最新胆管癌19209课件PPT.ppt 74页

'胆管癌19209 胆道恶性肿瘤病例呈逐年增多趋势297例胆管癌和壶腹部癌不同年度段的分布西南肝胆外科医院1976-1996年资料胆道恶性肿瘤病例呈逐年增多趋势297例胆管癌和壶腹部癌不同年度段的分布西南肝胆外科医院1976-1996年资料 胆道恶性肿瘤，特别是肝门部胆管癌的治疗与预后不尽人意手术切除率明显上升远期生存率和生活质量较低传统的治疗方法难以达到满意的疗效 上段胆管癌Bismuth临床分型Ｉ型II型IV型IIIa型IIIb型 168例上段(肝门部)胆管癌Bismuth临床分型西南肝胆外科医院1976-1996年资料 95%为腺癌，罕见的有鳞状上皮癌、腺鳞癌等病理分为硬化型结节型乳头状弥漫型(85.0%)(6.8%)(6.8%)(1.4%) 胆管癌的浸润和转移肝浸润和转移２０.１%肝门区淋巴结转移２８.７%肝十二指肠韧带结缔组织内转移２１.３%胰腺转移１０.２%腹膜后淋巴结转移７.９%大网膜转移７.０%腹壁转移２.４%腹腔外远处转移２.０%西南肝胆外科医院1976-1996年资料 西南肝胆外科医院1976-1996年资料 胆管癌浸润和转移的临床病理学研究 一、多途径浸润和转移使胆管癌难以实现根治性切除直接浸润淋巴转移肿瘤血管途径转移神经周围间隙转移西南肝胆外科医院1976-1996年资料 二、肿瘤血管生成是胆管癌实现浸润和转移的基本环节胆管癌标本中肿瘤血管受侵达７７.５%可见到多种受侵形态管壁受侵游离癌细胞侵入管腔癌栓栓塞西南肝胆外科医院1976-1996年资料 肿瘤血管密度与转移发生呈正相关西南肝胆外科医院1976-1996年资料 三、神经周围间隙浸润是胆管癌浸润和转移的重要途径神经周围间隙是一个独立的系统神经周围间隙浸润指数与转移发生率密切相关根治切除范围要包括神经纤维、神经丛、腹腔神经节西南肝胆外科医院1976-1996年资料 ＰＮＩ与转移的关系转移和无转移组神经周围浸润指数西南肝胆外科医院1976-1996年资料 四、肝十二指肠韧带结缔组织内转移是术后复发的重要因素术中肉眼可见肝十二指肠韧带内转移灶者达12.5%显微镜下可能有更多微转移灶术中不易达到彻底清扫术后复发者常位于肝门区西南肝胆外科医院1976-1996年资料 根治性切除要求彻底清除肝门及肝十二指肠韧带内淋巴、神经组织、脂肪和纤维结缔组织，实现肝动脉和门静脉“骨骼化”。 五、细胞外基质成分的变化在胆管癌浸润和转移中的意义★胆管癌细胞外基质成分层粘素的变化☆正常胆管上皮细胞和胆道良性肿瘤细胞基底膜连续完整☆胆管癌细胞基底膜层粘素丢失、基底膜缺损☆基底膜是否完整是鉴别良恶性的标准西南肝胆外科医院1976-1996年资料 ★外源性层粘素对胆管癌浸润过程的影响☆刺激胆管癌细胞分泌Ⅳ型胶原酶☆增强胆管癌细胞体外侵袭能力西南肝胆外科医院1976-1996年资料 ★胆管癌细胞内层粘素表达与转移能力有关☆正常胆管上皮细胞或良性胆道肿瘤细胞内无层粘素表达☆胆管癌细胞内有层粘素表达并与转移发生率明显相关西南肝胆外科医院1976-1996年资料 ★纤维连接蛋白的分布与胆管癌转移的关系癌细胞周围是否有纤维连接蛋白分布与转移发生率密切相关西南肝胆外科医院1976-1996年资料 六、蛋白水解酶在胆管癌转移中的作用★Ⅳ型胶原酶的作用☆胆管癌QBC939细胞分泌Ⅳ型胶原酶并与穿透人工基底膜的能力呈平行关系穿透基底膜西南肝胆外科医院1976-1996年资料 ★u-PA的作用☆胆管癌QBC939细胞分泌u-PA,并与侵袭能力呈正相关提示:抑制蛋白水解酶——在肿瘤治疗中的应用西南肝胆外科医院1976-1996年资料 临床表现黄疸进行性加深伴腹痛、乏力、纳差(57.2%)黄疸进行性加深不伴有其它症状(25.6%)波动性黄疸(7.7%)有症状而无黄疸(9.4%)大便灰白肝肿大、腹水、门脉高压、肝肾综合征胆道感染（36%)胆囊肿大西南肝胆外科医院1976-1996年资料 影像学检查在诊断中的应用超声、ＣＴ或磁共振为首选非侵入性和无创性联合应用显著提高确诊率一般情况下可满足诊断ERCP、PTC术前梗阻部位、病变性质确诊率高为有创性检查有诱发胆管炎或胰腺炎可能 影像检查在297例胆管癌和腹壶腹部癌诊断中的应用西南肝胆外科医院1976-1996年资料 影像检查在胆管癌和壶腹部癌诊断中的联合应用西南肝胆外科医院1976-1996年资料 螺旋ＣＴ、ＭＲＣＰ三维胆道成像观察病变周围情况无PTC、ERCP并发症有代替PTC、ERCP趋势图像比ＰＴＣ清晰无创了解病变部位、范围和性质，及周围侵犯情况梗阻部位确诊率可达100%,梗阻性质确诊率达95.8%SCTCMRCP 治疗 手术切除上段胆管癌癌段切除、肝门清扫、胆肠吻合左半肝切除、肝门清扫、胆肠吻合右半肝切除、肝门清扫、胆肠吻合中段胆管癌癌段切除、肝门区清扫、胆肠吻合下段胆管癌胰十二指肠切除壶腹部癌胰十二指肠切除肝叶切除、癌段切除、肝门清扫、胆肠吻合 254例胆管癌和壶腹部癌不同年度段切除率西南肝胆外科医院1976-1996年资料 胆管癌和壶腹部癌的姑息性治疗胆管Ｔ型管外引流导管内支撑内引流胆管空肠吻合Ｕ型管支撑外引流肝管空肠吻合肝管胆囊空肠吻合胆总管十二指肠吻合胆囊空肠吻合ＰＴＢＤ内镜置放支架支撑经ＰＴＣ置放支架放疗外放射内放射术中放疗化疗 手术切除率低的原因病期晚肿瘤的浸润和转移复发的原因癌细胞多途径转移切除不彻底、局部癌细胞残留肝门部清扫不够 防止复发的对策扩大切除范围术后完整的后续治疗放疗：后装机、直线加速器化疗、免疫治疗、综合治疗等连续的随访和影像学监视 病理产物病因 概念病理产物性致病因素继发于其他病理过程产生的致病因素，故又称为继发性病因痰饮瘀血双重特点结石既是病理产物，又是致病因素。 一、痰饮（一）基本概念（二）形成（三）致病特点 （一）基本概念痰饮是机体水液代谢障碍所形成的病理产物，属于继发性病因。粘稠者为痰，清稀者为饮。痰饮水液代谢障碍脏腑气血 （一）基本概念病理产物致病因素双重性痰饮有形无形 （一）基本概念1、痰有形之痰：视之可见，闻之有声、触之可及有形质的痰液。如咳出之痰液,喉间痰鸣,体表可触之瘰疬痰核等。有形可见，易被察觉——有形无形之痰：由水液代谢障碍所形成的病理产物及其病理变化和临床表现。