最新肝硬化腹水的诊断治疗进展课件PPT.ppt 104页

'肝硬化腹水的诊断治疗进展 背景正常人体腹腔内有约50ml的液体，对肠道蠕动起润滑作用。任何病理状态下导致的腹腔液体量增加，超过200ml时称为腹水。腹水是肝硬化最常见的并发症之一。10年中大约三分之一的肝硬化患者发生腹水。 体格检查体格检查可发现肝硬化、门脉高压的体征，如蜘蛛痣、肝掌、脾肿大、腹壁静脉曲张等；肝硬化腹水患者常伴有下肢水肿，有时累及腹壁；望诊腹部膨隆；腹部叩诊浊音阴性，诊断无腹水的准确率可达90％；叩诊呈浊音，应进一步检查移动性浊音，当腹腔内游离腹水在1500ml以上时，即可查出移动性浊音。如果腹水量少，可让患者取肘膝位，用此种方法可查出少至120ml的腹水。 腹水的程度可半定量为：1＋，仅在仔细检查时发现；2＋，容易发现，但量较少；3＋，腹水明显，但非张力性；4＋，张力性腹水。 诊断性腹腔穿刺临床上所有初发腹水患者均应进行腹腔穿刺检查。如果患者出现发热、腹痛和压痛、低血压、肝性脑病、肾功能衰竭、外周血白细胞增多或酸中毒，应该重复诊断性腹腔穿刺；腹腔穿刺几乎无禁忌症。如果临床上无明显纤维蛋白溶解或播散性血管内凝血，凝血异常一般不是腹腔穿刺的禁忌症。无感染或死亡等腹腔穿刺并发症的报道，肠穿孔发生率不到0.1％。 腹水分析(外观)肝硬化腹水一般呈透明淡黄色液体；如果患者黄疸很深，则腹水呈胆汁染色；有大量白细胞存在时，腹水变混浊；20％肝硬化腹水呈乳糜样，主要为腹水中甘油三酯浓度升高；肝硬化患者穿刺损伤出血可致血性腹水，与非损伤性血性腹水的鉴别点在于前者呈不均匀血性，并可出现凝块。 血性腹水需与血腹症鉴别：血球压积>10%需与穿刺损伤鉴别：不均匀、血凝块肉眼观察肯定为血性时，RBC>2×104/mm3病因：恶性肿瘤相关性腹水，特别是肝癌罕见于结核性腹膜炎 乳糜性腹水乳糜外观；甘油三酯浓度>200mg/dl,可达1000mg/dl；由于淋巴液漏入腹腔所致；病因：肝硬化腹水：0.5%,硬化剂治疗后,TG浓度较低，高SAAG；恶性肿瘤，特别是淋巴瘤；损伤；腹部手术；结核性腹膜炎。 腹水分析(细胞计数)腹水白细胞总数正常上限是500/mm3。肝硬化患者若利尿10kg可使腹水白细胞总数增加3倍；腹水多形核白细胞（PMN）绝对计数上限为250/mm3，由于PMN的半衰期较短，利尿治疗对PMN计数影响不大；对于穿刺损伤的血性腹水，可用250个红细胞扣除1个PMN的校正方法来计算PMN。 血清-腹水白蛋白梯度(serum-ascitesalbumingradient,SAAG） 血清-腹水白蛋白梯度(SAAG)SAAG是血清白蛋白浓度减去腹水白蛋白浓度之差值，是可靠且简便的腹水分类指标；静水压-胶体平衡的理论是SAAG作为腹水分类指标的基础。门脉高压导致肝窦和腹腔之间异常增高的静水压梯度，其数值相当于血清和腹水之间的胶体压梯度，因此SAAG反映了门脉压力的高低。 血清-腹水白蛋白梯度的形成有门脉高压无门脉高压门脉高压胶体渗透压 腹水检测指标的准确率指标准确率SAAG预测门脉高压96.7%腹水总蛋白>2.5g/dl作为渗出液55.6%LDH,af/sLDH,af/sTP作为渗出液57.0% 渗出液、漏出液的概念渗出液（Exudate）漏出液（Transudate）病因炎症性、恶性肿瘤门脉高压、心源性蛋白质定量2.5g/dl<2.5g/dl细胞数/mm3>500<100 渗出液、漏出液概念应用中存在的问题心源性腹水的腹水总蛋白均>2.5g/dl。肝硬化自发性腹膜炎时，绝大多数病人的腹水总蛋白<2.5g/dl。1/3恶性腹水的腹水总蛋白<2.5g/dl。利尿治疗可使腹水中总蛋白、细胞数升高。 