最新甲状腺功能亢进症护理查房(1)课件PPT.ppt 73页

'甲状腺功能亢进症护理查房(1) 内容学习甲状腺功能亢进症的相关知识甲状腺功能亢进症的病因及发病机制甲状腺功能亢进症的临床表现甲状腺功能亢进症的实验室检查、诊断、治疗了解责任护士对甲状腺功能亢进症患者护理措施的落实 一、定义。甲状腺功能亢进症：指多种病因引起的甲状腺激素（TH）分泌过多，引起的神经、精神、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。 临床表现（一）甲状腺激素分泌过多1.高代谢症状群：产热和散热增多，蛋白质、脂肪和碳水化合物分解加速2.神经精神系统兴奋表现3.心血管系统：心动过速，房性心律失常，房颤，心脏杂音，心脏增大，脉压增大，心脏病4.消化系统：胃肠蠕动过快，消化吸收不良出现排便次数增多。5.肌肉骨骼系统:眼肌麻痹性突眼症，周期性麻痹，急慢性甲亢肌病，重症肌无力。甲亢可影响骨骼脱钙而发生骨质疏松，还可发生指端粗厚，外形似杵状指。6.生殖系统：女性常有月经减少或闭经、不孕7.造血系统:白细胞总数减少，血小板寿命缩短，可伴发血小板减少性紫癜。 临床表现（二）甲状腺肿：弥漫性、对称性肿大、质地不等、无压痛，甲状腺上下极可触及震颤，闻及血管杂音，为本病重要体征。 临床表现甲状腺左叶、右叶和峡部弥漫性肿大 临床表现（三）眼征（25%～50%）包括：分为单纯性和浸润性突眼。单纯性:（1）轻度突眼：突眼度19-20mm（2）瞬目减少（Stellwag征）（3）上眼睑挛缩，睑裂增宽（4）上睑迟滞（vonGraefer征）（5）双眼向上看时，前额皮肤不能皱起（Joffroy征）（5）辐辏不良（Mobius征）（6）一般突眼度≤18mm 单纯性突眼甲亢患者双侧眼球对称性突出，上睑挛缩甲亢患者单纯性突眼，同时可见双侧甲状腺弥漫性肿大 2.浸润性(恶性突眼):*是弥漫性毒性甲状腺肿的自身免疫反应在眼眶的表现*可单侧突眼*和甲亢的发生不同步,也可见于其他自身免疫性甲状腺疾病*眼局部症状和体征明显*需要免疫抑制治疗眼球突出，球结膜充血水肿，眼睑肿胀球结膜、角膜溃疡膜充血水肿 弥漫性毒性甲状腺肿眼病病情严重程度评估标准级别突眼度（mm）复视视神经受累轻度19-20间歇性发生视神经诱发电位异常，视力>9/10中度21-23非持续性存在视力8/10-5/10重度>23持续性存在视力〱5/10 特殊的临床表现和类型1.甲状腺危象(thyroidcrisis)是甲状腺毒症急性加重的一个综合征诱因：感染,严重躯体疾病，手术,严重精神创伤,口服过量TH制剂等临床表现：（1）高热，体温超过39℃，大汗（2）心动过速，心率超过140次/分（3）神志障碍，躁动，昏迷（4）恶心，呕吐，腹泻，偶有黄疸（5）循环衰竭休克（6）心衰，肺水肿 2.甲状腺功能亢进性心脏病临床表现由于甲亢长时间未控制所并发的心脏并发症,特点为:（1）心律失常：房颤最常见。10%甲亢发生房颤（2）心脏扩大：心房和心室均可扩大（3）心力衰竭：右心衰或者全心衰（4）甲亢治疗后心衰可明显好转 3.淡漠型甲亢临床表现（1）多见于老年患者（2）高代谢症和甲状腺肿大以及眼征不明显（3）消瘦,腹泻（4）房颤,易患甲亢心脏病（5）表情淡漠 4.T3和T4型甲亢T3型甲亢：T3升高，T4正常，TSH降低。见于缺碘地区和老年患者（病因可为GD,毒性结节和腺瘤）T4型甲亢：T4升高，T3正常，TSH降低。见于碘甲亢和伴全身严重疾病患者5.亚临床型甲亢多见于疾病的早期和恢复期间，T4正常，T3正常,TSH降低 6、妊娠期甲亢临床表现因为甲状腺激素结合球蛋白增加,所以妊娠期甲状腺功能异常的诊断主要根据FT4和FT3以及TSH作出病因（1）一过性妊娠剧吐甲状腺功能亢进,仅发生于妊娠期间（2）甲亢合并妊娠（3）产后GD（4）产后甲状腺炎症（PPT） 该患者的实验室检查血常规结果无异常。