最新甲状腺功能检查及意义课件PPT.ppt 48页

'甲状腺功能检查及意义 1.在血液中，T3、T4以游离形式（FT3、FT4）和蛋白结合形式在，测定二者之和为TT3、TT4。2.TSH刺激分泌T3、T4由负反馈调节控制，TSH的分泌取决于血液中T3、T4的浓度。该抑制为指数级的，当FT4升高1倍，TSH降到难以测出，而FT4降低50%，TSH升高10倍以上。3.促甲状腺激素释放激素（TRH）下丘脑分泌，刺激垂体前叶释放TSH。还能刺激泌乳素分泌、调控生长激素的释放。4.TSH受体（甲状腺细胞受体） 甲状腺激素的合成与释放1.每天需用150～200μg碘，碘以离子的形式参与合成。2.甲状腺每天约有10μgT3和100μgT4释入血中（1:10），T3生物半衰期9h，T4为190h。外周组织每天约25μgT3由T4转化而来(80%)。T4是有生物活性T3的前体，T4外环脱碘产生T3，内环脱碘产生无活性的T3（rT3）。3.外周血中99.5%甲状腺素与转运蛋白可逆结合。 甲状腺功能失调不同生理阶段的适应性反应新生儿期：在妊娠第10周胎儿体内能测到TSH、T4、T3，随孕期延长T3、T4持续增长。早产儿激素水平比成熟儿低，4～8周可正常新生儿期可发生一过性甲减TSH≥40mU/L，发生率0.027%，低体重儿0.1%，超低体重儿0.38%。成熟新生儿T4是成人的两倍，正常新生儿T4是超低体重儿的两倍老年人：老年人与年轻人相近，部分有TSH24h节律 孕期：血中雌激素水平↑，外周血TBG↑，导致TT4↑TT3↓。孕早期β-HCG↑，甲状腺兴奋，FT4、FT3↑，TSH↓。孕晚期缺碘甲状腺增大，FT4、FT3↓，TSH↑。产后甲状腺功能紊乱：1.自身免疫甲状腺炎：产生甲状腺过氧化物酶抗体（TPO-Ab）。2.自身免疫性甲亢（Graves病）：TSH受体抗体，5%～10%的产后妇女存在。 非甲状腺疾病的反应肝病：1.急性肝炎：TT4、FT4、TBG↑，发作期TT3、FT3↓，rT3↑2.肝硬化：代偿期TBG↑，失代偿期TBG↓，TT4、TT3、FT3↓FT4正常。慢性肾衰：TT4、TT3↓，TSH正常，移植后TT4、TT3正常垂体腺瘤：TSH↑、TT4、TT3↑甲状腺疾病1.格雷弗病（Ggaves）：是自身免疫性疾病，表现为甲亢（70%），产生TSH受体自身抗体，刺激碘吸收，促进甲状腺生长及甲状腺素分泌。TSH受抑制，FT4、TT3↑。 2.桥本甲状腺炎：TPO↑↑、TSH↑3.慢性淋巴细胞甲状腺炎：TPO↑TSH↑↑、TT4、FT4、TT3↓4.甲状腺功能正常的甲状腺肿：地方性甲状腺肿(碘缺乏)总的来说，甲状腺功能障碍伴有：1.甲状腺产生过量T4或组织中T4向T3转换增加（甲亢），血清T4↑2.甲状腺产生T4减少（甲减），血清T3和（或）T4↓。3.非甲状腺疾病，组织中T4向T3转换不足，造成低T3综合征，血清中T4正常而T3降低或低于正常。4.非甲亢、非甲状腺疾病：T4↑↑而T3未对应↑，为低T3血症。 实验室甲状腺检测实验室甲状腺检测和观察的临床应用准则疾病建议甲状腺肿1.甲状腺超声图2.查TSH、FT4、T3（FT3）格雷弗病检查FT4、T3（FT3），GGT、ALT、WBC甲减和自免性甲状腺炎检查TSH、FT4、在TSH＞0.4mU/L病例中必须查FT4用于检出或排除甲减。甲状腺超声图自身甲状腺激素产物检查TSH、FT4、T3（FT3）、在TSH＜0.4mU/L病例中必须查FT4、T3（FT3）检出或排除甲亢。甲状腺超声图 1.TSH在确定甲状腺功能的评价中起关键作用2.TSH↑、FT4↓能确定是甲状腺本身疾病引起的甲状腺机能减退，如果TSH↑、FT4N/↓表示病人处于甲状腺机能减退的早期。3.血清FT4↓，TSHN/↓提示继发性甲减，应行垂体-下丘脑轴的检查。4.血清FT4↑，TSH＜0.1mU/L提示甲亢，TSH↓、FT4在参考范围内，如FT3↑提示甲亢。 先天性甲状腺功能减退1.新生儿先天性甲状腺功能减退为1∶40000，男女比1∶2。