最新脊柱及骨盆损伤康复课件PPT.ppt 84页

'脊柱及骨盆损伤康复 第一节寰枢关节半脱位 内容概述临床特点（一）临床表现（二）临床类型康复评定1.疼痛评定2.颈椎关节活动度评定3.影像学评定康复治疗1.颈椎牵引2.手法复位3.颈托固定4.物理因子治疗5.等长抗阻训练6.局部阻滞7.手术治疗 临床特点（一）临床表现3.体征：患者表现颈项强直，头颈向一侧倾斜，颈部活动明显受限，不能平卧。体查可出现患侧颈部明显肌肉紧张，枢椎横突部压痛，有明显的隆凸感，两侧不对称。严重者可出现上臂及手指麻木，四肢乏力，行走不稳等，甚至可出现四肢不完全瘫。 临床特点（二）临床类型根据患者受伤时外力的方向不同，将寰枢关节半脱位分为以下四种类型。（1）寰椎前脱位多为寰椎横韧带断裂或部分断裂，导致寰椎失稳前移，齿状突向后移。正常情况下，寰齿前间隙（atlanto-dentalinterval,ADI）是成人≤2mm，小孩≤3mm，若超过此范围即为前脱位，若达到4mm，则确诊为前脱位。（2）寰椎侧向脱位寰椎向侧方移位，使双侧的齿侧间隙形成一侧宽，一侧窄的不对称现象。若双侧的齿侧间隙宽度差＞3mm时，可诊断寰枢关节侧向脱位。 临床特点（二）临床类型（3）旋转脱位在临床上较常见，可分为寰椎旋转或枢椎旋转。寰椎旋转可带动头部一起旋转，X线片上可见寰椎的两侧块不对称，呈现一侧宽一侧窄的现象。枢椎旋转时X线片可出现棘突偏向一侧，双侧的椎弓根位置不对称。（4）寰椎垂直脱位表现为寰枢椎在垂直方向上的位置改变，此类脱位在临床上不常见 康复评定1.疼痛评定视觉模拟评分法（visualanaloguescale,VAS）2.颈椎关节活动度评定患者常表现为颈部活动受限，头颈部呈现强迫体位，严重影响颈椎的关节活动度，评定时主要测量患者寰枕关节和整个颈椎的活动度。0无痛10最剧烈的疼痛 康复评定3.影像学评定⑴X线片评定通过正侧位、张口位及枕颏位可以进行诊断。如：寰齿前间隙（ADI）＞2mm，双侧的齿侧间隙差＞3mm，寰椎前弓结节向上或向下移位超过正常范围，寰椎或枢椎明显旋转改变等。⑵CT/MRI评定CT及其三维重建清晰显示骨结构，对了解寰枢椎半脱位情况有很大的帮助。MRI能直观显示关节囊、韧带及颈髓情况，能显示病变软组织、血管翳及血肿、肿瘤，在寰枢区疾病诊断中有重要价值。 康复治疗1.颈椎牵引用枕颌吊带进行坐位牵引牵引力为体重10％～15％，牵引角度为颈椎中立位，牵引时间为20min。每日1次，l0次为1个疗程。治疗作用(1)解除颈部肌肉痉挛(2)恢复生理曲线和寰枢关节结构(3)减轻局部的创伤性反应注意事项对年龄偏大，尤其是伴有心脑血管疾病或其它颈椎间隙病变的患者，牵引时要小心谨慎，血压控制稳定后。从小重量(3kg左右)开始，有不适感缩短治疗时间，待患者适应后逐渐增加重量(≤15kg)和延长治疗时间(≤30min)。 康复治疗2.手法复位有助于矫正椎间关节的不稳定，缓解肌肉痉挛；但此种方法也具有一定的危险性，需要有经验的操作者进行。3.颈托固定进行手法复位或颈椎牵引后，要用颈托加以固定，以保持颈椎的固定性尤其在患者坐位、站位或行走时使用。 康复治疗4.物理因子治疗物理因子治疗包括中频电刺激、脉冲磁、低周波、超短波等。