最新肺切除手术的术前评估-复旦大学附属中山医院麻醉科课件PPT.ppt 103页

'肺切除手术的术前评估-复旦大学附属中山医院麻醉科 肺癌治疗现状病死率：87%治愈率（长期存活＞5年）：13%手术切除仍为主要治疗手段对肺癌患者肺切除后的长期存活（6月-5年）已进行大量的研究对短期结局（＜6周）的研究较少 麻醉医师在肺切除术中所担负的职责Anesthesiologistsarenotgatekeeper了解病史：年龄，肥胖，吸烟史，内科合并症明确术式：肺袖式切除或肺段切除术后肺功能与功能性肺实质保留量有关术前评估，估计手术危险性依据危险性制定围术期策略改善高危患者结局 呼吸动力学 呼吸动力学参数有许多呼吸动力学参数与开胸手术的结局相关FEV1，FEV1%，FVC，MVV，RV/TLC上述参数通常以占预计值的百分数表示预计值则以年龄、性别、身高校正后得出 其中预测开胸手术后并发症最有意义的单项指标是术后预计FEV1%（ppoFEV1%），计算公式如下：ppoFEV1%=术前FEV1%（1-切除的功能性肺组织所占的百分数） 估计功能性肺组织百分比的方法是将两肺分为42段，右肺上中下叶各有6、4、12段，左肺上下叶各有10段 目前为大家所接受的最低保证术后长期存活的内外科标准为：术前FEV1%50%，肺叶切除后FEV1%40%PaCO250mmHg《临床麻醉学》 Holden等的研究表明：FEV11.60L或FEV1%45%和ppoFEV1%40%的患者术后并发症率及死亡率均明显升高ppoFEV1%>40%的患者术后没有或只有轻微的呼吸系统并发症严重呼吸系统并发症只见于ppoFEV1%<40%的患者 Nakahara等发现：ppoFEV1%＞40%，术后呼吸系并发症少严重的并发症多见于ppoFEV1%＜40%100%的ppoFEV1%<30%患者术后需要机械通气支持ppoFEV1%=30%-40%应作为预计肺切除术后发生并发症的界值 Kearny等证实：只有ppoFEV1%才具有唯一的预示（术后并发症）价值 肺实质功能 血气分析：以往把PaO2<60mmHg或PaCO2>45mmHg作为禁忌肺切除术的界值但目前仍有低于该条件下成功进行肺癌切除甚至肺减容术的报道 一氧化碳弥散率DLCO：衡量气体交换量的最有效指标与肺泡-毛细血管间的总有效面积相关无创，测试简单，多数肺功能试验室用Spirometry和Plethysmography可测出 DLCO是有效的预计肺切除术后并发症的指标校正后的DLCO值亦可用来计算肺切除术后的预计值，计算方法同ppoFEV1%ppoDLCO<40%预计值通常预示着较高的术后心肺系统并发症预测效能很大程度上与ppoFEV1%是相独立的 心肺联合功能 肺功能评估中最后也是最重要的是心肺综合功能的评估 传统的心肺功能的试验—登楼试验患者按自身的步幅行进，但不能停顿能登三层以上楼梯，术后并发症率及病死率显著降低登楼不足两层则被认为是一个高危因素通常定义20阶梯为一层，每阶梯高6英寸 标准化评估心肺联合功能的试验登车或平板运动试验可精确控制患者的工作功率可进行多生命体征监测，包括：心率、S-T段变化、呼吸频率、作功量、氧耗量（VO2）、二氧化碳产生量（VCO2）、通气氧耗比（VE/VO2）、通气二氧化碳比、（VE/VCO2）、动脉血乳酸测定、无氧阈测定等。 