最新肝脏功能检测的临床意义课件PPT.ppt 87页

'肝脏功能检测的临床意义 第一节肝脏的基本功能肝脏是人体内的最大腺体基本功能有物质代谢功能，分泌、排泄、生物转化及胆红素代谢等。 (一)代谢功能蛋白代谢糖代谢脂类代谢维生素及激素代谢90％以上的蛋白质及全部清蛋白、多种凝血因子都是由肝细胞合成，部分球蛋白也由肝脏合成 第二节肝脏病常用的实验室检查一、蛋白质代谢功能检查严重肝病血浆凝血因子合成减少，临床上出现皮肤粘膜出血倾向。尿素合成减少，血氨升高，临床上表现为肝性脑病。通过血浆蛋白含量，及蛋白组分的分析，凝血因子含量及血氨浓度检验，借以了解肝细胞有无损伤及其损伤程度。 (一)血清总蛋白和清蛋白、球蛋白比值测定一、蛋白质代谢功能检查原理：90％以上的血清蛋白(serumtotalprotein，STP)和全部清蛋白(albumin)由肝脏合成，因此血清总蛋白和清蛋白检测是反映肝脏功能的重要指标。清蛋白是正常人体血清中的主要蛋白质组分，肝脏每天大约合成120nm／kg，半衰期15~19天。 (一)血清总蛋白和清蛋白、球蛋白比值测定一、蛋白质代谢功能检查正常成人血清：总蛋白60-80g／L清蛋白40--55g／L球蛋白20-30g／LA／G1.5-2.5:1[参考值范围] (一)血清总蛋白和清蛋白、球蛋白比值测定主要由于血清水分减少，总蛋白浓度增加，而全身总蛋白量并未增加，如急性失水、肾上腺皮质功能减退等。[临床意义]1.血清总蛋白及清蛋白增高 (一)血清总蛋白和清蛋白、球蛋白比值测定①肝细胞损害：常见肝脏疾病有亚急性重症肝炎，慢性中度以上持续性肝炎、肝硬化、肝癌等。清蛋白减少常伴有γ球蛋白增加，清蛋白含量与有功能的肝细胞数量呈正比，持续下降，提示肝细胞坏死进行性加重，预后不良，治疗后清蛋白上升，提示肝细胞再生，治疗有效。总蛋白<60g或清蛋白<25g／L称为低蛋白血症，临床上常出现严重浮肿及胸，腹水。[临床意义]2．总蛋白及清蛋白降低 (一)血清总蛋白和清蛋白、球蛋白比值测定②营养不良：摄入不足或消化吸收不良。③蛋白丢失过多：如肾病综合征,蛋白丢失性肠病、严重烧伤．急性大失血等。④消耗增加：结核、甲亢、恶性肿瘤等。⑤血清水分增加：水钠潴留或静脉补充过多的晶体溶液。较少见有先天性低清蛋白血症。[临床意义]2．总蛋白及清蛋白降低 (一)血清总蛋白和清蛋白、球蛋白比值测定总蛋白>80g／L或球蛋白>35g／L，称为高蛋白血症或高球蛋白血症。总蛋白增高主要是球蛋白增高，其中又以γ球蛋白增高为主，常见原因：①慢性肝脏疾病：慢性肝炎、肝硬化、酒精性肝病等。球蛋白增高程度与肝脏病严重性相关。②M蛋白血症：多发性骨髓瘤、淋巴瘤、原发性巨球蛋白血症等。③自身免疫性疾病：系统性红斑狼疮、风湿热、④慢性炎症与慢性感染：如结核病、疟疾、黑热病、麻风病及慢性血吸虫病等。[临床意义]3．总蛋白及球蛋白增高 (一)血清总蛋白和清蛋白、球蛋白比值测定主要是合成减少，①生理性减少：小于3岁的婴幼儿；②免疫功能抑制：长期应用肾上腺皮质激素或免疫抑制剂；③先天性低γ球蛋白血症。[临床意义]4．球蛋白降低 (一)血清总蛋白和清蛋白、球蛋白比值测定可以是清蛋白降低或球蛋白增高。见于严重肝功能损伤及M蛋白血症，如慢性肝炎、肝硬化、原发性肝癌、多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症等。[临床意义]5．A／G倒置 (二)血清蛋白电泳清蛋白0.62～0.71(62％～71％)α1球蛋白0.03～0.04(3％～4％)α2球蛋白0.06～0.10(6％～10％)β球蛋白0.07～0.11(7％～11％)γ球蛋白0.09～0.18(9％～18％)[参考值范围]醋酸纤维素膜法 (二)血清蛋白电泳1.