2.90%先天性甲状腺功能减退是由于甲状腺发育不全，其中40%甲状腺原基缺乏或位于咽底，余为自身免疫或宫内感染。3.检测方法：①检测TSH水平为初筛，TT4水平检测为进一步证实。②用TT4水平筛查，临界值设高10%，TSH检测用于对低TT4新生儿的进一步确证。 促甲状腺激素（TSH）-糖蛋白30KD如果下丘脑和垂体前叶功能正常，TSH浓度反映组织中甲状腺激素的状态，TSH分泌存在昼夜节律，分泌高峰清晨2～4时。TSH与FT4成相反指数级相关，FT4微小变化即可导致TSH显著改变。应用指征：1.原发性甲亢或甲减的一线检测2.怀疑甲状腺激素耐受者与FT4、T3（FT3）联合检测3.继发性甲状腺功能障碍者与FT4联合检测4.先天性甲状腺功能减退者的筛查5.甲状腺替代或抑制疗法中，用T4治疗监测6.高泌乳素血症、高胆固醇血症的评估7.促甲状腺激素释放激素实验（TRH实验） 检测方法1.血清或血浆、清晨采血。2.放免、酶免、发光免疫3.分析灵敏度：Ⅰ1～2mU/LⅡ0.1～0.2Ⅲ0.01～0.02Ⅳ0.001～0.0024.参考范围：新生儿＜20mU/L、儿童成人0.4～4.0mU/L临床意义：1.TSH在参考范围内，临床无甲功紊乱，无须再查其他。2.TSH＞4.0mU/L为甲减，TSH＜0.05mU/L甲亢，TSH0.05～0.4mU/L时，说明功能紊乱需查甲状腺激素 3.TSH水平与甲状腺激素浓度可能不一致，原因为：①口服避孕药，孕妇TT4↑，TSHN表示甲功正常。②老年人＞60岁，TSH0.05～0.4mU/L而TT4（FT4）、TT3正常。③自律性甲状腺瘤TSH、TT3、TT4在参考范围，如TSH受到抑制可能是潜在的甲亢。④单独TSH升高提示亚临床甲减。女性7%～10%、男性2%～3%。最终30%成为甲减。高危人群TSH＞20mU/L、T3降低⑤甲状腺激素耐受，TSH、TT3、TT4（FT4）均上升。⑥重症监护病人、神经内分泌改变的精神病人TSH减低其他正常或降低(抑郁症)。 4.先天性甲减：TSH用于新生儿筛查（出生七天后），TT4用于对照。①TSH＞50mU/L甲减，特异性100%。②TSH20～50mU/L、TT4＜50μg/L新生儿中0.2%位于此范围，其中14.5%偶发甲减，4%一过性甲减，4.3%仅一过性TSH上升，77.2%完全正常。5.治疗中TSH监测干扰：孕期：3%孕妇TSH明显降低或无法检出，高HCG引起。继发（中枢）性甲减（TRH分泌不足），TSH可能正常但活性降低。非甲状腺疾病病人TSH受抑制的频率是甲亢引起的二倍,糖皮质激素、肾上腺皮质功能亢进TSH↓，胺碘酮，碘盐TSH↑ 小结1.TSH用于甲状腺功能障碍诊断的筛查。2.TSH的分泌由游离甲状腺素浓度调节，TSH是循环的甲状腺素总体状态的示。3.TSH浓度变化比游离甲状腺激素更早，比甲状腺激素更好地反映甲亢或甲减。4.甲状腺激素测定是作为TSH水平不正常的进一步检测，以反映甲状腺功能障碍的存在。目前认为测定FT3FT4TSH是评价甲状腺功能的首选指标。 甲状腺激素甲状腺激素用于诊断中重要指标是T4、T3，其次是rT3。几乎所有血清中可测的甲状腺激素都与转运蛋白结合，反映了处于代谢非活性的甲状腺激素的状态。小部分是未结合的处于代谢活性状态即FT4、FT3,只有FT4、FT3才能进入靶细胞发挥作用,FT3较FT4作用迅速强大。若转运蛋白的结合能力不被甲状腺以外的因素影响，T4、T3的浓度则反映了T4、T3的分泌方式和代谢。住院病人（ICU）经常发生不正常的结合状态，如果只测T4、T3经常会得出错误的诊断，此时须加测FT4、FT3，这在诊断上很重要。 与甲状腺激素结合的血浆蛋白血浆蛋白T4（%）T3（%）白蛋白433转运蛋白（前白蛋白）1827甲状腺结合球胆白（TBG）7840游离激素(FT4、FT3）0.02～0.050.1～0.3 TT4、FT4TT4、FT4的浓度反映：甲状腺激素分泌和用T4治疗时组织中T4的有效性。适应症：原发性甲亢或甲减，TSH的补充。甲亢治疗开始时、继发性甲亢、T4治疗后好转及随访。