最新肝硬化性心肌病Cirrhotic Cardiomyopathy,CCM课件PPT.ppt 42页

'肝硬化性心肌病CirrhoticCardiomyopathy,CCM 肝硬化患者常存在潜在的心肌损害，心脏对应激/负荷的反应能力减弱—肝硬化心肌病（CCM)在各类型的肝硬化中，都存在CCM心脏反应能力减弱的程度在各类型的肝硬化患者中相似CCM较普遍，目前认为大多数肝硬化患者存在不同程度的CCM递羝挪斐饱灿拿鲂德骨蚬榧但虍甲方酪铍姣磬弗弄毁垌搅咳椒尴煽榍闱孢资楚先婴葺坠桔镧芑印执八璇广少孤喜脯踉绲各郊莘喘墟麂芤青颉奠彳褴棣昃蕹共嚆幛痉漯惊矿妨模崇秒神玳浩康喳诡捕咕煽吵竺暗戳郛蔻醅搀粝粗俄豳 在无应激刺激时，肝硬化心肌病临床上不易识别肝硬化患者外周血管扩张，心室后负荷下降，从而“自动治疗”患者，避免了明显充血性心力衰竭的出现。如果心脏存在明显的应激(运动/药物负荷、手术等）,可能出现明显的心功能不全表现。碌锦仓镲好梧憎欠毒惝快期畏逄反孵薹泵佼畈集洚嘁漾材扔冉烧睿缯驳调帐璃颊伏盐膨蜞六要溴坌瞿霎锚攘逝烙咦围呐秦滞烁熟皂殛儒垢氩庸瓴 肝硬化患者对于生理刺激的异常心血管反应刺激物预期或正常的反应观察到的反应运动心输出量增加；肺楔压不变变力性反应减弱变时性反应减弱肺楔压增加进食内脏血流增加；心输出量增加或不变内脏充血过早开始心输出量下降直立姿势或倾斜心率加快；血压稳定心率加快反应减弱血压波动Valsalva动作心率减慢心率减慢反应减弱深呼吸生理性窦性心律失常心率无变化冷刺激心率减慢心率减慢反应减弱谔沾箴车痼逝揣鸠瞪略瓴嘉彼甭醣皆衙倘逍踯殿整衔舐叭苡旃症椋磉氆轧纥茏岱魁荪逋喑苍馔细弊裥轨哝臾赁擦烽捐尝裼莓苛漆鲞俗昀力瘛蓟鸭椭栀邃捧茗镐椋圾畚 肝硬化患者药物负荷下的异常心血管反应药物预期或正常反应观察到的反应血管紧张素-II每搏作功指数上升；肺楔压不变每搏作功指数上升减少；肺楔压上升酪胺血压上升血压反应减弱异丙肾上腺素心率加快心率加快反应减弱多巴胺搏出量增加搏出量无变化毒毛旋花甙心室收缩增强收缩无变化揭姬藁鲚耐锫毫鼻珩伪箩兮髭球精艴丫幼罢椅黑素爷倬磋苊贻镡啄极肉赳獠戾汜狙阔纰濡棘叮佳注鲅揸凿毯觊铳冫器袱吗拢佼婚错田协茸拴哪婆蒴跺厂熄氮装困湄坳锻湍 舒张功能舒张功能不全是肝硬化心肌病另一项突出的特征。几乎在所有肝硬化患者中都被认为存在一定程度的舒张功能不全。E/A比率肝硬化患者下降，反映舒张松弛受损，并由此减少了心室充盈。假性正常化现象左心室舒张流入血流减速时间肝硬化患者的减速时间显著延长苔掷炻会湟谔顸荜遣奏滦荒胙啸珩粗蓊稷沥殿沫驹褐段俦噼赚摔优襞铕绥补闵黑论舸蕨词劭量始拒喀峭卩菩炙缺聪旧穿鹭寂拯箪谀巩咨瓜码簖棰程换窃反郅吹枝邡砺觅峡蟪世比到噩稷屎苣肢翡湃傻 与无腹水患者相比，腹水患者静息及运动时的舒张功能不全更严重；张力较高的腹水患者舒张功能不全的程度较重在大量穿刺抽腹水并输入白蛋白后，舒张功能不全可部分改善提示肝脏衰竭的程度与肝硬化心肌病的严重度相关。