治疗作用：(1)镇痛(2)促进血液循环和淋巴回流，有利于炎症消散(3)断调波具有锻炼骨骼肌，提高平滑肌张力的作用(4)作用于神经节或神经节段时可产生区域反射作用，调节自主神经功能调制中频电刺激的止痛机制（1）每次脉冲刺激均可引起神经肌肉兴奋1次引发“闸门”关闭效应，切断痛觉传导通道，从而发挥镇痛作用；（2）可产生明显的揉、搓、拍、颤等节律性脉冲电刺激，有效地改善组织血液及营养供应，加速代谢产物排出，从而发挥止痛效应。 康复治疗5.等长抗阻训练训练方案：下颌稍内收治疗师掌根分别置于患者枕后方、痛侧侧后方及侧方、健侧侧方，缓缓用力对抗，持续10s，其中最初及最后2s较缓慢的增加及降低张力，中间6s作持续的高强度等长收缩，即治疗师和患者相互用力的方向约45°。枕后部、痛侧侧后部及侧方肌力训练各5～10次，健侧侧方肌力训练2～3次。 康复治疗6.局部阻滞局部阻滞是直接把药物用到病变点，起到消炎镇痛的作用，在药物治疗的同时有利于肌肉放松。7.手术治疗（1）适应症（2）手术目的：复位、减压、稳定（3）术式的选择：根据患者不同的脱位类型可分别选择寰枢椎融合、寰椎后弓切除、枕颈融合和齿突切除等手术治疗。 康复治疗五、健康教育（1）睡眠时枕头高度要适中，保持颈椎的正常生理曲度，做颈椎“米”字保健操（2）避免长时间低头伏案工作及快速转头等不良习惯（3）积极治疗咽部炎症等疾患（4）加强颈项肌肉功能的锻炼（5）预防颈部外伤 第二节脊柱损伤 主要内容概述临床特点（一）常用检查方法（二）分类康复评定（一）脊柱活动度评定（二）颈背腰部肌力评定（三）脊柱稳定性评定康复治疗(一）颈椎骨折的治疗（二）胸腰椎骨折的治疗 概述脊柱骨折占全身骨折的5%～6%，胸腰段最常见可并发神经损伤损伤常见原因有交通事故、高空跌落、重物撞击以及塌方事件等颈椎724块椎骨胸椎12腰椎5脊柱组成尾椎3~5一块骶骨一块尾骨椎间盘及椎间关节胸腰段脊柱（T10-L2）处于两个生理活动的交界处，是应力集中之处，因而骨折常见 概述脊柱生理弯曲：颈胸腰骶颈曲、腰曲向前，胸曲、骶曲向后脊柱“三柱系统”前柱——前纵韧带、椎体/椎间盘前2/3；中柱——椎体/椎间盘后1/3，后纵韧带；后柱——关节囊，椎弓，黄韧带，关节突关节，棘间韧带，棘上韧带； 临床特点主要表现：局部疼痛活动受限四肢功能障碍大小便功能障碍站立及翻身训练检查时要详细询问病史、受伤方式、受伤时姿势、上后搬运转移情况，以作出正确判断 临床特点（一）常用检查方法1.X线检查：目的是明确椎体骨折类型2.CT检查：可显示出X片显示不出的问题，如椎体是否移位。3.MRI检查：可以从矢状位和冠状位了解脊柱和脊髓的改变。还可以显示脊髓创伤后黏连及慢性期出现的血管改变，亦可清楚显示脊髓萎缩情况4.躯体感觉诱发电位（SEP）：最主要目的是确定脊髓损伤的程度完全损伤：一般表现为一条直线不完全损伤潜伏期延长及（或）波幅降低 临床特点（二）分类按损伤部位不同分为颈椎骨折和胸腰骶骨折。根据暴力方向不同分为垂直压缩、屈曲和过伸等损伤类型。具体分类：颈椎骨折的分类：①屈曲型损伤包括前方半脱位（过屈型扭伤）、双侧椎间关节脱位、单纯性楔形（压缩性）骨折；②垂直压缩所致损伤包括第一颈椎双侧前后弓骨折和爆破型骨折；③过伸损伤包括过伸性脱位和损伤性枢椎椎弓骨折；④不甚了解机制的骨折（如齿状突骨折等）胸腰椎骨折的分类：①单纯性楔形压缩性骨折；②稳定性爆破型骨折；③不稳定性爆破型骨折；④Chance骨折；⑤屈曲-拉伸型损伤；⑥脊柱骨折-脱位；⑦单纯性附件骨折 康复评定脊柱活动度评定包括颈椎、胸腰椎前屈、后伸、侧屈以及旋转活动度评定，以及了解骨折（或内固定）术后脊柱活动情况，同时也可作为康复治疗前后的疗效评定。