检测方法：放免、酶免、发光免疫。（22℃、48h）参考范围：TT455-110μg/L、FT48-18ng/L临床意义：TT4是评估甲状腺激素分泌的基本参数。因为TT4由甲状腺分泌的，FT4不依赖于人群和各人群体内差异的结合蛋白，FT4水平反映激素产生和激素清除的真实状态，FT4↑诊断甲亢的灵敏度比TT4高。 1.TT4、FT4↑或TT3↑，TSH↓→甲亢。2.在单独TT3的甲亢中，FT4轻度↑而TT4正常。3.甲减时，FT4比TT3下降的早。TT4、FT4↓，TSH不对称↑→甲减。4.严重非甲状腺疾病，TT4可能正常而FT4↑。5.TT4检测用于区分甲状腺疾病和非甲状腺疾病 TT3、FT380%的外周T3是由外周T4转化而来，20%是甲状腺直接分泌。T3主要结合于TBG，FT3的活性是FT4的5倍血清中TT3、FT3浓度反映了T4向T3的转化状态。适应症：1.TT4、FT4浓度正常的T3甲状腺毒症的确定2.甲亢中甲状腺毒性严重程度的指标3.亚临床甲亢病人确诊，FT4、FT3浓度正常，TSH↓4.原发性甲减的评估5.Graves病治疗的诊断评估 6.一些严重的非甲状腺系统性疾病的病人TT3、FT3↓。7.怀疑T4治疗中出现甲状腺自律性。检测方法：放免、酶免、发光免疫。参考范围：TT30.8-1.40μg/L、FT33.5-5.7pg/Ml临床意义：血清中0.1%-0.3%TT3游离形式（FT3）存在其余与血浆蛋白结合。TT3依赖于不同个体蛋白结合力的变化，与T4比T3同蛋白结合力要弱10倍。1.TT3、FT3同时检测用于甲状腺代谢状态的判断较可靠TT3、FT3是诊断甲亢灵敏的指标。 2.T3甲亢（甲亢中约10%），单独T3分泌过量，T3↑3.甲亢早期，特别是自身甲状腺激素分泌过量。4.甲亢复发诊断，T3升高是早期表现。5.排除用左旋甲状腺素治疗的人工甲亢。6.低TT3综合症：TT3、FT3降低，rT3升高，见于非甲状腺系统性疾病的病人。7.TT3、FT3用于治疗监测：甲状腺肿用左旋甲状腺素治疗或术后，TT3、FT3测定作为TSH检测的补充，以排除用药剂量过大。 8.老年人TT3、FT3比青年人低10%-15%可能是T4向T3转化减少引起，60岁后TT3、FT3降低，女性70岁后。9.孕期，妊娠末3个月无明显升高，产前会上升1.5倍产后1周恢复。10.缺碘会导致TT3、FT3代偿升高，TT3、FT3对甲减诊断意义小，因为代偿增加的T4及转化成T3使其处于较低的参考范围。 甲状腺抗体TSH受体抗体（TRAb）：诱发Graves病甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）：自身免疫性甲状腺炎甲状腺球蛋白抗体（TGAb）：自身免疫性甲状腺炎为主 TPO-AbTPO-Ab属于IgG1或IgG4，TPO-Ab表示自身免疫性甲状腺疾病或有甲状腺功能障碍的危险。适应症：1.未知病因的TSH升高或甲状腺肿2.疑为多腺体自身免疫性疾病的评估3.产后（孕期）甲状腺炎危险筛查4.未知病因的甲亢的鉴别诊断5.药物治疗中发展为甲状腺功能障碍的危险评价检测方法：免疫荧光、放免、酶免、发光免疫。 参考范围：＞100KU/L临床意义：1.TPO-Ab在健康人（10%）体内也可能呈阳性，尤其是老年人16%女性、9%的男性TPOAb＞100KU/L。2.桥本氏、萎缩性、产后甲状腺炎的病人TPO升高率达90%而Graves病稍低。TPO浓度与临床征象一致。3.女性的TPOAb能通过常染色体显性方式遗传。 TG-Ab、TR-Ab1.TG-Ab与TPO-Ab相比诊断作用稍差，60-70%桥本甲状腺炎、原发性粘液性水肿病人TGAb升高，20%-40%Graves病TGAb升高。2.80%未治疗的Graves病中可检测出TR-Ab。3.用抗甲状腺药物治疗，若TR-Ab持续阳性一旦停药，易复发。4.TRAb属IgG抗体，可以母婴传播，如患Graves病的孕妇后3个月TRAb浓度较高，其新生儿发生甲亢的危险大。 谢谢! 