛根—活血通络，解肌止痛，并有治风先治血，血行风自灭之意；茯苓—健脾渗湿，姜、枣、甘草—和中调营。 酸痛以腰背关节为主者，多与肾气不足有关，酌加杜仲、桑寄生、淫羊霍、巳戟天、续断等温补肾气。若见关节肿大，苔薄黄，邪有化热之象者，宜寒热并用，投桂枝芍药知母汤加减。 桂枝芍药知母汤诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐者方用麻黄、桂枝、防风温散寒湿于表;芍药、知母和阴行痹于里;附子、白术助阳除湿于；甘草、生姜调和脾胃于中。 风寒湿痹—〈2〉痛痹证候：肢体关节疼痛较剧，痛有定处，得热痛减，遇寒痛增，关节不可屈伸，局部皮色不红，触之不热。舌脉：苔薄白，脉弦紧。证候分析：病机：风寒湿邪闭阻经络，而以寒邪偏盛。 当散寒，常用药有川乌、草乌、附子、麻黄、细辛等寒邪重者用生川乌，寒邪轻而体弱者用制川乌。一般成人每日量3~5g开始，逐步增加至10~15g，且与甘草同用，既不妨碍乌头的作用，又有解毒之功。 治法：温经散寒，祛风除湿方药：乌头汤加减。病历节不可屈伸,疼痛,乌头汤主之方解：方中乌头、麻黄温经散寒，除湿止痛；芍药、甘草缓急止痛；黄芪益气固表，并能利血通痹。 风寒湿痹——（3）着痹：证候：肢体关节重着，酸痛，或有肿胀，痛有定处，手足沉重，活动不便，肌肤麻木不仁。舌脉：苔白腻，脉濡缓。证候分析：病机：风寒湿邪，闭阻经络，以湿邪偏盛。 除湿药常用独活、茯苓、苍白术、木防己、蚕砂等朱良春则喜用大剂量薏苡仁以利湿除痹。若大便稠则生苡仁，大便溏则用熟苡仁；若关节肿甚而便溏又非大剂量不为功者，则生熟苡仁同用。 治法：除湿通络，祛风散寒方药：薏苡仁汤加减。 方解：方中薏苡仁、苍术健脾除湿；羌活、独活、防风祛风胜湿；川乌、麻黄、桂枝温经散寒除湿；当归、川芎养血活；配生姜、甘草健脾和中。加减：关节肿胀者，可加萆解、木通、姜黄利水通络。肌肤不仁加海桐皮、豨签草法风通络 风湿热痹证候：关节疼痛，局部灼热红肿，得冷稍舒，痛不可触，可病及一个或多个关节，多兼有发热、恶风、口渴、烦闷不安等全身症状。舌脉：苔黄燥，脉滑数。证候分析： 病机：邪热壅于经络关节，气血郁滞不通治法：清热通络，祛风除湿方药：白虎桂枝汤合宣痹汤温疟者，其脉如平，身无寒但热，骨节疼烦，时呕，白虎加桂枝汤主之。麻黄连翘赤小豆汤加味 方解：白虎桂枝汤方中以白虎汤清热除烦，养胃生津，桂枝疏风通络。宣痹汤方中以防己、薏苡仁、赤小豆祛风除湿，疏利经络；连翘、山栀、滑石清热利湿。消肿止痛可取乳香、没药、赤芍等。 痰瘀痹阻：证候：疼痛时轻时重，关节肿大，甚至强直畸形，屈伸不利。舌脉：舌质紫，苔白腻，脉细涩证候分析：病机：正虚邪恋，瘀于阻络，津凝为痰，痰瘀痹阻。 治法：化痰祛瘀，搜风通络。方药：桃红饮加减加减：加穿山甲、地龙、地别虫养血活血，化瘀通络；加白芥子、胆南星祛痰散结；加全蝎、乌梢蛇等搜风通络。 肝肾亏虚：证候：肢节疼痛日久不愈，肌肉瘦削，腰膝酸软。舌脉：舌质淡红，苔薄白或少津，脉沉细弱或细数。证候分析：病机：经络闭阻，气血耗伤，肝肾亏虚。 治法：培补肝肾，舒经止痛。方药：独活寄生汤加减。 方解：方中以独活、防风、秦艽、细辛、肉桂祛风除湿、散寒止痛；人参、茯苓、甘草、当归、川芎、地黄芍药补益气血；杜仲、牛膝、桑寄生补养肝肾。 脏腑痹（心痹）：证候：心悸，短气，动则尤甚，面色少花。舌脉：舌质淡、脉虚数或结代。病机：痹病日久，复感于邪，内舍于心治法：益气养心，温阳复脉。方药：炙甘草汤加减。 四、用药注意：风寒湿痹的疼痛剧烈者，常用到附子、川乌等祛风除湿，温经止痛的药物。应用这些药物时，剂量应由小量开始，逐渐增加，久煎或与草同煎，可以缓和其毒性。服药后患者若有唇舌发麻，手足麻木，恶心，心慌，脉迟等中毒症状时，应酌情减轻剂量，或立即停药，并及时采取解救措施。 对于痹证之病程较久的抽掣疼痛，肢体拘孪者，常配伍地龙、全蝎、蜈蚣、穿山甲、白花蛇、乌梢蛇、露峰房等具有通络止痛，祛风除湿作用的虫类药物。这些药物大多性偏辛温，作用较猛，也有一定的毒性，故用量不可过大，不宜久服，中病即止。其中全蝎、蜈蚣二味可研末吞服。既可节省用量,又能提高疗效。 颜德馨“痹证”论治的“五法五方”先分新久虚实——新病多实，久病多虚风寒初起——五积散湿热相搏——白虎桂枝汤寒湿蕴结——乌头汤瘀浊交阻——身痛逐瘀汤气血虚衰——独活寄生汤 风寒初起——五积散肢体关节、肌肉疼痛酸楚，痛呈游走、关节屈伸不便，且多见于上肢、肩背，伴畏风，发热等。 