最新肝硬化腹水临床门路课件PPT.ppt 43页

'肝硬化腹水临床门路 诊断依据1.符合肝硬化失代偿期诊断标准：包括肝功能损害、门脉高压的临床表现、实验室检查及影像学检查。2.有腹水的体征和影像学结果：腹胀、腹部移动性浊音阳性等；腹部超声或CT检查证实存在腹腔积液。旦橇凄铭毡匝度壮兵禾课溯锥茄拖澡它堰面蝗撮醛挟索玫湛迅逸砾究雏杆肝硬化腹水临床路径肝硬化腹水临床路径 治疗方案的选择。1.一般治疗（休息、控制水和钠盐的摄入）。2.消除病因及诱因（如戒酒、停用有损肝功的药物、限制过量钠盐摄入等）。3.药物治疗：利尿剂、白蛋白等。寒殉瓶探娠聚迂佯七币曝丈闯河钧辑漂堰纪桨蜜恕痈雾囱紊锗舆钙衬膊锗肝硬化腹水临床路径肝硬化腹水临床路径 住院第2天上级医师查房明确下一步诊疗计划完成上级医师查房记录向患者及家属交代病情，并签署腹腔穿刺检查同意书对腹水量不大或肥胖患者行超声腹水定位腹腔穿刺术观察腹腔穿刺术后并发症（出血、血肿等）完成穿刺记录滥课忧雨冬源林户访援钧佯哼馋芝尤钉离三瓮憋倘巷飞缘笔葛账庞傅近歇肝硬化腹水临床路径肝硬化腹水临床路径 长期医嘱：消化内科护理常规二级护理低盐饮食记24小时液体出入量测体重＋腹围Qd利尿剂临时医嘱：腹腔穿刺术腹水常规、总蛋白、白蛋白、细胞学检查腹水需氧菌及厌氧菌培养（必要时）白蛋白静滴（必要时）其他检查（酌情）瓜才敌虏壬从谷采密卒笆肪贷骇斡郸臂方想磺务央推釜藐豌抓踌绘槐蛊困肝硬化腹水临床路径肝硬化腹水临床路径 主要护理工作基本生活和心理护理监督患者进行出入量及体重测量腹腔穿刺术后观察患者病情变化：神志变化、生命体征、穿刺点渗血及渗液情况，发现异常及时向医师汇报并记录正确执行医嘱认真完成交接班互嫩硅赦咀爱惹倾委驱猩除拍哎墨堵凌冕迂义丹酒柄隔蹲哩猩候忠瞅呜贩肝硬化腹水临床路径肝硬化腹水临床路径 住院第3-5天上级医师查房完成病历记录评价治疗疗效，调整治疗药物（无浮肿者每天体重减轻300-500g，有下肢浮肿者每天体重减轻800-1000g时，无须调整药物剂量）根据腹部血管彩超结果决定是否请相关科室会诊根据腹水检测结果调整治疗方案（如加用抗感染治疗等）垒田怎携或谚赤兆东喻拴脾密棠谬终勋啄姑止虾嚣切匣茄溯撕瓶翅郊飞示肝硬化腹水临床路径肝硬化腹水临床路径 长期医嘱：消化内科护理常规二级护理低盐饮食记24小时液体出入量测体重＋腹围Qd利尿剂临时医嘱：根据病情需要下达酌情复查：24小时尿钠排出量测定、尿钠/钾比值测定、肾功、电解质测定踊渣擞巾帝登假窿焉淆焕抑培颊搬沉韧步庆去肤莽蛋跋郝凌舌罢缆痢归咸肝硬化腹水临床路径肝硬化腹水临床路径 主要护理工作基本生活和心理护理监督患者进行出入量及体重测量正确执行医嘱认真完成交接班烹巷片昆焰掀殃聊薯贿箍跳孪佣矩星长帕静债掌挣盂誊驭饺卢付绸喀贡硕肝硬化腹水临床路径肝硬化腹水临床路径 住院第6-9天上级医师查房完成病历记录评价治疗疗效，若评价为难治性腹水，可选择：1．系列性、治疗性腹腔穿刺术2．转诊行TIPS治疗3．转外科治疗阅检憨拔野甜宽憋胃季蛊正薪盒象蚤题淄槛撅彬凭棵压性积颐紫量做行她肝硬化腹水临床路径肝硬化腹水临床路径 长期医嘱：消化内科护理常规二级护理低盐饮食记24小时液体出入量测体重＋腹围Qd利尿剂临时医嘱：根据病情需要下达胡滇言酿彝耗眼撬隆烁泅月趟猖涨坝氛彩巩拦笔雌弛隧鸵渺猩苛遍酌醚蕴肝硬化腹水临床路径肝硬化腹水临床路径 主要护理工作基本生活和心理护理监督患者进行出入量及体重测量正确执行医嘱认真完成交接班铃坊飘妇巧腐闲邯胃喝缘丸躲刻叮涎呸章燎官疾改阜庞聂确何欧吧打丸墩肝硬化腹水临床路径肝硬化腹水临床路径 住院第10-14天上级医师查房，确定患者可以出院完成上级医师查房记录、出院记录、出院证明书和病历首页的填写通知出院向患者交待出院注意事项及随诊时间若患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案舍僧契拭稗村卓霹恶只涝亥淬尽荒以边陀绕鬃腹冠卷惯颖唆畜丢磷别胚槽肝硬化腹水临床路径肝硬化腹水临床路径 