最新肝海绵状血管瘤(1)课件PPT.ppt 56页

'肝海绵状血管瘤(1) 一般情况肝脏最常见的良性肿瘤尸检发生率0.4—7.0%大多数体积小，无临床症状，尸检或手术时偶然发现影象学技术进步，发现例数增多 组织来源：目前多数认为来源于肝内胚胎性的血管错构芽，由于某种因素作用，引起瘤样增生而形成肿瘤质地柔软，呈暗红色或兰紫色，境界清楚，有包膜，表面光华或呈不规则分叶状，可压缩。切面呈蜂窝状，由互不吻合的血管腔组成，间隔有薄的，不完全的纤维组织分割，可见到不同程度的血管机化，玻璃样变，钙化 临床表现一般不发生自发破裂出血一般不发生癌变 B超边界清楚的稍强回声肿块，若中央机化或囊性变可呈低回声或无回声，偶尔可见伴声影的强回声钙化点多普勒扫描可发现肿瘤周边较大的供血血管 CT平扫：肿瘤为边界清楚低密度影，中央发生机化为更低密度影增强扫描：动脉期肿瘤从周边开始强化，呈结节状或球形向中央强化，延迟期逐渐变为等密度较小的肿瘤在动脉期既强化完全中央发生机化则始终为低密度 MRIT1加权呈低信号,T2加权呈高信号,且强度均匀,边缘清晰,与周围肝脏反差明显,被形容为“灯泡征”MRI动态扫描的增强模式同CT血管瘤内血栓、机化灶在T1加权和T2加权时均为更低信号 血管造影被公认为诊断血管瘤最敏感可靠的方法典型表现：造影剂快进慢出，鹅毛大雪征既连续注射造影剂后数秒钟即在肿瘤周缘出现棉团状致密染色，但清除缓慢,至静脉期仍持续存在,以后缓慢减弱属创伤性检查现在已很少使用 诊断无症状无肝炎病史AFP(—)2个或2个以上的典型影象学表现一般诊断不困难 鉴别诊断主要与原发性肝癌，肝转移癌鉴别 体积较小的血管瘤，大部分发生机化后失去肝海绵状血管瘤的影象学特征，易误诊为肝癌患者一般状况较好，HBsAg(-),AFP(-),肿瘤血供丰富时，肝癌易误诊为肝海绵状血管瘤 鉴别要点近期复查追踪，资料对比对于无症状的肝脏占位性病变，影象学符合肝海绵状血管瘤特点的，可定期门诊随访3-6月一次，持续一年，肿瘤无增大者可确认为肝海绵状血管瘤。 鉴别要点多种影象资料综合分析一般认为，肝脏占位病变在2个或2个以上者，如果影象学检查表现为典型或较典型肝海绵状血管瘤的特点者，血管瘤诊断可以确立 鉴别要点将影象表现与病理改变结合起来海绵状血管瘤发生血栓和机化时，肿瘤呈不均质改变，易误诊，纤维成分多位于易侧或中央，未发生机化，仍保留血管瘤特征血供丰富肝细胞癌，CT增强扫描通常达不到主动脉浓度，不呈结节、球形强化，持续时间短，静脉期，延迟期变为低密度 鉴别要点对于多项影象学检查后仍不能排除肝癌者应及时手术，以免延误治疗针吸活检由于有出血风险，应慎重。 治疗手术切除或剥除是目前认为最有效，最彻底的治疗方法肝血管瘤切除术： 手术指征肝海绵状血管瘤为良性病变，进展较缓慢发生肿瘤自发破裂出血，恶变可能性小，手术指征有较大的相对性 手术指征瘤体＞10cm瘤体继续生长机会大者，如年轻育龄期妇女肿瘤在随访中不断增大肿瘤巨大已引起腹腔压迫症状瘤内出血，体积突然增大，疼痛贫血或凝血改变定性诊断不明确动静脉瘘出现心衰者 以下情况手术应慎重肝炎，肝硬化患者老年患者（大于60Yr患者）尾状叶，Ⅷ段的血管瘤 其他方法肝血管瘤捆扎术术中血管瘤微波固化术肝动脉插管栓塞瘤内注射无水酒精或硬化剂射频热毁损法及磁化剂注射法肝移植 其他方法可以在一定程度上使肿瘤缩小，控制肿瘤的进展难以治愈，可能复发存在一定风险，一定的并发症 