最新肝胆3—积聚(1)课件PPT.ppt 100页

'肝胆3—积聚(1) 一、定义积聚是由于正气亏虚，脏腑失和，气滞、血瘀、痰浊蕴结腹内而致，以腹内结块，或胀或痛为主要临床特征的一类病证。 病因：正气亏虚，脏腑失和病机：气滞血瘀痰浊蕴结腹内临床特征：腹内结块，或胀或痛积属有形，结块固定不移，痛有定处，病在血分，是为脏病。聚属无形，包块聚散无常，痛无定处，病在气分，是为腑病。 《医宗必读》把攻补两大法与初中末三者结合起来，提出屡攻屡补，以平为期的治疗原则。《医林改错》：病机-瘀血–活血化瘀徵瘕、痃癖、以及伏梁、息贲、肥气、奔豚—积聚范畴 相当于西医的：腹部肿瘤、肝脾肿大、增生型肠结核、胃肠功能紊乱、不完全性肠梗阻等。 三、证候特征一、共性特征：腹内结块，或胀或痛。二、各自的特征：积证—腹内结块，固定不移，由小渐大，由软渐硬，初觉胀痛，继则剧痛，痛程长，病情重，伴有脾虚症状。聚证—腹中气聚，攻窜胀痛，时聚时散，或有条状物聚起在腹部一般病程短，病情轻，伴随症不明显。 [病因病机]1.情志抑郁，气滞血瘀《济生方》：“忧思喜怒之人，人之所不能无者，过则伤乎五脏，……，留结而为五积”。肝脾气机不舒—气滞血瘀气病---聚证;血病—积证 [病因病机]2、酒食内伤，滋生痰浊饮酒过度---湿热内蕴膏粮厚味---湿热内蕴饮食不节（暴饮暴食）--伤脾胃湿热内蕴---痰浊内生---气血瘀滞---气血痰相互博结—积聚或食气交阻—气机不畅—聚证 3、邪毒侵袭，留着不去寒、湿、热长时间作用于人体邪毒侵袭人体留着不去脏腑失和、气血运行不畅、痰浊内生、气滞血瘀痰凝----形成积证《诸病源候论》：“诸脏受邪，初未能成积聚，留滞不去，乃成积聚”。 4、它病转归，日久成积黄疸—湿邪留恋—阻滞气血久疟—湿痰凝聚—脉络痹阻血吸虫—虫阻脉道—肝脾气血不畅—脉络瘀阻日久不愈—积证 总之：病因：内因：正气亏虚、脏腑失和积聚的形成与演变均与之有关。病位：腹部脏腑：肝脾病理：气滞、血瘀、痰结聚证：气滞积证：血瘀为主病机：气机阻滞、瘀血内结 [诊断]积证—腹部包块，或大或小，或软或硬，痛有定处，胀痛或剌痛。渐进过程，积块出现之前，相应部位常有疼痛、或兼有恶心、呕吐、腹胀以及脾虚（正气虚）的症状。 聚证—腹中气聚，时聚时消，攻窜胀痛，时作时止，发时气聚胀满，扪不到包块。缓解时前证消失。伴随证积证—常有脾虚伴随症，消瘦明显。聚证—可有脾虚伴随症，消瘦不明显理化检查B超、CT、MR、胃肠钡剂X线检查、内窥镜等。 [鉴别诊断]痞满：脘腹痞塞不通，满闷不舒，无形、无包块。病变在胃鼓胀：肚腹胀大，鼓之如鼓。有包块、有腹水。 [辨证论治]一、辨证要点1、辨积与聚的不同积证—积块明显，固定不移，痛有定处，病程较长，多属血分，病情较重，治疗较难。聚证—无积块，腹中气时聚时散，发有休止，痛无定处，病程较短，多属气分，病情较轻，治疗较易。2、辨虚实 聚证（瘕聚）积证（癥积）病位气分；腑血分；脏病机气机阻滞为主瘀血凝滞为主主症望之有形，按之无块聚散无常，痛无定处望之可无形，触之必见结块固定不移，痛有定处病情病史较短，病情较轻。