最新胺碘酮与甲状腺课件PPT.ppt 106页

'胺碘酮与甲状腺 胺碘酮的结构与T3和T4相似，每分子的胺碘酮含两个碘原子，占其质量的37.5%服用200mg/天的胺碘酮相当于每天摄入75mg有机碘。胺碘酮脱碘后每天释放6mg游离碘，比日常摄入量0.15-0.30mg高20～40倍胺碘酮半衰期长，约58天，主要因为胺碘酮在脂肪组织沉积。因此多余的碘经数月才能逐渐清除，有时候胺碘酮毒性作用甚至发生在停药后 胺碘酮对多个器官如皮肤、角膜等的损害，主要是因为药物在间质的沉积可能有两种机制参与了胺碘酮对甲状腺功能的影响。一是大剂量的碘负荷，二是胺碘酮本身的作用 急性效应甲状腺功能正常者服用胺碘酮后T3水平很快下降，游离T4、rT3和TSH水平升高TSH水平变化出现最早，24和48小时后分别升高39％和65％。10天后，血浆TSH水平仍是基线水平的2.7倍血清总T4和游离T4水平升高在第5天达到高峰。反T3水平在用药后第1天也升高，而血清T3水平显著降低，比基线水平低19％ 慢性效应治疗3个月后，甲状腺功能达到稳态，有些激素水平的改变可能会持续下去TT4和FT4以及反T3水平将维持在正常上限，或轻度升高，血清T3水平将持续维持在正常低限。TSH水平在12周后常恢复正常TSH很快恢复正常可能与T4合成速度增快有关，而甲状腺内碘的大量沉积促进了T4的合成 慢性效应应用胺碘酮治疗的患者尽管TT4和FT4水平稍有升高，还是应视为甲状腺功能正常，因为血清T3水平还保持在正常低限，而T3是发挥作用的主要激素还要注意是否存在组织水平的甲状腺功能减低 胺碘酮对甲状腺功能正常者甲状腺功能的影响 胺碘酮导致的甲减甲减多发生于碘摄入充分的地区，而甲亢多发生于碘缺乏地区。Worcester地区（碘摄入量丰富）服用胺碘酮的患者甲减发生率为22％，意大利Tuscany地区（低碘摄入）的发生率为5％，而两个地区甲亢的发生率分别为2％和9.6%。荷兰（碘摄入量适中）甲减和甲亢的发生率分别为6.9%和12.1% 胺碘酮导致的甲减可以发生在正常的甲状腺，也可以发生于有潜在异常的甲状腺女性比男性更易患甲减（1.5:1）乔本氏甲状腺炎是胺碘酮导致甲减最常见的危险因素服用胺碘酮后出现持续甲减的患者中，70％的患者抗甲状腺抗体阳性，而停用胺碘酮2～4月后甲状腺功能恢复正常者，90％甲状腺抗体阴性亚临床乔本氏病的患者中，71％服用胺碘酮后会出现甲减，而没有亚临床乔本氏病者，服用胺碘酮后无一例患者出现甲减胺碘酮导致的甲减 在胺碘酮治疗之前，基础TSH水平升高也是出现甲减的危险因素之一一项报告中，出现甲减者基础TSH水平为5.6mU/L，而甲状腺功能保持正常者为3.9mU/L胺碘酮每日剂量及其血清浓度在出现甲减者和甲状腺功能正常者没有差别另外一项研究显示，胺碘酮的累积剂量与胺碘酮导致的甲减不相关胺碘酮导致的甲减 常出现于服用胺碘酮后6～12个月其临床表现与其他原因导致的甲减临床表现没有差别，都表现为皮肤干燥、怕冷、主意力不集中甲状腺肿在胺碘酮导致的甲减中很少见实验室检查TSH水平↑，FT4水平正常或↓需要注意的是，服用胺碘酮后3个月之内，TSH水平升高没有很大价值，因为这一阶段TSH水平都有升高，但如TSH升高的程度明显，还是要考虑甲减的问题，因为这时甲状腺功能正常者TSH升高水平通常都不高胺碘酮导致的甲减 