出院医嘱：今日出院低盐饮食出院带药嘱定期监测肾功能及血电解质门诊随诊现汤取借永伯驾思箩船它童嫩搐经苍焚嘘傣掺养疤小详隅狂迄疹言旋约犁肝硬化腹水临床路径肝硬化腹水临床路径 主要护理工作帮助患者办理出院手续、交费等事宜出院指导谎帚氧氛啥荤只叫丫第未追数终厂籽殴方波铸祁咐食以妇地惦拽拟别折轮肝硬化腹水临床路径肝硬化腹水临床路径 妊娠合并肝炎按病原分为甲、乙、丙、丁、戊、庚六种肝炎，以乙型肝炎最多见，且易发展为急性重症肝炎，其病死率为非孕妇的2倍。乙肝病毒可通过胎盘感染胎儿，母婴垂直传播率达90%以上。 诊断（一）病史有型肝炎接触史，或输血、注射血制品史。(二)临床表现1、乏力、恶心、呕吐、食欲不振、腹胀、上付胀痛。2、重症肝炎时，起病突然、发热、皮肤粘膜下出血、呕吐、精神迟钝、昏迷，肝脏迅速缩小，出现腹水。3、妊娠早期时可触及肝肿大伴触痛。妊娠晚期阴宫体升高，肝脏不宜扪清。4、尿色加深如茶色，宫膜、皮肤黄染。 （三）实验室检查1、尿三胆阳性，血清胆红素增加>17.72、血清丙氨酸转氨酶（SALT）和天冬氨酸转氨酶（SAST）升高，前者较为灵敏，诊断价值较大。3、若SAST>40需进一步测定出凝血时间、血小板计数、sb/sb′、乙肝二对半抗原抗体、凝学酶原时间、纤维蛋白原及血糖等。 （四）重症肝炎的诊断标准有下列四项之一或一项以上者：1、总胆红质>1712、凝血酶原时间>30s。3、出现腹水或出血倾向者。4、胆红质升高而SALT下降，即胆酶分离。重症肝炎时，血中氨基酸增加，血清清蛋白下降，A/G比例倒置。合并DIC时，可出现凝血酶原时间延长，血小板计数下降，血纤维蛋白原下降;血3P试验阳性。 （五）辅助诊断1、超声检查了解肝脏大小。2、肝脏穿刺肝活检对肯定诊断及鉴别诊断有较大意义。 处理确诊为肝炎转市妊娠合并肝炎治疗中心（市传染病医院）治疗（一)一般治疗支持疗法1、地脂饮食补充蛋白质，大量维生素B、C、K。2、包干药物肌苷0.2g，每日一次肌注，肝泰乐0.1-0.2g，每日三次，口服。3、退黄疸丹参2ml*10支或茵黄2ml*10支加入5%葡萄糖溶液500ml中静滴，每日一次。 （二）重症肝炎1、进低脂肪、低蛋白质、高碳水化合物饮食。2、补充凝血因子，早期输血、输清蛋白。3、降血氨14-AA-800氨基酸250-500ml加入等量葡萄糖溶液静滴。4、促肝细胞生长，诸如干扰素300万u/d皮下或静注，可连用7日，胰高血糖素1mg和胰岛素8u加入10%葡萄糖500ml静滴，以及促肝细胞生长的生物制品溶液。5、预防感染采用对肝细胞影响小的广谱抗生素，如氨苄西林、头孢菌素等。 （三）产科处理1、妊娠早期首先积极治疗肝炎，病情好转后，考虑人工流产。人流前给于维生素K以防术时出血.。2、妊娠中期尽量避免终止妊娠，一般允许妊娠连续，若病情加重，发展为重症肝炎时，给于终止妊娠。3、妊娠晚期先兆早产可给于安胎处理。重症肝炎则及早终止妊娠。4、分娩期普通型肝炎，如无产科指证，可经阴道分娩。重症肝炎宜剖宫产，除宫颈条件好或为经产妇，估计短期可经阴道分娩者外。（1）第一产程：止血药，如维生素K1120mg肌注或静注；备鲜血或新鲜冰冻血浆和少血浆，注意凝血功能的变化。（2）第二产程：缩短第二产程，必要时行产钳或胎头吸引器助产。胎肩娩出后，注射催产素。（3）第三产程：防止产后出血，补充血容量，在进行成分输血时应注意补充新鲜冰冻血浆，防止发生出血性休克。（4）产后：①观察阴道出血量、子宫缩复情况、有无阴道血肿；②抗生素防止感染，选用对肝脏损害小的抗生素，例如氨苄西林、头孢菌素；③尽量不喂奶，避免用雌激素回奶。 