最新胎儿畸形的超声筛查课件PPT.ppt 88页

'胎儿畸形的超声筛查 产前诊断为降低缺陷儿出生率，通过直接与间接的方法，对胎儿出生前是否患有先天畸形或某种遗传病作出诊断的方法。又称：宫内诊断（intrauterinediagnosis）是临床产科学重要分支是新兴起的胎儿学的组成部分2002年我国卫生部以部长令形式发布了《产前诊断技术管理办法》，这项工作在全国逐渐推开。 系统产前超声检查概述在中、晚期妊娠，应用高分辨率超声对胎儿解剖结构进行顺序的、系统的仔细检查，并对胎儿严重结构异常进行筛查的超声检查。 胎儿解剖结构观察内容（2012中国医师协会超声分会初稿）头部：颅骨、透明隔腔、丘脑、第三脑室、侧脑室、小脑小脑蚓部、颅后窝池颜面部：鼻、唇、双眼眶、眼球颈部：有无水肿、包块、水囊瘤胸部：心胸比、肺心脏：心尖指向、心房、心室、房间隔、室间隔、房室瓣、主动脉、肺动脉、三血管气管膈肌：是否连续、肝、胃、心与之关系腹部：肝、胃、双肾、膀胱、肠道、脐带腹壁入口脊柱：颈、胸、腰、骶尾段及生理曲度四肢：观察肱骨、尺挠骨、股骨、胫腓骨在胎儿体位允许时，还可以检查其他解剖结构 胎儿解剖结构观察的标准切面畸形举例 胎头观察内容：颅骨、透明隔腔、丘脑、第三脑室、侧脑室、小脑、小脑蚓部、颅后窝池观察切面：侧脑室水平横切面丘脑水平横切面小脑水平横切面胎儿畸形举例 侧脑室平面 丘脑平面 中脑平面 小脑平面 无脑儿无脑儿头盖骨和脑组织不同程度缺失 脑膨出严重脑膨出颅骨有缺损、脑膜和脑组织膨出颅骨外 脑积水诊断标准一般在妊娠20周后诊断脑积水脑积水：胎儿侧脑室>15mm脑室扩张：胎儿侧脑室10mm-15mm 重度脑积水37周脑积水 颅后窝积液原因：正常变异小脑发育不良（可见多倍体）Dandy--Walker畸形蛛网膜囊肿 预后及处理≤10mm胎儿异常率4%，若小脑正常时，可能为正常变异>15mm胎儿异常率83%≥13mm检查胎儿有无其他畸形染色体MRI 颜面部观察：鼻、唇、双眼眶、眼球观察切面：双眼球水平横切面鼻唇冠状切面颜面正中矢状面胎儿畸形举例： 胎儿畸形举例 胸部观察：心胸比、肺观察切面：胸部横切面（四腔心切面） 脊柱观察：颈、胸、腰、骶尾段脊椎、生理曲度、表皮。观察切面：纵、横扫查及冠状面 开放性脊柱裂脊柱特点：纵切脊柱变形，皮肤连续中断横切椎弓“V”型分开 四肢观察：双上臂及肱骨、双前臂及尺挠双大腿及股骨、双小腿及胫腓骨观察切面：肱、尺、挠骨长轴切面股、胫、腓骨长轴切面 致死性软骨发育不良病变特征：主要由基因突变造成软骨不发育。导致严重短肢畸形、窄胸，严重者颅骨椎骨不钙化，可伴面部、心脏、肾脏等畸形预后：不能成活超声特点：1、肢体异常短小，外形短粗。四肢长骨小于平均值的4倍标准差（SD）以上，FL/AC<0.162、胸狭小：心/胸>0.6（0.33）、TC/AC<0.89、胸围<均值第5百分位数。3、椎体骨化不良时，超声不显示脊柱回声或显影不良4、腹部膨隆、可有腹水及水肿、可有羊水过多，可合并心、肾、脑、唇畸形 30周胎儿左、右股骨成角弯曲 腹部观察：肝、胃、双肾、膀胱、肠道、脐带腹壁入口观察切面：上腹部横切面、双肾冠状面和横切面、脐带腹壁入口切面、脐动脉水平膀胱横切面 肝、胃、胆 脐孔、双脐 正常小肠、结肠结肠横径正常值26周0.5cm30周0.8cm34周1.1cm38周1.4cm40周1.7cm足月最宽小于2.1cm 消化道梗阻 腹壁异常内脏外翻脐旁腹壁全层缺损，肠管脱出漂在羊水中，缺损大时可见到胃、胆囊、膀胱翻出体腔外。 严重脐膨出腹壁中线皮肤、筋膜、肌肉缺损，内脏突入脐带，表面覆盖腹膜羊膜，50%的脐膨出可合并心脏其他畸形及染色体异，单纯脐膨出，生后立即手术，不影响生长发育 双肾双肾冠状面和横切面24周肾脏长2.2-2.7cm32周肾脏长2.8-3.3cm40周肾脏长3.6-4.7cm肾盂<5mm单侧肾周长与腹围之比0.27-0.3 超声诊断肾盂积水标准肾盂前后径（anteroposteriordiameterAPT）APT>6mm（<20孕周）APT>8mm（20-30孕周）APT>10mm（>30孕周）判断预后更要注意：肾小盏扩张的大小、数目，肾实质厚薄 肾积水32周胎儿 泌尿道全程扩张20周胎儿膀胱呈“钥匙孔”样 