最新柴胡剂及其临床应用课件PPT.ppt 60页

'柴胡剂及其临床应用 张仲景柴胡剂主要包括以下方剂：小柴胡汤大柴胡汤柴胡加芒硝汤柴胡桂枝汤柴胡桂枝干姜汤柴胡加龙骨牡蛎汤 伤寒论中有关小柴胡汤证治的条文共有19条：即37、96、97、98、99、100、101、103、104、144、148、149、229、230、231、266、267、379、394.有12条在太阳篇，3条在阳明篇，2条在少阳篇，1条在厥阴篇，1条在阴阳易差后劳复病篇。金匮要略中有二条。 柴胡、黄芩清解少阳邪热，半夏、生姜和胃降逆止呕，人参、炙草、大枣益气和中、扶正祛邪。柴胡：性苦辛，微寒，无毒。《滇南本草》“伤寒发汗解表更著，退六经邪热往来······”。《本经》“主心腹肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。” 加减：1若胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加栝楼实一枚。2若渴，去半夏，加人参合前成四两半，栝楼根四两。3若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两。4若肋下痞鞭，去大枣，加牡蛎四两。5若心下悸、小便不利者，去黄芩，加茯苓四两。6若不渴、外有微热着，去人参，加桂枝三两，温覆微汗愈。7若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升，乾姜二两。 小柴胡汤临床应用一小柴胡汤治发热（1）外感发热风寒：加麻黄、桂枝风热：加葛根、牛子 （2）肝胆经热肝经郁热：加香附、川楝子胆经郁热：加金钱草、郁金、大黄肝胆湿热：加龙胆草、土茯苓 （3）低热伤寒差以后，更发热者，小柴胡汤主之。脉浮者，以汗解之；脉沉实者，以下解之。（394）呕而发热者，小柴胡汤主之。《金匮要略》 （4）关于柴胡劫肝阴问题肝阴亏虚肝阳证肝火证 二小柴胡汤治黄疸《伤寒论》231条：“阳明中风······腹都满，胁下及心痛······嗜卧，一身面目悉黄，小便难，有潮热，时时哕······与小柴胡汤。”98条“得病六七日······不能食而协下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤······。”《金匮要略》“诸黄，腹痛而呕者，宜柴胡汤。” 三小柴胡汤作为和解剂（1）疏肝、调脾、和胃。治疗肝气郁结证肝胃不和肝脾不调 （2）调和阴阳阴阳交接病 四治疗热入血室证“妇人中风，七八日续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室。其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。”（144条） 五小柴胡汤治头痛呕吐大便难等 常用小柴胡汤加减方（1）柴胡葛根汤（《伤寒六节》）小柴胡汤去人参、大枣、加羌活，葛根、桔梗、芍药、石膏、白芷。主治三阳合病而热重于寒者。本方常用治某些“流感”病日久不愈者。 （2）柴胡建中汤（《伤寒蕴要》）即小柴胡汤去黄芩、加桂枝、芍药。治腹痛恶寒；自汗恶风，腹痛发热。常以此方治“慢性肝炎”而见腹痛乏力，略现虚弱之人，热不甚者。倘可用于体虚兼外感有热者。 （3）柴平汤（《景岳全书》）即小柴胡汤加厚朴、苍术、陈皮。张氏原以治湿疟，一身尽痛、手足沉重、寒多热少，脉濡者。常用本方治胸胁满痛兼脘腹胀闷，苔腻脉弦等肝郁脾湿之人。 （4）柴胡陷胸汤（《重订通俗伤寒论》）即小柴胡汤去参、姜、枣、草、加枳实，瓜蒌仁、桔梗。原以治少阳证具，胸膈痞满，按之疼痛者。用其治某些“冠心病”见胸胁痛而兼胃脘痞塞，苔黄腻，脉沉弦之人。 （5）柴胡四物汤（《素问病机气宜保命集》）即小柴胡汤去生姜、大枣、加四物汤。治日久虚劳，微有寒热，热入血室，脉沉数之人。曾用此方治妇人月经病。 张仲景小柴胡汤类方（1）大柴胡汤柴胡半斤黄芩三两芍药三两半夏半斤（洗）生姜五两（切）枳实四枚（灸）大枣十二枚（劈）大黄二两上七味，以水一斗二升，煮取六升，去渣，再煎。