最新肠系膜血管缺血性疾病课件PPT.ppt 35页

'肠系膜血管缺血性疾病 概念肠系膜血管缺血性疾病（mesenteric ischemia,MI）是一种非常凶险的腹部急症，临床以症状、体征分离的绞窄性肠梗阻为主要特征，其病理生理的终点为肠坏死，预后极差，死亡率可高达60%-80%；有很多急性肠系膜血管缺血性疾病患者在手术探查或死亡前才被确诊，而诊断不明和治疗延误仍然是MI高死亡率的主要原因 肠系膜血管缺血性疾病 1.急性肠系膜缺血是指栓子进入肠系膜上动脉，发生急性完全性血管闭塞。肠系膜上动脉栓塞可使肠系膜上动脉血供突然减少或消失，导致肠壁肌肉功能障碍，肠急性缺血、坏死，是小肠血运障碍性肠梗阻中最常见的一种，约占急性肠系膜血管缺血性疾病的50%。临床上年发病率约为816/10万，病情极其凶险，病死率极高，达70%～100%。 发病机制：栓子主要来源于心脏，如心脏内瓣膜赘生物、血栓脱落；大动脉粥样硬化的附壁血栓或粥样斑块；脓肿或脓毒血症的细菌栓子等。典型的表现Bergan三联征：剧烈腹痛而无相应体征；患有器质性心脏病或心房纤颤、动脉瘤等心血管疾病；胃肠道排空症状（恶心、呕吐、腹泻等）。 鉴别诊断：有学者提出本病的高危因素包括年龄>50岁、瓣膜性心脏病、心律失常、近心肌梗死，有血管介入检查或治疗史。根据病人心脏病史或动脉栓塞的病史，突发的剧烈腹痛，而体征轻微，伴有呕吐和暗红色血性便，结合实验室检查[白细胞计数升高，血清酶乳酸脱氢酶(LDH )、碱性磷酸酶(AKP)、肌酸肌酶(CK)等升高]应考虑急性肠系膜上动脉栓塞的可能。我们的经验：抗生素治疗8小时后患者腹部疼痛未见改善，排除胰腺炎、胆囊炎、阑尾炎等的高龄及心脏病患者需考虑此病。 病理生理过程肠道坏死栓子脱落急性缺血肠道痉挛腹部疼痛急性肠道缺血的病理机制 选择的检查方式1）实验室检查：血常规、血清酶学检查可见血清LDH、AKP、CK升高。D2二聚体水平有助于肠系膜上动脉栓塞的诊断；2）腹部平片：肠充气的表现，晚期可出现膈下气体表现；3）彩色超声：可根据血流方向及速度，判断有无栓塞及栓塞的部位；4）CT及CTA检查：CT检查不能发现血管病变，CTA检查对肠系膜血管栓塞诊断的特异性和敏感性可高达到100%和73%，不仅可以观察到肠系膜血管情况，还可反映肠管、腹腔内脏器、周围组织的变化；5）血管造影：选择性肠系膜上动脉造影被认为是诊断的金标准，但费用高，有创。 白色的箭头所示为CTA检查后血栓形成 治疗（时间就是生命）1.保守药物治疗：罂粟碱血管、肝素全身抗凝、尿激酶80万单位溶栓治疗，保守治疗3小时后评估患者腹部疼痛情况，尽量不要使用阵痛药；2.介入手术：急诊行肠系膜上动脉造影，血栓抽吸术及置管溶栓术，缺点是无法判断肠道有无缺血坏死，对于发病8小时内的患者适合选择；3.开腹手术：行破腹探查、肠系膜动脉切开取栓术、血管旁路手术及坏死肠段切除术等，优点是：能判断肠道有无缺血坏死。（超过72小时急性肠系膜上动脉缺血的患者手术死亡率同保守治疗无差别） 慢性肠系膜缺血指动脉本身有一定病变基础，在一定诱因下形成血栓。主要病变基础为动脉硬化，其他还有主动脉瘤、血栓闭塞性动脉炎、结节性动脉周围炎和风湿性血管炎等。 临床表现及鉴别诊断长期腹部疼痛、体重减轻；同时伴有长期吸烟史，消化不良的病史。需要同慢性乙肝、慢性萎缩性胃炎、短肠综合征等营养不良型疾病鉴别。 辅助检查1）实验室检查：可能无异常；2）腹部平片：肠充气的表现，晚期肠坏死时可出现膈下气体表现；3）彩色超声：判断出肠系膜动脉狭窄较困难；4）CT及CTA检查：CT检查不能发现血管病变，CTA检查对肠系膜血管栓塞诊断的特异性和敏感性可高，能明确狭窄的部位；5）血管造影：选择性肠系膜上动脉造影被认为是诊断的金标准； 造影见肠系膜上动脉狭窄 治疗1.保守药物治疗：效果不佳，很少采用；2.介入手术：行肠系膜上动脉超选，球囊扩张及支架植入术；3.开腹手术：顺行主动脉、腹腔干-肠系膜上动脉旁路手术 顺行主动脉、腹腔干-肠系膜上动脉旁路手术 肠系膜上静脉血栓疾病概述占全部肠系膜血管缺血性疾患的5%～15%，通常累及肠系膜上静脉，而肠系膜下静脉很少受累。该病在临床上表现较为隐袭，诊断往往被延误，大多数病例是在开腹探查时才获得确切诊断。 疾病原因肠系膜上静脉血栓形成可分为原发性和继发性两种。