颈背腰部肌力评定采取徒手肌力法进行评定 康复评定脊柱稳定性评定通过X线摄片了解脊柱稳定性，通常采用脊柱正侧X位片,必要时加摄脊柱过伸或过屈位X片。ADL评定采用Barthel指数对患者的ADL进行评定。 康复治疗急性脊柱损伤合并其他严重多发伤者，应优先治疗其他损伤（一）脊椎骨折的治疗1.稳定型脊椎骨折2.单侧小关节脱位者3.爆破型骨折有神经症状者4.过伸损伤 康复治疗（二）胸腰椎骨折的治疗单纯压缩性骨折的治疗（1）椎体压缩不到1/5者，或年老体弱不能耐受复位及固定者可仰卧于硬板床上，骨折部位垫厚枕，使脊柱过伸，同时嘱患者三日后开始进行腰背肌锻炼。2个月后骨折已基本愈合，第3个月内可以下地稍许活动，但仍以卧床休息为主。卧床期间加强四肢功能锻炼，3个月后增加下地活动时间。（2）椎体压缩高度超过1/5，手法复位后即在此位置包过伸位石膏或支具背心，固定时间三个月。固定期间，加强腰背肌和四肢功能锻炼 康复治疗爆破型骨折的治疗没有神经症状的爆破型骨折患者——采用双踝悬吊法复位有神经症状和骨块挤入椎管内者，不宜复位，应手术治疗。3个月后逐渐增加下地活动时间，锻炼腰背肌和四肢功能 康复治疗康复治疗原则（一）脊柱损伤患者经非手术或手术治疗后病情稳定者，应尽早开始康复治疗。对单纯椎体骨折无脊髓及周围损伤患者，采取非固定部位的（四肢、手部等）的主动和抗阻力练习，以保持肢体正常的关节活动度，增强肌力。 康复治疗康复治疗原则（二）对伴周围神经（如颈、腰丛）损伤者，应按周围神经损伤原则康复，对伴有脊髓损伤者按脊髓损伤患者康复程序治疗和功能锻炼，同时给予物理因子治疗和按摩 第三节骨盆损伤 内容概述临床特点康复评定（一）髋关节活动范围的评定（二）髋关节周围肌肉功能的评定（三）下肢长度测量（四）步态分析康复治疗（一）髋关节活动度训练（二）髋关节周围肌群肌力训练（三）腹肌和腰背肌训练（四）平衡功能和步态训练（五）骨盆骨折的康复步骤（六）骨盆骨折后（或骨折术后）常见并发症的康复和预防 概述康复治疗对骨盆骨折的意义手术只是治疗过程的一部分，没有术后康复，想要恢复满意的功能是很困难的。康复治疗开展时机手术治疗结束后或在非手术治疗期间（无手术指征者）急性期开展骨盆骨折康复的意义对于恢复髋关节的正常功能、防止髋关节及关节周围黏连，防止肌肉萎缩和骨质疏松以及其他并发症的发生都有十分重要的意义。 概述骨盆结构骨盆是一个完整的闭合骨环，由骶、尾骨和两侧的髋骨组成，借助坚强有力的韧带将诸盆骨连结成为一个整体。骶骨位于骨盆的后正中部，上三个骶椎两侧的耳状关节面和两侧髋骨的耳状关节面连接，构成骶髂关节。骨盆生物力学特征骨盆环有两个承重主弓：立位时，躯干重力是通过两侧骶髂关节、髂骨后部及髋臼至股骨，该承重弓称为骶股弓。坐位时，重力经髂骨后部及坐骨上支抵坐骨结节，称为骶坐弓。 概述骨盆骨折（Fractureofthepelvis）多为直接暴力撞击、挤压骨盆或从高处坠落冲撞所致。中、高能量损伤，特别是机动车交通伤多不仅限于骨盆，在骨盆环受到破坏的同时常合并广泛的软组织伤、盆内脏器伤或其他骨骼及内脏伤。 