最新甲亢的核素诊断与治疗课件PPT.ppt 71页

'甲亢的核素诊断与治疗 甲状腺核素检查 1．甲状腺摄131I功能试验原理：空腹口服131I经胃肠吸收后随血液进入甲状腺，迅速被甲状腺滤泡上皮细胞摄取，摄取的量和速度与甲状腺的功能密切相关，可利用间接测定不同时间的甲状腺摄131I率来评价甲状腺的功能状态。可据此绘制出摄131I曲线。 甲状腺核素静态显像（方法）1.显像前停服高碘食物、必要时停用甲状腺激素及抗甲状腺药。2.99TcmO4常规用量74~185MBq（2~5mCi）静脉注射30分钟后显像；3.131I常规用量1.85~3.7MBq即0.05~0.1mCi（寻找甲状腺癌转移灶74~148MBq即2~4mCi）口服24小时后显像；4.123I常规用量7.4~14.8MBq即0.2~0.4mCi口服3~24小时后显像；5.儿童甲状腺显像宜用99TcmO4，以减少甲状腺所受辐射量。妊娠、哺乳期妇女禁用131I显像，慎用99TcmO4显像。 甲状腺核素静态显像（应用）鉴别甲状腺结节功能根据结节摄取核素能力的不同可分为:1.热结节2.温结节3.冷结节 “热结节”是结节组织摄取核素的能力高于周围正常组织，在结节部位出现放射性浓集，常见于自主功能性甲状腺结节（或腺瘤）。临床上可以有甲亢表现，也可以没有甲亢表现，因此，需要与甲状腺一叶缺如相鉴别。可以注射99mTc-MIBI后再行甲状腺显像，如对侧甲状腺显像清晰，则可确诊为自主功能性腺瘤。 图1：热结节(右叶）甲状腺失去正常形态，甲状腺右叶可见一个类圆形放射性分布浓集区，左叶轮廓欠清晰，放射性分布稀疏。 “温结节”是结节组织摄取核素的能力与周围正常甲状腺组织相近，使得结节的放射性分布与周围正常甲状腺组织无明显差异。显像特点：双侧叶内放射性分布均匀，未见到明显的放射性分布稀疏区或浓集区。“温结节”常见于甲状腺腺瘤；也可见于甲状腺癌，多为分化好的甲状腺癌。 图2：温结节（左叶）甲状腺左叶结节处放射性分布与周围甲状腺组织相近，未见放射性发布稀疏区。 “冷结节”是由于结节部位对核素的摄取能力低于周围正常组织，因此该部位出现放射性分布稀疏区或缺损区。显像特点：甲状腺肿大，形态不完整，其中一叶内可见单一放射性分布稀疏区或缺损区，对侧叶放射性分布均匀。 图3：冷结节甲状腺左叶下极可见一放射性分布缺损区。 甲状腺核素静态显像(应用）“冷结节”异位甲状腺组织诊断。判断颈部肿物与甲状腺的关系甲状腺缺如或发育不良的诊断 3、甲状腺亲肿瘤核素显像（方法）在甲状腺静态显像显示肿瘤部位为放射性分布稀疏区或缺损区，可再注射亲肿瘤显像剂，并显像，如出现放射性填充现象时，视为亲肿瘤显像阳性，提示该肿瘤恶性病变的可能性较大。 甲状腺亲肿瘤核素显像（应用）不同类别的亲肿瘤显像剂阳性提示不同类别的甲状腺癌:201Tl、99Tcm-MIBI（甲氧基异丁基异腈）显像阳性提示分化型甲状腺癌，其特异性为80－90％，少部分良性结节也可以显像阳性；99mTc-DMSA（二巯基丁二酸）显像阳性提示甲状腺髓样癌，其灵敏度大于80％，特异性100％；99mTc-奥曲肽和131I-MIBG（间位碘代卞胍）可用于甲状腺髓样癌诊断。 甲状腺正电子发射断层显像（原理）18FDG（18氟脱氧葡萄糖）为葡萄糖的类似物，18F可发出正电子，是葡萄糖代谢的示踪剂。