温服一升，日三服。 太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤；呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。（103）伤寒发热，汗出不解，心中痞鞭，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。（165）按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。《金匮要略》 柴胡加芒硝汤方柴胡二两十六铢黄芩一两人参一两甘草一两（灸）生姜一两（切）半夏二十两（本云五枚，洗）大枣四枚（劈）芒硝二两上八味，以水四升，煮取二升，去渣，内芒硝，更煮微沸。分温再服。不解，更作。 柴胡加龙骨牡蛎汤方柴胡四两龙骨黄芩生姜（切）铅丹人参桂枝（去皮）茯苓各一两半半夏二合半（洗）大黄二两牡蛎一两半（熬）大枣六枚（劈）上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如棋子，更煮一两沸，去渣。温服一升。 “伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”（107） 谢谢！ 第八章常用免疫学检查一、免疫球蛋白检查免疫球蛋白(Ig)是一组具有抗体活性的球蛋白，由浆细胞合成与分泌，分布于血液、体液及部分细胞的表面。免疫球蛋白分为IgG、IgA、IgM、IgD和IgE五类。 临床意义（1）IgG、IgA、IgM均增高见于各种慢性感染、慢性肝病、肝硬化、淋巴瘤和系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等自身免疫性疾病。（2）单一Ig增高主要见于多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症等免疫增殖性疾病。（3）Ig减低见于各类先天性免疫缺陷病、获得性免疫缺陷病、联合免疫缺陷病及长期使用免疫抑制剂的患者。 （二）IgE测定IgE主要由鼻咽部、扁桃体、支气管、胃肠道等粘膜固有层的浆细胞分泌。IgE增高：见于各种过敏性疾病，如过敏性哮喘、过敏性鼻炎、荨麻疹、嗜酸性粒细胞增多症等；其他疾病，如IgE型骨髓瘤、急慢性肝炎、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、寄生虫感染等。 二、血清补体检查补体（C）是血清中一组具有酶原活性的糖蛋白，由传统途径的9种成分C1（C1q、C1r、C1s）～C9组成。补体、体液因子或免疫细胞共同参与灭活病原体的免疫反应，也参与破坏自身组织或自身细胞而造成的免疫损伤。 （一）总补体溶血活性测定总补体溶血活性(CH50)所反映的主要是补体9种成分的综合水平。一般以50%的溶血率（CH50）作为判别点。临床意义（1）CH50增高见于急性炎症、组织损伤、恶性肿瘤。（2）CH50减低见于肾小球肾炎、自身免疫性疾病、感染性疾病、慢性肝病等。 （二）血清补体C3测定血清补体C3测定(C3)是血清中含量最高的补体成分，在补体经典激活途径与旁路途径中均发挥重要作用。补体C3是急性时相反应蛋白。临床意义（1）增高见于急性炎症、传染病早期、急性组织损伤、恶性肿瘤、排异反应。（2）减低见于急性肾小球肾炎、狼疮性肾炎、系统性红斑狼疮活动期、肝硬化等。 （三）血清补体C4测定（1）增高见于急性风湿热、皮肌炎、关节炎等。（2）减低见于狼疮性肾炎、自身免疫性肝炎、胰腺癌、多发性硬化症、类风湿性关节炎等。 三、病毒性肝炎血清标志物检查病毒性肝炎主要有5型，相应的肝炎的病原体有甲型肝炎病毒（HAV）、乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、丁型肝炎病毒（HDV）和戊型肝炎病毒（HEV）。