随着对遗传性凝血功能障碍诊断以及高凝状态识别能力的增强，特发性病例在本病所占的比例在逐渐缩小，目前约75%的肠系膜静脉血栓形成可以获得病因诊断。最为常见的原因是遗传性或获得性疾病所导致的高凝状态，如肿瘤、腹腔炎症、手术后、肝硬化及门静脉高压。使用口服避孕药者占年轻女性肠系膜上静脉栓塞病人的9%-18%。 临床表现分为急性、亚急性和慢性3种。急性者发病突然，迅速出现腹膜炎和肠坏死。亚急性是指那些腹痛持续数天或数周而未发生肠坏死的病人。慢性实际上是一种肝前性门静脉高压症，其治疗的重点在于对曲张静脉破裂出血、腹水等门静脉高压并发症的处理，肠缺血症不是治疗的关键。大多数病人表现为亚急性过程，不出现肠坏死或曲张静脉出血。但也有病人在长时间腹痛以后出现肠坏死，所以所谓急性和亚急性表现并不能截然分开。 检查1）实验室检查：可能无异常；2）腹部平片：肠充气的表现，晚期肠坏死时可出现膈下气体表现；3）彩色超声：判断出肠系膜静脉血栓需检查医生经验；4）CT及CTV检查：CT检查不能发现血管病变，CTV检查对肠系膜血管栓塞诊断的特异性和敏感性可高，能明确栓塞的部位；5）血管造影：选择性肠系膜上静脉造影被认为是诊断的金标准 治疗1.保守治疗：抗凝及溶栓治疗，抗凝使用低分子肝素，溶栓需排除患者存在消化道出血的可能，我科主张抗凝。2.手术及介入治疗：静脉血栓一般保守治疗效果可，手术治疗多为行肠切除及吻合术；介入手术方式较多，但效果佳，但费用较高（如经颈静脉肝内门体分流术联合机械性抽吸血栓清除术和导管接触性溶栓术等）。 实验四食用菌原种、栽培种的制备 人工培育的菌种有母种、原种和栽培种之分。1）母种（一级菌种）：用孢子分离或组织分离等培育的菌丝体称为母种。2）原种（二级菌种）：把母种扩大到木屑、棉籽壳等为主的培养料上的菌种称为原种。3）栽培种（三级菌种）：由原种扩大培养成为生产上使用的菌种称为栽培种。食用菌菌种 食用菌的制种程序组织分离接种→母种（一级）接种→→原种（二级）接种→→栽培种（三级）种菇孢子分离经过这样三级培养，食用菌菌丝数量大大增加。一般1支试管菌种可繁殖4~6瓶原种，每瓶原种又可扩大繁殖60~100瓶栽培种。培养培养 原种和栽培种的生产，无论是培养基成分，配制方法和灭菌方法基本上是相同的。1）原种：是由试管斜面培养基培养的母种作种源接种而成，主要用于繁殖栽培种，也可直接用于生产。（母种→原种）2）栽培种：由原种作种源扩大而成，只能用于生产。（原种→栽培种） 一、常用培养料的配方和配制方法培养料木屑——米糠培养料：木生菇类，如：木耳、银耳、香菇；草茎或草粪——厩肥培养料：草生菇类，如：蘑菇、草菇；棉籽壳——米糠培养料：多种菇类。 ⑴粪草培养基（适用于蘑菇）稻草或麦杆20kg、粪肥（干）30kg、石膏500g、水适量。方法：稻草切成2cm长＋粪肥→混合发酵＋石膏→调水→装瓶→灭菌⑵稻草麸皮培养基（草菇）干稻草78%、麸皮或米糠20%、蔗糖1%、过磷酸钙1%、水适量。方法：稻草切成2cm长→发酵→＋蔗糖＋麸皮＋过磷酸钙一、常用培养料的配方和配制方法 ⑶木屑米糠培养基（香菇、木耳、猴头、平菇等）木屑78%、麸皮或米糠20%、石膏1%、蔗糖1%、水适量。⑷木屑、麸皮、黄豆粉培养基（银耳）木屑50kg、麸皮15kg、黄豆粉1kg、蔗糖0.75kg、MgSO40.25kg、水适量。⑸棉籽壳培养基（平菇、猴头、金针菇）棉籽壳99.7%、蔗糖0.1%、石膏0.2%、水适量。一、常用培养料的配方和配制方法 ⑴掌握碳氮比例食用菌对碳和氮的需要有一个比例，简称碳氮比（C／Ｎ）。菌丝体生长阶段：C／Ｎ=20∶1；子实体形成阶段：C／Ｎ=30~40∶1。二、培养基（料）配制原则 ⑵选好培养材料选不含杀菌物质的木屑杉、松、樟等树种，含酚、酯、精油等杀菌物质，会抑制食用菌生长。要用必须经过处理，如：蒸煮、晒等。二、培养基（料）配制原则 ⑶注意物理性状培养原料要注意颗粒粗细、质地软硬程度，以及持水性能等物理性状。⑷调节酸碱度各种食用菌需要的pH值不同，配制培养料时，应选用NaOH、石灰、盐酸或过磷酸钙等物质调节pH值。霉菌比食用菌喜欢更低的pH值，生产上有时为了控制这类杂菌的发生，往往将pH值适当调高0.5~1。二、培养基（料）配制原则 作业（1）每人制2袋原种；（2）培养基（料）配制原则主要有哪些？（3）写出原种、栽培种的制作方法。'