最新第九章 眼表疾病 课件PPT课件.ppt 107页

'第九章眼表疾病课件 第一节  概 述眼表(ocularsurface)是角膜上皮、结膜上皮、副泪腺、眼睑、主泪腺及它们之间的神经连接组成的泪腺功能单位，共同参与泪液分泌和泪膜形成的调控，维持眼表极其下基质微环境的健康。 然而，清晰的视觉功能获得不仅要有健康的眼表上皮，还要求眼表表面必须覆盖一层稳定的泪膜。泪膜还是角膜、结膜营养和供氧的重要来源。 （二）泪液和泪膜1、泪液一般性状泪液为弱碱性透明液体水占98.2％除含有少量蛋白和无机盐外，尚含有溶菌酶、免疫球蛋白A(IgA)，补体系统，β溶素和乳铁蛋白正常情况下为等渗性2021/8/177 2.泪膜的组成：泪膜由外向内分3层——脂质层：由睑板腺分泌，眼睑瞬目可促使睑板腺释放脂质，可减少泪液蒸发，睑板腺功能障碍会引起泪膜不稳定。水液层：由主、副泪腺分泌,含盐类和蛋白质，角、结膜和鼻腔粘膜受外界刺激会引起泪腺反射性分泌。 2.泪膜的组成：泪膜由外向内分3层—粘蛋白层：含多糖蛋白，结膜杯状细胞分泌,研究显示角膜上皮和结膜上皮至少可分泌3种蛋白，降低表面张力均匀涂布于眼表，维持眼表湿润。 3.泪膜功能：①湿润及保护角膜和结膜上皮；②填补上皮间的不规则界面，保证角膜的光滑；③通过机械冲刷及内含的抗菌成分的作用抑制微生物生长； ④为角膜提供氧气和营养物质。含有大量的蛋白和细胞因子，调节角膜和结膜的多种细胞功能。 （三）眼表上皮及干细胞角膜上皮：来源于角膜缘干细胞，非常重要2021/8/1712 2021/8/1713 结膜上皮：来源于结膜干细胞（穹窿部、睑缘皮肤与粘膜结合处）（三）眼表上皮及干细胞 干细胞——存在于所有自行更新的组织中。是一些寿命长、具有强大细胞分裂潜力的细胞，自行繁衍引起细胞和组织的更新。2021/8/1715 二、眼表功能单位的完整对维持眼表稳定的作用眼表是一个“整体”概念，参与维持眼表正常的所有因素，如泪腺、睑板腺、泪道和眼表上皮组成一个完整的功能单位，调节着眼表细胞的更新和泪膜的代谢。调节泪腺、睑板腺和眼表细胞产生各种细胞因子；泪液湿润和保护角膜和结膜上皮。当调节过程的任何环节遭受破坏，均可在临床上出现症状和体征。 第二节眼表疾病纳尔逊（Nelson）1980年提出眼表疾病（ocularsurfacedisease，OSD）的概念，泛指损害角、结膜眼表正常结构与功能的疾病。炎症、外伤、免疫等各种损伤因素均可导致角膜上皮结膜化，角膜新生血管和干眼等一系列的病理变化，损害患者视功能。 一、眼表疾病的病因临床上，任何引起眼表损害的疾病，最终将表现为角膜缘干细胞功能障碍，这是眼表疾病致盲的主要原因。先天性：先天性无虹膜最常见2021/8/1718 后天性：眼表面外伤（化学伤、热烧伤、辐射伤）慢性炎症（角结膜炎、角膜缘炎等）免疫性炎症（Stevens-Johnson综合征、类天疱疮、类风湿性关节炎等）医源性损伤（手术或冷冻、药物）角膜接触镜眼表肿瘤（鳞状细胞癌）眼表疾病的病因 碱烧伤 角膜炎 Stevens-Johnson综合征 佩戴角膜接触镜后的角膜沉积物 眼睑鳞状细胞癌 1、眼表鳞状上皮化生表现为病理性的非角化上皮向角化上皮化生，结膜的鳞状上皮化生还伴有杯状细胞的丧失。