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'第二章第四节支气管扩张的护理--ppt课件 continue支气管扩张病因和发病机制临床表现护理授课内容概念治疗实验室及其他检查诊断 定义(definition)支气管扩张是指直径大于2mm中等大小的支气管由于管壁的肌肉和弹性组织破坏引起的异常扩张。临床特点慢性咳嗽大量脓痰反复咯血 扩张的好发部位为：下叶多于上叶，左侧多于右侧，其次为右肺中叶。其原因是：下叶多于上叶是由于下叶支气管易发生引流不畅。左侧多于右侧是因为：⑴左下支气管较右下更细长。⑵与大气管的角度较大。⑶受心脏压迫，以上原因导致引流不畅。 病理(pathology) 典型病理改变：支气管壁组织的破坏管腔变形扩大，并可凹陷，腔内含有多量分泌物。病理(pathology) 病理生理改变取决于支气管病变的数量以及并发肺实质改变的程度早期：呼吸功能测定正常；病变范围大时：①以阻塞性为主的混合性通气功能障碍；②低氧血症；③进一步发展肺动脉高压肺心病心衰 临床表现约80%患者在10岁以前发病，病史常可追溯到童年有麻疹，百日咳或支气管肺炎。※ 临床表现慢性咳嗽、伴大量脓痰反复咯血（50%~70%）干性支气管扩张（10%）：反复咯血，无咳嗽、咳脓痰等症状，病变部位多位于上叶反复肺部感染（部位相对较固定）慢性感染中毒症状：发热、消瘦、贫血症状※ 临床表现※病变重或继发感染时常可闻及下胸部、背部固定而持久的局限性粗湿啰音，有时可闻及哮鸣音，部分慢性患者伴有杵状指（趾）体征 实验室及其他检查一般实验室检查:痰涂片胸部X线片：肺纹理增多，增粗，紊乱，严重者可见环状、管状透亮影或蜂窝状影，早期病人X线胸片可无异常。 胸部CT：实验室及其他检查支扩 支气管造影：正常支气管支气管扩张 主要用于治疗(镜下止血、吸痰等)和鉴别诊断实验室及其他检查纤维支气管镜检查 治疗(therapy)保持呼吸道通畅、促进痰液排出、控制感染、处理咯血、必要时手术切除。原则 祛痰剂溴己新口服、、必嗽平、沐舒坦支气管扩张剂氨茶碱、舒氟美、喘乐宁及喘康速喷雾剂、爱全乐喷剂体位引流（一）保持呼吸道通畅治疗(therapy) 治疗（二）控制感染可参考药物敏感试验来选择抗生素 反复感染、反复大咯血、内科治疗不理想，但范围局限，全身情况良好者可考虑手术切除。（三）手术治疗治疗 可能的护理诊断1、清理呼吸道无效—与痰多粘稠，咳嗽无力，咳嗽方式无效有关。2、有窒息的危险—与痰液粘稠，大咯血有关。3、焦虑—与病情迁延，个体健康受到威胁有关。4、有感染的危险—与痰多粘稠，不易咳出有关。5、营养失调:低于机体需要量-与长期反复继发呼吸道感染,导致机体消耗量增多有关 护理措施清理呼吸道无效：休息和环境急性感染或病情严重者绝对卧床休息，保持清洁、舒适的环境，室温维持在18～20℃，湿度在50％～60％。饮食护理给予病人高热量、高蛋白、高维生素饮食，食物宜温凉，大咯血时禁食。采取各种措施增进食欲，选择食物要多样化，不可偏食，注意给予含铁丰富的饮食纠正贫血。保证足够入量，每日饮水量应在1500ml以上，以利于稀释痰液。 护理措施3.病情观察观察痰液的颜色、性状、气味和量的变化，必要时留痰标本送验，观察病情变化，有无感染与咯血，观察体温变化，观察有无窒息的先兆症状，及时采取措施，观察各种药物作用和副作用。 