双肾盂 胎盘：位置、成熟度、形态 胎盘异常正常胎盘厚约3.6---3.8cm胎盘过厚厚度>5cm，见于部分性葡萄胎、染色体异常、感染、糖尿病、贫血、水肿等胎盘过小厚度<2.5cm，见于感染、糖尿病、染色体异常等 脐带：血管数、有无缠绕、囊肿等异常表面为羊膜，两条动脉一条静脉，直径1-2.5cm、长度35-70cm、早孕期脐带中含尿囊、卵黄囊、肠袢、血管12周后，肠袢回腹腔，尿囊、卵黄囊萎缩消失，脐动脉的流方向是由胎儿流向胎盘 脐动脉血流S/D值及意义检测部位—脐带游离部位，取均值脐动脉血流频谱—锯齿状正常S/D值，与孕周呈负相关26周—3.4；33周—2.636周—2.5；足月2.2<3.0妊娠末期>3.0提示胎盘阻力升高间接提示胎儿宫内供氧不足，可致发育迟缓、羊水过少、妊高症、慢性高血等。 脐带异常举例边缘附着10%球拍状胎盘帆状胎盘;脐带附着在胎膜上，发生率1%帆状附着可能发生血管前置，影响母儿安全。 羊水过多羊水过多见于多胎妊娠、妊高症、糖尿病、ABO或Rh血型不合，孕妇严重贫血、胎盘异常、胎儿畸形等各种高危妊娠。胎儿畸形（25%）双胎（4-5%）妊娠合并糖尿病（26%）原因不明及巨大胎盘（30-40%） 还要观察内容：1.子宫壁2.宫颈长度和内口及周围3.附件区 超声产前评估胎儿畸形遵循的原则1.要明确哪一个部位的异常2.是否合并其他部位畸形3.进行其他学科的咨询，如咨询遗传专家确定是否需要染色体检查4.对引产后胎儿明确病理诊断，以便评估再发风险，为孕妇再妊娠提供信息。 数量服从质量1.时间保证质量2.八小时计算筛查16--20人3.疑难或会诊，原则上不限时间 THEEND谢谢！ 公司变更、合并与分立一、公司的变更（一）公司章程的修改（二）公司注册资本的变更（三）公司组织形式的变更二、公司合并一、公司合并的概念、形式及特征二、比较公司合并与公司兼并三、公司合并的程序四、公司合并中相关主体的利益保护三、公司分立 公司的变更一、公司变更的概念及原因（一）公司变更的概念有广义和狭义两种理解广义的公司变更，是指公司设立登记事项中某一项或某几项的改变。狭义的公司变更，主要是指公司组织形式的变更。应从广义的角度理解公司变更。 公司的变更（二）公司变更的原因1．消极原因指引起公司变更其设立登记事项是由于某些情势变化或本身经营管理不善，从而使公司不得不进行某方面变更之原因。2．积极原因积极原因，又称主动原因，指引起公司变更其设立登记事项是由于公司主动采取积极竞争措施所致。 公司的变更二、公司变更的主要内容（一）公司章程的修改1．公司章程修改的原则a、不得违背法律和行政法规b、不得损害股东利益，尤其注意防止大股东利用控股的优势对章程作出损害中小股东利益的修改c、不得损害债权人和其他第三人的利益，如通过减资以逃避债务 公司的变更2．公司章程修改的理由公司法对导致公司章程修改的原因未做限制，只规定公司可以修改章程。公司法有几处特别规定：a、公司可以通过修改公司章程来改变公司经营范围（法第12条）b、当出现章程规定的营业期限届满或章程规定的其他解散事由，可以通过修改章程使公司存续（法第75条第1款，第182条） 公司的变更3．公司章程的修改程序修改公司章程是股东（大）会的一项重要权力，但股东大会行使权利时必须依照法定程序进行才能保证修改有效。主要程序是：（1）由董事会拟定并提出修改章程的方案（2）董事会在股东（大）会召开前将方案通知各股东（3）股东(大）会审议通过，若需要报经审批的要通过审批 公司的变更（4）办理变更登记，修改事项属于法律、法规要求披露的信息，按规定公告。3．公司章程修改后的效力修改章程本身没有登记生效的条件，因此修改章程在股东（大）会作出决议时生效（判断：章程修改经变更登记后生效）新修改的公司章程对公司、股东、董事、监事及高管人员具有约束力（法第11条），公司的经营活动不能违反公司章程。 公司的变更（二）公司注册资本的变更1．注册资本的增加（1）股份公司增资的方法股份公司增加注册资本的方法有以下3种：A．增加股份数额B．增加每股金额C．既增加股份数额，又增加每股金额 公司的变更（2）有限责任公司的增资，主要可采用两种方式：a、增加新股东以增加资本，但增加后的股东人数不得超过公司法规定的最高股东人数。