登车运动方案为：空负荷登车3~4分钟，随后每隔1分钟运动负荷增加15瓦，国内亦有单位采用FEV1毫升数的1/70作为运动负荷增量，车速50-60转/分，直至运动极限 无氧阈（AT）指出现由无氧代谢补充有氧代谢供能的时刻，通常以此时的作功水平或氧耗量表示无氧阈（AT）的确认现已由电脑完成（V-slope法） 无氧阈测定（V-slope法）示意图：运动过程中VO2/VCO2描记线失去线形关系的转折点，即通气无氧阈。 最大氧耗量（VO2max）是预测肺切除术后结局的最有效指标VO2max是指患者运动-摄氧曲线进入平台期（即氧耗量不随运动功率的增加而上升）时的耗氧量。Walsh等发现：高危患者中（FEV1≤41%）VO2max＞15ml/kg/min围术期死亡率为0VO2max＞20ml/kg/min，仅有1/10有呼吸系并发症AnnThoracSurg,1994;58:704 Older等研究：AT与老年患者开胸手术后心血管系统并发症的关系Chest,1999;116:355 标准心肺联合运动试验：设备要求，操作繁琐改良方法：6-分钟步行试验与VO2max极好的相关性步行距离<2000英尺与VO2max<15ml/kg/min及运动过程中SpO2下降密切相关。运动过程中SpO2下降4%（相当与登楼2~3层）预示着术后并发症率及病死率升高Holden等研究表明：6分钟内步行1000英尺或攀楼44阶可作为能否胜任肺手术的界限 6分钟行走与运动后SpO2可估计心肺联合运动时的VO2maxppoVO2max＜10ml/kg/min，为肺切除的绝对禁忌Bollinger等的研究表明：ppoVO2max＜10ml/kg/min的患者术后100%死亡Chest,1995;108:341 通气-灌注闪烁照相技术评估所切肺组织功能状况的检查是肺通气-灌注扫描如果所切肺组织无功能或功能较小，那么相应术后肺功能所受影响就较小对于准备行全肺切除或ppoFEV1<40%的患者十分有用 病变肺与余肺质地相仿病变肺较余肺质地好病变肺无功病变肺V/Q严重失调 分侧肺功能堵塞一侧肺或某一肺叶支气管，用气囊堵塞一侧肺或一叶肺的肺动脉，结合运动以模拟肺切除后的情况 当一侧肺血管阻塞，肺动脉压未上升，则认为肺血管储备良好，但Lewis认为此系右室功能不全的表现ppoFEV1＜40%的COPD患者行全肺切除，术中阻断肺动脉PAP未发生明显改变，但右心室EF和CO下降JThoracCardiovascSurg,1994;108:169单侧肺动脉阻塞应结合超声心动图作为术前评估方法超声心动图比血管压力提供更有利的信息 呼吸动力学参数的动态描记图流速-容量环压力-容量环压力-流速环了解气道梗阻、呼气道异常改变 肺功能检查的结果用于指导术后拔管ppoFEV1%＞40%：术后完全清醒、合作温暖舒适；手术室拔管ppoFEV1%30%-40%：运动耐量、肺实质功能超过危险阈；在手术室能否拔管，取决于患者伴随情况ppoFEV1%20%-30%：若胸部硬膜外阵痛心肺功能及肺实质功能良好可考虑早期拔管，否则术后机械通气ppoFEV1%30%-40%若有并存因素和病变，术前用估计进入术后ICU 预示高危的肺功能标准 内科合并情况 年龄患者能否胜任肺切除术的年龄界限目前并未确立80岁的I期肺癌患者，活到85岁，手术组较非手术组机会大Osaki等研究发现：100例高龄患者（80-92岁）死亡率3%，呼吸并发症率40%（为青年人的2倍）；心脏并发症率40%，特别是心律失常，亦显著高于青年人全肺切除，年龄＞70岁，死亡率高达22%，尤其是右全肺 心脏疾病心脏并发症是开胸手术围术期并发症率和死亡率第二大影响因素 