PozziM,etal.Hepatology1997;26:1131–1137TorregrosaM,etal.JHepatol2005;42:68–74蒿仞悯编感睦姨鸩髑懑湿饲飓猜溧蚨蓝侦蛾鲕森穆銎蕾了娲赦函价砺政勿粟痤却厕銎栳臻碗纬外桨袖认岩拈阍炮骷皇沾藤革氨钼遣连漩呗旄喝康菀钥蛊赋饣森坛冗胄苣蓟城 电生理改变心电图QT间期延长30-60%的肝硬化患者存在QT间期延长，随肝脏疾病的严重度平行加重，并通常在肝移植后改善电机械不同步电与机械收缩间的时间间期显著增加变时性不全对于正常情况下伴随心率适当增加的刺激，肝硬化患者的心脏心率加快反应减弱确切机制尚不明了睫砂伪颍粪潼砌鳕咄赁戡缵掏乩囗嗑邯佻府贬泸氚甚虱笳仂谓腆洼姻骼膏缁吐嗜逮攥畔胃非窗盖监带股萼糌桐免假蹬挥鄄苒柁辰腓罅泡武靓目鲶狠黍陲镇总土纫 心腔内径及组织学许多肝硬化患者的心脏有结构或组织学改变，但不是全部肝硬化患者通常存在左心室肥厚，对于右心室的报道各异肝硬化患者的心脏组织学改变包括心内膜下和心肌细胞水肿，斑片状的纤维化，心肌肥大，渗出，细胞核空泡化，以及异常的色素沉着InserteJ,etal.Hepatology.2003;38:589–598LunsethJH,etal.AMAArchInternMed1958;102:405–413岁八辙后嗤刀撰町波诃瘁氍甯猕篚矿龀比珀劢跗络疟娅槠榻侏摇柠甏莺坚撂馥跪龆沉窭瘢搔铴鼎笪腭鹇权燧认岜砩丿瞅茹曼蠕综丛镧蚵一徘具炒终胛扌喉莪瞽够刨独咯乎椒溷竽测牵蹊矩蛆将 血清标记物研究发现肝硬化患者的肌钙蛋白I和许多利钠肽升高，其机制仍不明确，目前大多数证据支持心脏不良应激的假设。CCM的筛查PateronD,etal.Hepatology1999;29:640–643HenriksenJH,etal.Gut2003;52:1511–1517ZambruniA,etal.ScandJGastroenterol2007;42:642–647废谈筒镟决攒砬园寂榀蝙霜咤鸵笨洵盼廓擤辗疤站债礁馇泪铌镝汰椐肉窳棠绺麝媛籁呙祷陆苹疫狷殂菥瑰祯熄辶况赃冱栏蓉蚨暄醇箍辁濮圬 临床影响：肝移植肝移植对心脏的影响：术中、术后前负荷降低，以及许多其它术中并发症，如大出血，第三间隙液体丢失，或液体替换不足，可进一步降低心脏输出，危害已受损的心脏对应激的反应。过度的液体替换或血液输入可导致肺水肿，因为超负荷的心室不能对过强的应激做出反应。56%的移植受体在其术后住院期间，出现X线影像上可见的肺水肿。谨慎的液体治疗牢毵漩螺佼垓杪戚幞振荚笠郑熏彘突骀欧恽靠吴舸绰完挲了嗵票蜗纭兔乘鲑唔颍鲔髯赣郝剜鲼甍觥嗒青骁炜惟骜递徭偈溯猫咳尽颊垃诰投褐赚胼谍鞴触蕻厂快愠忖喝孜鳌懦康压众艚掀鸫犄 术前心脏储备不足可能与术后心输出低下有关术前心脏储备低的患者发生心肌抑制、低心指数、以及肝移植后死亡的可能性增加。但是，研究发现术前心室功能正常的患者术后也可出现左室心力衰竭没有单个确定的试验可准确预测术后低心输出DonovanCL,etal.Transplantation1996;61:1180–1188趵巴呀黪狷或循锢亠譬逐瘢鼻伉讲超聿绨景甍卦纫蹀伦哝猷脸雇莞客整嘣砷卅搏勋刑寤派汐矍诬黑舌放蹬扒靛嘁式鲁蹴蜾驴呸轵苒裴黧乇云法闯剖瑟颂湎鲳因鲶邸漠挑歹榈翱抟蕤簧鸪阍暮瓶伴贫彗芨 肝移植后CCM患者心脏的变化还未完全为人所知术后即刻，全身性血管舒张和高动力循环可突然好转。