肝血管瘤捆扎术：近年来随着血管瘤切除率的提高,采用捆扎术治疗的病人逐渐减少,目前常用于多发性血管瘤主瘤切除后较小瘤体的捆扎,或其他疾病行上腹部手术时对较小的血管瘤顺便行捆扎术 术中血管瘤微波固化术：原理：使血管瘤内温度升高达到瘤体内血管内皮细胞凝固坏死,血窦闭塞、瘤体机化缩小要点：必须阻断第一肝门,减少瘤体内血液流动,使微波热能不会被血流带走而能集中于被固化瘤体的周围可以用于难以切除的肿瘤，瘤体体积缩小后二期手术切除由于肝脏外科新技术的发展,以往那些认为不能切除的血管瘤目前均已能被切除,目前运用较少 肝动脉插管栓塞术：理论基础：肝血管瘤主要由肝动脉供血,经过栓塞后部分血管瘤可缩小机化。目前尚有争议：TAE对小血管瘤的效果较好,但≤5cm的血管瘤往往不须治疗,因此也没有行TAE治疗的必要大血管瘤的TAE治疗长期效果差,难以达到瘤体缩小机化的目的TAE可造成硬化性胆管炎，胆汁性肝硬化，胆道缺血性狭窄，肝脏坏死，肝脓肿，胆道缺血性狭窄，门脉高压等严重并发症 射频热毁损法及磁化剂注射法：原理与微波固化类似射频治疗肝癌的有效直径在5cm以内,大于5cm者难以保证瘤体周边完全坏死经皮肝穿刺行血管瘤射频固化或硬化剂、无水酒精注射等对小血管瘤可能会有一定的效果,但对大血管瘤应慎重使用,以免引起大出血。 肝移植：适应征应严格控制HochwaldSN等人建议（2000）以下情况可以实行肝移植：巨大血管瘤,正常肝体积<20%估计切除血管瘤后正常肝脏门静脉或肝静脉受累导致肝组织缺血或瘀血弥漫性血管瘤与肝组织分界不清,已引起门脉高压或严重贫血等,手术切除已无可能 难点多发性弥慢性的血管瘤生长在肝实质内的中央型血管瘤 建议严格掌握适应症:<5cm的血管瘤只需定期观察即可,可以不处理必须以安全、有效为前提:重点在于去除或控制巨大的、多发性的瘤体。不能认为对血管瘤治疗有效就认为其治疗合理合理选择治疗手段:尽量争取手术切除 Thanks! WBSA商务策划师培训核心教程企业融资策划主讲：徐洪生 一、企业融资策划的目的与主要任务吞子哲学自然界的动物和人都疼爱自己的孩子，这是常情。但优胜劣汰也是自然界的竞争法则，如果自己的孩子无能力适应自然竞争，与其让它自灭，不如像雄鹰一样吞掉自己的弱子，重生强壮的孩子。强壮的孩子才能在严酷的环境里茁壮成长。这是生存哲学，符合达尔文的进化论。企业与人相似，就是社会的孩子，社会必须吞掉和淘汰那些弱孩子，重新生的有前景的企业，社会才会发展。善于鼎新革故，社会才能永葆旺盛的生命力。 （一）企业融资策划的目的：实现生态价值（二）融资策划的主要任务1、资源定义—需要资源2、确定资源—资源状况3、引导资源---获取方法4、交换资源---付出代价 尤伯罗斯的卓越贡献是策划和组织了1984年洛杉矶奥运会，发现并挖掘出了潜藏在奥运会中的巨大商机。1984年在美国洛杉矶举行的第23届奥运会，其筹办过程是很曲折的。由于1976年加拿大蒙特利尔奥运会亏损10亿美元，洛杉矶市政府便坚决表示他们不可能筹措到足够的资金，因此拒绝承办这届奥运会。1978年11月，洛杉矶所在的加利福尼亚州更通过一项法律，即不准动用公共资金举办奥运会。这就出现了罕见的一个城市拿到奥运会主办权、但市政府办不了的现象。国际奥委会经过紧急磋商，最后同意奥运会的经费不由主办城市负责，而采取城市运营的方式筹集资金。