形成时间较长，病情较重联系气滞日久可致血瘀而成有形之积有形之血瘀，亦必阻滞气机积与聚的主症特点和病机的异同点8/2/2021 3、辨积块的部位右胁—病在肝，常伴见胁肋疼痛，黄疸、纳呆、腹胀等心下胃脘—病在胃伴见反胃、呕吐、呕血、便血等左右中下腹—病在肠伴有腹泻、或便秘、消瘦乏力、左腹伴有大便次数增多，便下脓血，并在肠。4、辨标本缓急 二·治疗原则聚证—疏肝理气，行气消聚，重在调气。积证—活血化瘀，软坚散结，重在活血。初期—攻邪为主-行气活血，软坚散积中期—攻补兼施末期—扶正培本，酌加理气、化瘀、消积之品 二·治疗原则治疗中，应处理好攻法和补法之间的关系。《景岳全书》：“治积之要，在知攻补之宜，而攻补之宜，当于孰缓孰急中辨之”。“治实当顾虚，补虚勿忘实”。具体情况具体分析。 三·分证论治（一）聚证1、肝气郁滞症状：腹中结块柔软，时聚时散，攻窜胀痛，脘胁胀闷不适，随情绪变，舌淡苔薄，脉弦。腹部特征（腹中气聚，攻窜胀痛，时聚散）诱因+肝郁征（脘胁之间或不适）+舌脉。治法：疏肝解郁，行气消聚方药：逍遥散 寒湿中阻，脘腹痞满，舌苔白腻——木香顺气散 2、食浊阻滞症状：腹部特征（腹胀或痛，时有条索状聚起在腹部，重按则胀痛更甚）+诱因（便秘，纳呆，脘闷不舒）+食滞征+舌脉（舌苔腻，脉弦滑）治法：理气化浊，导滞通腑方药：六磨汤方中沉香、木香，乌药理气宽中，大黄，槟榔，枳实通腑导滞。 加减：该方可酌加山楂、莱菔子增强健胃消食痰浊中阻：呕恶苔腻者，加半夏、陈皮、生姜化痰降逆。蛔虫结聚---乌梅丸。反复发作后期—脾虚—易发病—香砂六君子汤调理。 （二）积证1、气滞血阻----早期症状：腹部积块质软不坚，固定不移，胀痛并见，舌暗，苔薄，脉弦。腹部特征+气滞血阻征（特征：胀痛并见）+舌脉治法：理气活血，消积散瘀。方药：柴胡疏肝散合失笑散加减。 2、气结血瘀---中期症状：腹部特征（积块渐大，按之较硬，痛处不移，隐痛或刺痛）+气滞血瘀征（闭经、舌质瘀斑）+正虚（纳差、食少、体倦乏力、面黯消瘦、时有寒热）舌脉（舌质紫或有瘀斑瘀点，脉细涩。）治法：祛瘀软坚，兼调脾胃方药：膈下逐瘀汤、六君子汤 方中桃红四物汤、五灵脂、元胡活血化瘀、通络止痛；香附、乌药、枳壳行气止痛；甘草益气缓中。可酌加：丹参、莪术、三棱、鳖甲、段瓦楞子等以增强活血化瘀消积的作用。膈下逐瘀汤、香砂六君子丸补中益气丸交替使用。 3、正虚瘀结症状：久病体弱，积块坚硬，隐痛或剧痛，饮食大减，肌肉瘦削，神倦乏力，面色萎黄或黧黑，甚则面肢浮肿，舌质淡紫，或光剥无苔，脉细数或弦细。腹部特征（积块，疼痛）+脾虚血瘀征+舌脉治法：补益气血，化瘀消积方药：八珍汤，化积丸 八珍汤加减：气虚甚：黄芪、淮山药、薏苡仁阴液大伤：生地、玄参、麦冬、玉竹。化积丸加减：三棱、莪术、香附、苏木、五灵脂、瓦楞子、阿魏等活血化瘀、软坚散结。可酌加丹参、鳖甲等 病案分析邹某，女，56岁患者原有胃痛十多年，经常食欲不振，精神疲乏，食后胃脘胀闷不适。1988年7月，曾在当地医院胃镜检查示：慢性萎缩性胃炎并中度肠上皮化生，常服用维酶素、三九胃泰、吗叮啉及中药汤剂治疗，症状时轻时重。