最新胸部检查—肺课件PPT.ppt 133页

'胸部检查—肺 学习内容胸部的体表标志胸壁胸廓乳房 学习计划掌握胸部的体表标志、胸廓、乳房的检查方法熟悉胸壁的异常体征 2.胸骨角①与第二前肋骨连接，计数肋骨的重要标志；②气管分叉部③心房上缘④第四胸椎水平 3.第七颈椎棘突4.肩胛下角:第7、8肋骨水平标志. infrascaparangle 二.胸部体表垂直线（七条）——纵坐标前正中线:通过胸骨正中的垂直线锁骨中线:通过锁骨胸骨端与肩峰端连线中点的垂直线. 腋前线:通过腋窝前皱襞的垂直线.腋中线:通过腋窝顶部的垂直线.腋后线:通过腋窝后皱襞的垂直线. 肩胛下角线:通过肩胛下角的垂直线.后正中线:脊柱中线.肩胛线后正中线 三.自然陷窝、解剖区域1、窝①胸骨上窝:胸骨柄上方凹陷部②锁骨上窝③锁骨下窝:④腋窝:上肢内上缘与胸壁相连凹陷部 2.区域①肩胛上区:肩胛冈以上的区域.②肩胛下区:两侧肩胛下角的连线与第12胸椎水平线之间的区域.③肩胛间区:两侧肩胛骨内缘之间的区域. 3.角①肋脊角:背部第12肋骨与脊柱的夹角.——肾、输尿管上端位于此角前方。②腹上角——7-10肋软骨构成的两侧肋弓,汇合于胸骨下端形成的夹角. 第二节胸壁、胸廓与乳房一.胸壁1、静脉曲张方法上腔静脉：血流从上下下腔静脉：血流从下上意义：腔静脉梗阻 2.皮下气肿(触诊)----肺、气管、胸膜受伤或病变后气体逸出。3.胸壁压痛(触诊)----肋软骨炎、软组织炎、骨折、肿瘤对骨质侵犯白血病—胸骨压痛 二.胸廓正常两侧对称,前后径/左右径1/1.52.桶状胸特点：前后径左右径，呈桶状。意义：⑴超胖型⑵阻塞性肺气肿3.扁平胸特点：前后径/左右径<1：2。意义：⑴瘦长形⑵慢性消耗性疾病---肺结核 4.佝偻病胸(佝偻病)①鸡胸:前后径>左右径②佝偻病串珠两侧各肋软骨与肋骨交界处隆起③肋膈沟胸部前下肋骨外翻,从剑突沿膈肌附着处向内凹陷.④漏斗胸剑突向内凹陷 5.胸廓单侧或局部变形①隆起单侧---气胸、胸腔积液局部---心脏扩大、心包积液、胸壁肿瘤②凹陷肺不张、肺纤维化、胸膜肥厚粘连 6.胸廓畸形脊柱病变(结核、肿瘤、外伤)脊柱变形(前凸、后凸、侧凸)胸廓前后、左右不对称 三.乳房1.正常儿童,男子乳房不明显。2.乳头位于锁骨中线第四肋间隙，两侧对称。3.女性青春期乳房增大呈半球形，乳晕及乳头色素沉着。4.按照视诊、触诊顺序检查双侧乳房及其引流淋巴结。 (1)对称---大小、形状、乳头位置(2)不对称---发育不全、畸形、炎症、肿瘤(3)乳腺癌体征皮肤水肿,毛囊下陷呈橘皮状,乳头上牵或内陷,血性分泌物.(4)乳腺炎乳房红、肿、热、痛、破溃(5)男性乳房发育症内分泌功能障碍、睾丸肿瘤、服用雌激素等.视诊 1.坐位,两臂下垂双臂高举,健侧患侧.2.方法----4个象限；手指、手掌平置于乳房上，从外上由浅入深触摸,最后触摸乳头。RL触诊 3.乳房质地青年----柔软,弹性月经期----紧张感妊娠期----柔韧感哺乳期----结节样感4.包块大小、数目、部位、质地、活动度、压痛、边界 复习题胸部的体表标志有哪些?乳房的检查方法?下次课预习要点肺部检查 肺部检查lungexamination诊断学教研室李学玲 学习内容1.肺部检查方法视诊,触诊,叩诊,听诊2.呼吸系统常见疾病的主要症状和体征 学习计划掌握肺部触诊,听诊方法熟悉肺部叩诊,呼吸系统常见疾病的主要症状和体征了解肺部视诊 1.呼吸运动借助膈肌和肋间肌的收缩和弛张使胸廓扩大和缩小．