除乙型肝炎病毒为双链DNA病毒外，其余均为单链RNA病毒。由于各种肝炎病毒的血清标志物有其特异性，检测中无交叉反应，故具有重要的临床诊断意义。 （一）甲型肝炎病毒抗体检查1.参考值ELISA法：阴性2.临床意义（1）抗HAVIgM阳性：是早期诊断甲型病毒性肝炎的特异性指标，于发病后1～2周内出现，3个月后滴度减低，6个月后不易检出。（2）抗HAVIgG阳性：提示既往感染，可作为甲型病毒性肝炎的流行病学调查的指标。 （二）乙型肝炎病毒血清标志物检查（1）HBsAgHBsAg阳性，常作为感染性标志之一。HBsAg阳性见于：①乙型肝炎潜伏期和急性期；②慢性迁延性肝炎、慢性活动性肝炎、肝硬化、肝癌；③慢性HBsAg携带者。（2）抗-HBs抗体在HBsAg消失后数周血清中才出现抗-HBs，阳性时表示对乙型肝炎病毒具有保护性免疫作用。抗-HBs阳性见于：①既往曾感染过HBV，现已有一定的免疫力；②接种乙肝疫苗后，血中可出现抗-HBs阳性；③被动性获得抗-HBs，如输血治疗。 （3）HBeAg是HBV核心颗粒中的一种可溶性蛋白质。HBsAg阳性是病毒复制、传染性强的标志；孕妇血清HbeAg阳性可引起垂直传播；HBeAg若持续阳性提示肝细胞损害严重，可能转为慢性乙型肝炎。（4）抗-HBe抗体多出现于急性肝炎恢复期的病人血清中，抗-HBe阳性见于：①HBeAg转阴的患者，提示病毒复制减少，传染性减低；②部分慢性乙型肝炎、肝硬化、肝癌患者。 （5）HBcAg和抗-HBc抗体抗-HBc包括IgM和IgG两种。①抗-HBcIgM：是感染HBV后血液中最早出现的特异性抗体，在急性期滴度高，是诊断急性乙型肝炎和判断病毒复制、传染性强的重要指标；阳性还见于慢性活动性肝炎；②抗-HBcIgG：在感染HBV后1个月左右开始增高，高滴度表明患者正在感染；低滴度表示既往感染过HBV；在体内持续时间长，具有流行病学的意义。 （三）丙型肝炎病毒血清标志物检查1.丙型肝炎病毒抗体测定（1）参考值ELISA法为阴性（3）临床意义①抗-HCVIgM阳性：诊断丙型肝炎的早期敏感指标，可见于丙型肝炎急性感染、病变活动期和传染期；②抗-HCVIgG阳性：提示体内存在丙型肝炎病毒感染。 四、肿瘤标志物检测肿瘤标志物(tumormarker，TM)是指在肿瘤发生和增殖过程中，由肿瘤细胞本身合成、释放或者是由机体对肿瘤细胞反应而产生的一类物质。检测TM对肿瘤的诊断、鉴别诊断、疗效和预后判断具有一定的临床价值。肿瘤标志物动态测定有助于良、恶性疾患的鉴别，还可提示肿瘤是否复发和转移。 （一）血清甲胎蛋白测定1.原理甲胎蛋白(AFP)是胎儿发育早期由肝脏和卵黄囊合成的一种糖蛋白。出生后，AFP逐渐消失。当肝细胞或生殖腺胚胎组织发生恶变时，原已丧失合成AFP能力的细胞又重新开始合成，使血AFP增高。2.参考值定性：阴性；定量：<20μg/L 3.临床意义（1）原发性肝细胞癌：AFP>300μg/L有诊断意义。（2）其他：生殖腺胚胎瘤（如睾丸癌、畸胎瘤、卵巢癌等）；病毒性肝炎、肝硬化；妊娠3个月后，AFP开始增高，分娩后3周恢复正常。 （二）血清癌胚抗原测定1.原理癌胚抗原(CEA)是一种富含多糖的蛋白复合物。出生后含量极低。但在部分恶性肿瘤患者血清中CEA含量可异常增高。2.参考值ELISA法：<15μg/L3.临床意义CEA增高见于：结肠癌、直肠癌、乳腺癌、胃癌、肺癌、胰腺癌等；恶性肿瘤恶化时；此外，结肠炎、肝硬化、肺气肿等也会增高。 （三）前列腺特异抗原测定1.原理前列腺特异抗原(PSA)是一种由前列腺腺管上皮细胞分泌的单链糖蛋白。2.临床意义血清PSA测定是前列腺癌早期诊断有价值的试验，血清中PSA>10μg/L时作为诊断界限值;定期随访PSA有助于前列腺癌治疗疗效、复发的判断，良性前列腺增生患者血清PSA亦可升高，大多小于20μg/L。 （四）癌抗原125测定卵巢癌明显增高，阳性率达97%。（五）癌抗原15-3测定CA15-3是一种乳腺癌相关抗原，对乳腺癌的诊断和术后随访监测有一定的价值。