最近半年来自觉胃脘部可扪及包块，并逐渐加剧，坚硬，疼痛剧烈，饮食量少，且食入即吐，大便色黑如柏油。于1998年12月来我院就诊。查：形体消瘦，面色萎黄，左锁骨上窝可触及3个大小为1×0.5CM2的淋巴结，上腹部可触及3×2CM2大小的包块，质硬，活动度差，肝脾未触及，肠鸣音稍活跃，无移动性浊音。胃镜示：胃小弯近窦部可见菜花状肿块，有出血点。大便OB（++++）血红蛋白78g/L。舌质暗淡有瘀斑，少苔，脉弦细无力。 诊断：积证辨证分型：正虚血瘀方药：党参20黄芪30白术12茯苓20熟地12当归10白芍15田七6半夏12仙鹤草30瓦楞子15丹参30舌蛇草30半枝莲30甘草5 再见 第二章泻下剂 概念一、含义（泻下药、泻下、里实证）二、立法依据《内经》：“其下者，引而竭之；中满者，泻之于内……其实者，散而泻之” 分类与适应证寒下——攻下积滞，荡涤实热（里热积滞实证）——代表方：承气类温下——攻下积滞，温中散寒（里寒积滞实证）——代表方：温脾汤3.润下——润燥缓下（津亏肠燥便秘证）——代表方：麻子仁丸4.逐水——攻逐水饮（水饮壅盛于里实证）——代表方：十枣汤5.攻补兼施——扶正攻下（里实正虚之便秘证）——代表方：黄龙汤 使用注意若表证未解，里实积滞已成，治应先表后里或表里双解，不宜单独应用下法。除润下剂之外，其余均属峻烈之剂，故孕妇、产后、月经期间及年老体弱、病后伤津或亡血者，宜慎用。必要时可先攻后补或攻补兼施以虚实兼顾。泻下之法，每易伤及胃气，故应用时须得效即止，慎勿过剂。服泻下剂得下后，当忌食油腻、生冷等，以顾护胃气。 第一节寒下 大承气汤《伤寒论》张仲景 【组成】大承气汤大黄四两(12g)炙厚朴半斤(24g)炙枳实五枚(12g)芒硝三合(9g） 【用法】上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄、更煮二升，去滓，内芒硝，更上微火一二沸，分温再服。得下，余勿服（现代用法：水煎，先煮厚朴、枳实，后下大黄、芒硝溶服）。【主治】阳明腑实证热结旁流热厥、痉病或发狂大承气汤 大承气汤邪热与燥屎内结成实壅滞气机，腑气不通频转矢气脘腹痞满胀痛拒按大便秘结化热伤寒邪气入里阳明胃腑日哺潮热神昏谵语手足濈然汗出舌苔黄燥起刺或焦黑燥裂脉沉实阳明腑实证 【病机】实热与积滞壅于肠胃，腑气不通；热盛津伤【功用】峻下热结大承气汤痞——胸脘痞塞不通满——腹满胀大燥——肠有燥屎，干结不下实——腹痛拒按等实证表现 【方解】君：大黄—泻下热结，荡涤胃肠邪热积滞（实）臣：芒硝—软坚泻热，助大黄泻下燥结（燥）佐：厚朴—行气消胀消满（满）枳实—破气开痞散结（痞）大承气汤二药一苦寒偏于攻下，一咸寒偏于软坚。相须为用，清泻热结力强，燥、实并治。二药为行气之猛药，消满开痞，助泻下热结 【运用】辨证要点：临床以痞、满、燥、实四症，及舌红苔黄，脉沉实为辨证要点。加减运用：若兼气虚者，宜加人参以补气，以防泻下气脱；兼阴津不足者，宜加玄参、生地等以滋阴润燥。