病因明确，包括化学伤、Stevens-Johnson综合症、眼类天疱疮等主要诱因：泪膜稳定性下降、角结膜炎症，结膜杯状细胞消失又加重泪膜的不稳定。2021/8/1725二、眼表疾病的分类 2、角膜上皮结膜化表现为结膜上皮侵入角膜替代正常的角膜上皮，在角膜上皮的部位可出现杯状细胞。临床上分2种：①病因明确，损伤造成的角膜缘干细胞缺乏；②病因不明确，可能是基质微环境异常导致的角膜缘干细胞缺乏。如神经麻痹性角膜炎、边缘性角膜炎、翼状胬肉等。2021/8/1726 三、眼表疾病的临床表现角膜上皮结膜化角膜表面或深层新生血管角膜上皮糜烂，持续性角膜溃疡眼表面干燥假性翼状胬肉形成常有眼红、干涩、异物感、畏光、视力下降等2021/8/1727 四、眼表疾病的治疗原则1提供上皮生长所需的、相对健康的基质和基底膜及有活力的上皮干细胞来源2应用药物减轻炎症和抑制排斥反应3改善干眼症状2021/8/1728 4.眼表重建促进患眼视力恢复的眼表重建术通过对角膜缘干细胞的认识，目前根据手术目的可将眼表重建手术分为：结膜眼表重建、角膜眼表重建、泪膜重建和眼睑重建4大类。 第三节干眼2021/8/1730 干眼(dryeye)概念角结膜干燥症又称为干眼，是指各种原因引起的泪液质和量或动力学的异常导致的泪膜稳定性下降，并伴有眼部不适和（或）眼表组织病变特征的多种疾病的总称。2021/8/1731 病因与分类：1995年美国干眼研究小组2007年国际干眼病研究会泪液生成不足型水样液缺乏性干眼症（ATD）Sjógren综合征所致干眼症（SS-ATD)不伴sjógren综合征的干眼症（非SS-ATD）蒸发过强型干眼症（MGD）睑板功能障碍暴露及角膜接触镜所致干眼症2021/8/1732 临床表现症状：干涩、异物感、烧灼感、畏光、眼红、视物模糊、视力波动、难以名状的不适、不能耐受有烟尘的环境等2021/8/1733 临床检查1.泪液分泌实验(Schirmertest)2.泪膜破裂时间(break-uptime,BUT)3.角膜荧光素染色4.角、结膜虎红染色2021/8/1734 1.泪液分泌实验(Schirmertest)用5mm×35mm滤纸条，一端5mm处折叠弯曲插入结膜囊，悬挂在下眼睑内或外中1/3处。测定5min时，泪液湿润的长度，<10mm/5min为低分泌，<5mm为干眼症。2021/8/1735 泪液分泌试验 2.泪膜破裂时间(break-uptime,BUT)目的：检查粘Pr分泌是否异常，正常为10~45秒，<10秒为泪膜不稳定。方法：1%荧光素钠滴入结膜囊，瞬目2~3次，裂隙灯蓝光下检查。令患者向前注视，不瞬目，观察角膜表面绿色泪液膜破裂所需时间。表现为“海洋”面上出现黑色小岛。BUT指最后一次瞬目到干燥斑出现之间的时间。2021/8/1737 泪膜破裂实验 3.角膜荧光素染色观察角膜上皮缺损和判断泪河高度荧光素能使泪膜染色2021/8/1739 角膜荧光染色 4.