1979年，奥运会筹备小组经过筛选，选中了商界人士、45岁的尤伯罗斯出任组委会主席。尤伯罗斯起初也有点犹豫，在多次盛情邀请下，他把自己的“第一旅游公司”以1040万美元卖掉，冒险去尝试一下。尤伯罗斯的挑战是巨大的，然而，他最终成功了。据1984年12月19日洛杉矶奥运会组委会公告，本届奥运会盈利2.5亿美元。尤伯罗斯与分解融资 尤伯罗斯运用了哪些手段，使洛杉矶奥运会举办成功呢？一、压缩各项开支，办“低成本的奥运会”。他充分利用已有的设施，尽量不兴建体育场馆，不再大搞新建筑；不盖奥运村，而是租借加州两所大学宿舍供运动员和官员们住宿；尽量招募志愿人员为大会义务工作，各个项目由赞助者提供最优秀的设施，以节省开支。二、用商业化手段筹集资金，经营奥运会。1、包括把奥运会的电视转播权作为专利销售；2、设立奥运会主赞助商，每个行业只选择一家，每家至少赞助400万美元，赞助者可取得某项商品的专卖权；3、在美国境内的火炬接力参加者每1英里需缴纳3000美元；加强广告开拓，提高广告收费。尤伯罗斯把洛杉矶奥运会的一切显性和隐性因素都变为商机。他不仅为民间承办奥运会开创了先例，并使奥运会摆脱了不景气的困境，使许多经济不发达的国家从中得到了鼓舞和启示，对此后奥运会在其他更多国家举行，产生了积极的影响。尤伯罗斯的重大贡献，获得了国际奥委会颁发的奥林匹克金质勋章。 几种融资方式介绍1、内部股份制融资—融：资金、智力、技术有限责任、股份有限（可以股票发行）2、股份上市融资——改、推、批、募、交主板、二板—高科技中小企业—纳斯达克B股—境外或国内用外币投资在境内上市；H股—中国政府控股的按大陆法律运行的公司，在香港上市---联想红筹股—受香港法律管制的大陆在香港注册并上市的公司股份蓝筹股—英资或港资控股的香港上市股份 几种融资方式介绍3、投资基金---聚集众多个人投资者的资金，交由专门的投资机构管理，由投资专家具体操作运用，根据设定的投资目标，将资金分散投资于特定领域的资产组合。基金分类-----证券、产业、风险基金投资对象---高增长潜力项目、上市、高价位推出高科技项目----融资对象----投资基金机构 几种融资方式介绍4、合资合作：通过设立有限公司，吸收其他投资者作为股东，使项目拥有必要的配套资金的融资行为5、BOT---建设经营转让（交）针对政府设立的基建项目，向私人公司招标，中标公司投资建设，按约定经营一定时期（一般20年），期满后还给政府。校办食堂，高速公路、大桥； BOT融资的特点BOT的概念是由土耳其总理厄扎尔1984年正式提出的。一、BOT融资方式的涵义BOT融资方式在我国称为“特许权融资方式”，其涵义是指国家或者地方政府部门通过特许权协议，授予签约方的外商投资企业(包括中外合资、中外合作、外商独资)承担公共性基础设施(基础产业)项目的融资、建造、经营和维护；在协议规定的特许期限内，项目公司拥有投资建造设施的所有权，允许向设施使用者收取适当的费用，由此回收项目投资、经营和维护成本并获得合理的回报；特许期满后，项目公司将设施无偿地移交给签约方的政府部门。 BOT融资的特点二、BOT融资方式的特点和种类1.BOT融资方式的特点。　　(1)BOT融资方式是无追索的或有限追索的，举债不计入国家外债，债务偿还只能靠项目的现金流量。　　(2)承包商在特许期内拥有项目所有权和经营权。　　(3)名义上，承包商承担了项目全部风险，因此融资成本较高。　　