分娩期处理4、分娩期普通型肝炎，如无产科指证，可经阴道分娩。重症肝炎宜剖宫产，除宫颈条件好或为经产妇，估计短期可经阴道分娩者外。（1）第一产程：止血药，如维生素K1120mg肌注或静注；备鲜血或新鲜冰冻血浆和少血浆，注意凝血功能的变化。（2）第二产程：缩短第二产程，必要时行产钳或胎头吸引器助产。胎肩娩出后，注射催产素。（3）第三产程：防止产后出血，补充血容量，在进行成分输血时应注意补充新鲜冰冻血浆，防止发生出血性休克。（4）产后：①观察阴道出血量、子宫缩复情况、有无阴道血肿；②抗生素防止感染，选用对肝脏损害小的抗生素，例如氨苄西林、头孢菌素；③尽量不喂奶，避免用雌激素回奶。 （四）新生儿处理1、对每一新生儿留脐血作乙肝二对半抗原抗体检查。2、不宜母乳喂养。3、主动免疫法所有新生儿均注射乙肝疫苗，时间为出生当日、1个月及6个月各注射一次共3次，对HBsAg及HBeAg均为阳性孕妇所分娩的新生儿亦可同时在出生当日注射乙肝高效免疫球蛋白（HbIg）1ml,以后3个月、6个月各注射0.5ml。 妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病，旨在原有糖尿病的基础上合并妊娠；或妊娠前为隐形糖尿病，妊娠后进展为临床糖尿病；或妊娠后新发糖尿病。妊娠新发糖尿病另称妊娠期糖尿病（GDM）。 妊娠期糖尿病(gestationaldiabetesmellitus)1、两次空腹血糖≥5.8mmol/L2、糖耐量试验两次异常3、任意血糖≥11.1mmol/L，空腹血糖≥5.8mmol/L 妊娠对糖尿病的影响妊娠期：肾脏排糖阈降低；雌孕激素具有抗胰岛素作用；血容量增加，胰岛素相对不足。分娩期：酮症酸中毒产褥期：胰岛素的需要量相对减少 糖尿病对妊娠的影响分娩并发症增加易感染羊水过多胎儿畸形巨大儿增加，剖宫产率增加胎儿宫内窘迫、死胎死产、早产 诊断（一）糖尿病史孕妇家族有糖尿病史；过去分娩有巨大儿、羊水过多或不明原因的死胎、死产、新生儿死亡或胎儿畸形；此次胎儿过大、羊水过多、孕妇过度肥胖。（二）临床表现有多饮、多尿、多食；或外阴瘙痒；阴道、外阴反复的念珠菌感染或经常易患皮肤疖肿、毛囊炎者。 （三）辅助检查1、尿糖阳性2、糖筛选阳性者口服葡萄糖50g,服后1h时血糖值＞7.8mmol/L即140mg/dl。3、空腹测定血糖≥7.8mmol/L(140mg/dl)。4、葡萄糖耐量试验（OGTT）试验前晚10：00后禁食，试验日晨将75g葡萄糖溶于200ml温开水中，5min内服完，取空腹及服糖后1、2、3h静脉血，测定血糖值分别为5.6mmol/L(105mg/dl)、10.5mmol/L(190mg/dl)、9.2mmol/L(165mg/dl),8.0mmol/L(145mg/dl),4项中有2项≥上限者为耐糖量异常，可作为糖尿病的诊断。 处理（一）孕期母体监护宜在内科或内分泌科医生密切配合下进行。1、早孕检查出现血压＞20/13.3kpa(150/100mmHg)，心电图示冠状动脉硬化，肾功能减退或眼底检查有增生视网膜病变者，不宜妊娠，应作人工流产。2、饮食管理一旦诊断为糖尿病，即要饮食控制，按标准体重（孕妇标准体重为身高-100）计算，热量为每日125.5—146.4KJ(30—35kcal/kg)。饮食中蛋白质为每日1.5—2g/kg,脂肪为每日1g/kg,其余为碳水化合物，按1/5、2/5、2/5每日1/7、2/7、2/7、2/7每日3或4餐分配。3日后复测空腹血糖及三餐前尿糖。如控制不理想，空腹血糖5.8mmol/L(100mg/dl)可加用胰岛素治疗。 3、胰岛素治疗（1）用量计算：①根据空腹血糖值确定一日用量，分次给于。