护理措施4.药物护理急性感染时,除应用有效抗生素外,还可选用敏感的抗生素局部雾化吸入控制感染.湿化呼吸道使痰液稀释,有效促进痰掖排出.5.避免诱因戒烟6.体位引流※ 体位引流顺位排痰每日2～4次；每次15~20min；全身衰竭病人禁忌雾化吸入促进排痰蒸馏水庆大霉素α-糜蛋白酶引流宜在饭前1小时或饭后1~3小时进行观察病情变化 体位引流 体位引流 体位引流 体位引流引流后护理：病人休息，给予清水或漱口剂漱口，去除痰液气味，保持口腔清洁，减少呼吸道感染机会。观察痰液情况，复查生命体征和肺部呼吸音及啰音变化，观察治疗效果。 大咯血的抢救go1、休息：大咯血绝对卧床休息，取侧卧位或头偏向一侧。2、保持病室的安静，避免不必要的交谈，避免搬动病人，减少肺活动度。护理措施—窒息的危险※ 护理措施—窒息的危险大咯血的抢救go3、营养与饮食大量咯血时应暂禁食，小量咯血可适量进温凉流食。咯血停止后应给予高热量、高蛋白、高维生素及含有纤维素较多的饮食，鼓励病人多饮水，以保持大便通畅。4、维持呼吸道通畅，高浓度吸氧5、使用止血药物，酌情给予输血※ 护理措施—窒息的抢救大咯血的抢救go窒息观察窒息先兆表现：常有情绪紧张、面色灰暗、胸闷气促、咯血不畅、喷射状大咯血突然终止、喉部有痰鸣音等。窒息时表现：病人表情恐怖、张口瞪目、双手乱抓、大汗淋漓、唇指发绀、大小便失禁、意识丧失，乃至危及生命。※ 大咯血的抢救—窒息的预防大咯血的抢救go1、观察咯血的变化，准确记录咯血量，定时测量呼吸、血压、脉搏，了解双肺呼吸音的变化等。2、劝告病人身心放松，防止声门痉挛和慎用镇咳剂，以免抑制咳嗽反射和呼吸中枢，使血块不能咳出而发生窒息。3、准备好急救用品，如吸痰器、鼻导管、气管插管和气管切开包等。※ 大咯血的抢救go大咯血的抢救—窒息的抢救配合大咯血时一旦发生窒息，应立即置病人于头低足高位或倒立位，轻拍背部，将血块排出。清除口腔、鼻腔内血凝块或迅速用鼻导管接吸引器插入气管内抽吸，以清除呼吸道内的积血。※ 大咯血的抢救go大咯血的抢救—窒息的抢救配合必要时立即行气管插管或气管镜直视吸取血块。血块清除后，病人自主呼吸未恢复，应行人工呼吸，给予高流量吸氧或按医嘱应用呼吸中枢兴奋剂，同时应密切观察病情变化，监测生命体征和凝血机制，警惕再窒息的发生。※ 积极防治百日咳、支气管肺炎等呼吸道感染，预防支扩。指导病人和家属共同了解疾病的进程，制定防治计划。避免呼吸道感染，戒烟。健康指导 补充营养和水分，稀释痰液，有利于排痰。参加体育锻炼，增强机体抵抗力。建立良好的生活习惯，防止病情进一步恶化。健康指导 6.注意保暖，预防上呼吸道感染。7.注意口腔清洁，勤漱口、多刷牙，定期更换牙刷。8.锻炼身体，增强抗病能力。9.保持呼吸道通畅，注意引流排痰。10.定期做痰细菌培养，尽早对症用药。健康指导 谢谢聆听 第九节便秘中医内科学脾胃系病证 [概述]一、定义1、定义：便秘是指粪便在肠内滞留过久，秘结不通，排便周期延长，或周期不长，但粪质干结，排出艰难，或粪质不硬，虽有便意，但便而不畅的病证。