第六章进出口商品的价格第一节价格的掌握第二节作价办法及计价货币的选择第三节佣金和折扣的运用第四节合同中的价格条款 第一节价格的掌握一、正确贯彻作价原则（一）按照国际市场价格水平作价（二）要结合国别、地区政策作价（三）要结合购销意图作价二、考虑影响价格的各种具体因素商品的质量和档次、运输距离、交货地点和交货条件、季节性需求的变化、成交数量、支付条件和汇率变动的风险 第一节价格的掌握三、对外贸易效益成本核算1、出口商品盈亏率出口商品盈亏率=（出口销售人民币净收入-出口总成本）/出口总成本*100%2、出口商品换汇成本出口商品换汇成本=出口商品总成本（人民币）/FOB出口外汇净收入（美元）3、出口创汇率出口创汇率=[（成本出口外汇净收入—原料外汇成本）/原料外汇成本]*100% 第一节价格的掌握例题：中国某公司在国内收购一批货物，进价为300万元，加工整理费为20万元，商品流通费为30万元，出口外销价为51万美元，其中包括运费6.25万美元，保险费1万美元。已知当时的外汇牌价为100美元折合人民币中间价为830元，请计算该商品的赢亏率和换汇成本各为多少？ 第一节价格的掌握分析：出口商品盈亏率=[出口销售人民币净收入—出口总成本/出口总成本]*100%=[（51-6.25-1）*8.3–（300+20+30）/200+2+30]*100%=3.75%出口商品换汇成本=出口总成本/出口销售外汇净收入=300+20+30/51-6.5-1=8 第一节价格的掌握四、价格的换算1、FOB价换算为CFR价、CIF价CFR=FOB+FCIF=FOB+F/1-保险费率*（1+投保加成率）2、CIF价换算为FOB价、CFR价FOB=CIF-I-FCFR=CIF-I3、CFR价换算为FOB价或CIF价FOB=CFR-FCIF=CFR/1-保险费率*（1+投保加成率） 第一节价格的掌握4、FCA价换算为CPT价或CIP价CPT=FCA+FCIP=FCA+F/1-保险费率*（1+投保加成率）5、CIP价换算为FCA价或CPT价FCA=CIP-I-FCPT=CIP–I6、CPT价换算为FCA价或CIP价FCA=CPT-FCIP=CPT/1-保险费率*（1+投保加成率） 固定价格待定价格，订出作价方法选用正确的作价方法暂定价格，不订出作价方法第二节作价办法及计价货币的选择滑动价格，以工资指数或物价指数调解价格 第三节佣金和折扣的运用一、佣金（Commission）（一）佣金的含义明佣、暗拥（二）佣金的规定办法“每公吨200美元CIF旧金山，包括2%佣金”“每公吨200美元CIFC2%旧金山” 第三节佣金和折扣的运用（三）佣金的计算与支付方法计算佣金的公式如下：单位货物佣金额=含拥价*佣金率净价=含拥价-单位货物佣金额或净价=含拥价*（1-佣金率）若已知净价，则含拥价的计算公式为：含拥价=净价/1-佣金率 第三节佣金和折扣的运用例题：我国某出口商品的报价为：USD100persetCFRC3%NewYork。试计算：CFR净价和佣金各为多少？如果对方要求将佣金增加到5%，要维持出口销售外汇净收入不变，试问：CFR5%应如何报价？ 第三节佣金和折扣的运用分析：CFR=CFRC*（1-3%）=100*（1-3%）=97美元佣金=CFRC*3%=3CFRC=CFR/1-5%=97/1-5%=102美元 第三节佣金和折扣的运用二、折扣（discount）（一）折扣的含义明扣、暗扣（二）折扣的规定“US$200perM/TCIFLondonincluding3%discount”“US$200perM/TCIFLondonLess3%discount”（三）折扣的计算与支付方法单位货物折扣额=原价（含折扣价）*折扣率卖方实际净收入=原价-单位货物折扣额 第四节合同中的价格条款价格条款的内容：单价、总值每箱95英镑CIF伦敦贸易术语计价货币计量单位单位价格金额 第四节合同中的价格条款例题：我国出口某商品时，价格可写为（）A、FOB上海每公吨120美元B、每箱95英镑CIF伦敦C、CIF纽约每件80元D、每箱200美元CIF美国'