大承气汤 现代运用：急性单纯性肠梗阻、粘连性肠梗阻、蛔虫性肠梗阻、急性胆囊炎、急性胰腺炎、幽门梗阻，以及某些热性病过程中出现高热、神昏谵语、惊厥、发狂而见大便不通、苔黄脉实者。4.使用注意：气虚阴亏、燥结不甚者，以及年老、体弱等慎用；注意中病即止，以免损耗正气。大承气汤 【附方】小承气汤《伤寒论》组成：大黄、炙厚朴、炙枳实功效：轻下热结主治：阳明腑实轻证。谵语潮热，大便秘结，胸腹痞满，舌苔老黄，脉滑而疾；或痢疾初起，腹中胀痛，里急后重。调胃承气汤《伤寒论》组成：大黄、炙甘草、芒硝功效：缓下热结主治：阳明病胃肠燥热证。大便不通，口渴心烦，蒸蒸发热，或腹中胀满，或为谵语，舌苔正黄，脉滑数；以及胃肠热盛而致发斑吐衄，牙龈、咽喉肿痛等。大承气汤 复方大承气汤《中西医结合治疗急腹症》组成：厚朴、炒莱菔子、枳壳、桃仁、赤芍、大黄、芒硝功效：通里攻下，行气活血主治：单纯性肠梗阻属于阳明腑实而气胀较明显者。大承气汤 【方歌】大承气汤大黄硝，枳实厚朴先煮好，峻下热结急存阴，阳明腑实重证疗。去硝名为小承气，轻下热结用之效。调胃承气硝黄草，缓下热结此方饶。大承气汤 第二节温下 孙思邈温脾汤《备急千金要方》 大黄五两(15g)当归三两(9g)干姜三两(9g)附子二两(6g)人参二两(6g)芒硝二两(6g)甘草二两(6g)【组成】温脾汤 【用法】上七味，“口父”咀，以水七升，分服，一日三次（现代用法：水煎服）。【主治】阳虚寒积证。脾阳不足传导失司—大便秘结，苔白脉沉弦寒邪积滞气机壅滞—腹痛，脐下绞痛，绕脐不止阻结肠中阳气不达—喜温（得温则减）手足不温温脾汤 【病机】脾阳不足，寒积内结（肠胃）素体脾阳不足或过食生冷，损伤中阳阴寒内盛，积滞不行寒积内结，大便秘结【治法】攻下冷积，温补脾阳温脾汤 【方解】君：附子—温壮脾阳—温散寒凝，以宣通寒积大黄—荡涤泻下，攻积通滞臣：干姜—助附子温中阳以散寒凝佐：人参—补脾益气，防大黄泻下伤中使：甘草—调和诸药附、黄相配，以温制寒，温中阳，下冷积温脾汤 【运用】辨证要点：腹痛，便秘，手足不温，苔白，脉沉弦。加减运用：腹中胀痛者，加厚朴、木香以行气止痛腹中冷痛，加肉桂、吴茱萸以增强温中祛寒之力3.现代运用：急性单纯性肠梗阻或不全梗阻等属“中阳虚寒，冷积内阻”者。温脾汤 【方歌】温脾附子大黄硝，当归干姜人参草，攻下寒积温脾阳，阳虚寒积腹痛疗。温脾汤 第三节润下 张仲景麻子仁丸《伤寒论》 【组成】麻子仁丸麻子仁二升(500g)芍药半斤(250g)炙枳实半斤(250g)大黄一升(500g)炙厚朴一尺(250g)杏仁一升(250g) 【用法】上六味，蜜和丸，如梧桐子大，饮服十丸，日三服，渐加，以知为度（现代用法：上药为末，炼蜜为丸，每次9g，每日1~2次，温开水送服。亦可按原方用量比例酌减，该汤剂煎服）。麻子仁丸 【主治】胃肠有热，脾约便秘证。胃有燥热，脾津不足（胃强脾弱）脾的功能为胃所约束（脾约）津液输布失调（肠道失以濡润）（但输膀胱）大便干结小便频数麻子仁丸 【病机】胃肠燥热，脾津不足。【治法】润肠泄热，行气通便。