角、结膜虎红染色染色阳性者为干燥、失活的上皮细胞孟加拉玫瑰红染色法(RoseBengalStaining)，荧光素的衍生物，不能使泪膜染色，但能使失去活性的或擦伤的上皮细胞染色，粘膜着色。2021/8/1741 实验室检查1.泪液渗透压测定2.泪液乳铁蛋白含量测定3.泪液溶菌酸含量测定4.泪液羊齿状物试验(TFT)5.泪液清除率检查(TCR)6.活检及印迹细胞学检查2021/8/1742 1.泪液渗透压测定干眼症升高，>312moms/L可诊断干眼症2.泪液乳铁蛋白含量测定干眼症时乳铁蛋白Pr含量降低，69岁以前<1.04mg/ml，70岁以上<0.85mg/ml，可诊断干眼症2021/8/1743 3.泪液溶菌酸含量测定干眼症时含量下降，没有特异性4.泪液羊齿状物试验(TFT)糖Pr缺乏性干眼症，不能形成良好的羊齿状物2021/8/1744 5.泪液清除率检查(TCR)了解泪液清除有无延迟6.活检及印迹细胞学检查杯状细胞密度降低，核/浆比↑上皮细胞磷状化生，角膜上皮结膜化2021/8/1745 诊断1.干眼症的症状2.泪液分泌减少，泪膜不稳定的临床检查证据3.眼表面上皮细胞的损害4.泪液的渗透压增高2021/8/1746 治疗1.水样液缺乏性干眼症2.蒸发过强型2021/8/1747 1.   水样液缺乏性干眼症⑴消除诱因，治疗原发病⑵补充泪液：人工泪液玻璃酸钠、1%甲基纤维素等2021/8/1748 ⑶减少泪液流失①减少蒸发戴硅胶眼罩湿房镜潜水镜亲水性角膜接触镜眼睑缝合2021/8/1749 ⑶减少泪液流失②泪点封闭a.暂时性：泪点栓子或硅胶塞b.永久性：泪点封闭术（烧灼、手术切除 ⑷促进泪液分泌用于泪腺组织尚有部分功能者新斯的明15mgtid⑸手术治疗泪膜重建（自体游离颌下腺移植）睑裂缝合术、人工角膜等⑹sjógren’s综合征所致干眼症用0.1%环胞霉素A(CsA)2021/8/1751 2.蒸发过滤型：睑板腺功能障碍⑴清洗眼睑先热敷5~10分，顺睑板腺方向按摩、挤压，然后擦洗睑缘，清除睫毛根部油性泌物、菌落⑵抗生素：四环素等⑶局部药物治疗抗生素、激素类及人工泪液2021/8/1752 第四节视屏终端综合征 概念视频终端综合征（VDT）：是指由于长时间在视频终端前操作或从事计算机相关工作引起的一组无特征的症状，包括神经衰弱综合征（头痛、头晕、额头压迫感、恶心、失眠或恶梦，记忆力减退，脱发等）、肩颈腕综合征（麻木、感觉异常及震颤，有压痛以及腰背部酸痛不适）、眼部症状（视疲劳、干眼症、眼部发痒、烧灼异物感、视物模糊、视力下降、眼部胀痛、眼眶痛等）以及食欲减退、便秘、抵抗力下降等，甚至对内分泌系统产生一定影响等。 临床表现1.视疲劳：眼酸、眼胀、视物模糊、视力不稳、视物变形、眼皮沉重感等。 临床表现2.头痛：表现为压力性头痛，这些来源于焦虑、忧郁、某些眼病，比如散光、远视等。 临床表现3.视物模糊：VDT操作者本身的屈光不正、老视；环境因素：屏幕质量不佳、眩光、观察角度不当等。 临床表现4.干眼和刺激：VDT操作时，睑裂增大、顺目次数减少，BUT缩短，泪液蒸发增加；其他因素:空调、眼睑炎症、佩戴角膜接触镜、眼部化妆等。 临床表现5.畏光和复视。6.肩颈腕综合征：表现为颈、肩、背、臂及腕、指关节的发僵、疼痛、麻木和痉挛等。 