同其他类型的甲减相同，甲状腺素替代治疗同样是胺碘酮导致甲减的治疗选择甲状腺素一般从低剂量（25-50ug/d）开始，4～6周后复查TSH，逐渐加大甲状腺素的量，直至TSH水平恢复正常胺碘酮导致甲减患者所需的甲状腺素的量要高于其他甲减患者(256ug/dvs136ug/d)，这可能与垂体内T3生成减少有关，因为垂体内的脱碘酶受抑制胺碘酮导致的甲减 在没有乔本氏病的情况下，胺碘酮导致的甲减往往是自限性的，所以在甲状腺素替代治疗6～12周后，需要重新评价患者的甲状腺功能，以明确是否还需要继续替代治疗胺碘酮导致的甲减 胺碘酮导致的甲亢1型：有潜在的甲状腺疾病者在碘负荷后出现的甲亢，是因为甲状腺素合成和释放增多引起的。1型甲亢多出现于多发性甲状腺肿和潜在Grave病的患者，这些患者在暴露于碘后诱发了Grave病的进展2型：药物导致的甲状腺炎，这些患者无潜在的甲状腺疾病，与其他甲状腺炎相同，已合成的甲状腺激素从损伤的甲状腺滤泡上皮释放到血液中 病理切片中可以发现，胺碘酮导致甲亢患者的甲状腺中存在滤泡损伤、组织细胞的渗透和纤维化在甲状腺功能恢复前常有一个一过性甲状腺功能减低的过程有些有潜在自身免疫性甲状腺疾病的患者可能会发展为永久性的甲减胺碘酮导致的甲亢 胺碘酮导致的甲亢在男性中更常见，这可能与男性患者心律失常发生率高，胺碘酮应用的机会多有关很难确定两种类型的甲亢各自的发生率，因为这与人群碘的摄入量不同有关。碘缺乏地区1型甲亢更常见，碘丰富的地区2型甲亢更常见胺碘酮导致的甲亢 两种类型的甲亢临床表现相似甲状腺功能异常常是突然出现的，因为在甲亢症状出现前2～3个月甲状腺功能常还是正常的老年患者可能没有症状，仅表现为体重降低或一些非特异性的症状由于胺碘酮有B阻滞剂的作用，所以胺碘酮导致的甲亢患者常没有心悸和心动过速的表现房颤复发也提示有出现甲亢的可能性1型甲亢可触到甲状腺结节和肿大，而2型甲亢患者的甲状腺正常或仅轻度增大。甲亢导致的眼病很少见胺碘酮导致的甲亢 服用胺碘酮后，甲状腺功能正常时也会出现TT4和FT4水平升高，但如同时有TSH水平的降低，或出现甲亢的症状时，提示临床甲亢2种类型的甲亢治疗措施是不同的，所以有必要进行鉴别胺碘酮导致的甲亢 胺碘酮导致的甲亢 放射性碘的摄取、胺碘酮累积剂量等，在不同地区和报告中结果也不一致甲状腺抗体对鉴别1、2型甲亢的敏感性和特异性均不高。监测IL－6等炎性介质的价值也是有限的，并没有得到一致的结论甲状腺血流彩色多普勒对鉴别两种类型的甲亢有一定价值，这一点已被几个临床研究证实胺碘酮导致的甲亢 对于明确的1型甲亢患者，如果可能，推荐停用胺碘酮，但一项回顾性研究并没有发现停用还是不停用胺碘酮的患者最终结果有差别1型甲亢的治疗需要大剂量抗甲状腺药物，如40～80mg/d他巴唑或PTU400～800mg/d，因为甲状腺内储存着大剂量的碘，拮抗了抗甲状腺药物的抑制甲状腺摄取碘的作用胺碘酮导致的甲亢 他巴唑和PTU的不良反应发生是剂量依赖性的如患者治疗2～3个月后无好转，可考虑加用高氯酸钾。