18FDG可作为示踪剂进行PET显像，通过观察18FDG-6-P在细胞内浓集的多少，判断肿瘤的良、恶性质。 甲状腺正电子发射断层显像（应用）131I全身显像可以评价是否存在完整的钠碘转运泵（Na/I泵），对高分化、低度恶性的肿瘤诊断阳性率较高;18FDGPET对低分化、高度恶性的肿瘤敏感性高;18FDGPET不能完全取代131I全身显像。 图4.甲状腺乳头状癌131碘全身显像患者颈部、双肺、多处肋骨、肝脏、骨盆、股骨等部位可见较大量异常放射性浓集点。 部分甲状腺良性病变可以浓集18FDG，特别是甲状腺腺瘤，可以表现很高的18FDG摄取，SUV值（标准摄取值）达到3.0~6.0以上。（通常SUV＝2.5作为良、恶性病变的诊断界限，SUV大于3.0通常考虑为恶性病变）。 18FDGPET在甲状腺癌术后复发和转移灶的检测可作为13全身显像的补充，适用于：①于血清Tg水平升高但131I全身显像阴性而疑有甲状腺癌复发和远处转移癌灶者。②甲状腺髓样癌术后血清降钙素水平升高患者转移病灶的探测。 ③131I全身显像已发现肿瘤复发或转移，18FDGPET有可能发现更多的转移病灶。总之，18FDGPET显像不是诊断甲状腺癌和转移病灶的第一线方法，但对探测甲状腺癌的微小转移病灶有优势，并有助于治疗方案的确定。 放射性核素131I治疗甲亢 放射性碘治疗Graves病原理与特点131I体内甲状腺辐射生物效应131I衰变时产生β射线射程短（1mm）不影响其它组织与器官；只要剂量适当，放射性“切除”部分甲状腺组织而保留一定量，达到治愈目的。 内照射病理生理学基础甲状腺有较强的摄取碘的能力甲亢时，甲状腺组织的摄取碘的能力明显增强，通过131I衰变时释放的β射线对甲状腺组织进行破坏 病理学改变交叉火力效应(crossfire)。中心部位接受辐射剂量大于边缘部位。131I作用2—4周，甲状腺组织见水肿、变性、上皮肿胀、空炮形成、滤泡破坏等病理改变。2—3月，甲状腺组织有淋巴细胞侵润、滤泡上皮脱落、纤维组织增生等改变。 131I治疗GD的适应证1、Graves甲亢患者。2、对抗甲状腺药物过敏，或抗甲状腺药物疗效差，或用抗甲状腺药物治疗后多次复发，或手术后复发的青少年Graves甲亢患者。3、Graves甲亢伴白细胞或血小板减少的患者。4、Graves甲亢伴房颤患者。5、Graves甲亢合并慢性淋巴细胞性甲状腺炎摄131I率增高的患者。 禁忌证妊娠期和哺乳期妇女。急性心肌梗死患者。严重肾功能障碍的患者。 治疗前患者的准备甲状腺吸碘率的测定，禁用影响甲状腺摄碘功能的药物和食物甲状腺重量的估算（ECT、B超）131I在甲状腺内有效半衰期（Teff）的测定 131I的给药方法分类分次治疗法和一次治疗法固定剂量和个体计量法 影响给药剂量的因素甲状腺的重量甲状腺的吸碘功能及有效半减期甲亢的病程长短与严重程度甲状腺质地与甲亢治疗史其他因素 131I用量计算公式D＝d×m/最高吸碘率D：131I用量D：计划用量，常取70－120uci/gM：甲状腺重量（g） 关于给药剂量与方法提出每g甲状腺组织计划量为：70－120μCi旧版：70－100μCi131I治疗剂量≤555MBq采用一次口服法，>555MBq可采用分次给药法没有说一定要分次给药，97版规范使>555MBq者采用分次给药法。 