临床表现7.神经衰弱综合征：表现为头痛、易怒、疲劳、多梦、心悸、多汗、厌食、恶心、思维缓慢等神经衰弱症候群。 治疗1.屈光不正的矫正：验配合适VDT操作距离的眼镜。 治疗2.双眼视觉训练：对双眼视觉功能不良者应首先进行视觉训练或佩戴双焦、多焦眼镜。 治疗3.改善工作条件：显示器高度：低于水平线以下至少15°，眼与屏幕的距离至少50CM以上。照明：灯光不要太强。控制眩光：选择无闪烁的直流荧光灯，减少室内的反光。 治疗4.休息计划：使用VDT在1小时期间远眺2次。 治疗5.药物治疗：润滑剂（人工泪液）。泪小点栓子。6.原发病的治疗。 ThankYou! 妇人产后病脉证治第二十一 概述专论产后常见病证治：（1）产后三大证（2）产后腹痛（3）产后中风（4）产后下利（5）产后烦乱、呕逆 原文解析 产后三病 （一）成因【原文】问曰：新产妇人有三病，一者病痉，二者病郁冒，三者大便难，何谓也？师曰：新产血虚，多汗出，喜中风，故令病痉；亡血复汗，寒多，故令郁冒；亡津液，胃燥，故大便难。（1） 【解析】痉病－产后血虚汗多，筋脉失养复因体虚兼感风邪。郁冒－产后血虚多汗，血耗津伤，复感外邪，表里之气逆而上冲。大便难－血虚汗多，津液重伤，胃肠失濡 （二）证治【原文】产妇郁冒,其脉微弱,呕不能食,大便反坚,但头汗出。所以然者,血虚而厥,厥而必冒。冒家欲解,必大汗出。以血虛下厥,孤阳上出,故头汗出。所以产妇喜汗出者,亡阴血虚,阳气独盛,故当汗出,阴阳乃复。大便坚,呕不能食,小柴胡汤主之。方见呕吐中（2）【原文】病解能食,七八日更发热者,此为胃实,大承气汤主之。方见痉病中（3） 产后郁冒－血虚不上荣其脉微弱－产妇津血不足不能食－表闭里郁，胃失和降大便反坚－津亏肠燥但头汗出－血虚下厥，孤阳上出冒家欲解必大汗出治法：扶正达邪，和利枢机方药：小柴胡汤必待外邪去，表气和，里气畅【解析】 病解能食－郁冒病解能食七八日更发热者此为胃实治法：通腑泻热方药：大承气汤转胃家实之阳明实证提示疾病初愈新病易起 产后腹痛 （一）血虚里寒【原文】产后腹中xiu痛,当归生姜羊肉汤主之;并治腹中寒疝,虚劳不足（4） 妊娠病和产后病均可见腹中xiu痛一证但二者病机不同，治亦各异：妊娠－肝虚脾弱，气郁湿阻－养血调肝，健脾利湿产后－产后伤血，血虚寒滞－补虚散寒，行滞止痛【解析】 病机：产后血虚里急治法：补虚养血，散寒止痛方药：当归生姜羊肉汤 当归生姜羊肉汤当归芍药散共同点以腹中xiu痛为主症不同点主治产后腹痛、寒疝腹痛、虚劳不足妊娠腹痛、妇人杂病腹痛病机血虚里寒，失于温养肝脾不和，血滞湿胜证候伴面色无华，形寒体瘦伴小便不利，浮肿，带下，纳差体倦，或伴下利治法温补气血，散寒止痛养血疏肝，健脾利湿方药当归、生姜、羊肉当归、芍药、川芎、茯苓、白术、泽泻当归生姜羊肉汤证与当归芍药散证比较 （二）气血郁滞【原文】产后腹痛,烦满不得臥,枳实芍药散主之（5） 病因病机：情志不遂，忧思不解气郁不行,血滞不畅治法：行气散结，和血止痛方药：枳实芍药散枳实——行血中之气芍药——和血止痛大麦粥——和胃安中【解析】烦满不得卧——产后气血壅滞 （三）瘀血内结【原文】师曰：产妇腹痛，法当以枳实芍药散，假令不愈者，此为腹中有干血著脐下，宜下瘀血汤主之；亦主经水不利。