临床特点骨折部位疼痛髋关节活动受限盆腔脏器出血尿道损伤周围神经或脊神经根损伤由于骨折内固定或髋关节制动因素造成髋关节周围肌肉萎缩 临床特点:骨盆骨折OA分型类型表现A稳定，后环完整A1后环完整，无名骨骨折（撕脱）A2后环完整，无名骨骨折（直接暴力）A3后环完整，骶尾骨部到S2的横行骨折B后环不完全破裂，部分稳定，旋转B1外侧旋转不稳，翻书样损伤，单侧B2后环不完全破裂，单侧，内旋转（外侧压力）B3后环不完全破裂，双侧C后环完全破裂，不稳定C1后环完全破裂，单侧；C2双侧损伤，一侧旋转不稳，一侧垂直不稳C3双侧损伤，双侧完全不稳 康复评定（一）髋关节活动范围的评定髋关节屈伸，内收外展和内旋外旋活动（二）髋关节周围肌肉功能的评定1.髋关节周围肌肉体积的评定2.髋关节周围肌肉肌力的评定 康复评定（三）下肢长度测量体位：患者仰卧，骨盆摆正，如一侧畸形，则健侧下肢应放在患侧下肢相同的位置上。相对长度：脐至内踝尖的距离绝对长度：髂前上棘到内踝处，正常两侧误差不到1厘米。（四）步态分析步态异常的原因：骨盆骨折后由于卧床制动出现髋膝关节活动受限以及臀部和下肢肌肉的萎缩，肌肉无力引起的步态异常 康复治疗（一）髋关节活动度训练1.被动运动（1）关节可动范围活动（2）持续性被动活动2.主动助力运动（1）悬吊练习（2）滑轮练习（3）器械练习3.主动运动4.关节牵引5.关节松动术 康复治疗（二）髋关节周围肌群肌力训练1.主动助力运动（1）徒手助力：当肌力为1级或2级时，治疗师帮助患者进行主动锻炼。（2）悬吊助力：当肌力为2~3级时，可以采用范围较大的主动助力运动。通过肌肉主动收缩可以维持关节的活动范围，以延缓肌肉的萎缩，提高肌力。2.主动运动3.抗阻力运动肌力增至3级或以上时，可以进行抗阻力运动，同时进行速度、耐力、协调性和平衡性的训练 康复治疗（三）腹肌和腰背肌训练包括仰卧位抬头、仰卧起坐、仰卧位抬头和抬高上体等方法，加强腹肌和腰背肌以稳定骨盆。（四）平衡功能和步态训练1.异常步态和矫治（1）短腿步态（2）关节挛缩或强直步态（3）疼痛步态（4）肌无力步态 康复治疗2.行走前的训练方案（1）应用各种活动和技术（2）平衡杠内训练：训练从坐到站，从站到坐的活动以及训练站立平衡和体重转移的各种活动。（3）平衡杠内动态活动（4）室内活动（5）室外活动 康复治疗3.使用助行杖行走（1）手杖步行：两点支持步行，两点、一点交替步行。（2）腋杖步行：三点步、四点步、摆置步、摆过步（3）前臂杖：分为单杖和双杖4.注意事项：患者分为患肢不负重、部分负重或完全负重，是否负重决定于手术过程、骨折、韧带或肌腱的愈合情况摆至步行摆过步行 康复治疗（五）骨盆骨折的康复步骤骨盆骨折后(包括手术后)的康复步骤一般分为三个阶段1.早期：指伤后2周内。康复训练的目的是促进患肢血液循环，以利于消肿和固定，可配合光疗，电疗等物理疗法2.中期：指伤后2周至骨折的临床愈合。此期除继续做患肢股四头肌肌肉收缩及髋关节的持续被动活动外，逐渐由被动活动转为主动活动，及时采取合理的物理治疗并配合针灸、推拿、按摩等传统康复治疗技术。 康复治疗3.后期：指骨折已达到临床愈合或已去除外固定的时期。康复治疗的目的：恢复受累关节的活动度、增强肌肉的力量，使肢体功能恢复正常。