SAAG的应用高SAAG替代漏出液低SAAG替代渗出液 根据SAAG进行腹水分类SAAG1.1g/dl肝硬化Budd-Chiari综合征门静脉血栓形成肝小静脉阻塞肝广泛转移心源性粘液性水肿SAAG<1.1g/dl腹膜转移性癌结核性腹膜炎肾源性胰源性结缔组织性疾病 SAAG测定注意事项血清白蛋白和腹水白蛋白的测定要同步；梯度是差值，而不是比率；SAAG为1.0~1.1时需重复；腹水中白蛋白浓度很低，实验室检测白蛋白的标准曲线下限应作相应调整；休克时门脉压力降低，此时SAAG有假的低SAAG；腹水脂质可干扰白蛋白检测，因此乳糜腹水时，可能有假的高SAAG；利尿治疗不影响SAAG；补充白蛋白短时间内可影响SAAG。 注意以下几点大约4％的患者为“混合性腹水”，即在肝硬化门脉高压基础上合并肿瘤或结核等，因此高SAAG是门脉高压的指标，但也不能完全除外合并有其它疾病。 总蛋白（TP）腹水蛋白水平取决于血清总蛋白浓度和门脉压力。约20％的失代偿性肝硬化患者腹水TP>2.5g/dl；67％患者在利尿10kg后腹水TP增高至2.5g/dl以上。腹水TP可以预测肝硬化腹水发生SBP的危险性。腹水TP低于1.0g/dl时发生SBP的危险性明显增加，大于1.5g/dl时一般不易发生SBP。 腹水的实验室检查常规选择少用细胞计数革兰氏染色结核菌涂片+培养白蛋白浓度葡萄糖腺苷脱氨酶总蛋白乳酸脱氢酶细胞学检查培养淀粉酶甘油三酯 影像学检查 肝硬化对门脉血流的肝内阻力全身动脉阻力有效动脉血容量神经激素系统激活钠和水贮留腹水肝窦压力肝移植血管收缩剂白蛋白TIPSPVS利尿剂限盐LVP、PVSTIPS腹水的发病机制和治疗选择 治疗目的虽然腹水的治疗并不能改善生存率，但可提高生活质量、预防腹水的严重并发症，特别是肝肾综合征（HRS）和自发性细菌性腹膜炎（SBP）的发生。 治疗途径获得负钠平衡（限盐、利尿剂）；去除腹水和扩容（LVP+白蛋白、PVS）；减轻肝窦内压和扩容（TIPS、侧侧门腔分流术）；纠正外周血管扩张（血管收缩剂）；纠正外周血管扩张和扩容（血管收缩剂＋白蛋白）。 限制钠、水摄入限制钠摄入：非尿途径排钠10mmol/d+尿钠500mg(22mmol)/d-理想，但难以长期坚持2000mg(88mmol)/d-与利尿剂配合，较实际限制水分摄入：血钠<120mmol/L体重：无周围水肿时，减轻~0.5kg/d 利尿剂的应用安体舒通起效慢，2-4周充分作用保钾起始100mg/d最大量400mg/d速尿起效快排钾起始40mg/d最大量160mg/d调节两者比例，使血钾水平保持正常 放腹水治疗强利尿剂问世前治疗腹水的主要手段；八十年代其作用重新得到肯定；一次放腹水３-５升；同时补充胶体溶液白蛋白:6～8g/L右旋糖酐 新发生的肝硬化腹水少量腹水＋尿钠排出可（50mEq/24h）限盐中/重度腹水限盐＋利尿剂如果患者限盐后进食很少放宽限盐程度＋利尿剂利尿剂开始安体舒通100mg400mg安体舒通＋速尿（40～160mg）体重减轻无水肿者0.5kg/d有水肿者1.0kg/d 难治性腹水的治疗LVP5L静脉输注白蛋白（6～8g/L）；5L静脉输注合成血浆扩张剂；限盐＋利尿剂应同时使用；TIPS与LVP比较PVS 肝肾综合征的治疗 定义慢性肝病患者出现进展性肝功能衰竭和门脉高压时，以肾功能损伤、肾血流灌注减少和内源性血管活性系统异常为特征的一种综合征。也发生于急性肝功能衰竭情况下。 发病率发生于4％的失代偿肝硬化患者，1年的累积发病率为18％，5年则为39％；存在于大约17％的入院腹水患者，占死亡的肝硬化患者的50％； 主要临床特征主要发生于肝硬化患者，尽管肝硬化并不是其唯一的原因；HRS常发生于住院患者；多发生于腹穿放液，剧烈利尿、消化道出血，但多数HRS的发生并不能找到明显的诱发因素；常发生于中度至重度腹水的患者；与黄疸无明显相关性；几乎所有的患者都伴有不同程度的肝性脑病；发生时血压常低于平常；显著少尿，尿钠很低，并常伴低钠血症；尿检结果与肾前性氮质血症相似，而与急性肾小管坏死相反；常不能自愈。 