无形质可察，通过症状和体征确定——无形如梅核气 2、饮多停留在人体的脏腑组织的间隙或疏松组织,性质轻稀，流动性较大。痰饮--------肠胃四饮悬饮--------胸胁溢饮---------四肢支饮---------胸膈 （一）基本概念痰_稠浊痰热从火化得阳气煎熬饮_清稀饮寒从寒化得阴气凝聚水_更清湿_弥漫状态水液代谢失常异名同类 （二）、形成因素初始病因外感六淫、疫疠之气，内伤七情、饮食劳逸，瘀血、结石。中心环节肺、脾、肾及三焦主司水液代谢的生理功能失常。病理基础水液代谢失常 形成饮食不节七情内伤外感六淫其他肺、脾、肾、三焦、膀胱及肝、心等脏腑功能失常水液代谢障碍 肺失宣降生理：肺气宣发对水液的作用肺气肃降对水液的作用病理：肺失宣降对水液代谢的影响水液 脾失健运生理：脾主运化对水液的作用病理：脾失健运对水液代谢的影响水液 肾气化失常生理：肾主水的作用机制病理：肾气化失常对水液代谢的影响水液 三焦水道不利生理：三焦对水液代谢的作用病理：对水液代谢的影响水液 致病特点易阻气机壅塞经络气血易扰心神症状复杂变化多端病势缠绵病程较长 阻碍经络气血痰饮多为有形的病理产物，或无形之痰亦为脏腑功能失调所致，故痰饮停滞，易于阻滞气机，使脏腑气机升降出入异常；经络为气血运行之通道，痰饮作祟，易于导致经络壅塞，气血运行受阻。 阻碍经络气血（痰）肺：胸闷、咳嗽、气喘，甚则不能平卧咽喉：梅核气、胸膈满闷、时太息等肢体：麻木屈伸不利、甚则半身不遂。经络筋骨：痰核、瘰疠、阴疽,流注等。部位不同症状各异 阻碍经络气血（饮）痰饮——肠胃，则见恶心呕吐，腹胀肠鸣；悬饮——胸胁，则见胸胁胀满，咳唾引痛：支饮——胸膈，咳嗽，胸满；溢饮——四肢，水肿。部位不同症状各异 易扰心神痰浊内扰，影响及心，扰乱神明，一系列神志异常的病证。痰浊上蒙清窍——头昏目眩，精神不振。痰迷心窍——神昏、痴呆、癫证。痰火扰心——神昏谵语发狂。 症状复杂，变幻多端痰之为病，无处不到，病理变化多种多样，临床表现非常复杂，故有“怪病多痰”痰病多表现为胸部痞闷、咳嗽、痰多、恶心、呕吐、腹泻、心悸。眩晕、癫狂、皮肤麻木。关节疼痛或肿胀、皮下肿块，或流脓，久而不愈饮多见于胸腹四肢，与脾胃关系较为密切。饮之为害，多表现为咳喘、水肿、疼痛、泄泻咳、喘、悸、眩、呕、满、肿、痛八大症 痰饮为水液代谢障碍所形成的病理产物，与湿邪类似，具有粘滞的特性，致病缠绵，病程较长，难以速愈。病势缠绵病程较长痰饮水湿相似 二、瘀血（一）基本概念（二）形成（三）致病特点（四）常见的瘀血病证 （－）基本概念瘀血是血液运行障碍、停滞所形成的病理产物，属于继发性病因离经之血停积体内；阻滞于脏腑经络内运行不畅的血液。 （－）基本概念血瘀与瘀血血瘀—病机学概念瘀血——病因学概念病理学状态病理产物 （二）形成因素初始病因各种致病因素病理基础气血运行失调中心环节脏腑主司血液运行功能失常 瘀血的初始病因内伤病因痰饮结石外感病因 瘀血的病理基础——气血运行失调气虚：行血无力；内出血不消散气滞：气行则血行；气滞则血瘀血寒：血得温则行，得寒则凝血热：血变粘稠；内出血不消散津亏：血变粘稠，血行瘀阻 形成瘀血的中心环节----脏腑主司血液运行功能失常心——阳气不足，行血无力肺——气虚，助心行血无力脾——气虚，不能统摄血液肝——失疏泄，气机不畅 （三）致病特点病机特征1阻滞气机瘀血停滞脏腑经络，或血行不畅，易于阻滞气机，导致气的升降出入失常。