肝脏疾病急性及轻症肝炎时电泳结果无异常。慢性肝炎、肝硬化、肝癌，清蛋白减少、α1、α2、β球蛋白也减少；γ球蛋白增加，在慢性活动性肝炎和失代偿的肝炎后肝硬化增加尤为显著。[临床意义] (二)血清蛋白电泳2．M蛋白血症如骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症等，清蛋白轻度降低，γ球蛋白明显升高。3．肾病综合征、糖尿病肾病由于血脂增高，可致β球蛋白(是脂蛋白的主要成分)增高，清蛋白及γ球蛋白降低。4．其他结缔组织病伴有γ球蛋白增高，先天性低丙种球蛋白血症球蛋白降低，蛋白丢失性肠病表现为清蛋白及γ球蛋白降低，α2球蛋白则增高。[临床意义] （五）血氨测定[原理]来源：1、肠道中未被吸收的氨基酸及未消化的蛋白质在大肠杆菌作用下脱去氨基生成氨。2、血液中的尿素渗入肠道，经大肠杆菌分解作用生成氨。氨对中枢神经系统有高度毒性。肝脏是唯一能解除氨毒性的器官，肝脏将氨合成尿素，是保证血氨正常的关键，严重肝损害时，如果80％以上肝组织破坏，氨就不能被解毒，在中枢神经系统积聚，引起肝性脑病。 （五）血氨测定[参考值范围]谷氨酸脱氢酶法11—35μmol／L[临床意义]1.升高①生理性增高见于进食高蛋白饮食或运动后；②病理性增高见于严重肝损害(如肝硬化、肝癌、重症肝炎等)、上消化道出血、尿毒症及肝外门脉系统分流形成等。2.降低低蛋白饮食、贫血。 三、胆红素代谢检查胆红素是血液循环中衰老红细胞在肝、脾及骨髓中分解破坏的产物。红细胞破坏释放出血红蛋白，代谢生成珠蛋白和血红素，血红素经氧化作用，生成胆绿素，进一步被催化而还原为胆红素。 三、胆红素代谢检查胆红素正常代谢 (一)血清总胆红素测定[参考值范围]新生儿0~1天34~103μmol／L1~2天103~171μmol／L3~5天68~137μmol／L成人3.4～17.1μmol／L [临床意义]1．判断有无黄疸、黄疸程度及演变过程STB>17.1但<34.2μmol／L为隐性黄疸。34.2—171μmol／L为轻度黄疸。171—342μmol／L为中度黄疸。>342μmol／L为高度黄疸。2．根据黄疸程度推断黄疸病因溶血性黄疸通常<85.5μmol／L，肝细胞黄疸为17.1—171。不完全性梗阻为171~265μmol／L。完全性梗阻性黄疸通常>342μmol／L。 [临床意义]3．总胆红素，结合及非结合胆红素升高程度判断黄疸类型总胆伴非胆明显增高提示为溶血性黄疸，总胆伴结胆升高为胆汁淤积性黄疸，三者均增高为肝细胞性黄疸。 (二)血清结合胆红素与非结合胆红素测定[参考值范围]结合胆红素0～6.8μmol／L非结合胆红素1.7～10.2μmol／L [临床意义]根据结合胆红素与总胆红素比值，可协助鉴别黄疸类型：CB／STB<20％提示为溶血性黄疸，20％～50％之间为肝细胞性黄疸，>50％为胆汁淤积性黄疸。结合胆红素测定有助于某些肝胆疾病的早期诊断，肝炎的黄疸前期、无黄疸型肝炎、失代偿期肝硬化、肝癌等，30％～50％患者CB增加，而STB正常。 四、血清酶及同工酶检查肝脏是人体含酶最丰富的器官，酶蛋白含量约占肝总蛋白含量的2/3。但常用于临床诊断不过10余种。有些酶具有一定组织特异性，根据酶活性测定可用于诊断肝胆疾病。如肝细胞损伤时细胞内的酶释放入血流，使血清中酶活性升高，如丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、醛缩酶、乳酸脱氢酶(LDH)。有些酶是由肝细胞合成，当患肝病时，这些酶活性降低，如凝血酶。 (一)血清氨基转移酶及其同工酶测定用于肝功能检查主要有2种◆丙氨酸氨基转移酶(alanineaminotransferases，ALT，GPT)◆天门冬氨酸氨基转移酶(aspartateaminotransferases，AST，GOT)1．血清氨基转移酶 (一)血清氨基转移酶及其同工酶测定ALT与AST在正常血清的含量很低，但肝细胞受损时，肝细胞膜通透性增加，胞浆内的ALT与AST释放入血浆，使血清ALT与AST活性升高，在中度肝细胞损伤时，ALT漏出率远大于AST,此外ALT的血浆半衰期为47小时而AST仅为17小时，因此ALT反映肝细胞损伤的灵敏度较AST为高。但在严重肝细胞损伤时，线粒体膜亦损伤，可导致线粒体内AST的释放，血清中AST／ALT比值升高。 [参考值范围]比色法(Karmen)连续监测法(37℃)ALT5～25卡门氏单位10～40U/LAST8～28卡门氏单位10～40U/LALT／AST≤1 [临床意义](1)急性病毒性肝炎：ALT与AST均显著升高，可达正常的20～50倍，甚至100倍，ALT升高更明显，ALT／AST>1，是诊断病毒性肝炎重要检测手段。感染后1～2周，转氨酶达高峰，3周到5周逐渐下降。恢复期如转氨酶活性不能降至正常或再上升，提示转为慢性。急性重症肝炎初期转氨酶升高以AST明显，如在症状恶化时，黄疸进行性加深，酶活性反而降低，即出现“胆酶分离”，提示肝细胞严重坏死，顶后不佳。 [临床意义](2)慢性病毒性肝炎：转氨酶轻度上升(100～200u)或正常，ALT／AST>1，若AST升高较ALT显著，即ALT／AST<1，提示慢性肝炎进入活动期。(3)酒精性肝病、药物性肝炎、脂肪肝、肝癌等非病毒性肝病，转氨酶轻度升高或正常，且ALT／AST<1。酒精性肝病AST显著升高，ALT几近正常，可能因为酒精具有线粒体毒性及与酒精抑制吡哆醛活性有关。· [临床意义](4)肝硬化：转氨酶恬性取决于肝细胞坏死程度，终末期肝硬化转氨酶正常或降低。(5)胆汁淤积，转氨酶正常或轻度上升。(6)急性心肌梗塞后6～8小时，AST增高，18～24小时达高峰，可达正常上限的4～10倍，与心肌坏死范围和程度有关，4～5天后恢复。(7)其他疾病：如骨骼肌疾病、肺梗塞、肾梗塞、胰腺炎、休克及传染性单核细胞增多症，转氨酶轻度升高(50～200u)。 (二)碱性磷酸酶及其同工酶测定1．碱性磷酸酶(alkalinephoshatase,ALP)[原理]ALP主要分布在肝脏、骨骼、肾、小肠及胎盘中，血清中大部分ALP来源于肝脏和骨骼，因此常作为肝脏疾病的检查指标之一，胆道疾病时由于ALP生成增加而排泄减少，引起血清中ALP升高。 (二)碱性磷酸酶及其同工酶测定[参考值范围]磷酸对硝基苯酚连续监测法(30℃)：成人40～110U／L儿童<250U／L (二)碱性磷酸酶及其同工酶测定[临床意义](1)肝胆系统疾病：各种肝内、外胆管阻塞，如胰头癌、胆道结石引起的胆管阻塞、原发性胆汁性肝硬化、肝内胆汁淤积等，ALP明显升高，且与血清胆红素升高相平行，累及肝实质细胞的肝胆疾病(如肝炎、肝硬化)．ALP仅轻度升高。 (二)碱性磷酸酶及其同工酶测定[临床意义](2)黄疸的鉴别诊断：ALP和血清胆红素、、转氨酶同时测定有助于黄疸鉴别诊断。①胆汁淤积性黄疸，ALP和血清胆红素明显升高，转氨酶仅轻度增加；②肝细胞性黄疸，血清胆红素中等度增加，转氨酶活性很高，ALP正常或稍高；③肝内局限性胆道阻塞(如原发性肝癌、转移性肝癌、肝脓肿等)，ALP明显增高，ALT无明显增高，血清胆红素大多正常。 (二)碱性磷酸酶及其同工酶测定[临床意义](3)骨骼疾病：如纤维性骨炎、佝偻病、骨软化症、成骨细胞瘤及骨折愈合期、血清ALP升高。