(4)与传统方式相比，BOT融资项目设计、建设和运营效率一般较高，因此，用户可以得到较高质量的服务。　　(5)BOT融资项目的收入一般是当地货币，若承包商来自国外，对宗主国来说，项目建成后将会有大量外汇流出。　　(6)BOT融资项目不计入承包商的资产负债表，承包商不必暴露自身财务情况。 BOT融资的特点2.BOT融资方式的种类。BOT融资一般指BOOT融资(即建设一拥有一运营—转让)。在实际运作过程中，BOOT融资方式产生了许多变形，因此，BOT融资方式是BOOT，BOO(建设—拥有—转让)，BTO(建设—转让—经营)，BOOS(建设—拥有—运营—出售)，BT(建设—转让)，OT(运营一转让)等融资方式的总称。各种方式的应用取决于项目条件，如BOO方式在市场经济国家应用较多，我国以公有制为主体，因此BOOT项目较多。从经济意义上说，各种方式区别不大。 BOT融资的优越性对政府来说，以BOT方式融资的优越性主要表现在以下几个方面：首先，减少项目对政府财政预算的影响，使政府能在自有资金不足的情况下仍能上马一些基建项目。政府可以集中资源，对那些不被投资者看好、但又对国家具有重要战略意义的项目进行投资；　　其次，把私营企业中的效率引入公用项目；　　另外，对于发展中国家来说，吸引外国投资并引进国外的先进技术和管理。 BOT融资的运作BOT融资的运作有八个阶段，即项目的确定和拟定、招标、选标、开发、建设、运营和移交。站在政府的角度看，在运用BOT方式时项目经营公司必须确保以下事项：(1)在整个特许经营期内提供足够的服务；(2)达到有关的安全和环保标准；(3)对消费者和用户的收费是合理的；(4)经常对机器和设备进行维修、保养，使它们能够正常工作并达到必要的安全要求。同样，项目发起方也希望政府能在某些情况下对项目给予照顾和扶持，譬如为项目提供必要的配套设施（公路、电力等）或保证项目的换汇需求等。它们也会尽可能地得到政府的某种许诺，保证政府方面不会做出违背协议或其它对项目不利的事。 BOT结构的示意图第一步：项目发起方成立项目专设公司，专设公司同东道国政府或有关政府部门达成项目特许经营协议。第二步：项目专设公司与承建公司签署承建合同并得到承建商与设备供应商的担保银行的担保。专设公司与项目经营方签署项目经营协议。第三步：项目专设公司与商业银行签订贷款协议或与出口信贷银行签订买方信贷协议。商业银行为出口信贷作担保同时得到项目本身的资产担保。项目本身可以用来作担保的资产包括：销售收入、保险、特许协议和项目协议等。第四步：进入经营阶段后，专设公司把项目收入(比如：依照销售合同所得的销售收入以及道路、隧道和桥梁的通行费等)转移给一个担保信托。担保信托再把这部分收入用于偿还银行贷款。 实务案例——沙角火力发电厂在中国，比较早地使用有限追索权融资方式的项目是投资为42亿港币的沙角火力发电厂，该发电厂位于广东省深圳市。该项目是由中外合作开发的，中方是负责深圳经济特区电力开发事项的政府部门，外方是一家在香港注册、由中国、香港、日本三方参股的专设公司。根据合作协议，专设公司负责签订建造、供货和售货合同，并负责筹集外币。发电厂建好后，专设公司进行十年的经营，在经营期内承接项目的债务、费用和收入，经营期结束后把发电厂移交给中方。这就是一个典型的BOT结构。厂房的建造和设备的生产是由香港和日本的公司组成的集团根据“承包”合同来实施的，资金由日本卖方信贷提供，施工分期付款的拖延问题由商业银行集团提供担保。