锻炼主要形式：加强患肢关节的主动活动和负重练习肌力训练训练日常生活活动能力和工作能力 康复治疗（六）骨盆骨折后（或骨折术后）常见并发症①神经损伤的康复②压疮的康复③深静脉血栓形成的康复④心肺功能的康复⑤胃肠道功能的康复⑥骨化性肌炎的康复 谢谢THANKS 心肌疾病 定义指伴有心功能障碍的心肌疾病 原发性心肌病指未知原因的、原发的、仅涉及心肌的病变，引起心功能的异常，且排除心脏瓣膜病、高血压心脏病、先天性心血管病、肺心病等心肌病占心血管病的0.6%-4.3% 一、扩张型心肌病（DCM）指一侧或双侧心腔扩大，伴有心肌收缩功能障碍的临床综合征，易发生充血性心力衰竭及心律失常，病死率较高，男女比例2.5：1，发病率13-84/10万病因:未明，可能与家族遗传因素、病毒性心肌炎、体液细胞免疫学异常有关，围生期、酒精中毒、抗肿瘤药、代谢异常亦可 病理:心腔扩张，心室扩张明显，室壁变薄或正常，常有纤维疤痕形成，50~60%有附壁血栓，多在心尖部，瓣膜、冠状动脉多无改变，组织学为非特异性的心肌细胞肥大、变性及纤维化 临床表现起病缓慢，50%以上以劳力性呼吸困难，疲乏、乏力为首发症状，逐渐出现端坐呼吸，夜间阵发性呼吸困难，可合并心律失常及右心衰的表现体征为心脏扩大，可有S3或S4，奔马律 辅助检查一、X线：心影明显增大，心胸比＞50%，肺淤血二、心电图：可有各种心律失常，窦速、室性心律失常、房颤、尚有ST-T改变，低电压R波减低、少数见病理性Q波75%有传导异常，左束支及室内阻滞 三、超声心动图：评价左室功能受损的程度、排除瓣膜病或心包疾病，了解心室腔的大小、形状和有无室壁增厚、心包渗出等心脏四腔多增大，以左室为主，左室流出道可扩大，室间隔、左室后壁运动减弱、二、三尖瓣相对性关闭不全。 四、心导管检查和心血管造影：可见左室舒张末期压、左心房压和肺毛细血管楔压增高，心搏量、心脏指数减低造影可见左心室扩大，弥漫性室壁运动减弱，心室射血分数低下五、心内膜心肌活检：可见心肌细胞肥大、变性、间质纤维化六、心脏放射性核素检查：可见舒张末期和收缩末期左心室容积大，心搏量降低 诊断缺乏特异性结合临床及超声心动图检查排除各种病因明确的器质性心脏病 治疗原则：针对充血性心力衰竭和各种心律失常。限制体力活动，低盐饮食，应用洋地黄、利尿剂治疗选用β-R阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管扩张剂和ACE抑制剂，从小剂量开始，长期口服。重症患者可植入DDD型起搏器心脏移植 预后预后不良，死亡原因多为心力衰竭和严重心律失常5年存活率在40%，10年存活率在22% 肥厚型心肌病定义:心肌非对称性肥厚、心室腔变小为特征，以左室血液充盈受阻，舒张期顺应性下降为基本病态的心肌病。根据左心室流出道有无梗阻又可分为梗阻性肥厚型和非梗阻性肥厚型心肌病。常为青年猝死的原因。 病因常有明显家族史，常染色体显性遗传疾病肌节收缩蛋白基因突变是主要的致病因素病理特征：不均等的心室间隔增厚（非对称性心室间隔肥厚）组织学特征：心肌细胞肥大，形态特异，排列紊乱 临床表现可无症状，多有心悸、胸痛、劳力性呼吸困难体检：心脏轻度增大，能听道S4；流出道有梗阻的患者可在胸骨左缘第3~4肋间听到较粗糙的喷射性收缩期杂音；心尖部可听到收缩期杂音；漏斗效应使用β受体阻滞剂或取下蹲位，使心肌收缩力下降或使左室容量增加，均可使杂音减轻；含服硝酸甘油或体力运动，使左心室容量减少或增加心肌收缩力，均可使杂音增强。 