(4)生长中儿童、妊娠中晚期血清ALP生理性增加。 （三)γ谷氨酰转移酶及同工酶测定γ—谷氨酰转移酶：[原理]γ-谷氨酰转移酶(γ–glutamyltransferase，GGT)。GGT主要存在于细胞膜和微粒体上，参与谷胱苷肽的代谢。肾脏、肝脏和胰腺含量丰富，但血清中GGT主要来自肝胆系统。GGT在肝脏中广泛分布于肝细胞的毛细胆管一侧和整个胆管系统，因此当肝内合成亢进或胆汁排出受阻时，血清中GGT增高。 （三)γ谷氨酰转移酶及同工酶测定[参考值]硝基苯酚连续监测法(37。C)：<50U／L。 （三)γ谷氨酰转移酶及同工酶测定[临床意义](1)胆道阻塞性疾病：原发性胆汁性肝硬化、硬化性胆管炎等所致的慢性胆汁淤积，肝癌时由于肝内阻塞，诱使肝细胞产生多量GGT，同时癌细胞也合成GGT，均可使GGT明显升高，可达参考值上限的10倍以上。此时GGT、ALP、及血清胆红素呈平行增加。(2)急、慢性病毒性肝炎、肝硬化：急性肝炎时，GGT呈中等度升高，慢性肝炎、肝硬化非活动期，酶活性正常，若GGT持续升高，提示病变活动或病情恶化。 （三)γ谷氨酰转移酶及同工酶测定[临床意义](3)急、慢性酒精性肝炎、药物性肝炎：GGT可呈明显或中度以上升高(300-1000U／L)，ALT和AST仅轻度增高，甚至正常。酗酒者当其戒酒后GGT可随之下降。(4)其他：脂肪肝、胰腺炎、胰腺肿瘤、前列腺肿瘤等GGT亦可轻度增加。 (五)单胺氧化酶测定[原理]单胺氧化酶(monoamineoxidase，MAO)为一种含铜的酶，分布在肝、肾、胰、心等器官，肝中MAO来自于线粒体，血清MAO活性与体内结缔组织增生呈正相关，因此临床上常用MAO活性测定来观察肝脏纤维化程度。 (五)单胺氧化酶测定[参考值范围]成人正常值为：伊藤法<30单位中野法23--49单位 (五)单胺氧化酶测定[临床意义]1．肝脏病变80％以上的重症肝硬化及肝癌患者MAO活性增高，但对早期肝硬化反应不敏感。急性肝炎时MAO正常，急性肝坏死时，血清中MAO增高。轻度慢性肝炎MAO大多正常，中、重度慢性肝炎有50％病人血清MAO增高。2．肝外疾病心力衰竭、糖尿病、甲状腺功能亢进症、系统硬化症等。MAO也可升高。 七、其他检查肝纤维化的肝功能检查包括单胺氧化酶、脯氨酰羟化酶，Ⅲ型前胶原N末端肽及透明质酸等的测定。肝纤维化 (一)Ⅲ型前胶原氨基末端肽测定[原理]慢性肝炎、肝硬化患者肝脏的结缔组织的生物合成增加，其主要成分是胶原。在胶原生成初期，首先生成前胶原，前胶原受到肽酶切割分离，成为Ⅲ型胶原和Ⅲ型前胶原氨基末端肽(aminoterminalprocollagentypeⅢpeptide，pⅢP)，部分进入血中。PⅢP常被用作肝脏纤维化的检测指标，多以放射免疫法加以检测。 (一)Ⅲ型前胶原氨基末端肽测定[参考值范围]均值为100ng/L>150ng/L为异常 (一)Ⅲ型前胶原氨基末端肽测定[临床意义]1.肝炎急性病毒性肝炎时血清PⅢP增高，但在炎症消退后PⅢP恢复正常，若PⅢP持续升高提示转为慢性活动性肝炎。因此PⅢP检测还可鉴别慢性持续性肝炎与慢性活动性肝炎。在酒精性肝炎时，PⅢP也明显增高，并与PH活性相关，此酶与胶原合成所必须的羟脯氨酸合成有关。 (一)Ⅲ型前胶原氨基末端肽测定[临床意义]2．肝硬化血清PⅢP含量能可靠的反映肝纤维化程度和活动性，及肝脏的组织学改变，是诊断肝纤维化和早期肝硬化的良好指标。伴有肝硬化的原发性肝癌，血清PⅢP明显增高。但与原发性血色病患者的肝纤维化程度无相关性。3.用药监护及预后判断血清PⅢP检测可用于免疫抑制剂(如氨甲蝶呤)治疗慢性活动性肝炎的疗效监测，并可作为慢性肝炎的预后指标。 