分类I型以快速进展的肾功能减退为特征，在2周内血清肌酐水平升高至最初的两倍（高于2.5mg/dl），或24小时肌酐清除率下降50％（低于20ml/min）；预后很差，80％患者在2周内死亡，只有10％的患者生存至3个月以上；II型HRS常发生于肝功能较好的肝硬化患者中，伴发腹水者对利尿剂无效应；肾功能衰竭并不快速进展；顽固性腹水；生存率明显低于一般肝硬化腹水患者。 不同阶段肝硬化患者的血流动力学变化肝硬化无腹水肝硬化伴腹水肝肾综合征心输出量正常或增加增加增加动脉压力正常正常或减低减低全身血管阻力正常或减低减低减低血容量正常或增加增加增加门脉压力正常或增加增加增加血管收缩系统活性正常增加增加肾血管阻力正常正常或增加增加 诊断标准主要标准慢性或急性肝病伴进行性肝功能衰竭和门脉高压；肾小球滤过率减低，血清肌酐水平1.5mg/dl或24小时肌酐清除率40ml/min，无休克、进行性细菌感染和最近使用肾毒性药物的证据；无胃肠道或肾性液体丢失；在停用利尿剂和以1.5L等渗盐水扩容后肾功能无持续性改善（血清肌酐下降至1.5mg/dl以下，或肌酐清除率升至40ml/min以上）；尿蛋白500mg/dl和无尿路阻塞或肾实质病变的超声检查证据；附加标准尿量500ml/天；尿钠10mEq/l；尿渗透压大于血浆渗透压；尿红细胞数每高倍镜视野50；血清钠浓度130mEq/l； 一般治疗限制水钠摄入；纠正酸碱平衡失调；纠正严重贫血；治疗肝性脑病（乳果糖？）; 预防对发生过SBP的患者进行预防性抗菌素治疗；大量腹穿放液后使用白蛋白，慎用利尿剂；避免肾毒性药物（氨基糖甙类、NSAIDs、造影剂）；合理补液。 肝移植术是HRS的标准治疗在308例接受原位肝移植术的患者中，术前HRS的发病率为10.5%；HRS患者接受肝移植后GFR从204ml/min上升至术后第6周的333ml/min，术后1年再上升至466ml/min。术后2年GFR仍保持稳定（386ml/min）；1年和2年的生存率（77％）；3年生存率为60％；通过积极的术前和术后处理，HRS患者在肝移植术后预后较好。 HRS与OLX 血管收缩剂＋白蛋白、TIPS是HRS患者肝移植前的过渡治疗血管加压素衍生物（八肽加压素，鸟氨加压素、特利加压素）＋白蛋白对HRS治疗带来希望；TIPS可显著但缓慢地改善患者的肌酐清除率，同时血浆肾素、醛固酮水平下降，肾小球灌注率改善但仍低于正常。肾血管扩张剂（前列腺素、多巴胺等）无效。 腹水和肝肾综合征的治疗一线治疗二线治疗三线治疗评价中不推荐轻度腹水限盐安体舒通单用速尿中、重度腹水限盐加安体舒通速尿LVP＋白蛋白血管收缩剂单用速尿难治性腹水LVP＋白蛋白加安体舒通速尿加限盐TIPS加安体舒通速尿加限盐PVSLVP＋血管收缩剂侧－侧门腔分流肝肾综合征肝移植术白蛋白＋血管收缩剂TIPS利尿剂单用血管收缩剂多巴胺前列腺素 肝性胸水(hepatichydrothorax)肝性胸水指无原发性心肺疾病的肝硬化患者出现明显的胸腔积液，量常超过500ml。其在肝硬化腹水患者中的发生率约4％10%；由于腹内压升高，右侧横隔先天性薄弱部位破裂，使腹水从产生的横膈裂孔进入胸腔；同时吸气时产生的胸腔负压，使腹水通过横隔裂孔吸入胸腔，而裂孔的活瓣作用阻止胸水返流入腹腔。当腹膜来源的液体积聚于胸腔，并超过胸腔的吸收能力时，即形成了肝性胸水。 