131I治疗甲亢与合并症处理甲亢性心脏病甲亢合并肝损害甲亢合并Graves眼病甲亢合并周期性麻痹甲亢合并血液学异常甲亢合并糖尿病并发症B并发症C并发症A甲亢 合并症处理原则早期明确诊断；认真分析与甲亢的关系。及时处理，正确用药，理顺与131I治疗甲亢的关系。注意轻重缓急，制定合理的治疗方案。具体问题具体分析，治疗个体化。（个人观点，仅供参考） 131I治疗青少年甲亢青少年甲亢好发于10~12岁131I对青少年无致癌、致畸作用是否应用131I治疗存在争议 治疗后的反应及处理早期反应：乏力、头晕、颈部不适、食欲下降、皮肤瘙痒、甲状腺肿胀等。一般无需特殊处理、可对症处理。个别病情严重的，应防止甲亢危象的发生，一旦发现，按内科治疗危象处理。 治疗反应：甲状腺功能低下国外报告的早发甲减率平均约为10%左右，而晚发甲减以每年2%~3%的比例逐年递增，10年后累计发生率可达70%。国内报告的早发甲减率差别较大，多在5%~20%之间，但平均仍为10%左右，而晚发甲减率及递增率比国外低，治疗后随访10~30年的有关资料显示，累计发生率为30%~60%，年递增率为1%~2%。 对131I治疗后甲减的看法共同的观点（各学科）：131I治疗后出现甲减是不可避免的核医学医生观点：甲减是评价甲亢131I治疗效果的指标之一；甲减的出现是131I治疗甲亢的最终转归之一。 几点认识131I治疗后甲减属医源性甲减，病理生理学机理明确，诊断容易，治疗简单，费用低廉。替代治疗对存活无影响。规范化131I治疗后甲减不属于医疗事故。 131I治疗GD的疗效判断标准痊愈：甲状腺毒症的症状、体征消失，血中T3、T4、TSH恢复到正常水平好转：患者的甲亢症状减轻，体征未完全消失，血清中T3、T4未降到正常范围或降到正常范围又上升超过正常值 131I治疗GD的疗效判断标准无效：患者的甲亢症状和体征无变化或反而加重，甲状腺体积未见缩小，血清T3、T4一直高于正常水平甲减：131I治疗后出现甲低的症状和体征，血清甲状腺激素低于正常，TSH增高 131I治疗GD的疗效判断标准131I治愈率为50～80％，有效率95％以上。治愈率与剂量的大小成正相关。剂量小治愈率低，甲减发生率也低；剂量大，治愈率高，甲减发生率也高。及时的发现甲减并行替代治疗十分重要，但任何一种治疗方法都不可避免的产生甲减，应该正确对待。 辐射防护尽量缩短与放射性碘源的接触时间操作时，要尽量加大与放射性碘源的距离，禁止用手直接接触放射源放置屏障如铅屏铅玻璃等以减少对人体的照射量内照射防护：分为外照射防护和内照射防护外照射防护： 内照射防护：防止放射性物质由呼吸道和口进入体内合理使用防护器材在通风橱中进行，操作熟练，尽量减少受照时间操作结束后，有效的清洗手部和可能污染的部位辐射防护 131I治疗GD后的随访非常必要观察治疗效果早期发现不良反应特殊人群的随访 谢谢！ 解表剂【定义】凡以解表药为主组成，具有发汗、解肌、透疹等作用，用以治疗表证的方剂，统称解表剂，属八法中的汗法。【立法】“因其轻而扬之”----病邪轻、病情轻、病位浅，“其在皮者，汗而发之”。 