麻子仁丸 【方解】君：火麻仁—滋脾润燥，滑肠通便臣：杏仁—苦泄降气，润肠通便白芍—养阴以助润下佐：大黄—通便泄热以除燥结之屎枳实厚朴佐使：蜂蜜—润燥滑肠，调和诸药麻子仁丸*麻、杏、芍合用，养阴增液，润肠通便下气破气，行滞消胀，助黄、麻以降泄通便 【运用】辨证要点：大便秘结，舌苔微黄少津。加减运用：痔疮便秘者，可加桃仁、当归以养血活血、润肠通便痔疮出血属胃肠燥热者，可酌加槐花、地榆以凉血止血燥热伤津较甚者，可加生地、玄参、石斛以增液通便麻子仁丸 3.现代运用：虚人及老人肠燥便秘、习惯性便秘、产后便秘、痔疮术后便秘等属“胃肠燥热”者。4.使用注意：年老体虚，津亏血少者不宜常服。孕妇慎用。麻子仁丸 【方歌】麻子仁丸脾约治，杏芍大黄枳朴蜜，润肠泄热又行气，胃肠热燥便秘施。麻子仁丸 【附方】五仁丸《世医得效方》组成：桃仁、杏仁、松子仁、柏子仁、郁李仁、陈皮功效：润肠通便主治：津枯肠燥证。大便艰难，以及年老和产后血虚便秘。舌燥少津，脉细涩。麻子仁丸 张景岳济川煎《景岳全书》 【组成】济川煎当归三至五钱(9~15g)牛膝二钱(6g)肉苁蓉二至三钱(6~9g)泽泻一钱半(4.5g)升麻五至七分或一钱(1.5~3g)枳壳一钱(3g) 【用法】水一盅半，煎七分，食前服（现代用法：作汤剂，水煎服）。【主治】肾阳虚弱，精津不足证。肾阳虚弱肠失濡润—大便秘结，舌淡脉沉细气化无力津液不布—小便清长肾虚精亏腰腹失养—腰膝酸软济川煎 【病机】肾虚津亏，肠道失以滋润便秘【治法】温肾益精，润肠通便。济川煎 【方解】君：肉苁蓉—温肾益精，润肠通便臣：当归—养血和血，润肠通便牛膝—补肝肾，强筋骨佐：泽泻—渗湿以泄浊枳壳—下气宽肠以助通便升麻—宣以升清阳*三药降泄浊气而升清阳，以助通便济川煎 【运用】辨证要点：大便秘结，小便清长，腰膝酸软，头目眩晕，舌淡苔白，脉沉迟。加减运用：“如气虚者，但加人参无碍；如有火加黄芩；若肾虚加熟地”“虚甚者，枳壳不必用”济川煎 3.现代运用：习惯性便秘、老年便秘、产后便秘等属“肾虚津亏肠燥”者。4.使用注意：热邪伤津及阴虚者忌用。济川煎 【方歌】济川苁蓉归牛膝，枳壳升麻泽泻齐，温肾益精润通便，肾虚精亏便秘宜。济川煎 第四节逐水 张仲景十枣汤《伤寒论》 【组成】十枣汤芫花甘遂大戟各等分 【用法】三味等分，各别捣为散。一水一升半，先煮大枣肥者十枚，取八合去滓，内药末。强人服一钱匕，羸人服半钱，温服之，平旦服。若下后病不除者，明日更服，加半钱，得快利后，糜粥自养（现代用法：上三味等分为末，或装入胶囊，每服0.5g~1g，每日1次，以大枣10枚煎汤送服，清晨空腹服，得快利后，糜粥自养）。十枣汤 【主治】悬饮证水肿腹胀之实证一身悉肿，身半以下为甚，腹胀喘满，二便不利。上迫于肺咳嗽痰唾，短气，甚则不得卧犯胃干呕上扰清阳头痛目眩饮留胸胁阻滞气机咳唾胸胁引痛，心下痞硬十枣汤 【病机】水饮壅盛于里，停于胸胁，或水饮泛溢肢体【治法】攻逐水饮十枣汤 【方解】君：甘遂—善行经隧络脉之水臣：大戟—善泻脏腑之水芫花—善消胸胁伏饮痰癖佐：大枣—缓和诸药毒性—益气护胃，减少药后反应—培土制水，邪正兼顾十枣汤 【运用】辨证要点：渴唾胸胁引痛，或水肿腹胀，二便不利，脉沉弦。