肝性胸水的特征右侧：85％;左侧：13％;双侧：2％；常在大量或张力性腹水时出现；偶尔出现于无腹水的病人；胸水性质上与腹水相似，但胸水总蛋白含量通常比腹水高0.7-1.0g/dl。 肝性胸水的治疗原则积极治疗腹水；有明显气急、呼吸困难时可考虑抽胸水；大量胸水，少量腹水，可考虑抽胸水；胸腔镜下作横膈裂孔修补；胸腔内注射粘连性药物？开放引流？？ 自发性细菌性腹膜炎SpontaneousBacterialPeritonitis,SBP 肠道粘膜通透性增加负载细菌的淋巴液菌血症细菌性腹水胃肠道出血侵入性操作腹水调理素活性良好被巨噬细胞吞噬腹水调理素活性差自发性细菌性腹膜炎血清补体活性缺乏网状内皮系统功能差SBP的发病机制腹水蛋白浓度<1g/dl SBP的症状、体征和实验室检查发热：~2/3;腹痛：~1/2;腹部触痛：~1/2;外周血白细胞计数：5000~15000/mm3;肝性脑病：10%;腹水增长迅速或治疗效果差;肝、肾功能恶化; 流行病学国外报道肝硬化腹水住院患者中SBP发生率约为15％，当包括培养阴性中性粒细胞性腹水（CNNA）时增加到26％。其发生率与基础肝病的严重程度有关，而与基础病因无关。SBP的致病菌47％为大肠杆菌，链球菌属占19％，克雷白菌属或其它革兰氏阴性肠菌占26％。厌氧菌一般不引起SBP。血培养与腹水培养为同种致病菌的占53％。绝大多数为单一菌种感染，多种细菌感染仅占8％。 诊断性腹腔穿刺所有肝硬化腹水患者甚至因其他病情而住院的腹水患者，应在入院时作诊断性腹腔穿刺。有腹水的住院患者出现下列情况之一时，应作诊断性穿刺：局部症状或体征提示腹膜感染，如腹痛、反跳痛或胃肠动力改变（呕吐、腹泻、麻痹性肠梗阻）；全身感染症状，如发热、白细胞增多或感染性休克；肝性脑病或肾功能迅速减退而无明确诱因。腹腔穿刺也可以作为消化道出血伴有腹水的患者预防性应用抗菌素之前的常规检查。 腹水细胞计数PMN计数大于250/mm3就高度怀疑是SBP，是开始经验性抗菌治疗的指征;虽然腹水中PMN计数大于500/mm3对诊断SBP的特异性更强，但可能将漏诊少数PMN在250~500/mm3的SBP患者;腹水PMN小于250/mm3则可排除SBP。 腹水培养推荐在床边用血培养瓶作腹水培养，包括需氧和厌氧条件。接种的腹水至少要每瓶10ml。血培养可增加确定感染病源的可能性，腹水PMN增多的患者在用抗菌素治疗前需做血培养。即使腹水培养和血培养均阴性，腹水PMN增多的患者也应被认为有SBP。 细菌性腹水腹水中有细菌定植，而腹水中缺乏炎症反应。该诊断是用于腹水培养阳性，PMN计数小于250/mm3，且无明显的全身或局部感染表现的患者；需再次腹腔穿刺做PMN计数和重复腹水培养，有三种可能的情况：腹水PMN>250/mm3：需开始抗菌治疗，因为细菌性腹水可能已发展至SBP；腹水PMN<250/mm3，腹水培养仍为阳性：最合理的选择是开始抗菌治疗，虽然对这一选择还需进一步研究；腹水PMN<250/mm3，腹水培养转阴：细菌性腹水已自愈，不需进一步治疗。 腹水培养阳性、腹水PMN计数<250/mm3，但有腹膜外感染症状的患者（如肺炎，尿路感染）应根据腹水分离培养的致病菌体外药敏试验来抗菌治疗，因为腹水中的致病菌可能也是腹膜外感染的致病菌。大多数腹水培养阳性、腹水PMN计数<250/mm3伴有腹膜感染临床表现的人，多可发展为SBP，故也应该接受适当的抗菌治疗。 应用抗生素预防SBP的指征既往有SBP史：一年中有2/3病人复发；腹水总蛋白含量低:<1g/dl；暴发性肝功能衰竭；胃肠道出血；激素治疗中；腹腔-静脉分流术后 SBP的治疗选择清除感染的细菌感染细菌：大肠杆菌（70％）、链球菌（20％）、肠球菌（5％）；头孢噻肟（Cefotaxime)、氧氟沙星（ofloxacin）扩张血管内容积改变肠道菌群口服诺氟沙星肠道菌群调节剂？