高氯酸钾是甲状腺摄取碘的竞争性抑制剂，所以可以减少甲状腺内碘的储存。200～1000mg/d治疗数周至数月对甲状腺功能恢复正常是有益的胺碘酮导致的甲亢 胺碘酮导致的甲亢放射性碘治疗对胺碘酮引起的甲亢是没有作用的，因为循环中碘的浓度高曾经发生过胺碘酮导致的甲亢的患者，甲状腺功能恢复后，如再次服用胺碘酮，有报告再次发生甲亢的机会是10％，但目前这方面的资料还很少 血清游离T4和T3轻度升高，可能不需要特殊的治疗措施,患者常能自行恢复与1型甲亢不同，2型甲亢患者常不需要停用胺碘酮，即使继续应用胺碘酮，在糖皮纸激素治疗后患者甲状腺功能也常会改善。强的松40～60mg/d会使多数患者在1周内甲状腺功能很快恢复正常。大剂量的糖皮纸激素治疗应维持1～2月，如撤药太快会引起甲亢恶化胺碘酮导致的甲亢 胺碘酮导致的甲亢有些患者甲亢是混合型的，单用糖皮纸激素还是抗甲状腺药物治疗不能使甲状腺功能恢复，如采用单一治疗数月后患者甲功仍没恢复，应考虑到这种情况可以在一类药物治疗无效后加用另一种药物，也可以开始就合用他巴唑和强的松，如患者在1～2周内很快好转，说明2型甲亢的可能性大。如患者没有患者好转，应继续两药合用1～2月，直到患者的甲状腺功能改善有些持续性甲亢患者对两类药物联用也没有反应，即使停用胺碘酮后也无济于事。这些患者可能要采用其他治疗措施，如加用锂、血浆虑过等，有些患者可能还要切除甲状腺 目前没有指南建议如何筛选胺碘酮导致的甲状腺功能异常。推荐在胺碘酮治疗开始前，应检测甲状腺功能及甲状腺抗体，这样不但会检出潜在的甲状腺功能异常，而且还会检出应用胺碘酮会出现甲状腺功能异常的高危患者（甲状腺抗体阳性）应用胺碘酮后3月应复查甲状腺功能。此时甲状腺功能发生了一些变化，应视为应用胺碘酮后的基础值。如甲状腺功能正常，我们推荐每隔3～6个月检测一次TSH和游离T4，应告知患者甲亢和甲减的有关症状，出现这些症状应及时就诊胺碘酮导致的甲亢 谢谢！ 第十一章理气剂 理气剂概念凡以理气药为主组成，具有行气或降气的作用，主治气滞或气逆病证的方剂，统称为理气剂。适应证气滞证、气逆证。分类行气与降气两类。 气的病变气的不足气机运行失调气虚气脱气陷气逆气滞补气：四君子汤益气固脱：独参汤、生脉散益气升陷：补中益气汤补益剂肺－－咳、喘胃－－呕吐呃逆降气局部胀满肝－胁、乳房、少腹脾胃－脘腹行气 理气剂降气行气宣降肺气药和胃降逆药行气疏肝药行气理脾药消除病因药+寒：温里药热：清热药气虚：补气药阴虚：补阴药 注意事项1、气滞与气逆常相兼并见，治疗时应注意辨清其轻重主次,行气与降气药配伍使用。2、应审证析因，适当配伍。3、理气药物大多辛温香燥，易于耗气伤津，助热生火，年老体弱或素体气虚阴亏、内热较甚者，则当慎用，或酌情配伍益气滋润之品。4、理气药物辛散走窜，有动血及动胎之弊，有出血倾向的患者或妇女适值经期者均应慎用，孕妇则不宜使用。 第一节行气 朱震亨（丹溪）认为：“气血冲和，万病不生，一有佛郁，诸病生焉，故人身诸病，多生于郁” 越鞠丸《丹溪心法》本方名系以功用命名。