现代运用：渗出性胸膜炎、结核性胸膜炎、肝硬化、慢性肾炎所致的胸水、腹水或全身水肿，以及晚期血吸虫病所致的腹水等属“水饮内停里实”者。十枣汤 3.使用注意：只可暂用，不可久服。泻后精神胃纳俱好，而水饮未尽去者，可再投本方；若泻后精神疲乏，食欲减退，则宜暂停攻逐；若患者体虚邪实，又非攻不可者，可用本方与健脾补益剂交替使用，或先攻后补；或先补后攻。年老体弱者慎用，孕妇忌用。十枣汤 【方歌】十枣非君非汤剂，芫花甘遂合大戟，攻逐水饮力峻猛，悬饮水肿实证宜。十枣汤 第五节攻补兼施 陶华黄龙汤《伤寒六书》 【组成】黄龙汤大黄(9g)芒硝(12g)枳实(6g)厚朴(3g)当归(9g)人参(6g)生甘草(3g) 【用法】水二盅，姜三片，枣子二枚，煎之后，再入桔梗煮一沸，热服为度（现代用法：上药加桔梗3g、生姜3片、大枣2枚，水煎，芒硝溶服）。【主治】阳明腑实，气血不足证。热结肠胃大便秘结，脘腹胀满腑气不通身热口渴，苔焦黄热结旁流—自利清水热邪耗灼神昏谵语，肢厥，循衣撮空神衰气脱神倦少气，脉虚黄龙汤 【病机】热结阳明，气血不足【治法】攻下通便，补气养血黄龙汤 【方解】大黄、芒硝枳实、厚朴人参、当归—益气养血，即扶正以祛邪，又使下不伤正桔梗—宣肺（上）以助通下生姜、大枣甘草—调和诸药邪热通便，行气除积黄龙汤调补脾胃 【运用】辨证要点：大便秘结，或自利清水，脘腹胀满，身热口渴，神倦少气，舌苔焦黄或黑，脉虚。加减运用：“老年气血虚者，去芒硝”，以减缓泻下之力加人参、当归用量以加强补虚扶正之力3.现代运用：伤寒、副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、乙型脑炎、老年性肠梗阻等属“阳明腑实，而兼气血不足”者。黄龙汤 【附方】新加黄龙汤《温病条辨》组成：细生地、生甘草、人参、生大黄、芒硝、玄参、麦冬、当归、海参、姜汁功效：泄热通便，滋阴益气主治：热结里实，气阴不足证。大便秘结，腹中胀满而硬，神倦少气，口干咽燥，唇裂舌焦，苔焦黄或焦黑燥裂。黄龙汤 【方歌】黄龙汤中枳朴黄，参归甘桔枣硝姜，攻下热结养气血，阳明腑实气血伤。黄龙汤 病案分析王某，男，18岁主诉：腹痛，时时下痢，下恶臭清水1周。患者因幼年丧父，家境贫寒，靠穿街走巷，贩卖爆米花度日。时值新年，尤为辛苦，经常饮食失时，饥餐冷饮，更受风寒遂以致病。又初因劳碌，未能及时就医，十余日后，病情加剧，始来求诊。就诊时症见脘腹痞满，疼痛拒按，时时下痢，色纯青，气甚臭，口渴，舌红苔黄厚，脉滑而实。 【辨证】阳明腑实，热结旁流【治法】峻下热结【处方】大承气汤 病案分析患者，女，56岁。自述前三天因气候炎热，贪凉饮冷，后感腹中不适，继而便秘难解，腹中冷痛不止，脐下绞洁，绕脐不止，手足欠温，苔白不渴，脉沉弦而迟。【辨证】阳虚寒积【治法】攻下寒积，温补脾阳【处方】温脾汤加减 病案分析患者，男，76岁。数日大便秘结难解，自觉腰膝酸软，手足不温，头晕目眩，神疲少气，小便清长，舌淡苔白，脉沉迟。【辨证】肾阳虚衰，精津不足【治法】温肾益精，润肠通便【处方】济川煎加减'