(1)吸气运动（主动）胸廓扩大　胸膜腔内负压增高，肺扩张　空气呼入(2)呼气运动（被动）胸廓缩小　胸膜腔内负压降低，肺收缩　空气呼出一．视　诊 (3)腹式呼吸——男性、儿童.膈肌运动为主；(4)胸式呼吸——女性，肋间肌运动为主。 (5)呼吸运动减弱或消失一侧----单侧胸腔积液,气胸,胸膜肥厚粘连等.双侧----肺气肿、呼吸肌麻痹等.(6)呼吸运动增强一侧----代偿性双侧----呼吸道阻塞 2.呼吸频率变化正常16~20/分R：P=1:4(1)呼吸加快（>24次/分）发热、贫血、甲亢、气胸；(2)呼吸减慢(<12次/分)镇静剂、麻醉剂过量、颅内压升高等； 深长呼吸（Kussmauls呼吸）机体为排除过多的二氧化碳调节血液的酸碱平衡,出现深大呼吸.见于重度代谢性酸中毒.3.呼吸深度变化 30秒—2分钟5—30秒4.呼吸节律变化(1)潮式呼吸(Cheyne—Stokes)浅慢→深快→浅慢→暂停→浅慢 (2)间歇呼吸（Biot’s呼吸）呼吸数次→暂停→呼吸 ⑴、⑵提示呼吸中枢兴奋性降低,见于中枢神经系统疾病. (3)断续呼吸吸气时相突然中断,呼吸运动短暂停止,出现断续性浅快呼吸.----肋骨骨折,急性胸膜炎等.(4)叹息样呼吸每隔一段时间出现一次深大呼吸.-----神经官能症(5)抽泣样呼吸连续两次吸气,类似抽泣.-----颅内压增高 1.胸廓扩张度方法(1)两手掌平放于前胸下部两侧,拇指沿肋缘指向剑突,拇指尖放在前正中线两侧对称位置;(2)两手掌平贴于背部肩胛下区对称部位,两拇指放在后正中线两侧,观察两拇指分开的距离.患侧扩张度减弱----肺不张、胸膜炎等.二.触诊 2.语音震颤(1)原理声波振动气管支气管肺泡胸壁(2)方法双手掌尺侧内缘放于胸壁对称部位,被检查者发音,手掌感知振动.(3)顺序——先上后下，先前后背，由内到外,左右对比。 3.正常人语颤变异成人儿童男女瘦胖前上后下右上左上后下后上 4.语颤变化及临床意义(1)减弱或消失①肺气肿②支气管阻塞③胸腔积液、气胸④胸膜肥厚、粘连⑤胸壁皮下气肿 (2)语颤增强①肺实变肺梗死,肺不张②肺内大空腔肺结核空洞,肺脓肿 5.胸膜摩擦感胸膜炎症纤维蛋白沉着胸膜表面粗糙胸膜互相摩擦----纤维素性胸膜炎,渗出性胸膜炎 三.叩诊1.  方法（1）直接叩诊法（2）间接叩诊法叩诊前胸,侧胸,肩胛下区,左手中指平放于肋间隙,与肋骨平行.叩诊肩胛间区,左手中指与脊柱平行. 2.  注意事项3.叩诊的体位及顺序PERCUSSIONONCHEST--anterior PERCUSSIONONCHEST--posterior 2.体位与姿势取坐位(两臂下垂,上举放于枕部)或卧位检查前胸----胸部前挺检查侧胸----上肢抱头检查背部----前倾,低头,抱肩3.顺序肺尖开始,自上而下,由外到内,两侧对比前胸侧胸后背部 4.正常胸部叩诊音响及生理变异正常肺部叩诊音响------清音正常肺部叩诊音生理变异（1）上比下浊；（2）左侧心缘处较右浊；（3）右上比左上浊（4）背较前浊；（5）左侧肝肺交界处浊；（6）左前下近胃泡处呈鼓音。 5.正常肺界叩诊及其变化的临床意义(1)肺上界方法从斜方肌前缘中央部分别向内,外叩诊,清音变为浊音,各划一个标记,清音带的宽度为肺尖宽度. 正常范围：4-6cm清音带增宽：肺气肿,气胸清音带缩小或消失：肺结核、胸膜肥厚 (2)肺前界左肺前界相当与心脏绝对浊音界右界相当与胸骨右缘.前界间浊音区扩大----心脏扩大、心包积液、主动脉瘤前界间浊音区缩小----肺气肿 (3)肺下界正常范围锁骨中线——6肋间隙腋中线——8肋间隙肩胛下角线——10肋间隙后正中线——第11胸椎棘突体形影响矮胖体型:上移1肋间隙瘦长体型:下移1肋间隙临床意义降低——肺气肿等升高——肺不张,肺纤维化等● 肺下界inferiorInfer.