【作用】发汗、解肌、透疹发汗：直接开泄毛孔，使表邪从汗而出解肌：作用缓和的发汗方法，解除肌腠之邪的方法。【适应证】表证：凡见有恶寒发热，头痛，脉浮者。如:外感风寒、风热、温病初起、麻疹初起、水肿初起、疟疾初起、痢疾初起、疮疡初起，有表证者皆可使用。 【分类】根据体质及表邪性质（寒、热）不同分三类。1．辛温解表─祛风解表、渗湿─风寒、风湿表证(水肿、痢疾初起亦多用)---麻黄汤、桂枝汤2．辛凉解表──疏散风热、透疹──风热表证（麻疹初起、疮疡初起）──桑菊饮、银翘散3．扶正解表——散表补虚扶正──正虚外感──败毒散 【使用注意】①不宜久煎。②温覆保暖、取微汗。③辨清表里、先后、缓急。④禁忌：虚证水肿、麻疹已透、疮疡己溃、阳证痢疾、吐泻失水者禁忌使用。 麻黄汤《伤寒论》【主治】外感风寒表实证。要点：恶寒发热，无汗而喘，苔白脉浮紧。【功用】发汗解表，宣肺平喘【组成】麻、桂、杏、草 【方解】麻（君）──辛苦温,发汗、解表、平喘桂（臣）──辛甘温、解表散寒，助麻黄发汗解表麻桂的比例3∶2发汗力最强杏（佐）──苦辛、①降肺气②合麻黄一宣一降，调肺平喘炙草（使）──甘温①调和②防麻、桂过汗伤亡阳 【运用】本方为止咳平喘的基础方，经加减可治多种咳喘。a、风寒表实咳喘──原方使用b、风寒闭肺咳喘─去桂─三拗汤─偏于平喘，加桂偏于解表c、风寒挟痰湿咳喘──去桂──加苏子、陈皮、桑白皮、赤茯苓──华盖散d、风热犯肺之咳喘──去桂加石膏─麻杏石甘汤 【特点】1.为经方之典范。2.为辛温解表的代表方，为辛温发汗的峻剂(麻桂的比例3∶2发汗力最强)。3.为治外感风寒表实证重证之要方，代表方。4.止咳平喘的基础方。【使用注意】表虚自汗，气血阴阳虚者，虽有表证亦不可用。 桂枝汤《伤寒论》【主治】1.外感风寒表虚证。2.各种原因所致之营卫不和证（多见于病后、产后体虚所致）。要点：发热，恶风，汗出，脉浮缓。1.外感风寒表虚：是指感邪较轻，肌腠疏松的表寒证。2.营卫不和：即卫强营弱。卫强：非卫气强盛，实指肌表有风邪。营弱：卫浮于外,与邪相争,营阴不能内守。 【组成】桂、芍、姜、草、枣【功用】解肌发表，长于调和营卫【方解】桂:辛甘温①解肌散寒。②温经通阳，调卫——散---温阳芍药:酸寒敛阴以和营——收---益阴二药配伍，使营卫调和，辛散而不伤阴,酸敛而不碍邪。桂芍之比3：3。生姜──辛温。①助桂发表。①温胃止呕炙草、大枣——①调和。②补中益气。 【服法】①“适寒温”服之。②药后啜热粥。③“温覆”注意保温。④取微汗。⑤禁食生冷等不易消化之品。禁过汗。【加减】1.兼咳喘——加厚朴、杏仁──桂枝加厚朴杏子汤《伤寒》。2.兼项背强几几──桂枝汤+葛根──桂枝加葛根汤《伤寒》。3.营卫不和的内伤杂病： ①病后，产后发热──加当归、白薇②妊娠恶阻证──加砂仁、姜半夏③痹证（寒痹尤上肢）─加威灵仙、桑枝④手足麻木：VB1缺乏证──加黄芪⑤月经不调（经脉有寒者）─加炮姜、艾叶、香附【特点】1.为辛温解表的代表方，为辛温发汗的和剂（桂芍之比3：3）。2.为治外感风寒表虚证之要方、代表方。3.长于调和营卫，又可调和阴阳、气血。 【比较】共性：辛温解表——风寒表证麻黄汤——发汗力强，辛温解表重剂，且宣肺平喘,解表散寒——风寒表实证，风寒闭肺之肺实喘咳。