（六）癌抗原19-9测定胰腺癌、肝胆和胃肠道癌时血中CA19-9的水平可明显升高。 五、感染免疫检测（一）抗链球菌溶血素“O”(anti-streptolysin"O",ASO)测定临床意义ASO增高见于A群溶血性链球菌感染引起的疾病，如感染性心内膜炎、扁桃体炎、风湿热、链球菌感染后肾小球肾炎等。 （二）肥达反应(Widalreactin,WR)1.原理肥达反应是以伤寒、副伤寒沙门菌液为抗原，检测患者血清中有无相应抗体的一种凝集试验。2.参考值伤寒“O”凝集价<1：80；伤寒“H”凝集价<1：160；副伤寒A、B、C凝集价<1：80 4.临床意义WR阳性一般出现在伤寒发病后一周，第二周为60%～70%；第四周可达90%以上。单份血清抗体效价“O”大于1：80及“H”大于1：160者有诊断意义；若动态观察，WR持续超过参考值或较原效价升高4倍以上更有价值。 （三）幽门螺杆菌抗体测定HP-Ab阳性常见于胃、十二指肠幽门螺杆菌感染，如慢性胃炎、胃溃疡和十二指肠溃疡等。 六、性传播疾病的免疫检查（一）梅毒螺旋体抗体测定1.参考值梅毒螺旋体血凝试验（TPTA）和荧光螺旋体抗体吸收试验（FTA-ABS）均阴性2.临床意义阳性可确定梅毒的诊断。 （二）人获得性免疫缺陷病毒抗体测定1.原理人类免疫缺陷性病毒(humanimmunodeficiencyvirus,HIV)是艾滋病的病原体，机体感染HIV后数周至半年后，多数患者体内可出现抗-HIV抗体。2.参考值阴性3.临床意义筛选试验常用ELISA法，敏感性高，但有假阳性。筛选试验阳性时，需做确诊试验，确诊试验用蛋白印迹试验或RT-PCR法，阳性对肯定诊断有价值。 七、自身免疫检测（一）类风湿因子测定1.原理类风湿因子(RF)是变性IgG刺激机体产生的一种自身抗体,主要存在于类风湿性关节炎患者的血清和关节液内。2.临床意义类风湿性关节炎的阳性率为70％；其他自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮、自身免疫性溶血性贫血等也可出现阳性；某些感染性疾病，如结核病、感染性心内膜炎等可呈现阳性反应。 （二）抗核抗体检测1.原理抗核抗体(ANA)是以细胞的核成分为靶抗原的自身抗体的总称。2.参考值间接荧光抗体法：阴性；3.临床意义是自身免疫性疾病的筛选试验。系统性红斑狼疮、多发性肌炎、干燥综合征、类风湿性关节等均可出现阳性。 （三）抗脱氧核糖核酸抗体测定1.原理抗脱氧核糖核酸抗体(抗-DNA)分为抗双链DNA(ds-DNA)抗体、抗单链DNA(ss-DNA)抗体。2.参考值阴性3.临床意义（1）抗ds-DNA抗体阳性见于活动期系统红斑狼疮，阳性率70%～90%，特异性达95%，敏感性较低，对于系统性红斑狼疮的诊断和治疗监测极为重要。 （四）抗可提取性核抗原抗体谱测定1.原理可提取的核抗原（ENA）由多种相对分子质量不同的多肽构成，检测这些抗原刺激产生的自身抗体，用来反应某些自身免疫病的状况。2.参考值免疫印迹试验（IBT）：阴性 3.临床意义（1）抗Sm抗体阳性该抗体为系统性红斑狼疮标志抗体，诊断疾病的特异性为99%，且能反映疾病活动程度。但是阳性率不高，为25%-45%。（2）抗RNP抗体阳性见于系统性红斑狼疮、各种风湿病、类风湿性关节炎及进行性全身性硬化症。 八、其他免疫检测（一）循环免疫复合物检测1.原理循环免疫复合物(CIC)是游离存在于血液和体液中的抗原与相应抗体的复合物。临床检测的常为血液中的CIC。2.临床意义CIC增高见于血清病、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、慢性活动性肝炎、血管炎等。 （二）C反应蛋白测定1.原理C反应蛋白(CRP)是一种急性时相反应蛋白，主要由肝脏产生。2.参考值免疫比浊法为阴性；单向免疫扩散法为低于8mg/L。3.临床意义CRP升高见于：化脓性感染、心肌梗死、恶性肿瘤、组织损伤、风湿热活动期、器官移植急性排斥反应等。'