（6） 病因病机：“腹内有干血脐下”瘀血凝结于小腹兼症：产后恶露不下，少腹疼痛如刺，拒按,痛处固定不移，舌紫暗或瘀点瘀斑。 治法：破血逐瘀方药：下瘀血汤大黄二两——荡逐瘀血桃仁二十枚——活血化瘀庶虫二十枚——逐瘀破结 （四）瘀血内结兼阳明里实【原文】产后七八日，无太阳证，少腹坚痛，此恶露不尽；不大便，烦燥发热，切脉微实，再倍发热，日晡时烦燥者，不食，食则谵语，至夜即愈，宜大承气汤主之。热在里，结在膀胱也。方见痉病中(7) 产后七八日，无太阳证－无表证少腹坚痛恶露不尽不大便不能食切脉微实发热烦躁，日哺时烦躁食则谵语至夜即愈－阴气当令【解析】瘀血内结阳明腑实，腑气不通热扰神明 病机：实热瘀结治法：荡涤实热，攻逐瘀血方药：大承气汤 产后中风 （一）太阳中风【原文】产后风，续之数十日不解，头微痛，恶寒，时时有热，心下闷，干呕，汗出，虽久，阳旦证续在耳，与阳旦汤。即桂枝汤，方见下利中。（8） 【解析】产后风续之数十日不解头微痛恶寒时时有热心下闷干呕汗出治法：解表祛邪，调和营卫方药：阳旦汤太阳中风表证 （二）阳虚中风【原文】产后中风，发热，面正赤喘而头痛，竹叶汤主之。（9） 【解析】发热病邪在表头痛面赤而喘——虚阳上浮 病机：产后阳虚复感风寒正虚邪实治法：扶正祛邪 方药：竹叶汤竹叶一把、葛根三两桂枝一两、防风一两桔梗一两人参一两、附子一枚——温阳益气甘草一两生姜五两调和营卫大枣十五枚疏风解表 产后呕利 【原文】妇人乳中虚，烦乱呕逆安中益气，竹皮大丸主之（10）（一）虚热烦呕 【解析】烦乱阴血虚，生内热呕逆胃失和降治法：清热降逆，安中益气虚热扰心虚热内扰 方药：竹皮大丸竹茹二分清热降逆止呕石膏二分白薇一分——清虚热桂枝一分——平冲降逆大枣甘草七分安中益气 （二）热利伤阴【原文】产后下利虚极，白头翁加甘草阿胶汤主之。（11） 病因病机：正气不足，热毒炽盛，下迫大肠更伤阴血治法：清热解毒、养血缓急方药：白头翁加甘草阿胶汤【解析】产后－气血亏虚，阴液更伤下利－虚极以方测证：发热腹痛，里急后重，下利脓血 方药：白头翁加甘草阿胶汤清热解毒白头翁汤凉血止痢阿胶二两养血缓中甘草二两 全篇小结 病因病机－亡血复汗，外受寒邪阳气郁而上逆脉证－头昏目眩，郁冒不舒，呕不能食大便坚，头汗出，脉微弱。自愈转机－全身汗出津津治疗－小柴胡汤－和解少阳病因病机－亡津液，胃燥，肠道失濡证治－发热，便秘－大承气汤－攻泄实热痉病－筋脉挛急抽搐郁冒大便难总病机亡血津伤治则养血复阴三病 腹痛血虚里寒－腹痛绵绵，喜温喜按－当归生姜羊肉汤－养血散寒气血郁滞－腹痛烦满不得卧－枳实芍药散－理气和血瘀血内结－腹中刺痛拒按，固定不移，或按有硬块－下瘀血汤－破血逐瘀瘀血兼阳明里实－少腹坚痛，烦躁发热日哺剧便秘不食，食则谵语－大承气汤－泄热攻瘀 中风太阳中风－头痛恶寒，时时发热汗出干呕，心下闷－阳旦汤－解肌发汗阳虚中风－发热面赤，头痛气喘－竹叶汤－扶阳祛风 呕利气血不足，虚热内生－心烦呕逆－竹皮大丸－安中益气阴血不足，湿热内蕴－发热腹痛，里急后重大便脓血－白头翁加甘草阿胶汤－清热止利，养血缓中'