肝胆胰脾、子宫附件彩超：肝脏钙化灶，盆腔少量积液甲状腺功能检查：总三碘甲状腺原氨酸（TT3）2.79ng/ml、总甲状腺激素（TT4）16.84ug/dl，促甲状腺(TSH)0.0007uTU/ml、游离三碘甲状腺氨酸(FT3）9.22pg/ml、游离甲状腺素(FT4)2、42ng/dl 病例：一般资料床号：16床姓名：吴瑞萍性别：女年龄：39岁住院号：16024089入院日期：2016.12.1316:35主诉：消瘦、心悸、手抖8年余，发热3天诊断为1.甲状腺功能亢进症2.甲亢性心脏病3.心房颤动治疗：入院后予二级护理，低碘饮食，“赛治、心得安”治疗甲亢及甲亢性心脏病，清热解毒、止咳化痰、抗感染等治疗。 起始评估资料——四史现病史：患者8天前不慎受凉后出现发热，感有畏寒，无寒战，有咳嗽，咳少许白色泡沫痰，无咯血及痰中带血，感有咽部不适，大便次数增多，为黄色烂便。既往史：“甲状腺功能”病史8年过敏史：无药物、食物过敏史家族史：否认家族遗传病史 起始评估资料——五方面1.饮食低碘饮食2.休息与睡眠每天7-8小时3.排泄大便正常，多尿4.自理情况生活自理5.嗜好无不良嗜好 起始评估资料——心理社会精神状态：精神一般社交能力：希望与他人交往家庭关系：已婚，家庭和睦心理状态：良好 起始评估资料——护理体检T:39.1℃P:86次/分R:18次/分BP:140/80mmHg发育正常，神志清，精神一般头颅无畸形，双眼突出，巩膜无黄染，咽部充血，扁桃体不肿大，甲状腺I°肿大，心脏相对浊音界在正常范围内，心率98次/分，律不齐，双手细震颤阳性，双下肢无水肿，四肢无力。 甲状腺功能亢进症诊断要点根据高代谢综合征、甲状腺肿大的表现，结合血清TT4、FT4增高，FSH减低，即可诊断为甲亢。而甲亢诊断的成立以及弥漫性甲状腺肿大则是诊断GD的必备条件。早期轻症、小儿及老年人变现为不典型甲亢，则有懒于甲状腺功能检查和其他必要地特殊检查方可确诊，还要排出其他原因所致的甲亢。 甲状腺功能亢进症的治疗要点甲状腺功能亢进症的治疗主要包括抗甲状腺药物、131I及手术治疗三种。甲状腺功能亢进症药物治疗：（1）适应症：①病情轻、中度患者。②甲状腺轻度、中度肿大者③年龄在20岁以下④孕妇、高龄或由于其他严重疾病不宜手⑤术前准备；作为放射性131I治疗前后的辅助治疗。⑥甲状腺次全切除术后复发而不宜用131I治疗者； 抗甲状腺药物(ATD）治疗常用药物硫脲类：有甲基硫氧嘧啶（MTU）、丙基硫氧嘧啶（PTU）等咪唑类药物：甲疏咪唑（MM）及卡比马唑（CMZ）等。PTU还有阻滞T4转变为T3以及改善免疫监护等功能。故严重病例或甲状腺危象时作为首选用药。作用机制：抑制甲状腺内过氧化物酶抑制碘离子转化为新生态碘或活性碘，从而抑制TH合成。 剂量和疗程长期治疗分初始期、减量期及维持期，按病情轻重决定剂量。初治期：MTU或PTU300-450mg／d，分3次口服，至症状缓解或血TH恢复正常即可减量。需6-8周。减量期：约2-4周减量一次，MTU或PTU每次减50-100mg，直至症状完全消失，体征明显好转再减至最小维持量。需3-4月维持期：MTU或PTU50-100mg／d，维持1．0—1.5年。疗程中除非有较严重的反应，一般不宜中断，并定期随访疗效。 其他药物治疗（1）复方碘溶液：仅用于术前准备和甲状腺危象。（2）β受体阻滞剂：用于改善甲亢初治期的症状。（３）甲状腺片：用于治疗过程中症状缓解，甲状腺反而增大或突眼加重的患者，以稳定下丘脑-垂体-甲状腺轴。 护理诊断1、应对无效：与性格和情绪改变有关。2、身体意向紊乱：与甲状腺肿大有关。