b、由公司原股东增加出资额有限责任公司增加资本，须由股东会特别决议批准，该特别决议须经代表公司三分之二以上表决权的股东通过。 公司的变更（3）公司增加注册资本的程序A．由股东（大)会作出决议B．增量发行新股应符合法定条件（证券法第13条）C．发行新股须进行审批及公告D．股份有限公司经股东大会决议将公积金转为资本时，按股东原有股份比例派送新股或增加每股面值E．公司增加注册资本后，应依法向公司登记机关办理变更登记。 公司的变更（4）解读公司法第179条（准用条款）1、有限公司股东认缴新增资本的出资，还应遵守下列条文：a、出资缴纳及责任（法第28条）b、验资（法第29条）c、属于特殊表决事项（法第44条）2、股份公司股东增加注册资本发行新股时，还应遵守下列条文：a、股东大会的决议事项（法第134条）b、公告、承销、收款c、作价方案的确定（法第136条）d、登记及公告（法第137条)法第88、89、135条 公司的变更2．注册资本的减少（1）股份公司减资的方法A．减少股份数股份合并，是将两个以上的股份合并为一股，以减少资本；股份的注销，是指公司取得自己的股份，从而使其注销。B．减少股份金额C．同时减少股份金额与股份数 公司的变更（2）公司减资程序A．召集股东（大）会作出减少注册资本的决议B．编制资产负债表和财产清单C．通知和公告债权人D．修改公司章程并办理公司变更登记。注意：公司减资后的注册资本不得低于法定的最低限额。法第178条法第178条第2款 公司的变更（三）公司组织形式的变更1．公司组织形式变更的概念和意义公司组织形式变更，又称公司组织形式转换，也称公司转型，是指不中断公司的法人资格，而将公司由一种法定形态变为另一种法定形态的行为。2．公司组织形式变更的类型公司组织变更各国对此多采取限制主义。公司法只规定有限责任公司与股份有限公司之间的变更。法第9条 公司的变更3．公司组织形式变更的条件(法第9条第2款，第96条）根据公司法的规定，有限公司变更为股份公司应符合以下条件：（1）变更后的公司应当具备股份公司的条件（2）变更程序必须按照公司法关于设立股份公司的程序办理（3）变更后的股份公司向原有限公司股东折合的实收股本总额不得高于原有限公司的净资产额。（4）公司为实现组织变更的目的向社会公开募集股份时，应依照公司法关于向社会公众募股的规定办理（5）原有限公司的债权、债务由变更后的股份公司承继。 公司的变更4．公司组织形式变更的程序根据公司法的规定，具体程序为：（1）拟定变更方案（2）通过变更决议（3）编制资产负债表和财产目录，核定及认缴出资额或股份（4）报政府主管部门批准，股东会议决议修改公司章程（5）办理变更登记 公司合并一、公司合并的概念、形式及特征（一）概念是指两个或两个以上公司达成协议，依法定程序归并为其中的一个公司或创设另一个新公司的法律行为。（二）形式(法第173条）a．新设合并，指两个或两个以上公司合并成一个新的公司，参与合并各方均归于消灭。A＋BCb．吸收合并，指两个或两个以上的公司合并后，其中有一个公司（吸收方）存续，而其余公司(被吸收方）均归消灭的法律行为。A＋BA 公司合并（三）特征:1、公司合并是公司之间“合二为一”或“合多为一”的法律行为，因此合并必须以两个或两个以上的公司存在为前提，可见，公司法意义上的合并必须是在公司（非股东）之间进行2、公司合并是依约和依法进行的法律行为，是当事人“意思一致”的合同行为3、公司合并必然引起公司变更的法律后果，这种变更既有合并前主体资格的变更，也有合并前公司权利义务的变更，具体表现：a．除吸收合并中吸收公司存续外，其他参与合并的公司和法人资格均归于消失； 公司合并b．因合并而消失了的公司的权利、义务，均为存续公司或新设公司概括承受（法第175条，合同法第90条）；c．消失公司的股份全部转换为存续公司或新设公司的股份、债券或现金；d.合并后的公司性质:股份公司之间合并后仍为股份公司，上市公司和有限公司合并后为股份公司，非上市的股份公司与有限公司合并后可以是股份公司，也可以是有限公司。 公司合并二、比较公司合并与公司兼并兼并，是指一个企业通过购买其他企业的产权或股份的方式，从而使其他企业失去法人资格或被控股的法律行为。