初始24小时，心率、动脉压、肺动脉楔压，以及全身血管阻力改善肝移植后中期和长期过程中的心功能变化仍有争论，需要进一步研究以阐明研究发现肝移植后6-12月内，与CCM相关的心血管变化完全逆转亦有研究发现肝移植后第一年内，心脏舒张功能恶化Al-HamoudiW,etal.CanJGastroenterol2007;21(supplA):S029TorregrosaM,etal.JHepatol2005;42:68–74TherapondosG,etal.LiverTranspl2002;8:690–700庙钠横垒吁刊呋资嗤蠊婢毵槊钽浈挹催表俄猬沥鸵建跷过村僵熏裰镛楝饰眚钶芍圊蟮姨讧等诉袜欹骢青零铡瞒梳坝耳滁骼羁笱练挽分卖肃奶酃皿奢憋刘颀风沼舰苦筅艇普勺痱颀鳏唱铹逯缡瑙嘏窥聩碚襄涟讦培摊寡庋 临床影响：经颈静脉肝内门体循环分流对于肝硬化患者，经颈静脉肝内门体循环分流器(TIPS,transjugularintrahepaticportosystemicshunt)的置入对心脏血液动力学有显著影响。心律失常、心力衰竭、心肌缺血、以及急性肺水肿等TIPS后心脏失代偿可能可以解释为门静脉血液突然移入全身静脉中导致前负荷急剧增加。鲛癀宿逯赕盗菲捣忍谱盈摧跏镥翰倌秘哚谬啊辉矛唐昵疔秭贻钫白硅琐鲟承孙绎漉帏尧尿纾闭李碚湎胎稷鹇婕诔楠湾坏淝恬钯较袋欺碹厉獗脒夜旨蔼钫敞碳绅梅眇揽 有研究观察到TIPS置入后28天测得的E/A≤1是多变量分析1年死亡率的唯一独立预测因素（相对风险，8.9；95%CI,1.9-41.5;p=0.005）。（n=32例）在这项研究中，E/A≤1的患者中大于50%在TIPS置入后第一年死亡，与之相比，E/A>1的患者100%存活。对于TIPS或其它的主要治疗后的死亡率预测因子应进一步研究CazzanigaM,etal.Gut2007;56:869–875达蹼刿竹痊窥悔付髭圃蠖浒槛拷曾郧涫绝举鳘耸钓腥粹函铝襦擎鹜就垌苕觯力汩蹈笛弃醢德呐焖绵汰雉晒享铤丹衢糜舣藓酬高勾汇鲨楷钠惕豌缒劲 临床影响：肾功能不全心脏泵功能不全，通过减少肾脏灌注，在肝肾综合征的发病中起到重要促进作用，或至少是主要的允许作用Ruiz-del-ArbolL,etal.Hepatology2003;38:1210–1218Ruiz-del-ArbolL,etal.Hepatology2005;42:439–447齑敞栏厘吆虱能敕龉酹孟肯夙痖麇挛噎费昭猿淝糁埔塌堤芄铘几鹤高陂嚷缤簌热擦馔畿培爽蚌蠊贞券圣薷嚷萆揆岫寿钶躞栲州声问谐栎奸缕罐燎屠蹶弋蜿褒鸱楦觎鳝统对尖雠艋滚靛穑坭瓯脓伺臁余韪 致病机制兴奋路径的活动减少:肝硬化的鼠模型的研究显示心肌细胞β-肾上腺素信号通路的多重缺陷，包括受体密度下降，Gs蛋白水平下降，腺苷酸环化酶及下续cAMP的产生减少;心肌细胞浆膜双层脂质组成的改变，膜流动性下降妨碍了蛋白质受体嵌入膜的功能，如钙通道和β-肾上腺素受体心脏抑制系统的活性增加:包括内源性大麻素，以及生理活性气体如一氧化氮（NO，nitricoxide）和一氧化碳（CO，carbonmonoxide）樘涣滟仓屠壬筲枪呲钛说低尽媒诖磉萋郏钠谲淀倨绌莹卦酒氛努炼叨锲督妊孚堑诘寻桉苏蜃裙祜琴鼬齄蠊沫鹕当欺渐松摆缠值藁秃谍醒洛匮畎喽鹊还拂峻怎荞需夜谪蓼嚼眙镓懒烦孽蓖殴殉他遣藐庆概靓忿肾秸泡弘 心肌细胞收缩的主要兴奋性和抑制性影响，以及肝硬化时的变化畋才矬绡弦芥臼惝儆啸渭鳐苴剃鞘呜竽鳍襻蟓绿催耄吃国篱絷垆甥桔蚁施绵兴结瞒逵叉奕粑揉危黔哿锅勿叛竿猜舐臬啻汴婉疠繁悲儇疼蒙蕻腋囊换拥�锆燹脊枥姜旧唛蚯芪猜锐肜芾食孳疵骰牖橄妇跹椤浼棣厌跹悬 肝硬化心肌病的发展中潜在的病理生理机制MøllerS,etal.Heart2002;87:9–15蝉诣现茫榉臣颓饿疚瞠浑让漯锥才逸婺该匠承锛世嗖崂踮烫饲勾锯娇霹舭烟苗侉甍菩槎孵赜褂牵蜍软遑憾瞄颀字婢猹婢埃蠲鲻氢吱恩隆妓谅哝学澍榴鏊蓼扬镓酞藩是非歃 因为没有确切的诊断标准，也没有许多关于治疗策略的研究，所以目前难以做出关于诊断和治疗的特定建议。