3、营养失调：与代谢率增高导致代谢需求大于摄入有关。4、知识缺乏：缺乏疾病相关知识。5、潜在并发症：甲状腺危象。 应对无效的护理措施1、心理护理：鼓励病人表达内心感受，给予正确引导，理解和关心病人，建立互信关系2、家庭和社会支持：为病人提供有利于改善情绪的环境，避免嘈杂。3、病情观察：观察病人精神状态和手指震颤情况。 身体意象紊乱护理措施耐心向患者讲解疾病的相关知识，提高患者对本病的重视程度，让患者正确到认识甲状腺肿大通过正规的治疗是可治愈的，使病人树立信心，拥有战胜疾病的信心。 营养失调护理措施营养失调的护理措施：应给予高热量、高蛋白、高维生素及矿物质丰富的饮食。主食应足量，可以增加奶类、蛋类、瘦肉类等优质蛋白以纠正体内的负氮平衡，多摄取新鲜蔬菜和水果。鼓励病人多饮水，每天饮水在2000-3000ml以补充出汗、腹泻、呼吸加快等所丢失的水分。 知识缺乏护理措施根据患者的文化程度以及接受能力。通过交谈、查看相关书籍等方式。掌握相关知识，并能在日常生活中做一些力所能及的自我检测。 潜在并发症指导病人自我心理调整，避免感染、严重精神刺激、创伤等诱发因素。观察生命体征和神志变化。若患者出现体温超过39℃、严重乏力、烦躁、多汗、心悸、心律>140次/分、食欲减退、恶心、呕吐、腹泻、脱水等应警惕甲状腺危象发生，应立即报告医师并协助处理。 健康指导1、指导患者注意加强自我保护，保持身心愉快、避免精神刺激或过度劳累，建立和谐的人际关系和良好的社会支持系统。2、指导病人坚持遵医嘱按剂量、按疗程服药，不可随意减量和停药。每天清晨起床前自测脉搏、定期测量体重。3、对有生育需要的女性病人，应告知妊娠可加重甲亢，宜治愈后再妊娠。4、告知患者定期门诊随访，若出现体温超过39℃、严重乏力、烦躁、心悸、心律>140次/分及时就诊。 谢谢聆听！ 全面质量管理(TQM)培训Totalqualitymanagement/control 课程大纲1全面质量管理体系概述2全面质量管理的经济效益3过程控制和质量控制点4质量管理小组和5S活动5质量改进工具和技术6有效建立和实施全面质量管理体系的方法 1、全面质量管理体系概述1.1质量管理的发展过程1.2全面质量管理（TQM）相关概念1.3TQM与ISO9000标准异同1.4全面质量管理的特点 全面质量管理体系概述（TQM的发展过程）传统型QM一操作者自我控制19世纪末二工长质量管理20世纪初三专职检验员质量管理20世纪40年代至今现代型QM四统计质量管理(抽样检验)20世纪40-60年代五全面质量管理(TQM)20世纪70年代六全面质量管理一体化（TQIM）20世纪80年代至今 全面质量管理体系概述（TQM相关概念的理解）全面质量管理（TQM）：一个组织以质量为中心，以全员参与为基础，目的在于通过让顾客满意和本组织所有成员及社会受益而达到长期成功的管理途径。质量：反映实体满足明确和隐含需要的特性能力的总和。 全面质量管理体系概述（TQM相关概念的理解）产品一般的寿命周期产品设计和开发采购过程策划和开发生产和服务提供验证包装和贮存销售和分发安装和投入运行技术支持和服务售后使用寿命结束时的处置和再生利用营销和市场调研 全面质量管理体系概述（TQM与ISO9000标准异同）TQM与ISO9000标准相同之处：质量宗旨是为了顾客满意；质量目标十分明确；强调建立完整的质量体系；强调程序化、规范化管理；强调培训；注重预防为主，不断改进；强调领导重视；强调过程控制；强调应用统计技术工具。 全面质量管理体系概述（TQM与ISO9000标准异同）TQM与ISO9000标准不同之处：TQM强广义质量；/ISO9000仅与产品有关的质量。TQM是以人为中心的质量管理；/ISO9000是以标准为基础的质量管理。