N=126肾衰住院死亡率3个月死亡率Cefotaxime33％29％41％Cefotaxime+白蛋白10%10％22％ SBP急性发作的治疗腹水PMN250/mm3，即可开始抗生素治疗；静脉用头孢噻肟(2g，Bid)或氨苄青霉素/克拉维酸(1g/0.2g/8h)；其他第三代头孢霉素也有效；社区获得、无并发症（HRS、肝性脑病）者可口服氧氟沙星；避免使用氨基糖甙类抗生素；在肾衰或肝功能差的患者中，联用白蛋白；至少5天，腹水PMN250/mm3，可停用抗生素治疗；48小时复查腹水检查，临床明显改善者可不查。 预防SBP复发SBP急性发作一旦控制，即继以诺氟沙星400mg/d口服；疗程直至腹水消失、死亡或进行肝移植术。 SBP的初级预防消化道出血的肝硬化患者应短期（7天）口服诺氟沙星400mgBid；对从未发生过SBP，但腹水TP浓度低（<1.0g/dl）的肝硬化患者，在住院期间或门诊是否需预防性治疗目前尚未取得统一意见。 SBP的治疗一线治疗二线治疗评价中不推荐急性SBP静脉用抗生素：头孢噻肟、氨苄青霉素/克拉维酸口服抗生素（氧氟沙星）（无并发症的SBP患者）静脉白蛋白联合抗生素治疗氨基糖甙类抗菌素二级预防口服诺氟沙星甲氧苄氨嘧啶/甲氧苄氨嘧啶?甲氧苄氨嘧啶?初级预防（短期）口服诺氟沙星或不吸收抗生素静脉用喹诺酮初级预防（长期）口服诺氟沙星（高危患者） 谢谢！ 2009年高考英语答题规范与应试技巧温州二中英语高级教师温州市教坛宿将温州市教育研究院英语学科高考指导小组成员李兆丰 高考中发挥出最高水平是每一个考生都十分希望的，这不但取决于平常的学习中打下良好的基础，而且还需要掌握一定的考场应试技巧。我们面临新课改以来的首次英语标准化考试。考场心态已成为能否发挥自己理想水平的重要因素。在此，我将要点概述2009年高考英语的答题规范与应试技巧。对考生和家长们说 09高考英语卷的结构（笔试部分）内容节题量计分时间（分钟）第一部分：英语知识运用一、单项填空201030二、完形填空2020第二部分：阅读理解一、选择型204050二、配对型510第三部分：写作一、短文改错101040二、书面表达130总计75+1120120 答题规范高考用笔：考试守则里明确要求用黑色钢笔或者签字笔作答，用其他颜色的笔作答有可能会被列为作弊卷。填涂卡要用2B铅笔填涂。注意短文改错不同于往年:往年文章分成10行,现在整段不分行。一定要按照规则改错。注意书面表达书写不出框（请看答题卷） 今年题型与往年的不同2009年浙江省高考英语题型上有变化，取消了单词拼写，分值有所调整。首先，单选变成了0.5分一个；短文改错要求有所提高，错误散落在短文中，共10处错误，要求考生对每个句子进行判断，但是短文改错的文章不长（约100个词），主题明确，错误设置明显，只要考生连续练几篇就能找到感觉；完形填空也由1.5分一个降到1分，客观上失分会减少。考生要落实好词汇和基本语法，把握好短文的篇章结构和逻辑关系。 今年阅读的能力要求在提高，而且新增加了不少“高级词汇”，所以考生要做好阅读理解难度加大的思想准备，尽可能多地掌握词汇。阅读难度加大还体现在阅读量的变化上，阅读量由1000个词猛增到1800个词，这就意味着今年的高考阅读文章的篇幅要拉长。（平均每篇360字）考生在阅读训练中要关注这两方面的变化，按照《考试说明》的新要求选择阅读材料，适应新难度，提高阅读的得分率。阅读之外的另一个分数点是书面表达，满分30分，考生要尽量把文章写全、写对、写顺、写美，争取得高分。侧重点明显倾向于阅读 自选模块题（05和06）自选模块方面，从《考试说明》上的考试能力要求和样卷来看，英语两道题目（05号题和06号题）都不容易得高分。