实验室和其他检查一、胸部X线检查：二、心电图：左室肥大，ST-T改变，常有以V3、V4为中心的巨大倒置T波，病理性Q波在Ⅱ、Ⅲ、aVF、aVL或V4、V5上的出现为本病的一个特征 三、超声心动图对诊断有重要意义可显示室间隔的非对称性肥厚，舒张期室间隔的厚度与后壁之比≥1.3，间隔运动低下有梗阻的可见室间隔流出道部分向左心室内突出，二尖瓣前叶在收缩期向前方运动，主动脉瓣在收缩期呈半开放状态 四、心导管检查和心血管造影：左心室舒张末期压上升心室造影显示左心室腔变形冠状动脉造影多无异常五、心内膜心肌活检心肌细胞畸形肥大，排列紊乱 诊断和鉴别诊断结合心电图、超声心动图及心导管检查作出诊断有阳性家族史有助于诊断同高血压心脏病、冠心病、先天性心血管病、主动脉瓣狭窄等鉴别 治疗原则：弛缓肥厚的心肌，防止心动过速及维持正常窦性心律，减轻左心室流出道狭窄和抗室性心律失常；β-R阻滞剂、钙通道阻滞剂介入或手术 预后10年存活率为80%成人死亡多为猝死，而小儿则多为心力衰竭，其次为猝死猝死原因多为室性心律失常，特别是室颤 限制型心肌病特征：心室的舒张充盈受限和舒张容积下降，收缩功能和室壁厚度正常或接近正常 病理：心脏间质纤维化增生。即心内膜及心内膜下有数毫米的纤维性增厚，心室内膜硬化，扩张明显受限多见于热带和温带地区以发热、全身倦怠为初始症状，白细胞增多，特别是嗜酸性粒细胞增多较为特殊心电图：窦性心动过速，心房肥大，T波低平或倒置 心导管：舒张期心室压力曲线呈现早期下陷，晚期高原波形左心室造影：心内膜肥厚及心室腔缩小，心尖部钝角化活检：心内膜增厚和心内膜下心肌纤维化心室腔狭小，变形和嗜酸性粒细胞增多，心包无钙化而心内膜可有钙化有助于本病诊断预后差，对症治疗 致心律失常型右室心肌病右室心肌被进行性纤维脂肪组织所置换家族性发病：常染色体显性遗传心律失常、右心扩大、猝死控制心律失常、ICD、移植 特发性（继发性）心肌病引起心肌病变的原因已知或为全身病变的一部分酒精性心肌病:长期且每日大量饮酒(啤酒4瓶,白酒150g,持续10年以上)，出现酒精依赖者，可呈现酷似扩张型心肌病的表现围生期心肌病:既往无心脏病的妊娠末期或产后(2~20周)女性，出现呼吸困难、血痰、肝大、浮肿等心力衰竭症状，类似扩张型心肌病的表现 心肌炎 指心肌本身的炎性病变 病因多认为是病毒感染所致病毒直接侵犯心肌及心肌内小血管由免疫机制产生的心肌损害 病理组织学特征：心肌细胞的融解，间质水肿，炎细胞浸润心内膜心肌活检 临床表现约半数于发病前1~3周有病毒感染前驱症状；体检可见与发热程度不平行的新动过速，各种心律失常。可听见第三心音或杂音；重症可出现心源性休克；胸部X线可见心影扩大或正常；心电图可见ST-T改变R波降低，病理性Q波和各种心律失常，特别是房室传导阻滞，室性期前收缩 超声心动图：左心室壁弥漫性（或局限性）收缩幅度减低，可有左心室增大血清学检查CK、AST、LDH增高，血沉增快，白细胞增多，C反应蛋白增加心内膜心肌活检有助于诊断、病情和预后判断确诊有赖于心内膜、心肌或心包组织内病毒、病毒抗原或病毒基因片段的检出； 治疗主要是针对心力衰竭，使用利尿剂、血管扩张剂、血管紧张转换酶（ACE）抑制剂急性患者应安静卧床及补充营养 预后通常症状在数周内消失，可完全恢复死亡原因多为严重心律失常和心功能不全 特发性（继发性）心肌病引起心肌病变的原因已知或为全身病变的一部分'