“越”是逾越、发越之意。“鞠”是曲身、鞠躬之意，可引申为受到压抑之象。本方能发越郁结之气，而名“越鞠”。正如《医方考》所言：“越鞠者，发越鞠郁之谓也。并作丸剂，可使郁结之气，慢慢发越疏散故名越鞠丸”。 越鞠丸组成香附川芎苍术神曲栀子各等分主治六郁证（气、血、痰、湿、食、火郁）胸膈痞闷，脘腹胀满或疼痛，嗳腐吞酸，恶心呕吐，饮食不消 主治证候分析七情所伤饮食失节寒温不适六郁证胸膈痞闷气脘腹胀痛血嗳腐吞酸火湿痰恶心呕吐饮食不消食肝气郁滞脾气壅滞肝脾 病机肝脾气滞所致之六郁治法行气解郁（六郁之中，以气郁为主。清•吴仪洛《成方切用》“治郁者必先理气，以气行则郁行，气阻则郁结也。”） 君香附——行气解郁，以治气郁川芎——活血行气，以治血郁臣助香附行气解郁之功佐栀子——清热泻火，以治火郁苍术——燥湿运脾，以治湿郁神曲——消食和胃，以治食郁治痰郁治生痰之本方解 特点：1、五药医六郁，贵在治病求本。2、诸法并举，重在调理气机。临床应用1、用方要点：胸膈痞闷，脘腹胀痛，饮食不消等。 2.临床视何郁为重，调整其君药并加味相应药物若偏重于气郁，重用香附，酌加木香、郁金。血郁，川芎，酌加桃仁、红花。湿郁，苍术，酌加茯苓、泽泻。火郁，栀子，酌加黄芩、黄连。痰郁，酌加半夏、陈皮。食郁，神曲，酌加山楂、麦芽。 越鞠保和丸组成：越鞠丸加木香、槟榔。功效：舒肝解郁，开胃消食主治：气郁停滞之嗳气嘈杂，胸腹胀痛，消化不良。 柴胡疏肝散(《医学统旨》)组成陈皮醋炒柴胡各二钱川芎香附枳壳芍药各一钱半甘草炙，五分主治肝气郁滞证。胁肋疼痛，胸闷善太息，情志抑郁，或易怒，脘腹胀满，脉弦。病机肝失疏泄，气滞血郁，肝胃不和。治法疏肝解郁，行气止痛。 方解君柴胡——疏肝解郁臣香附——疏肝理气止痛川芎——疏肝开郁，行气活血，止胁痛共助柴胡以解肝经之郁滞，而增行气活血止痛之效。佐陈皮、枳壳——理气行滞和胃（醋炒以入肝行气）白芍、甘草——养血柔肝，缓急止痛使甘草——调和药性 特点1、以大队辛散入肝理气之药为主，辅佐以养血柔肝、活血畅脉、和胃降逆之品，疏肝之中兼以养肝，理气之中兼以调血，调肝兼行和胃。2、由四逆散重用柴胡，轻用甘草，将枳实易为枳壳，加香附、川芎、陈皮组成。疏肝理气法的代表方。 临床应用用方要点：本方为疏肝解郁的常用方剂，临床当以胁肋胀痛，脉弦为使用依据。临证加减：气郁血滞见胁肋痛甚，舌有瘀点或色紫者，加当归、郁金、乌药以行气活血止痛；肝郁化火，口苦舌红者，加栀子、黄芩、川楝子以清肝泄火；兼肝阴不足，见胁痛口干，舌红苔少者，酌加枸杞子、沙参、麦冬以滋阴柔肝。使用注意：本方芳香辛燥，易耗气伤阴，不宜久服；孕妇慎用。 瓜蒌薤白白酒汤《金匮要略》 瓜蒌薤白白酒汤组成瓜蒌实一枚薤白半升白酒七升主治痰阻气滞之胸痹。胸中闷痛，甚至胸痛彻背，喘息咳唾，短气，舌苔白腻，脉沉弦或紧。 主证分析：胸阳不振，痰阻气滞之胸痹。胸阳不振（津液不布）痰浊（阻滞气机）阻于胸中胸痹胸中闷痛，甚则胸痛彻背。喘息咳唾、短气。苔白腻，脉沉弦或紧。 病机胸阳不振，痰阻气滞治法通阳散结，行气祛痰。 