或按下列公式计算出体内多余葡萄糖：体内多余糖量(mg)=〔所得血糖值mg-100〕*10*kg标准体重*0.6再按每2g葡萄糖需1u胰岛素计算所需胰岛素用量②孕前胰岛素依赖的患者，早孕用量同孕前用量，孕后期用量较孕前增加50%—60%。③空腹血糖6.7—8.3mmol/L(120—150mg/dl),不肥胖者为0.3—0.4u/kg标准体重，肥胖者为0.5—0.7u/kg标准体重。④空腹血糖﹥8.3mmol/L(150mg/dl)，不肥胖者早孕0.7u/kg标准体重，晚孕1u/kg标准体重，肥胖者剂量需增加。 （2）具体用法①孕34周前可先用常规胰岛素（RI）治疗，待稳定后改中效鱼精蛋白锌胰岛素（NPH）或长效鱼精蛋白锌胰岛素（PZI）制剂合用，合用时总量不变，但每日只注射2次，早餐前注射总量的2/3，NPH：RI=2：1或PZI：RI=3：1，晚餐前注射总量的1/3。②孕34周后采用RI三餐前皮下注射，1/5量用于早餐，午、晚餐前各2/5。以后根据每餐前尿糖结果更改。原则上尿糖（+）不增加胰岛素；尿糖（++），增加2—4u胰岛素；尿糖（+++），增加8u胰岛素；尿糖（-），则减少4u胰岛素。使血糖控制在5.8—7.0mmol/L(100—120mg/dl)之间。 4、治疗中需注意事项孕妇除常规检查外，还需作下列检查（1）肾功能监护：每次复诊作尿常规，及时发现肾血管病变及泌尿道感染，必要时作尿培养、血尿素氮、肌酐、尿酸测定，并每1—2个月复查一次。（2）眼底和EKG检查：必要时每1—2个月复查一次。 （二）胎儿监护1、经B超等检查确定为畸胎者，终止妊娠。2、B超检查18—20孕周常规检查，以后密切随访胎儿生长发育，及时发现异常情况。3、胎儿情况监护①胎动计数;②胎心监护；③生物物理监测。孕36周前发现有胎儿宫内窘迫时测羊水L/S（卵磷脂/鞘磷脂）比值，适时计划分娩。 (三)分娩的处理1、住院及分娩时间（1）无并发症的WhiteA级孕妇38周入院，可等待自然分娩。（2）胰岛素控制良好的孕妇，孕36周入院，38周分娩。（3）并发妊高征，羊水过多，胎盘功能不全，过去有死胎、死产者更应在孕34周前入院，孕36周左右终止妊娠。（4）White分类D级以上伴IUGR者，于孕32—34周入院，34周左右可考虑终止妊娠。妊娠36周考虑终止妊娠者，宜作羊膜腔穿刺，测定羊水中L/S比值，以了解胎肺成熟度，并可于羊膜腔内注射地塞米松10mg促胎肺成熟。 2、分娩方式（1）阴道分娩注意点：①减少产妇体力消耗，缩短产程；②避免创伤性难产手术；③注意无菌操作，防感染；④须防产后出血。（2）选择性普宫产指征：①糖尿病史10年以上，伴血管病变；②并发IUGR或妊高征等，病情较为严重者；③巨大儿；④胎为不正；⑤过去有泡宫产史，死胎、死产史；⑥胎儿胎盘功能减退、羊水过少、胎儿窘迫；⑦引产失败。 3、分娩前后胰岛素的应用临产或手术时改胰岛素静脉滴注，停用皮下注射。血糖3.85—6.05mmol/L(70—110mg/dl)者用RI8u+5%葡萄糖液1000ml静滴持续8h。血糖6.05—8.25mmol/L(110—150mg/dl)者用RI12u+5%葡萄糖液1000ml。血糖＞8.25mmol/L(＞150mg/dl)者用RI16u+5%葡萄糖液1000ml。滴注期间测定血糖值，使其维持在4.48—6.72mmol/L(80—120mg/dl)之间。每次尿液作尿糖及尿酮测定，以调节RI用量。分娩后胰岛素用量改为孕晚期量的1/4皮下注射。产后1周左右，胰岛素用量恢复到孕前，孕前不需用胰岛素者，产褥期也不用。 （四）新生儿不论体重多少都应按早产儿处理，为防止早产儿低血糖，可在出生后1h喂25%葡萄糖液10—30ml，以后每4h一次，连续24h，必要时给10%葡萄糖液按每日60ml/kg静滴，24h开始哺乳。'