(6th)(8th) (10th) (4)肺下界移动度方法平静呼吸时在肩胛下角线上由清音至浊音叩出肺下界,作出标记.深吸气后屏住呼吸,由清音区叩至浊音区,作出标记.再作深呼气,由清音区叩至浊音区,作出标记.两个标记之间的距离为肺下界移动度.正常范围：6~8cm 肺下界移动度减弱(<4cm)肺组织弹性减退----肺气肿肺组织萎陷----肺纤维化、肺不张局部胸膜粘连肺组织炎症、水肿 6.肺部异常叩诊音及临床意义小、深（直径<3cm,深度>5cm）——不易发现大、浅（直径<3cm,深度>5cm）——易发现正常——清音区病理性——过清音,鼓音,浊音,实音. (1)过清音肺泡含气量增加，肺气肿(2)鼓音气胸、浅而大的空洞 (3)浊音和实音肺组织含气减少----肺不张、肺炎、结核、梗塞肺内不含气病变----肺肿瘤、脓肿未穿破胸腔病变----积液、胸膜肥厚胸壁病变----水肿、肿瘤 (4)浊鼓音肺泡壁弛缓，肺泡含气量减少----肺不张，肺水肿、肺炎充血期或消散期 四.听诊(一)   听诊注意的几个问题1. 听诊体位(坐位)2. 听诊顺序：(1) 由肺尖开始，自上而下。(2) 前胸侧胸背部(3) 左右对比，上下对比。 (二)  正常呼吸音支气管呼吸音肺泡呼吸音支气管肺泡呼吸音 1.支气管呼吸音机理:气流在声门,气管形成湍流特点:呼气强高长“ha-ha”听诊部位---喉部、胸骨上窝背部C6、7,T1、2两侧 2.肺泡呼吸音机理:肺泡弹性和气流的变化特点:吸气长强高“fu-fu”听诊部位----大部分肺野 3.支气管肺泡呼吸音机理：兼有支气管呼吸音及肺泡呼吸音特点:吸气音与似肺泡呼吸音呼气音似支气管呼吸音吸气相与呼气相大致相同听诊部位----胸骨旁1、2肋间----肩胛间区3、4胸椎 1.肺泡呼吸音减弱或消失①胸廓活动受限:胸痛,肋骨切除②呼吸肌疾病:重症肌无力,膈肌麻痹③支气管阻塞:慢支,支气管哮喘④肺部疾病：肺气肿,肺炎⑤胸膜疾病：气胸,胸腔积液⑥腹腔疾病：腹水(三)  异常肺泡呼吸音 2.肺泡呼吸音增强①运动后②代谢亢进③严重贫血④酸中毒呼吸运动通气量肺泡弹性 3.呼气延长机理:肺泡壁弹性降低,呼吸道狭窄或阻塞意义：哮喘、肺气肿 4.断续性呼吸音机理：肺部局部炎症或小支气管狭窄,进入肺泡气体不均匀,吸气音不连续、短促不规则间歇现象。意义：肺炎、肺结核 5.粗糙性呼吸音机理：呼吸道粘膜炎性浸润或水肿,粘膜不光滑,产生湍流.意义：支气管炎、支气管炎肺炎 ⑴肺组织实变----大叶性肺炎实变期、肺梗死⑵肺内大空腔----肺脓肿，肺结核空洞(四)异常支气管呼吸音 （3）压迫性肺不张①大量胸腔积液的上部②左肩胛下角支气管呼吸音。 (五)异常支气管肺泡呼吸机理：实变范围小,实变部位深意义：支气管肺炎、肺结核 1.干性啰音气管,支气管狭窄阻塞,气体湍流产生的音响.(1)分类哨笛音：音调高,发生于细支气管鼾音：音调低,发生于气管和主支气管(六) 啰音 sonoroussibilant inspexp.（2）特点持续时间较长音调较高吸、呼均可听到，以呼气为主性质、强度、部位及数量易变换 （3）意义双侧：支气管哮喘,支气管肺炎。局限：支气管内膜结核,肿瘤。 2. 湿啰音(1)机理气体通过气管,支气管,细支气管腔内的稀薄分泌物形成的水泡破裂产生的声音;小支气管,细支气管管壁陷闭,吸气时被冲开重新充气产生的爆裂音. (2)分类①大水泡音(肺水肿,肺结核,支扩)产生于气管,主支气管.