心肌缺血多数患者吸烟，是冠心病发病的危险因素胸科手术是中危手术心肌缺血发生率为5%，高峰期为术后2-3天 存在下列因素应考虑做进一步心脏无创检查高危因素：不稳定性心绞痛近期心梗严重的心脏瓣膜疾病严重的心律失常中危因素：稳定性心绞痛远期心梗代偿性充血性心力衰竭糖尿病 心肌梗死后肺切除的时机常难决定根据Rao的资料及临床经验，只要患者：病情稳定体能良好无心梗并发症一般4~6周即可手术 心律失常肺手术后常见的并发症，以房颤最为多见与术后心律失常发生高度相关的因素：切除的肺组织量术中出血量心内膜剥离预防性使用地高辛，并不能防止心律失常地尔硫卓对于心律失常有治疗作用 肾功能不全肺切除术后如出现肾功能不全则死亡率较高Golgstraw等报告：术后肌酐升高39例中6例死亡，不升高者99例，无一例死亡 增加开胸手术后肾脏损伤的危险因素主要因素肾脏损伤病史利尿治疗全肺切除术后感染失血须输血次要因素手术前高血压化疗缺血性心脏病术后少尿＜33ml/hrNSAIDS全肺切除病人死亡率高，由于肾衰或肺水肿而须强调液体处理的重要性 慢性阻塞性肺疾患COPDCOPD是胸科手术最常见的内科合并症，包括三种疾病：肺气肿外周气道疾病慢性支气管炎 COPD的严重程度通常以FEV1%占预计值的百分数进行分级（美国胸科协会）：I期>50%，II期35%~50%，III期<35%。 COPD的病生改变呼吸驱动力下降：II、III期的COPD患者往往伴有静息状态下PaCO2升高II，III期COPD的患者术前均应进行血气分析I期常无明显呼吸困难，若存在低氧血症或高碳酸血症应查明原因 夜间性低氧COPD患者睡眠时较正常人更容易出现低氧血症快速动眼睡眠期，呼吸浅快，COPD患者VD/VT增加，PaO2、PAO2下降SpO2下降趋势、术后FRC减少、阿片类镇痛药使COPD患者睡眠时出现严重低氧血症应与睡眠-呼吸暂停综合征鉴别 右心功能不全50%的COPD患者者会发生右心功能不全心肌虽然肥厚，但对于后负荷的突然增加耐受力仍较差COPD患者运动时右室射血分数并不增加ppoFEV1<40%拟行肺切除的患者应作经胸壁心脏超声检查，以判定右心功能右心压力增高的患者应归为高危组 慢性低氧COPD患者的病死率主要与慢性低氧血症有关唯一的治疗是吸氧，当静息状态下PaO2＜55mmHg，就应采用家庭吸氧，使PaO2达到60-65mmHg COPD的术前治疗术前评估的同时就应积极治疗肺不张支气管痉挛肺部感染肺水肿 药物治疗所有COPD患者都应根据症状采用大剂量的支气管扩张药物进行治疗COPD患者发生哮喘时皮质激素是否有效目前尚无定论仅20-25%的COPD患者对激素治疗有效当拟交感类和抗胆碱类支气管扩张药物疗效较差时，皮质激素可能有效 COPD术前治疗的代表药物ß2受体激动剂喘乐宁胆碱能受体拮抗剂爱喘乐磷酸二酯酶抑制剂氨茶碱白三烯拮抗剂安可来糖皮质激素必可酮化痰剂沐舒坦 体疗术前加强胸部体疗，那么术后肺部并发症的发生率就会减少体疗应在肺功能评估初期就应进行对于严重的COPD患者，也可以通过胸部体疗十患者的运动耐量有所改善多痰的COPD患者通过体疗收益最多。Chest1991；99：798 体疗的方法咳嗽、作深呼吸增加死腔锻炼锻炼腹式呼吸激励式肺量仪锻炼呼气末正压、持续气道正压主要是锻炼用力呼吸 无创正压通气（NPPV）近年用于治疗慢性呼衰急性发作，取得了很好的疗效。目前，已经用于外科高危手术病人的术前准备和术后低氧血症的预防和治疗一般在术前5-7天开始进行无创正压通气训练呼吸模式多数采用BiPAP、PSV加或不加PEEP。