尤其是06号题的短文填空，文章长，段落多，作者的情感态度不是十分明确，猛然留出一个空白，让人琢磨不透。建议大家还是慎选这道题，除非你的语言感觉特别好。至于05号题，选择部分的答题看起来省力，但考生必须具备良好的分析篇章结构和概括段落大意的能力。 1.单项填空应试技巧单项填空有20小题，每小题0.5分。(1)仔细看题干，不要只读带空格的那一句。要瞻前顾后，上挂下连，首尾呼应。(2)较容易题宜采用跟踪追击的方法。不好判断题可采用排除法。(3)一道题有两个空格的，可先将把握较大的答案确认。这样就可以先排除一二个备选答案。(4)多从交际的角度，即上下文的情景考虑问题，不要单一地局限于某项语法理论。有些时候，没法说清理论，考的是惯用法，要凭感觉做题。 (5)高考中的单选常以动词的知识为主，应特别注意时态、语态、情态动词、非谓语动词的使用及短语动词的辨析。(6)题目是疑问句，可先变为陈述句，被动的先变为主动，省略的先还原成完整结构，均有利于判断。(7)碰到个别难题，别花太多时间。凭语感猜测。(8)不可在此恋战，单选题以在十分钟内完成为宜，即每分钟做两题,不要拖时间。选择题分数每题只不过0.5分。1.单项填空应试技巧 2.完形填空应试技巧完形填空共20题，每小题1分。在一篇不少于250个词的短文中留出20个空白，要求考生从每题所给的4个选项中选出最佳选项，使补全后的短文意思通顺、前后连贯、结构完整。 2.完形填空应试技巧1.粗读全文，了解文章大意。2.细读第一句。第一句一般不挖空，是全文的窗口。3.第一遍做出三分之一，先确定有把握的答案。4.第二遍逐个解题时，注意后线索的现象。5.第三遍整体审查核对。答案不仅要在原句中合理，在全文中也要合理，要有全局观。6.短文中的连词作用重大，不可忽略。7.具体判断时可考虑动作顺序、时间关系、情感因素、同义词、反义词以及用途等问题。8.重点注意名词、动词的用法，搭配与辨析。 3.阅读理解：不简单的问题有位考生问:高考英语阅读过程中如何提高效率和分数？阅读理解题测试考生的英语阅读能力，要求考生能够读懂书、报、杂志、网络中关于一般性话题的简短文段以及公告、说明、广告等(生词量不超过3%)，并能从中获取相关信息。 3.阅读理解：试题的特点要求每篇文章平均8分钟完成。阅读理解题的题材、体裁广泛，语言材料原汁原味，与现实生活和当代科技紧密相关。题目的设置主要针对文章的主旨大意、标题、事实细节、词义猜测、推理判断、图形识别、文章结构和作者的意图、观点和态度等方面进行考查。 试题的特点突出语篇的作用，考查能力侧重于语篇理解和深层理解能力。记叙文一开始交待人物、时间、地点、事件，然后详细叙述原因。议论文中，作者先提论点，再加以分析，或举例论证，得出结论。说明文中，作者先提出说明对象，然后从时间、空间、用途、方法、步骤等不同侧面加以说明。 “得阅读者得天下。”“得阅读者得天下。”这是对高考英语总的评价。高考英语虽然从形式上分为词汇、语法、改错、完形填空、阅读理解和作文等部分，但归根到底都是在变相地考阅读理解。完形填空无非是把阅读理解的文章去掉若干个词，要求在阅读理解的基础上补缺；词汇和语法都要求在对题干句阅读理解的基础上，再结合词汇及语法的具体特点才作出最佳的选择，许多同学做词汇、语法题目时，非常重视词汇和语法的自身特点，却忽视了对题干句语义的理解，这是非常简单而又常见的错误，当然也是这类题目准确率不高的一个重要原因；阅读理解不过关，作文也受直接影响，作文是自己写文章让别人看，别人写的文章看不懂，头脑里没有素材，没有模型，自己笔下何来好文章。 阅读对策：一半是基本功，一半是技巧。