吸气早期出现.②中水泡音(支气管炎,支气管肺炎)产生于中等口径支气管,吸气中期出现.③小水泡音(支气管肺炎,肺淤血,肺梗死)产生于小支气管,细支气管,吸气晚期出现.④捻发音(肺炎,肺淤血)产生于细支气管,肺泡.吸气晚期出现. coarsemediumfinecrepiti bubblesoundscrackles （3）特点持续时间较短，且断续一次连续出现多个多在吸气相出现，吸气末清楚部位性质不易变换中、小可同时存在insp.exp.咳嗽后可消失或出现。 （4）意义①局限性肺炎、肺结核、支扩②双肺底肺淤血,支气管肺炎③双肺广泛急性肺水肿 (七) 语音共振1. 定义患者重复说“——”时，声波经气管,支气管,肺泡传至胸壁,听诊器放在胸壁上可听到柔和而不清晰的声音。 2.  意义(1) 增强肺实变、肺不张(2) 减弱支气管阻塞、气胸、肺气肿 分类语音传导字音肺实变支气管语音响亮、增强较清有胸耳语音增强，调高清晰更敏感 (八)  胸膜摩擦音1. 定义胸膜发生炎症时，纤维素渗出表面粗糙，呼吸时两层摩擦的声音。 2. 特点(1)性质断续,长短不一,粗糙,响亮(2)时相呼吸皆可听到，以吸气末、呼气初最明显；(3)深呼吸或听诊器胸件上加压更明显。——与心包积液鉴别(4)持续时间可长可短,随体位改变(5)听诊部位前下侧胸壁 3.  意义①急性纤维素性胸膜炎、肺炎等②胸膜肿瘤③尿毒症(尿素渗出)④胸膜高度干燥(严重脱水) 呼吸系统常见疾病的主要症状和体征 一.肺炎球菌肺炎病因由肺炎球菌引起肺组织炎性病变，呈叶段分布。2.症状(1)起病急骤，多见青壮年；(2)寒战、高热>39°C；(3)咳嗽、胸痛、咯铁锈色痰； 3.体征视诊：急性病容，面色潮红，鼻翼扇动，紫绀.触诊：语颤增强，患侧胸廓扩张度减弱.叩诊：浊音或实音.听诊:异常支气管呼吸音,湿啰音. 二.慢性支阻塞性肺气肿1.病因气管,支气管慢性炎症,气道阻力增加,导致肺部终末细支气管远端气腔异常扩张,肺泡壁和细支气管破坏.2.症状(1)慢性咳、痰、喘.(2)逐渐加重的呼吸困难. 3.体征视诊：桶状胸，呼吸运动减弱；触诊：语颤减弱，胸廓扩张度减弱；叩诊：过清音，肺下界下降，移动度降低；心浊音界缩小，肝浊音界下移；听诊：肺泡呼吸音减弱，散在干、湿性啰音 三.支气管哮喘1.病因多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病.2.症状(1)多发生于青少年，常有家族史；接触过敏原或感染因素；(2)发作性胸闷气短、呼气性呼吸困难; 3.体征视诊:呼气性呼吸困难,严重端坐位，出汗、紫绀,胸廓饱满,呼吸运动减弱.触诊:语颤减弱，胸廓扩张度缩小叩诊:过清音,肺下界下移听诊:双肺满布哮鸣音 四.胸腔积液1.病因胸膜的脏层和壁层之间积有超过正常数量的液体。渗出液（炎性、结核、肿瘤）漏出液（心、肾、肝功能不全）2.症状(1)胸痛(2)胸闷(3)呼吸困难 3.体征视诊：患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱；触诊：气管移向健侧，语颤减弱或消失；叩诊：浊音或实音；听诊：积液区：呼吸音减弱或消失；积液区上方：异常支气管呼吸音 五.气胸1.病因胸膜腔内积有气体,肺大泡破裂或肺组织病变侵及脏胸膜,外伤或胸膜穿刺等引起.2.症状(1)胸痛(2)呼吸困难进行性加重,严重病人出现呼吸困难，烦躁不安等. 3.