每天2次，每次1-2小时 主要目的让患者熟悉术后可能经历的治疗环境帮助呼吸道湿化锻炼膈肌和肋间肌的功能 NPPV应用指征患者临床上出现呼吸不利得征象，在明确无禁忌证之后即可应用。具有高危因素的肺切除术患者，术后当天拔除气管导管后就可以开始间断无创正压通气支持采用PSV模式，压力支持水平8-10cmH2O。支持的时间和间隔应根据病人的治疗效果而定：少则一天2次，每次2小时；多则夜间全程支持，白天每间隔2小时支持2小时。预防性支持一般无须24小时支持 戒烟术前戒烟患者开胸手术后肺部并发症发生率较术前仍吸烟的患者要低戒烟至少8周以上才会降低术后呼吸系统并发症的发病率戒烟12小时，可使血中碳氧血红蛋白浓度下降从而改善氧合戒烟48小时碳氧血红蛋白水平恢复正常戒烟72小时支气管粘膜纤毛功能开始提高戒烟2周后痰液分泌开始减少戒烟4-6周肺功能开始恢复 我院进行的临床研究工作高危慢阻肺的围手术期处理 病例均为伴有严重COPD的择期手术患者胸片及CT提示典型肺气肿术前ECG示：1例频发室早、2例高血压和ST-T改变、2例完右合并左前分支传导阻滞除1例有心衰史，其余患者心功I-II级 术前准备：术前7-14天开始预防和控制肺部感染感染：按须给予头孢类抗生素雾化吸入：扩张支气管、消炎、祛痰呼吸功能锻炼：深呼吸、胸腹式呼吸、面罩连250ml-300ml延长管作死腔通气6例使用IncentiveSpirometer进行锻炼3例使用口鼻面罩连接BiPAP或NewportE200呼吸机作间断无创正压通气 锻炼前后肺功能测定值比较锻炼前锻炼后VC（占预计%）64.5±7.863.4±3.9RV/TLC（%）65.4±3.4616±2.6Vmax（L/s）2.1±0.32.4±0.1V75（L/s）0.9±0.31.3±0.4V50（L/s）0.4±0.20.95±0.3*FEV1（L）FEV1%（%）0.68±0.2634.7±4.90.94±0.40*41.0±5.1*MVV（L/min）33.2±7.435.1±6.1PaO2（mmHg）65.1±7.565.4±7.5PaCO2（mmHg）44.4±4.043.2±4.6 所有患者均进行了简易的登楼试验结果：均可顺利攀登四个楼面以上登楼前后血气分析示无一例出现运动后PaCO2升高 麻醉及围术期治疗所有患者均在硬膜外阻滞复合全身麻醉下完成手术，术后硬膜外PCA镇痛术后9例手术室内拔管，7例带管送至ICU机械通气支持4-6小时后拔管，6例手术后当日即开始间断NPPV：PSV（8-10cmH2O）+CPAP（3-5cmH2O），维持3-7天6例术后出现间断支气管哮喘，药物控制效佳；1例术后第二天哮喘发作，静滴琥珀酰氢考300mg，并施行NPPV后症状明显减轻所有患者恢复良好，痊愈出院 手术前后血气分析的比较 典型病例患者，男，65岁，胸片发现左上肺占位，结合CT考虑为左上肺外周型肺癌慢支30年，发作时以咳喘为主要临床表现肺功能示重度阻塞性通气功能障碍：VC（占预计%）=66%，RV/TLC=69.4%，Vmax=1.6L/s，MVV（占预计%）=33.2%，FEV1=0.45L，FEV1%=30%，PaO2=68.3mmHg，PaCO2=44.3mmHg登楼试验：登5个楼面后出现气促，血气分析示：PaO2=64.2mmHg，PaCO2=42.3mmHg 术前准备7天连硬复合全麻下行左上肺楔型切除术后当天拔管，送ICU术后当天开始间断NPPV支持，维持至术后4天术后当晚出现皮下气肿，考虑为胸管漏气所致放置负压吸引两天，症状消失术后强化体疗，翻身排背加强雾化吸入，4-6次/日术后第二、三天纤支镜吸痰各一次术后12天痊愈出院 