桂枝汤——解表力弱，辛温解表和剂，长于调和营卫——风寒表虚证、营卫不和之内伤杂病。 九味羌活汤张元素方，录自《此事难知》【主治】外感风寒湿邪兼里热证——风寒湿邪束于肌表、经络，内有里热蓄积。要点：①风寒表实证②挟湿：身酸重而痛，头痛如蒙。③里热：口苦而渴，苔或微黄。【组成】羌活、防风、苍术、细辛、川芎、白芷、生地、黄芩、甘草 【功用】发汗祛湿，兼清里热。【方解】君：羌活——发汗散寒解表,祛风湿止痹痛臣：防风、苍术——辛温，助君药之功佐助：细辛、白芷、川芎——辛温，发散风寒，宣痹止痛佐制：黄芩、生地——①寒凉，防辛温燥烈太过。②清热生津，治次要证使：甘草——调和 【使用注意】风热表证，及阴虚内热证忌用。【特点】①为治四时外感风寒湿邪，表实无汗，兼里热者之常用方。②配伍特点：辛温燥烈升散之品，与苦寒清润之品相配──升者不峻，寒者不滞。③体现了分经论治的基本结构，临证应灵活变通。 银翘散《温病条辨》桑菊饮温病初起、风热表证1.发热，微恶风寒，咽痛明显，或有汗或无汗2.热胜：口干渴，咽肿而痛。舌尖红、苔薄白或薄黄，脉浮数。3.兼有：头痛、咳嗽风温初起、风热咳嗽轻证1.发热不甚或无，咳嗽明显（但咳）2.热轻：口微渴，咽痒或微痛，脉浮数，苔薄白病机风热袭表邪在肺卫治法辛凉解表清热解毒疏风清热宣肺止咳 方解银、翘─外散内清（重用）荆芥穗、豆豉──辛微温①助君辛散解表②治头痛③与诸寒药相伍，去性取用，解表而不助热。芦根、竹叶──清热生津薄荷、牛蒡子、桔梗、甘草──清热毒利咽、头目桑、菊──长于宣散，桑叶偏入肺止咳散肺热，菊花主入肝，随桑入肺共散肺热薄荷、桔梗、杏仁──宣降肺气，止咳连翘、芦根─清肺热，生津甘草─①清利咽喉②调和长于清热解毒利咽、解表为“辛凉平剂”长于清肃肺热，止咳，为“辛凉轻剂”。用药少，用量轻。 配伍特点①辛凉宣散中,配小量辛温透邪之品（荆、豉），而不助热。②疏散之中，又配解毒辟秽之品，清疏兼顾。轻宣疏散之中，配降肺止咳之品。煎服法研粗末，每用六钱，芦根汤煎，待香气大出即可,过煮则味厚入中焦。病重日三服。银翘散中豆豉:用青蒿、桑叶制──辛凉解表用麻黄、苏叶制──辛温解表使用注意外感风寒及湿热病初起忌用。风寒咳嗽忌用。 败毒散（又称人参败毒散）钱己《小儿药证直决》【主治】1.气虚外感,风寒湿邪证。2.寒湿痢疾初起,有表证者。要点：①气虚：声低气弱，体倦乏力，面色恍白，体弱易病。②风寒表实重症：憎寒壮热,无汗,头强痛鼻塞声重，咳嗽有痰。③湿象：头昏蒙重痛，肢体酸痛，胸膈痞闷，苔白腻，脉浮乏力。 【治法】散寒祛湿，益气解表【方解】君：羌、独，臣：川芎─祛风解表，除湿止痛佐助：柴胡、薄荷——辛散解表前胡、桔梗、枳壳——理气化痰，宣肺止咳（桔--升肺气，前--降肺气）佐制：人参、苓、生姜、甘草——益气健脾助正气奋起祛邪人参：①扶正以助祛邪。②补气以防辛散耗伤气阴。 【使用注意】外感风寒湿邪化热，及阴虚外感者，忌用。【特点】1.祛邪解表之中，佐少量人参，散中有补，祛风解表不伤正，扶助正气祛邪外出。2.寒湿痢疾初起，有表证者用本方，体现了──逆流挽舟法。 【比较】九味羌活汤兼有内热---黄芩、生地外感风寒湿邪兼正虚---参、苓、姜、草败毒散——兼湿象参苏饮气虚外感——兼痰阻气滞：胸膈满闷，咳嗽痰白，气虚，表实'