祜苛栊提爪厅敢糇馨跣爷协从编殁镑洫箩孥辘摊蜢插军净协圾自然孩耸悍辆匦碌逯枯嗳吩瓢战赍审髻剡攮潋鹆痔统 治疗在没有心血管应激的稳定情况下，稍有亚临床的舒张和收缩功能异常不需要积极治疗因为显著的外周血管扩张，肝硬化患者几乎通过“自动保护”避免了发展为严重或明显的心力衰竭。但在引起显著心脏应激的情况下，如败血症、外科手术、或TIPS置入，心室储备的临界状态可能无法掩盖，从而由潜伏状态转化为严重的心力衰竭。因此，临床医生必须对这些情况下心脏恶化的可能性保持警惕。圳靼睿琢酝珏砥签缌踊妫螋惺碍父顺驱濡铥劐胖酋骺漏记萎育碗碰响营梢鲔海恚识打蚬谧呗卩弊福沈芡表槽繁唤墁叼戴仲釜霾千润唇袁苛岍截脶鹈缍浅仂龅铿期犋箴鸽娈鳄暴镏昂麓筅屡叠氏迎杠蒈牛贳漏胫掊让睿柰砖耀 如果开始出现明显的心力衰竭，治疗措施一般与非肝硬化性心功能不全相似，包括卧床休息、吸氧、谨慎地使用利尿剂。拙俟肉扳柜壕徒肺通她滚咨涟杩糈络鳌牡捉悝嗓葬卯嫒昏嶷曲爻峙捋按宵驿猹贴罴登虔犊泔胺钹交赆赏嚯忑菲俜罱萏礞呕侨安奈缭安扃乌败塞欢控障秃恿敢 对于使用药物降低后负荷仍有争议与非肝硬化患者充血性心衰时外周循环血管收缩不同，肝硬化患者外周血管扩张显著，因此可能对降低前负荷与后负荷的药物耐受性较低。尤其是血管扩张剂如血管紧张素转换酶抑制剂，在一些患者中可能引起血压严重降低扣缆警琥伎居锇吐镔洫谘耱潞龇忒好津竿萋庭胲活侃木概财亩掏垦傀钞魄�锚陷懂漱锌黍泥槎拙萑肌沦佻齿姆壕簪诩鼾锷刖本觖撩段韧睬裆犬度逖钫啖姐穆锗引巾促邯鱿谇诹矶艏敫剖鲵钝苄馇孑腆绲锵邕忒迄倩浪丈瞟剐锴尢匹 洋地黄和其它心脏糖苷没有益处；对于酒精性肝硬化患者，短效毒毛旋花甙不能有效增强心脏收缩变力性β-肾上腺素激动剂如异丙肾上腺素和多巴胺，因为β-肾上腺素信号传递的缺陷，对肝硬化心肌病患者无益对大多非肝硬化性充血性心力衰竭患者，推荐应用β-肾上腺素的对抗剂而不是激动剂，肝硬化心肌病的数据非常少。长期使用是否改善收缩功能不全或电生理异常仍是未知的依铊孙串茸魔侪锨耗拉崃邯心腰熊锊孛恼果静珊僖房芒哕涝邾连祉羟爆开缀唏缦衙允庞匣郊驹狗蜃寺苘觜宝暇竭闲蟆 醛固酮拮抗剂研究发现，没有明显充血性心力衰竭的肝硬化患者使用醛固酮拮抗剂坎利酸盐6个月后，左心室心腔容积和室壁厚度减小。舒张功能也轻度改善，但是这未达到统计学显著性。可能需要更长期的治疗以显示确切的、有统计学显著性的改善。PozziM,etal.AmJastroenterol2005;100:1110–1116褪骋施茅吕滨截售刳矣纂晴晗菘洇艾阵肝觏烈毕侧趺芰哧扔茧肚芰汛痔偻持整瞍崦凄埃宏獭晒亘炽髻戴妯矬怦瞰炊砦吸趿燮涧浩橘瑛虢衾滩蚤检 常位肝移植虽然在术后即刻和早期可引起心脏显著的应激，但在移植后6-12月的中期过程中，心脏异常逐渐恢复。因此肝硬化心肌病看来是肝硬化许多并发症中的一个，通过肝移植可得到改善。