TQM追求超过用户期望；/ISO9000要求符合标准。TQM重在信誉；/ISO9000重在证据。TQM强调经营哲理；/ISO9000是固定的质量体系模式。TQM注重激励创造性；/ISO9000要求遵守程序文件。 2质量管理体系的经济效益2.1提高质量管理体系效益的方法2.2提高质量管理效益从关注质量成本开始2.3质量成本管理的步骤2.4质量成本管理应注意的问题 质量管理体系的经济效益（提高质量管理体系效益的方法）提高收益/成本率增加收益降低成本市场新产品/服务开拓现行产品/服务的市场降低符合性成本降低非符合性成本改进产品/服务开发特有的产品/服务减少进入市场的时间鼓励革新按溢价收费赢得新顾客保持老顾客增加销售点赢得信誉提高设备的利用率最新设计过程提高现行过程的能力提高技能减少废品和返工降低超支减少浪费减少停工损失减少污染/事故 质量管理体系的经济效益（提高质量效益从关注质量成本开始）关注质量成本应注意以下几点：1、应加强质量成本和质量经济分析培训教育；2、建立有关质量成本管理制度，落实职能部门；3、确定质量成本项目，收集数据，进行核算；4、对数据进行分析、评价和总结；5、提出改进措施，不断改进质量成本管理工作。 质量管理体系的经济效益（提高质量效益从关注质量成本开始）质量经济分析：是以产品或服务的适用性为基础，通过产品或服务的生命周期对质量和成本及利润的最优化进行分析，以求得企业和社会获取最佳效益的方法。质量成本：确保和保证满意的质量时所发生的费用，以及未在到满意的质量所造成的损失。 质量管理体系的经济效益（质量成本管理的步骤）1、提高认识做好教育培训和宣传工作。2、建立质量成本管理的组织体系。3、建立质量成本管理制度。4、严格执行质量成本管理的考核与奖惩。 质量管理体系的经济效益（质量成本管理应注意的问题）1、开展质量成本管理必须具备的条件；（建立并实施了TQM、财务部门有完善的会计核算和成本管理制度、原始记录健全、执行了内部统计和定额管理、信息管理到位。）2、建立质量成本指标体系；3、以点促面，点面结合；4、质量成本管理应与质量管理小组活动结合； 3过程控制、质量控制点及质量改进3.1过程概念3.2应控制的过程3.3应控制的质量控制点3.4质量改进 过程控制、质量控制点及质量改进（过程的概念）过程：将输入转化为输出的一组相关联的资源和活动。组织的过程供方的过程顾客的过程与产品有关的输入增值转换与产品有关的输出 过程控制、质量控制点及质量改进（应控制的过程）工序质量控制的方法：影响工序过程质量的因素：人、机、料、法、测、环。 过程控制、质量控制点及质量改进（应控制的过程）人：控制措施：1、强化全员顾客的质量意识教育，建立质量责任制；2、制定明细的操作规程，加强工序培训；3、加强检验工作；4、调整工种，工作经验丰富化，消除操作人员的厌烦情绪。5、开展QC活动，促进自我提高和自我改进能力。 过程控制、质量控制点及质量改进（应控制的过程）机：控制措施：1、加强调和维护和保养，定期检测。建立点检制度，对重点工序重点控制；2、采用首件检验，核实定位或定量装置的调整量；3、尽可能配置定位数据的自动显示和自动记录装置，减少人为调整。 过程控制、质量控制点及质量改进（应控制的过程）料：控制措施：1、在采购时明确规定质量要求；2、加强原料检验和自制部件的工序和成品检验；3、合理选择供应商；4、与协作方形成良好的协作关系，必要时进行适当的帮助。 过程控制、质量控制点及质量改进（应控制的过程）法：控制措施：1、严格首件检验，确保相关工艺装备准确；2、加强技术业务培训；3、加强工具和工装管理，实行强制更换制度；4、严肃工艺纪律，对执行操作规程进行检查和监督；5、做好工具工装和计量器具管理，定期送检。 