患者术后血气分析的变化术后1天术后2天术后3天术后4天术后5天术后6天PaO2(mmHg)64.070.258.968.270.472.1PaCO2（mmHg）48.356.762.357.652.149.7 讨论尚无任何一项肺功能指标可以完全预示患者的手术预后：静态肺功能检测可能主要预示术后气道分泌物滞留所造成的并发症心肺运动试验和肺实质功能测定可能主要预示术后肌体氧供须平衡失调所造成的并发症其反映的问题彼此间有交叉 鉴于患者在配合上的问题，对待静态肺功能报告应结合患者病史、一般情况和活动耐量综合考虑对静态肺功能已提示高危的患者，应行简易的登楼试验，配合运动前后的血气分析以明确有无手术绝对禁忌：不能登两楼运动后PaCO2上升明显有条件者可行心肺联合运动试验、肺通气-灌注闪烁照相术进一步明确手术指征 术前充分的准备：抗感染、呼吸锻炼、体能锻炼、支气管解痉治疗、化痰治疗术后强化体疗：翻身拍背体位引流、雾化吸入、纤支镜及时干预NPPV的应用，合理的氧疗可大大减少呼吸功能高危患者围术期的并发症率 5S整理Seiri(Organization)整顿Seiton(Neatness)清扫Seiso(Cleaning)清洁Shitsuke(Standardization)修养Seiketsu(DisciplineandTraining) 整理----含义明确区别必需品与非必需品清理非必需品属别管理必需品 整理----目的改善和增加作业空间无杂物，通畅，提高工作效率减少磕碰，保障安全，提高质量消除混放、混料、误用减少库存，节约资金提高工作情绪 整理----做法区分物品不再使用的使用频率很低的使用频率较低的经常使用的 整理----做法分别处置要的物品分类管理不要的撤出现场有用的物品视情况处理无用的物品坚决清除 整顿----含义把留下的必需品定点定品种定数量放置摆放地点科学合理易于归位，培养归位物品摆放目视化（色彩和标识） 整顿----目的一目了然的工作环境减少寻找时间，提高工作效率有异常马上发现 整顿----做法将可供放置的场所进行规划将必需品合理摆放整齐必要时加以标识 清扫----含义将工作场所及工作用的设备清扫干净保持工作场所明快、舒畅 清扫----目的良好的工作环境和工作情绪维护保养设备有异常马上发现整整齐齐的工作环境 清扫----做法分配每个人负责的区域自己负责的物品自己清扫清扫同设备的点检结合清扫是为改善 清扫----做法从地面到墙壁到天花板所有物品机器工具彻底清理、润滑杜绝污染源破损的物品及时修理 清洁----含义维护前3s的成果成为制度和习惯 清洁----目的消除一切脏物保持并提高清洁状态 清洁----做法车间环境整齐、清洁卫生物品整洁、工人整洁形体整洁、精神整洁消除噪音和污染源 修养----含义养成良好的习惯遵守规章做事积极主动 修养----目的培养成良好的习惯守纪律、守时间、守标准营造良好的团队精神 修养----做法学习、理解、遵守规章制度保持良好的工作状态加强教育与训练当场指正 修养----做法个人素养待人接物诚恳有礼貌爱护公物，用完归位保持清洁乐于助人 5S的功能提升企业形象提升员工归属感保障品质提升效率 5S的功能减少浪费保障安全标准化的推动者创造快乐的工作岗位 开展5S的原则自我管理充分依靠现场人员勤俭节约持之以恒每个人和每个岗位的职责严格、认真执行检查、评估、考核坚持PDCA循环'