2、包括：排便周期延长，秘结不通周期不长，但粪质干结，排出艰难粪质不硬，虽有便意，但便而不畅 二、文献摘要（一）病名和临床表现1、《伤寒杂病论》则提出便秘当从阴阳分类2、金元时期，张洁古首倡实秘、虚秘之别（二）病因病机1、《内经》认为大小便的病变与肾的关系密切。2、《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》阐明胃热过盛，脾阴不足，以致大便干燥而坚的病机与证治。（三）临床治疗《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则坚，其脾为约。麻仁丸主之。” 三、范围1、以便秘为主要症状的辨证论治，类似于西医学的功能性便秘。2、肠道激惹综合征、肠炎恢复期肠蠕动减弱引起的便秘，直肠及肛门疾患引起的便秘，药物性便秘，内分泌及代谢性疾病的便秘，以及肌力减退所致的排便困难。 [病因病机]一、病因1.饮食不节2.情志失调3.年老体虚4.感受外邪 （二）病机饮酒过多过食辛辣肥甘厚味，导致肠胃积热大便干结；恣食生冷阴寒凝滞，胃肠传导失司造成便秘。忧愁思虑过度久坐少动气机郁滞，不能宣达通降失常，传导失职，糟粕内停，不得下行大便秘结。素体虚弱气虚则大肠传送无力气虚则大肠传送无力气血两亏病后、产后及年老体虚之人血虚则津枯肠道失润阴亏则肠道失荣大便干结，便下困难阳虚则肠道失于温煦，阴寒内结，便下无力 外感寒邪阴寒内盛，凝滞胃肠失于传导糟粕不行冷秘。热病之后肠胃燥热，耗伤津液大肠失润大便干燥，排便困难。 （三）病因病机小结1、病位及涉及脏腑：在大肠，同时与肺、脾、胃、肝、肾等脏腑的功能失调有关。2、病性：可概括为寒、热、虚、实四个方面。3、走势：单纯性便秘，只需用心调治，则其愈较易，预后较佳。若属它病兼便秘者，则须察病情的新久轻重。1）、热病之后，余热未清，伤津耗液而大便秘结者，调治得法，热去津复，预后易佳。2）、噎膈重症，常兼便秘，甚则粪质坚硬如羊矢，预后甚差。3）、老年性便秘和产后便秘，多属虚证。因气血不复，大便难畅，阳气不通，阴寒不散，便秘难除，因而治疗时难求速效。 [诊查要点]一、诊断依据主症：1、排便间隔时间超过自己的习惯1天以上，或两次排便时间间隔3天以上。2．大便粪质干结，排出艰难，或欲大便而艰涩不畅。兼症：常伴腹胀、腹痛、口臭、纳差及神疲乏力、头眩心悸等症。病史及诱发因素：常有饮食不节、情志内伤、劳倦过度等病史或诱发因素。发病特点：起病较缓，多表现为慢性病变过程。 二、病证鉴别便秘与肠结相同点不同点急缓及病因表现兼症便秘皆为大便秘结不通慢性久病大肠传导失常所致腹部胀满，大便干结艰行，可有矢气和肠鸣音，或有恶心欲吐，食纳减少肠结多为急病大肠通降受阻所致腹部疼痛拒按，大便完全不通，且无矢气和肠鸣音严重者可吐出粪便 三、相关检查1、大便常规、潜血试验和直肠指检应是常规检查的内容。直肠指检有助于发现直肠癌、痔、肛裂、炎症、狭窄及外采压迫、肛门括约肌痉挛等。2、腹部平片可有助于确定肠梗阻的部位，对假性肠梗阻的诊断尤有价值。3、钡剂灌肠适用于了解钡剂．通过胃肠道的时间、小肠与结肠的功能状态，亦可明确器质性病变的性质、部位与范围。4、此外，可根据临床估计器质性病变部位的高低，选用直肠镜、乙状直肠镜或纤维结肠镜进行检查。5、应除外其他内科疾病中所出现的便秘症状，本病中老年多发。 [辨证论治]一、辨证要点便秘的辨证当分清虚实，实者包括热秘、气秘和冷秘，虚者当辨气虚、血虚、阴虚和阳虚的不同。 联系实证邪滞日久气血不足或阳虚阴亏转化虚症耗伤正气虚症停积日久化燥为实本虚标实 二、治疗原则以通下为主实秘----祛邪（泻热，温散，通导）虚秘----扶正（益气温阳，滋阴养血） 三、证治分类1．热秘主症：大便干结，腹胀腹痛，口干口臭兼症：面红心烦，或有身热，小便短赤舌脉：舌红，苔黄燥，脉滑数。证机概要：肠腑燥热，津伤便结。治法：泻热导滞，润肠通便。代表方：麻子仁丸加减。 2．气秘主症：大便干结，或不甚干结，欲便不得出，或便而不爽，肠鸣矢气兼症：腹中胀痛，嗳气频作，纳食减少，胸胁痞满舌脉：舌苔薄腻，脉弦。证机概要：肝脾气滞，腑气不通。治法：顺气导滞。代表方：六磨汤加减。 3．冷秘主症：大便艰涩，腹痛拘急，胀满拒按兼症：胁下偏痛，手足不温，呃逆呕吐舌脉：舌苔白腻，脉弦紧。证机概要：阴寒内盛，凝滞胃肠。治法：温里散寒，通便止痛。代表方：温脾汤合半硫丸加减。 (二)虚秘1．气虚秘主症：大便并不干硬，虽有便意，但排便困难，用力努挣兼症：汗出短气，便后乏力，面白神疲，肢倦懒言舌脉：舌淡苔白，脉弱证机概要：脾肺气虚，传送无力。治法：益气润肠。代表方：黄芪汤加减。 2．血虚秘主症：大便干结，面色无华兼症：头晕目眩，心悸气短，健忘，口唇色淡舌脉：舌淡苔白，脉细证机概要：血液亏虚，肠道失荣。治法：养血润燥。代表方：润肠丸加减。 3．阴虚秘主症：大便干结，如羊屎状，形体消瘦，潮热盗汗兼症：头晕耳鸣，两颧红赤，心烦少眠，腰膝酸软舌脉：舌红少苔，脉细数证机概要：阴津不足，肠失濡润。治法：滋阴通便。代表方：增液汤加减。 4．阳虚秘主症：大便干或不干，排出困难，四肢不温，腹中冷痛兼症：小便清长，面色咣白，或腰膝酸冷舌脉：舌淡苔白，脉沉迟证机概要：阳气虚衰，阴寒凝结。治法：温阳通便。代表方：济川煎加减。 李X，男，19岁。于3月间发生天花，其形颇顺，饮食如常，但大便二十天未解，皮肤结痂末实，始而神志尚清，突于午后烦躁不宁,胸中气满，腹中作胀，夜卧不安，肢肿臂溃，脉难以取，观其虽在壮年，疮未结痂，胃腑结热，又系症实。实症宜攻，攻则气脱。再四思维，拟兼顾并筹之法。方用补中益气汤以护其中而升其气，大承气汤荡涤热邪，以下其一方两法，分煎合服。方用：黄芪6克党参4．5克白术4．5克陈皮3克升麻1．5克柴胡1．5克炙草1．5克当归4．5克(另煎合服)大黄1．5克枳实2．1克厚朴3克芒硝1．5克(另煎合服)药后便通热退，而痂亦结，1剂而愈。 此证属于气虚与热结虚实夹杂。实证宜清热通下，虚证宜补，若欲双全，则应补中益气与荡涤结热同时并举，通下为要，寓泻于补，下而不伤正气，掌握了补益通下之妙。然而两方另煎合服，治法颇奇。 1呕吐病因及病位、发病机理。泄泻与痢疾临床如何鉴别。男，45岁，5月15日就诊四年前9月14日晚因天热露宿至鸡鸣，次日即少腹痛，经西药治疗疼痛消失。旬日后腹痛再作，此后反复发作4年之久，虽经中西医多方治疗，病情仍每况愈下。近3月来发作频繁，甚则5-7日一发，病势急迫，几不欲生。就诊时患者面色苍白，双手压腹，口中呻吟，恶心欲吐，四末逆冷，腹部喜暖，按之柔软，小腹胀痛，痛区散见核桃大小包块，按之柔软，揉按则可行消散，少顷包块兀自又起，二便尚调，舌质稍淡，苔薄白，脉沉细弦。 谢谢'