过程控制、质量控制点及质量改进（应控制的过程）测：控制措施：1、选用适用的、具有所需准确度的测试装置；2、定期校准，随时检查，调整；3、规定校验规程；4、保存校验记录；5、发现失准，立即评定以前的测量和试验结果的有效性。 过程控制、质量控制点及质量改进（应控制的过程）环：控制措施：一般指对温度、湿度、噪音干扰、振动、照明、室内净化和现场污染程度进行控制。不同产品条件各异。 过程控制、质量控制点及质量改进（应控制的质量控制点）质量控制点：指在质量活动过程中需要重点进行控制的对象或实体。应考虑设置控制点的因素：1、对产品的适用性（性能、精度、寿命、可靠性、安全性等）有严重影响的关键质量特性、关键部位或重要影响因素；2、对工艺上有严格要求，对下工序的工作有严重影响的关键质量特性、部位；3、对质量不稳定、出现不合格品多的项目；4、对顾客反馈的重要不良项目；5、对紧缺物资或可能对生产安排有影响的关键项目。 过程控制、质量控制点及质量改进（质量改进）质量改进的方法：1、全组织参与；2、质量改进项目的活动的准备；3、调查可能的原因；4、确定因果关系；5、采取预防或纠正措施；6、改进的确认；7、保持成果；8、持续改进。（PDCA） 4质量管理小组和5S活动4.1什么是质量管理小组4.2质量管理小组如何组建4.3质量管理小组的活动程序4.4“5S”活动介绍 质量管理小组和5S活动（什么是质量管理小组）质量管理小组：企业员工围绕企业方针目标和现场存在的问题，以改进质量、降低消耗、提高经济效益和人的素质为目的而组织起来，并运用质量管理的理论和方法开展活动的小组，叫质量管理小组，简称QCC或QC小组。 质量管理小组和5S活动（什么是质量管理小组）QC小组的分类：1、管理型QC小组2、现场型QC小组3、攻关型QC小组4、服务型QC小组 质量管理小组和5S活动（什么是质量管理小组）QC小组的构成：一般由组长1人，成员10人左右为宜。应根据不同类型的小组，由相关部门领导、技术人员和一线员工参与组成。“群策群力”原则 质量管理小组和5S活动（活动程序）选择课题调查现状设定目标值分析原因制定对策实施对策检查效果巩固措施 质量管理小组和5S活动（5S活动介绍）5S的内容：整理：区分有用和没用的物品整顿：对留下的物品进行定位整顿清扫：清除、发现污染源，并彻底清理设备清洁：保持前三“S”素养：养成从内心不断追求完善和完美的良好习惯 质量管理小组和5S活动（5S活动介绍）程序工作要点成立5S推委会制定活动计划、阶段目标、培训、制定考核激励制度培训教育消除认为5S与质量无关和太简单的思想障碍宣传活动标语、板报、简讯、报告等实施检查工作制度化，运用检查表，现场讲评与QC活动相结合，成果及时总结激励，程序制度化。检查激励制定激励制度，激励应有代表性 5质量改进的工具和技术 质量改进的工具和技术（统计方法的一般用途）1、提供表示事物特征的数据。如：平均值、标准偏差等。2、比较两事物的差异。如：水平对比法。3、分析影响事物变化的因素。如：因果图、调查表、排列图、树图等。4、分析事物之间的相互关系。如：排列图、树图、头脑风暴法等。5、研究取样和试验方法，确定合理的试验方案。如：抽样方法、抽样检验、可靠性试验等。6、发现质量问题，分析和掌握质量数据的分布状况和动态变化。如：控制图、散布图、排列图。7、描述质量形成过程。如：流程图、控制图等。 6有效建立和实施全面质量管理体系的方法 有效建立和实施全面质量管理体系的方法１、树立以顾客为中心的公司价值观，并得到全员的认同。２、各级领导积极参与，协作配合，不作表面文章。３、可操作性强、实用、简明的管理文件系统，并执行有力。４、检查到位，激励有效，奖惩分明。５、以事实为决策依据，以科学的统计技术为分析工具，且运用得当。６、持续改进。'