方解君瓜蒌实—涤痰散结，宽胸理气臣薤白——宣通胸阳，散寒行气二药相合，散胸中阴寒，化上焦痰浊，宣胸中气机，是治疗胸痹之要药。佐白酒——行气活血，以增薤白行气通阳之功。 特点行气与祛痰并行，宽胸与通阳相协。此方治疗胸痹的基础方剂。 临床应用1.用方要点：以胸中闷痛，喘息短气，舌苔白腻，脉弦。2.临证加减：寒重：加干姜、桂枝、附子。气滞重：加枳实、厚朴。痰浊重：加半夏、菖蒲、陈皮。兼血瘀：加丹参、赤芍、川芎。 瓜蒌薤白茶组成：瓜蒌、薤白、半夏功效：宽胸化痰，通阳散结主治：痰气互结之胸痹。胸部满痛，苔白腻，脉弦 半夏厚朴汤《金匮要略》 半夏厚朴汤组成半夏一升厚朴三两茯苓四两生姜五两苏叶二两主治梅核气咽中如有物阻，咯吐不出，吞咽不下，或咳或呕，舌苔白润或白腻，脉弦缓或弦滑 《金匮要略》“妇人咽中如有炙脔”《易简方》“喜怒悲思忧恐惊之气，结成痰涎，状如破絮或如梅核气，在咽喉之间，咯不出，咽不下，此七气所为也”。 情志不遂肝气郁结肺胃失于痰气相搏宣降津液凝聚为痰阻于咽喉咽中如有物阻，咯吐不出，吞咽不下胸膈满闷，或咳或呕舌苔白润或白腻，脉弦缓或弦滑 病机七情郁结，痰气互结于咽喉治法行气散结，降逆化痰。 君半夏——化痰散结，降逆和胃厚朴——行气开郁，下气除满臣茯苓——渗湿健脾，治生痰之源苏叶——①芳香疏散，理肺舒肝，协厚朴开郁散结②质轻入肺，引药上行以达病所佐生姜——散水气以消痰，降逆止呕助半夏化痰散结，和胃止呕，解半夏之毒痰气并治方解 特点痰气并治，行中有降。有仲景小半夏汤加茯苓之意，重在化痰。辛苦合用：辛可行气散结，苦能燥湿降逆。 临床应用1.用方要点：咽中如有物阻，咯吐不出，吞咽不下，苔白腻，脉弦滑2.临证加减：气郁甚，加香附、郁金。胁肋痛，加川楝子，元胡。咽痛，加玄参，桔梗。 使用注意：气郁化火，阴伤津亏者，不宜使用本方。金嗓利咽丸组成：半夏厚朴汤加味功效：疏肝理气，化痰利咽主治：咽喉异物感，咽部不适，声音嘶哑，及声带肥厚 厚朴温中汤（《内外伤辨惑论》）组成厚朴姜制橘皮去白，各一两甘草炙茯苓去皮草豆蔻仁木香各五钱干姜七分生姜三片主治脾胃寒湿气滞证。脘腹胀满或疼痛，不思饮食，舌苔白腻，脉沉弦。病机寒湿困脾，气机阻滞。治法行气除满，温中燥湿。 方解：君厚朴（重用）——行气消胀，燥湿除满臣草豆蔻——温中散寒，燥湿醒脾佐陈皮、木香——行气宽中助厚朴下气消胀除满干姜、生姜——温胃暖脾止痛助草豆蔻温中散寒茯苓——渗湿健脾和中使炙甘草——和中，调和诸药 特点行气与温中并用，芳香与温燥并施。厚朴温中汤与理中丸比较：均有干姜、甘草及温中散寒之功，可用治中寒之证。厚朴温中汤以厚朴行气除满为君，以行气为主，兼以温中燥湿，主治脾胃气滞寒湿证—属实理中丸以干姜温中散寒为君，以温中为主，并能补气健脾，主治中焦虚寒之证—属虚 临床应用用方要点：以脘腹胀满或疼痛，舌苔白，脉沉弦为使用要点。临证加减：若湿盛者，加腹皮、泽泻；感寒而脘腹痛甚者，酌加良姜、肉桂；兼夹食滞，加神曲、山楂；兼肝郁见胁痛，泛酸水者，加香附、乌贼骨；兼胃气上逆恶呕者，加半夏、姜竹茹。使用注意：气虚或胃阴不足者，不宜使用。 