湿热相搏——白虎桂枝汤局部关节疼痛，痛处灼热，或见红种，痛不可触，得冷则舒，伴发热、口渴、烦闷不安。并常合三妙丸、当归拈痛丸同用，清热通络之忍冬藤、络石藤等。鲜蚯蚓外敷关节红肿处，清热止痛之力较强石膏——用量多在30～60克以上 寒湿蕴结——乌头汤疼痛剧烈，呈刀割或针刺样、遇寒而剧，得温则减，湿性粘腻，故疼痛重着，湿留关节则肿，且多发于下肢腰膝、寒湿蕴结而不散，病势缠绵不愈三生饮(生草乌、生半夏、生南星) 瘀浊交阻——身痛逐瘀汤痰留关节，瘀阻络脉----加重痹阻-----气血失荣-----疼痛、麻木、肿胀，骨节变形，活动受限枣核指、鸡爪手、尻以代踵，脊以代头，为其最明显的特徵活络效灵丹虫类搜剔之品-----全蝎、蜈蚣、地龙、乌梢蛇、白花蛇 气血虚衰——独活寄生汤关节肌肉酸痛，留连难已，时轻时重，筋骨抽掣、跳动加鹿角-----温督脉，对久痹督脉虚损最宜 胡希恕痹证论治经验第一，注重辨六经方证，首先要分析患者的症状是属太阳病，还是少阴病，还是阳明病，还是太阳少阳合病，还是太阳阳明合病；再进一步认清是何方证。从病位来看，多见于表；多属太阳或少阴 急性风湿性关节痛——表实证——太阳病，治疗多用葛根加朮汤、麻黄加朮汤、麻杏薏甘汤、桂枝加黄芪汤等。慢性关节痛——表虚寒证——桂枝加苓朮附汤、葛根加苓朮附汤、桂枝芍药知母汤、桂枝加附子汤、小续命汤、麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤等。 太阳阳明合病：温疟者，其脉如平，身无寒，但热，骨节烦疼，时呕，白虎加桂枝汤主之。太阳少阳合病者：伤寒六七日，发热，微恶寒，肢节烦疼，微呕。心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之 第二，注重养血利水。当血虚时水当相对盛，痹痛久不去主因血虚，故养血同时利水，是治疗痹证的重要方法之一。胡老常用当归芍药散加于各适应方药中，当有热时加生地黄养血凉血。第三，起对于痹证出现的一侧痛疼，常加入小量大黄，活血通络作用，临床确有实效。 在表微发汗《金匮要略·痉湿喝病》第18条：“风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解。值天阴雨不止，医云：此可发汗，汗之病不愈者，何也？盖发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。若治风湿者，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也。”发汗剂中加入利尿、利湿药，为小发汗、微发汗法，宜注意。 急慢性，尤其发热无汗而恶寒甚剧者葛根加朮汤项背强痛，发热恶寒，无汗恶风，腰酸身重，苔白，脉弦滑。 急慢性，偏于湿热明显者麻杏薏甘汤太阳表实热挟湿周身关节痛，发热午后明显，身重，或四肢关节肿，口中和或口黏，舌苔白腻，脉沉弦滑。 慢性，关节肿大变形而伴见气冲呕逆者桂枝芍药知母汤太阳少阴合病周身关节疼痛，四肢或膝关节肿、僵硬，或肢、指、趾关节变形，头眩气短，苔白，脉弦。 外寒里饮，或陷于表虚寒的太阳少阴合病桂枝加苓朮附汤腰、膝、肘关节痛，头项强痛，或心悸，或胃脘痛，汗出恶风，四肢常冷，口中和，舌苔白，脉弦。 长期关节疼痛，汗出恶风明显者桂枝加黄芪汤太阳表虚长期关节疼痛，汗出恶风明显，四肢关节冷，或身热，或肢体麻木不仁，苔薄自，脉缓。黄芪桂枝五物汤 腰颈椎骨质增生，骨质疏松，风湿，类风湿，强直性脊椎炎等，以腰背酸痛为主者柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散腰髋，项背酸痛，膝软无力，心悸，心下满，自汗盗汗，或下肢浮肿，舌苔白、脉沈弦细。病位多在太阳少阳，而呈血虚水盛之证 【转归预后】痹证初期的预后良好；但病情缠绵，且感受外邪后易引起复发。病久痰瘀痹阻，出现关节畸形，以及内舍脏腑，引起心痹者，则不易恢复，预后较差。 【预防】加强体质锻炼；避免居住在潮湿环境；注意保暖御寒，防止外邪侵袭；——对预防痹证的发生有一定的作用。 【结语】痹证是临床常见的病证。正气不足为发病的内在因素，而感受风、寒、湿、热为引起本病的外因，其中尤以风寒湿三者杂至而致病者为多。主要病机为经络阻滞，气血运行不畅。 临床分为风寒湿痹及热痹两大类。风寒湿痹中，风偏胜者为行痹；寒偏胜者为痛痹；湿偏胜者为着痹。治疗以舒经通络；缓急止痛为基本原则。各种证候的治法有所不同，当注意正确运用。又要防止用药太过而变生他证。'