基本功漫谈：据我多年的应试与教学体会，中国学生阅读最大的障碍在于对英语长句，复杂句的感觉和把握。文章读不懂，其实读不懂的还是难的句子，如果文中充满了主系表和主谓宾单句的话，恐怕没有谁读不懂！对于大多数同学而言，个别单词不认识并不会造成语义的理解的障碍，事实上很多同学阅读水平处在这样一个阶段：很多单词是认识的,但是句子太长了,结构复杂了,句子语义理解起来就很慢、很吃力，或根本不理解，从而导致整个文章理解的障碍。怎么办？用什么技巧?破解长句！ 高考阅读能力的最低要求:文章读一遍，能知道文章的中心，段中心及文章结构，否则，无论如何努力，不提高基本功，都无济于事。 阅读的大忌——试图弄懂文章中的每一个词考生通常存在的习惯性的错误做法是，考试时对于文章的每一个词都希望尽量搞懂。从应试得分的角度出发，这种做法是十分不合算的，由于考生词汇量、阅读理解能力及时间等的限制，我们无法、也不可能，同时也没必要把文章词汇全部都搞清楚。对于大多数同学而言，在阅读过程中永远都可能出现不认识的词，这是命题人员增加命题难度的一项措施。对付生词的有效方法是根据合理化原则顺势阅读，当遇到生词的时候，如果该词汇影响到整体语义的理解，就应当根据周围的语言环境，根据合理化的原则推测出一个合理的含义，继续顺势向下读。 3.阅读理解:应试技巧1.先看文章再做题，或先看题再读文章，两种方法各有利弊。高考时不要临时改变自己已熟悉的做法。2.最好先大概扫一眼文章，再细读全文。遇有个别词、句不明白应大胆向前看，不要不时回读。3.注意文章标题，这是全文中心意思的体现。4.借助跳读找细节，借助掠读找中心。扩大眼幅，争取一眼看三四个词。 3.阅读理解:应试技巧5.全文中心体现的是各段之和。干扰项或是远离文章内容，或是以偏概全。段落中心常与该段首句、尾句相关。6.猜测词义时，一定要回到原文中，因为没有上下文就没有词义。7.推理判断题应注意从文章作者立场出发，从短文中找答案，而不是问你作为一名中学生的看法。8.做题的关键是看清题目的要求，读准的关键是分清句子的结构和确认词性词义。 4.短文改错的应试技巧短文改错，做题要讲究规范:每处错误及其修改均仅限一词；只允许修改10处，多者（从第11处起）不计分。1.先将全文通读一遍，弄清文章大意。2.判断对错不但要从单句考虑，还要顾及全文。3.多词处划斜线表示删除。4.缺词先打上漏字符,在漏字符下划一条横线,然后在下面加上漏掉的词。5.错词下面划划一条横线,然后在下面写上正确的词。6.留心逻辑推理的错误，尤其是动词方向、人称代词、肯定否定等。710分钟完成。不要占用作文时间。 5.书面表达的要求:测试考生的语言知识和书面表达能力，要求考生根据题示完成所规定的任务。1.清楚、连贯、准确地传递信息、表达意思；2.有效运用所学语言知识。3.满分30分。要求考生根据所给情景，用英语写一篇100120个词的短文。提示的形式有图画、图表、提纲等。 5.书面表达的应试技巧要注意留够时间，一般需要30分钟。1.仔细审题，看清题目要求与注意事项。2.确定文章类型，如是记叙文，一般用过去时；如是说明文，主要用现在时。3.看全内容要点，主要内容缺一不可。4.尽量写草稿，实在没时间也要写一个简略题纲。5.用你见过的句型来写，不生造中国式的英文。6.写好首句尾句，注意关联词语的使用。7.适当使用复杂结构和新颖词汇，但应以准确传达意思为原则。半开放式作文要大胆发挥，争取出彩！8.书写规范，卷面整洁要重视。 一位考生问，她经常去背一些范文和句型，在高考英语应试中如何更有技巧地运用提高英语成绩？要脚踏实地，不要搞机会主义 我对自己的告戒：常人但知过怒过哀足以害性，而不知过喜过乐足以伤生；庸师只怕过松过宽误了分数，而不知过学过累毁了天真。庸师授学会，名师授会学。'