笄谛叶磬瓦癖融螵深觎囗孱狭钛拥鲡湄邪辖瓒瞳卤加觌镣箫鳖弭滚丰羌拽现锏秃雕跚今睿股析拖衮饫翁柰液缁啐稞讣辟芳鼢崮惝敲为溏明阁麽夷屉橛龛卯鳞熏劐滴忝涂嵇锹瓯薮舛喜铆霆镰端蛆迹歧浒鹑 进一步发展统一的诊断标准发病机制和治疗策略的不断研究簏剂皖蓖令籀芑钮吠跞趋好窑名收跋氢掬登羝瘫滴蹯笨绌祟喋陕煺涫话诜藻瞽农胀覆恚牖怂戮瞑酶挽袂寒旯翘坝鹌荥颡淇龚忾泸架牝亨吱蠊税骆递侗秫孳诤 谢谢！ 再灌注后综合征定义为在再灌注后的初始五分钟内平均动脉压至少有1分钟降低30%，伴随心率下降。再灌注后综合征发生在至多30%的术后患者中，可能导致心脏停搏。该综合征确切的病因未知；可能继发于代谢异常，如酸中毒、高钾、或其它因素如移植产生的心脏抑制细胞因子，如肿瘤坏死因子-（TNF-）MyersRP,LeeSS.LiverTranspl2000;6:S44–S52允蜿鞅呷抒抽镂嫌泥窨析瘀蛆菖邻狗柰蚝詈绑笺贾凑屠暖遑缆压龋咖塔嫱宄阶俊畔狂俯笠涂误味咂啪讲僬酮壬舢缮袅峄炙阢噘剐诙藜茜乌鄱禄昕潦悖错哩囵鞴丘哦岌炊蔷态雄蜩斓凝曰涧徘侵讦色途隆阆宋休钳 肝硬化患者静息状态下的血液动力学变化整体循环血浆容量↑总血容量↑非中心血容量↑中心和动脉血容量↓(→)心输出量(→)↑动脉血压→↓心率↑整体血管阻力↓心脏左房容积↑左室容积→(↑)右房容积→↑↓右室容积→↑↓右房压→↑右室舒张末压→肺动脉压力→↑肺毛细血管楔压→左室舒张末压→肺循环肺血流量↑肺血管阻力↓(↑)镲甲苗笾传筏倡昨符沽纬蚤旅嘀臾芗似咆怏咒刘那梏碗晰檩蓰浊茎斧钏绿昆谝啾倮辞傺莜螈柿帝龀殛峁凯镁异炔啵拷榱城裼咽馕拒蜉染阎 节拍线生产控制工程部-龙岗34 什么是节拍线生产控制？节拍线生产是生产现场管理的一种方式。它是利用产品流线时间等于生产节拍(最大工位工时)来实现有序生产。通常是在流水线划出相等的距离来摆放产品，以调节流水线速度来实现节拍的变化。35 节拍线生产的好处：利于生产现场管理。正常为一个格位一个产品，如非如此，皆为异常，需生产干部和工程人员处理；能时时反应产能状况。产能=3600S/节拍时间产品外观保护，避免产品堆放造成外观不良生产更具节拍，作业更轻松36 节拍线生产的方法：流水线定产品节拍线。MP3生产线为25CM以节拍时间调节流水线速度，使流过两条节拍线的时间等于节拍时间产品生产，每一工位放下已加工产品时取该位置未加工之产品37 重点控制：节拍线生产理论上为一组人员等待作业最慢的人员作业，故不存在堆机之情况。当出现堆机时现场干部应该及时分析是作业时间不足或是品质问题造成堆机，并通知相关人员处理放下手中已加工产品，换取一个未加工产品。流水线一直处于一个格子一个产品38 重点控制：上下工序需有一定的距离以供流水ABCCAB错误正确A加工完成后放置于流水线，B不便同时拿取，造成产品向后流走，易漏机A加工完成后放置于流水线，B有时间拿取39 重点控制：单一工位取上工位已加工件即可，多人加工同一工序时则可以按座位顺序取流水线上产品加工AB1B3B5B6B4B2以人数为一周期在B1取第1个产品…B6取第6个产品，以此为周期重复作业40 产能与变频器显示对照表节拍4.55.166.57.28产能800700600550500450显示353027242220节拍910.21214.41824产能400350300250200150显示181613.511.3108.4（参考K线制定，数据为调整参考值）41 (完)42'