根据《企业兼并的暂行办法》：承担债务式合并购买式企业兼并吸收股份式收购控股式 公司合并公司收购（证券法第4章《上市公司收购》，是指受让公司通过购买出让公司一定数额的股权（一般为50%以上），从而实际控制出让公司（出让公司继续存在）的法律行为。公司合并与公司收购的区别：A、公司收购中收购方必须要向对方支付对价，而公司合并则可以通过债权债务的概括承受整体接收被合并公司，合并方无需相对方支付对价；B、公司收购的主体无特别要求，除了被收购方为公司外，另一方主体则既可以是公司等企业法人组织，也可是自然人（如MBO管理层收购）、不具备法人资格的企业等，而公司合并的主体必须在公司之间。 公司合并三、公司合并的程序合并属于公司的重大法律行为，涉及公司的存续、公司股东、债权人的利益，因此各国公司法都对公司合并加以规制，设定了较严格的程序。我国公司法规定的合并程序主要包括：A、董事会制定合并方案（法第47、109条）；B、股东（大）会做出决议（法第44、104条第2款）；C、合并各方签订合并协议（法第174条）；D、处理债权、债务等各项合并事项（法第174条）；E、向公司登记机关办理变更登记、注销登记和设立登记。（法第180条） 公司合并四、公司合并中相关主体的利益保护（一）股东利益保护a、对公司股东的信息披露(为了防止大股东的“暗箱操作”），美国，在合并协议通过前，董事会应将合并方案或合并协议连同召开股东大会的通知，一起发送给每位股东；德国，合并合同及草案在股东大会召开之前必须提交商业登记簿登记注册，并从大会召开之日起，公司业务室陈列合并材料供股东查阅；我国，有关公司的信息披露祥见于证券法，公司法的相关规定较为原则且条文数量少，对合并的相关信息披露制度也没有作专门的规定，但透过其他条文可以找到这方面内容（如法第34、98条）。 公司合并b、异议股东股份回购请求权c、其他保障性法律制度：如：规定相关人员的义务，如规定董事和控制股东的诚信义务、表决权排除制度等，规定股东权益受到侵害时的救济制度（如派生诉讼、直接诉讼等）（二）债权人利益保护1、对债权人的告知制度公司法第174条规定了合并的公司应当向债权人履行告知的义务，并涉及告知的时间和方式，但没有具体规定告知的内容和告知的效力，第205条还规定了公司未依法通知或公告债权人的行政法律责任。 公司合并2、债务法定转移制度（法第175条）3、债权人请求权行使制度——原公司法第184条第3款规定：“债权人自接到通知书之日起30日内，未接到通知书的自第一次公告之日起90日内，有权要求公司清偿债务或者提供相应的担保。不清偿债务或不提供担保的，公司不得合并。与国外相关规定不同的是：债权人的请求权具有阻却公司合并进行的效力——为了平衡公司运作效率和债权人利益维护，05年公司法删除了债权人请求权可以阻却合并的内容，债权人可以依照第175条寻求救济。 公司合并（三）公司职工权益保护1、职工对公司做出合并决议有建议权和监督权（法第18条第3款）2、职工安置，公司法未于明确，散见于其他法规，如《关于企业兼并的暂行办法》第9条等。 公司分立一、概念和种类1．公司分立，是指一个公司依法分成两个或两个以上公司的法律行为。2．种类（1）派生分立，是指一个公司分离成两个或两个以上公司，原公司继续存续。（2）新设分立，是指一个公司分解为两个或两个以上的公司，原公司消灭。 公司分立二、公司分立程序和公司合并程序基本相同，主要不同点在于：对分立公司的债务处理方面：法律没有赋予债权人在公司分立时要求公司清偿债务或者提供担保的请求权，（法第176条）并且，对公司分立前后的债务转移制度也有别于公司合并，即：公司分立前的债务由分分立后的公司承担连带责任，但是，公司在分立前与债权人就了债务清偿达成的书面协议另有约定的除外。（法第177条） 公司分立企业分立后的债务承担：案例：天津溶剂厂诉天津市第四塑料厂、万宝墙纸厂承担企业分立前的欠款案问题是：法院判决与公司法的规定是否相符？ 本章复习题1、何谓“公司变更”？种类？2、简述公司增加及减少的程序？3、简述公司形式变更的程序？如何理解公司法第179条？4、简述公司合并的概念、形式及特征？5、简述公司合并的程序？6、公司合并的法律效果是什么？7、简述公司分立的概念、形式？8、比较公司分立和合并在债务处理上的不同点。'