天台乌药散《圣济总录》 组成天台乌药木香小茴香微炒青皮去白，焙高良姜炒，各半两槟榔锉，二个川楝子十个巴豆七十粒用法先将巴豆微打破，同川楝子用麸炒黑，去巴豆及麸皮不用。温酒送下。主治寒滞肝脉之小肠疝气。少腹引控睾丸而痛，偏坠肿胀，苔白，脉弦。亦治痛经，瘕聚等属寒凝气滞者。病机寒凝肝脉，气机结滞。治法行气疏肝，散寒止痛。 方解：君乌药——行气疏肝，散寒止痛臣青皮——疏肝破气木香——理气止痛小茴香——暧肝散寒高良姜——散寒止痛佐槟榔——下气导滞，直达下焦而破坚制川楝子——既可制其苦寒之性，又能增其行气散结之力。“去性增用”温酒——散寒，行气，活血治寒疝气痛的要药 临床应用1.用方要点：少腹痛引睾丸，舌淡苔白，脉沉弦。2.临证加减：偏坠肿胀，加荔枝核，橘核。寒甚，加肉桂，吴茱萸。3.使用注意：肾阴虚气滞、湿热下注之疝痛，禁用本方。 第二节降气苏子降气汤《备急千金要方》 组成紫苏子半夏汤洗七次，各二两半川当归半两甘草炙，二两前胡厚朴各一两肉桂去皮，一两半生姜二片大枣一个苏叶五片主治上实下虚之喘咳证。喘咳痰多，胸膈满闷，短气，呼多吸少，或腰疼脚软，或肢体浮肿，舌苔白滑或白腻，脉滑。病机痰涎壅肺，肾阳不足。治法降气平喘，祛痰止咳 主治证病机分析：上实（痰涎壅肺）下虚（肾阳不足）肺失肃降－咳喘短气，痰多痰阻气滞－胸膈满闷肾不纳气－呼多吸少水湿内停－水溢肌肤－浮肿失于温养－腰疼脚弱舌苔白滑或白腻，脉弦滑祛痰止咳降气平喘 方解：君紫苏子——降气消痰，润肠通便臣半夏——降逆燥湿祛痰厚朴——降气平喘，宽胸除满佐前胡——宣肺降气，祛痰止咳制诸温药之燥降气平喘祛痰降中寓宣治上实（标） 佐桂心——温补下元当归——养血补虚以助桂心温补下元治“咳逆上气”，润燥通便制半夏、厚朴之燥，以防辛燥伤津生姜、苏叶——散寒宣肺佐使大枣、甘草——和中，调和药性温肾纳气以平喘温阳化气以行水温补下元顾下虚（本） 苏子降气汤特点：治上顾下，标本兼顾，治上治标为主；降中寓宣临床应用用方要点：喘咳短气，痰多稀白，胸膈满闷，苔白滑或白腻，脉滑。本方为治上实下虚喘咳证的常用方。 苏子降气汤临证加减：1、痰多喘甚：＋泻肺平喘药：葶苈子、桑白皮2、喘不能平卧或动则气短难续：＋纳气平喘药：胡桃肉、沉香、诃子3、肾阳虚明显：＋温肾助阳药：附子、补骨脂4、水肿、小便不利：＋利尿药 定喘汤《摄生众妙方》 组成白果去壳，砸碎炒黄，二十一枚麻黄三钱苏子二钱甘草一钱款冬花三钱杏仁去皮尖，一钱五分桑白皮蜜炙，三钱黄芩微炒，一钱五分法制半夏三钱主治风寒外束，痰热内蕴之哮喘。喘咳痰多气急，痰稠色黄，或微恶风寒，舌苔黄腻，脉滑数。 主证病机分析风寒外束痰热内蕴肺失宣降微恶风寒哮喘咳嗽，痰稠而黄，苔黄腻，脉滑数宣肺降气清热化痰 病机痰热内蕴，复感风寒，肺失宣降。治法宣肺降气，清热化痰。 方解君麻黄——宣肺平喘，解表散邪一散白果——敛肺定喘，祛痰止咳一收增强平喘之功，又防麻黄辛散太过耗伤肺气臣桑白皮——清热泻肺平喘黄芩——清热化痰佐杏仁、款冬花——降气平喘苏子、半夏——化痰止咳佐使生甘草——止咳，调和诸药消内蕴之痰热 特点：宣开与清降并用，发散与收敛兼施。 临床应用1.用方要点：哮喘咳嗽，痰多黄稠，苔黄腻，脉滑数。