体征视诊：患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱触诊：气管移向健侧，语颤减弱或消失叩诊：鼓音，心界向健侧移位，右侧肝浊音界下降听诊：呼吸音减弱或消失 谷光甘肽市场定位. 产品定位1.医院科室------肿瘤,肝炎,HIV,干部病房,肾内科(透析),外科2.OTC------体育界人士,演艺界人士,干部人群,其他高消费人群 医院科室适用人群肿瘤术后平衡,化学疗法肝病慢性肝炎患者干部人群保健者,身体虚弱者肾内科透析后病人外科术后病人1 卖点肿瘤免疫双向调节作用1.使肿瘤细胞中的谷光甘肽水平降低,从而对肿瘤细胞起抑制作用,使肿瘤细胞凋亡;2.不抑制正常细胞中的谷光甘肽增殖2 卖点肝炎1.使肝细胞中的谷光甘肽水平上升,增加肝的解毒作用,使肝功能得到恢复2.减少使用干扰素后的病毒的耐药性,增加使用干扰素的效果,增加治疗乙肝的敏感性3 卖点干部保健1.随着年龄的增长,人体细胞中的谷光甘肽水平降低,则人体的抗氧化作用降低2.老年人常见的疾病糖尿病冠心病白内障神经性疾病前列腺疾病]3.因此预防酯质过氧化,抗晶体浑浊,抗氧化对老年人来说是主要的 卖点肾内科(透析病人)1.减轻透析过程中氧化负荷,减轻对肾的伤害2.减少蛋白尿,缓建难治性肾3.改善贫血4 卖点外科1.术后愈合抗氧化应激2.美容抗疤痕3.烧伤5 卖点呼吸性内科1.抗纤维性病变2.抗氧化----由于肺泡面积大,氧分子与肺泡全面接触,因此氧化强7 卖点运动1.肌肉中的谷光甘肽升高,增加做功,力量增加,运动成绩提高2.防治损伤,防止外伤3.促进恢复(疲劳和创伤恢复)参考美国运动生理学杂志,服用元复宝,肌肉水平增加30%相关宣传和限制:张健.兴奋剂检测 卖点干部演艺界企业家延缓衰老抗疲劳,缓解慢性疲劳综合症 卖点经常喝酒者促进酒精分解,酒量提高,保肝护肝 卖点应试者提高神经内分泌系统,提高免疫力,抗疲劳,提高精力,提高效率 切入点肿瘤提高化疗效果减少副反应促进病人恢复减少肿瘤复发机率,减少恶液质的发生,促进肿瘤手术后复原 切入点乙肝提高慢性活动性肝炎病人的转阴率,降低转案酶,有效阻挡肝脏慢性纤维化 切入点呼吸内科延缓发作周期减轻症状改善肺功能 切入点肾内科1.减少氧化应激反应提高透析效果减少透析次数2.改善贫血改善参透析过程中的生活质量 切入点外科手术降低手术带来的副作用,促进伤口愈合,促进恢复,减少感染发生,恢复元气 切入点烧伤疤痕恢复减少自由基损伤 切入途径肠内营养正规临床观察促销临床观察通过美国内科医生杂志和阐述药物机理来拉近保健品与药品的距离权威专家的意见和评论公关向专家提供与其专业相近的资料 切入途径医生教育大型研讨会北医大第三医学研究所国家体委运动营养保健研究室向国家队员提供产品目录并讲课体育名人健身俱乐部高档美容院企业家俱乐部向工商联提供说词和资料中影公司 切入途径高档酒吧对象日本人和韩国人金融阶层:投资,保险,证卷人士请保险公司的业务员作产品推销工作高级干部的保健医生高级干部医院和病房在高档餐厅中作为保健膳食 渠道元复公司和丽珠业务员零售店(医生)患者元复公司和丽珠业务员(医生)患者元复公司分公司患者分公司医院(通过医生临床试验)患者 渠道元复公司丽珠加盟公司医院患者元复公司丽珠加盟公司俱乐部使用者元复公司丽珠加盟公司社团使用者元复公司丽珠加盟公司直销使用者 区域加盟公司浙江江苏上海广州北京东北重庆武汉的医院销售借助加盟公司的声誉合法进入医院劝说加盟公司加盟的目的:使其产品上领先学术上领先市场上领先丽珠和元复公司上述地区的非医院销售广西和四川的医院销售'