第三节肝脏病检查项目的选择与应用肝脏是人体重要器官之一，具有多种多样的物质代谢功能，由于肝脏功能复杂，再生和代偿能力很强，因此根据某一代谢功能所设计的检查方法，只能反映肝功能的一个侧面，而且往往须到肝脏损害到相当大的程度时才能反映出来，因而肝功能检查正常也不能排除肝脏病变。另外，当肝功能试验异常时，也要注意有无肝外影响因素。 第三节肝脏病检查项目的选择与应用目前尚无一种理想的肝功能检查方法能够完整的和特异的反映肝脏功能全貌。在临床工作中，临床医生必须具有科学的临床思维，合理选择肝脏功能检查项目，并从检验结果中正确判断肝脏功能状况，必要时可选择肝脏影像学、血清肝炎病毒标志物及肝癌标志物等检测技术，并结合患者临床的症状和体征，从而对肝脏功能做出正确而全面的评价。肝脏病检查项目选择原则如下： 第三节肝脏病检查项目的选择与应用1．健康检查选择ALT、肝炎病毒标志物、血清蛋白电泳及A／G比值测定。前两者可发现病毒性肝炎，后两者可发现慢性肝病。2．怀疑为无黄疸性肝炎时对急性患者可查ALT，前清蛋白、胆汁酸、尿内尿胆原及肝炎病毒标志物。对慢性患者加查AST、ALP、GGT、血清蛋白总量、A／G比值及血清蛋白电泳。 第三节肝脏病检查项目的选择与应用3．对黄疸患者的诊断与鉴别诊断时应查STB、CB，尿内尿胆原与胆红素、ALP、GGT、LP-X、胆汁酸。4．怀疑为原发性肝癌时除查一般肝功能(如ALT、AST、STB、CB)外，应加查AFP、GGT及其同工酶，ALP及其同工酶和LDH。5．怀疑为肝脏纤维化或肝硬化时ALT、AST、STB、A／G、蛋白电泳、ICGR为筛选检查，此外应查MAO、PH及PⅢP。 第三节肝脏病检查项目的选择与应用6．疗效判断及病情随访急性肝炎可查ALT、AST、前清蛋白、ICG、STB、CB；尿内尿胆原及胆红素。慢性肝病可观察ALT、AST、STB、CB、PT、血清总蛋白、A／G比值及蛋白电泳等，必要时查MAO、PH、PⅢP。原发性肝癌应随访AFP、GGT、ALP及其同工酶等。 病例李XX．男性，49岁。主诉：乏力、纳差，牙龈和鼻出血6年，腹胀、尿少1年。现病史：6年来无明显诱因出现消瘦、周身乏力、食欲不振。每逢进食蛋白及脂肪食物后即出现腹胀和大便不成形，每日排便2～3次，但无黏液、脓血和里急后重。常于刷牙时有齿龈出血，鼻出血，稍有碰撞皮肤发青。近1年来间断出现腹胀，下肢浮肿和少尿，每日约600～900ml，用利尿药后尿量增加，腹胀减轻，但乏力更明显。近3个月低热、腹痛，腹围渐增大，有时不能平卧。自服利尿药无效而来院诊治。 病例既往史：10年前因外伤大量输血，7年前体检得知“丙型肝炎抗体阳性”，因肝功能正常而未经特殊治疗。体格检查：体温38.5℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压120/75mmHg。神志清楚，形体消瘦，面色灰暗黝黑，毛发稀疏。眼睑无浮肿，巩膜轻度黄染。颈软，颈静脉无怒张。心肺无异常。蛙形腹，脐膨出，腹壁静脉显露。肝脏触不清，肝颈静脉回流征阴性，脾助下6Cm，Ⅱ0硬，移动性浊音阳性。左侧腹部有局限性压痛，轻度肌紧张和反跳痛，下腹部轻度叩痛，肠鸣音无亢进及减弱。可见肝掌，胫前有色素沉着。 病例腹水检查：淡黄色，比重1.018，蛋白25g／L，李凡他试验阳性，细胞总数600×106/L，N0.80，L0.20问题1：根据以上特点，应考虑什么疾病？问题2：有哪些辅助检查对该患者的诊断有帮助？ 再见 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