因此瘀血常与气滞并见，而气滞又可加重瘀血，两者相互影响，互为因果。2瘀塞经脉瘀血阻于经脉之中，可致血运不畅，或血行停蓄，血液不能正常运行，受阻部位得不到血液的濡养，局部可出现疼痛，癥积肿块，甚则坏死。3伤及脏腑功能失常 伤及脏腑——部位不同，表现不同脑——癫狂；心——心悸气短，心胸憋闷或绞痛阵作肺——呼吸困难，胸痛胸闷，咳血肝——癥块，胁胁刺痛，胃肠——胃脘刺痛，或见呕血、便血，胞宫——小腹疼痛拒按，或有痛经、闭经，月经不调，经色紫暗有块，或崩漏下血；四肢——四肢活动不自由 症状特征(6项）疼痛：疼痛的特点为刺痛，痛处固定、拒按、夜间加重，或久痛不愈、反复发作。肿块：瘀积局部可见青紫肿胀，瘀积脏腑可形成癥积，按之有块，固定不移。出血：血色多呈紫暗。紫绀：面部、爪甲、肌肤、口唇青紫舌象：舌紫暗，或有瘀点、瘀斑，或舌下静脉曲张等，是瘀血最常见最敏感的指征。脉象：细涩、沉弦或结代。 临床上判断是否有瘀血存在①凡有瘀血特征者②发病有外伤、出血、月经史、胎产史者③瘀血征象虽不太明显，但屡治无效，或无瘀血之前久治不愈者④根据“初病在经，久病人络”，‘初病在气，久病入血”，‘气滞必血瘀”等理论，疾病久治不愈 （四）常见的瘀血病证按病因分类气虚血瘀：常见症状有心悸气短、神疲乏力，或见心胸闷痛，或头痛健忘，或半身不遂，或腹中积块等，脉多沉细而涩气滞血瘀：常见症状有心胸胁肋胀痛、憋闷不舒，或腹部胀满疼痛、腹中积块、肢体肿胀，常见舌质紫暗，或有瘀点、瘀斑，脉沉迟或沉涩 （四）常见的瘀血病证寒凝血瘀：心胸憋闷、时有刺痛、痛引肩背、遇寒加重、得温则减，或见肢体关节疼痛麻木，脉多沉迟痰热互结：身热、头痛、烦躁、舌红绿、苔黄、脉数，或见神昏谵语、其人如狂，或口渴、但欲漱水不欲咽，或少腹硬满急痛、大便秘结，或肌肤斑疹、咳血、吐血、尿血，或因血败肉腐而化脓成痈。 按部位分类血瘀于脑：如头部发生血瘀，气血不能充养于脑，则可造成灵机混乱，神志失养，发为癫狂。血瘀于心：心血瘀阻，可见心悸气短、心胸憋闷、心前区隐痛或绞痛阵作，或引左臂内侧而痛，甚则唇甲青紫、汗出肢冷。 （四）常见的瘀血病证津亏血瘀：咽干口燥、潮热颧红、两目干涩、胸闷气短、心悸心痛、消瘦、皮肤干燥、口渴喜饮、舌质红、苔黄、脉细数湿滞血瘀：胸闷胸痛、口粘、恶心、纳差、倦怠、腹满、泄泻，或肢体肿胀、疼痛、重着麻木、屈伸不利，舌淡苔腻、脉滑 （四）常见的瘀血病证血瘀于肺：胸闷、气喘、咳嗽、咳血，或咳出粉红色泡沫样痰。血瘀于肝：胁肋刺痛、腹胀纳呆。若脉络滞塞，则见面色紫暗。胆汁受阻，还可出现黄疽。 （四）常见的瘀血病证血瘀胃脘：胃脘刺痛、拒按。痛处固定，或见呕血、便血，或大便色黑如漆。瘀阻胞宫：小腹疼痛拒按，或有癥积，月经不调，或痛经、闭经、经色紫暗有块，或崩漏下血。肢体局部瘀血：因致瘀原因不同，则症状表现各异。'