采用卖方信贷是为了获得便宜的固定利率贷款，商业银行为此项贷款提供集体担保。专设公司所需要的其它贷款由商业银行集团来提供。在开始的阶段，项目由一些国际上较有名望的电力公司来经营(其中应有一家公司对当地员工进行培训)。中国人民保险公司对财物的损坏和财产的重大损失上了保险。项目投产后，中方以固定的价格向电厂提供煤炭，并根据购买协议以事先商定好的价格收购一部分电力，项目出售电力的收入正好可以支付经营费用、债务清偿和项目发起方的投资回报。中方的购电责任已由广东国际信托投资公司进行了担保，并以省政府的名义发出了委托书。 几种融资方式介绍6、TOT---建设租移收回政府将建设好的公共项目移交给外商企业或私人企业进行一定时期的运营管理，条件是向政府（或建设单位）上交一定的资金，合约期满后，再移交给建设单位。（租赁承包、饭店管理集团）7、无形资产—商誉、网络域名、品牌、专利活力28—96年以品牌和设备7000万与德国邦特色—成立美时洁公司，2003年3月，收回活力28，启动重塑计划。 几种融资方式介绍8、特许权---特：经营规模化、标准化、知识化、可复制化WBSA---知识产品，连锁特许，美国----麦当劳地区性----搽鞋店 二、企业融资策划主要决策点的判断与创新（企业融资策划母环判断与创新）（二）创新专法1、资本融资2、品牌融资3、产品融资 企业融资策划创新之1---资本融资利用资本制度、机制、手段获取资源上市融资会员制国企改制甩非核心错估变现 企业融资策划创新之2---品牌融资企业利用品牌优势融入其它资源。品牌为客户提供承诺成功品牌连接很多品牌域内的优质产品；优质产品因没品牌，向品牌企业投降品牌侵略性---消灭弱者，占领弱者原有市场个人品牌---管理才能；技术才能；个人背景救人不奢求，反送企业股-------青年与希尔顿老总 企业融资策划之3---产品融资利用产品技术或市场容量融入其它资源。采用契约制，产业联盟，相当于别人为你投资。（产品配套）采取生产许可证制、市场分配制，借助别人的现有销售网络，实现产品可控制的销售。（产品借渠道）企业投资注意投资顺序，具有融资性的子项目在前。研发产品—农科院-------征地------生产 融资策划的主要手段潜在价值共享----闲置资源、合二为一、价值新增共同创造价值----双方价低、合而增大超越原价交换价值各得其所----双方资源易货交换利大于前 昆明玉兰园餐厅“四变”融资策划案题目：昆明玉兰园餐厅“四变”融资策划案来源：王锡成于2004年以策划顾问的身份主持并实施了此策划案。应用：对于商务主导型餐饮企业吸引并稳定客源、提高业绩进而实现跨越发展有借鉴作用。内容：随着社会主义市场经济发展，商务交流越来越多，越来越成为企业经营工作中重要的组成部分，而这种需求，促使商务主导型餐饮企业产生并大量出现。目前，商务主导型餐饮企业不仅数量多，而且竞争日益激烈。由于这类企业通常需要一批稳定的客源作为其核心资源，因此，对客源的争夺成为这些企业竞争的主要内容之一。那么，如何吸引并稳定这些商务顾客呢？我认为，可以用“四变”思路来解决这一问题。“四变”思路采用的是逆向法，即“消费变投资”、“折扣变分红”、“顾客变老板”、“销售变融资”。 四、企业融资策划应注意的问题一是融资不当，会破坏企业生态，破坏企业战略部署二是融资方案绝密，正本自留，副本谈判或招商用'