2.临证加减：无表证者，减少麻黄用量。痰多者，加瓜蒌、胆南星。肺热重者，酌加生石膏、鱼腥草。 3.使用注意：新感风寒，内无痰热及肺肾虚喘者不宜使用。 定喘汤与苏子降气汤比较定喘汤是用宣肺平喘之麻黄和白果，配伍化痰清热降气之苏子、半夏、杏仁、冬花、黄芩、桑白皮等，具有宣肺降气，清热化痰之功，主治风寒外束，痰热内蕴，肺失宣降之哮喘；苏子降气汤是以苏子降气平喘为主，配以下气祛痰，温肾纳气之品，具降气化痰，平喘止咳，温肾纳气之功，主治痰壅肺实兼肾阳虚弱之咳喘痰多等。 定喘汤与小青龙汤比较小青龙汤是用麻黄、桂枝配伍干姜、细辛、半夏等，功可解表散寒，温肺化饮，适宜于内有寒饮，又兼表寒（重）之喘咳，其特点是喘咳，痰稀白量多；定喘汤是以麻黄、白果与苏子、半夏、黄芩、桑白皮等配伍，功可宣肺降气，清热化痰，兼解表散寒，用于治疗风寒（轻）外束，痰热内蕴之哮喘咳嗽，并痰稠色黄等。 旋覆代赭汤《伤寒论》 组成旋覆花三两人参二两生姜五两代赭石一两炙甘草三两半夏洗，半升大枣擘，十二枚主治中虚痰阻气逆证。心下痞硬，噫气不除，或反胃呕逆，吐涎沫，舌淡苔白滑，脉弦而虚。 主证病机分析：汗吐下中气虚弱脾不运湿，湿聚为痰－痰阻气滞－心下痞硬胃气上逆－噫气(嗳气），呕吐，呃逆苔白滑，脉弦虚胃失和降中虚痰阻 病机中虚痰阻，胃失和降。治法降逆化痰，益气和胃。 方解君旋覆花——下气消痰，降逆止噫臣少用代赭石——重镇降逆，下气止噫半夏——祛痰散结，降逆和胃生姜——降逆止呕，温胃化痰，制赭石寒凉，使其镇降气逆不伐胃解半夏之毒佐人参、大枣、炙甘草——益气健脾养胃使炙甘草——调和药性 临床应用1.用方要点：心下痞硬，嗳气频作，呃逆，苔白滑，脉弦虚。2.临证加减：胃气不虚，去人参、大枣，加重代赭石用量。痰多，加茯苓、陈皮。 旋覆代赭汤－－临床应用（1）和胃降逆的代表方胃气虚胃不虚挟痰：本方兼热：＋竹茹－橘皮竹茹汤偏寒：＋丁香、柿蒂或合理中丸兼阴虚：＋山药、石斛、麦冬可减代赭石减　人参　大枣痰湿甚，苔厚腻：合平胃散挟食积，嗳气臭腐：＋消食药兼肝郁，胁痛：合四逆散兼热，吞酸吐苔：合左金丸（2）眩晕：＋天麻，白术。 旋覆代赭汤与半夏泻心汤比较共有半夏、人参、甘草、大枣，可治疗虚实错杂之痞证。半夏泻心汤以黄芩、黄连之苦寒泄热配伍干姜、半夏之辛温开结为主，温清苦辛并用，适用于中虚寒热互结之痞证；旋覆代赭汤以旋覆花、代赭石之降逆下气配伍半夏、生姜之化痰和胃为主，适用于中虚痰阻气逆之痞证。 橘皮竹茹汤《金匮要略》 主证分析：胃失和降——呃逆或干呕胃虚——虚烦少气，纳差有热——口干，舌红嫩，脉虚数。胃虚有热呃逆 功效：降逆止呃，益气清热。方解：君橘皮--行气和胃止呕竹茹--清热安胃以止呕臣人参--益气补中生姜--和胃降逆止呕佐大枣甘草--益气健脾养胃使甘草—调和诸药 配伍特点：补而不滞，清而不寒。用量特点：橘皮、竹茹均须大剂量才能获效。 临床应用1.用方要点：呃逆或呕吐，舌红嫩，脉虚数。2.临证加减：胃热兼阴伤盛，加麦冬、石斛。胃热呕吐，气不虚者，去人参、大枣，加柿蒂、枇杷叶。3.使用注意：呃逆由实热或虚寒所致者不宜使用。'