最新脑血管病06课件PPT.ppt 134页

'脑血管病06 脑血循环1.脑的动脉系统包括颈内动脉系统和椎-基底动脉系统2.脑的静脉系统由脑静脉和静脉窦组成。 脑血管病概述1.CVD是指由于各种脑血管病变所引起的脑部病变。2.分类：短暂性脑缺血发作（TIA）（1）缺血性脑血管病脑梗塞脑出血（2）出血性脑血管病蛛网膜下腔出血（SAH 短暂性脑缺血发作TransientischemieattackTIA 概念（必须记住）是指一过性脑缺血导致的脑功能障碍，临床表现为突然起病，几分钟内达高峰，多在1h内缓解，最长时间不超过24h,可反复发作，每次发作的症状相同。TIA的发生多提示会出现脑梗死，是梗死的报警症状。 TIA的病因TIA的发生多提示会出现脑梗死，是梗死的报警症状。 TIA的病因1.微栓塞：是主要原因动脉－－动脉，心脏－－动脉2.血液成分、血流动力学改变3.动脉狭窄4.脑血管痉挛 TIA患者左侧颈内动脉狭窄支架置入前支架置入后 特点（必须记住的内容）中老年人(50～70岁)发病突然，迅速出现局限性神经功能或视网膜功能障碍，多于5分钟左右达到高峰,持续时间短，1h内缓解（多在5—10min)，恢复后不留后遗症状（过去强调24h内缓解）可反复发作，每次发作的症状相对较恒定常有高血压、糖尿病、心脏病和高脂血症病史。 颈内动脉TIA特点对侧单肢无力或轻偏瘫，可伴有对侧面部轻瘫，系大脑中动脉供血区或大脑中动脉与大脑前动脉皮层支的分水岭区缺血的表现。 颈内动脉TIA特征性症状①眼动脉交叉瘫（病变侧单眼一过性黑蒙或失明，对侧偏瘫及感觉障碍）和Horner征交叉瘫（病变侧Horner征、对侧偏瘫）②主侧半球受累可出现失语症 椎-基底动脉系统TIA的表现常见症状：眩晕、平衡失调，大多数不伴有耳鸣，为脑干前庭系缺血表现；少数可伴耳鸣，系内听动脉缺血致内耳受累 椎基动脉系统特征性症状①跌倒发作(dropattack)：表现患者转头或仰头时，下肢突然失去张力而跌倒，无意识丧失，常可很快自行站起；系下部脑干网状结构缺血所致 2.短暂性全面性遗忘症(TGA)发作时出现短时间记忆丧失，病人对此有自知力，持续数分钟至数十分钟；发作时对时间、地点定向障碍，但谈话、书写和计算能力保持；是大脑后动脉颞支缺血累及边缘系统的颞叶海马、海马旁回和穹隆所致 3.双眼视力障碍发作：因双侧大脑后动脉距状支缺血而致枕叶视皮层受累，引起暂时性皮质盲。 辅助检查TCD,颈超ECG，超声心动图。血糖、血脂、凝血功能CT或MRIDSA（全脑血管造影） 诊断绝大多数TIA病人就诊时症状巳消失，故其诊断主要依靠病史典型临床表现是反复发作性、局灶性、一过性神经功能缺失，一般不超过1小时，24小时内完全恢复 鉴别诊断(1)部分性癫痫：(2)梅尼埃病(Ménieredisease)：(3)心脏疾病：阿-斯(Adams-Stok 治疗目的：消除病因、减少及预防复发、保护脑功能 治疗策略1.针对病因治疗（控制高血压，糖尿病、高脂血症等）2.有血管狭窄或明显溃疡的需要行支架置入术3.有低血容量的给予低分子右旋糖苷扩容治疗 预防性药物治疗抗血小板聚集剂：证明有效。可减少微栓子发生，减少TIA复发。阿司匹林(ASA)75～325mg／d，或波力维，75mg／d，这些药物宜长期服用. 抗凝药物对频繁发作的TIA，特别是颈内动脉系统TIA较抗血小板药物效果好；对渐进性、反复发作和一过性黑蒙的TIA可起预防卒中的作用。抗凝疗法的确切疗效还有待进一步评估。 TIA处方阿司匹林100mg,qd或波力维，75mg／d舒降之20mg/d生理盐水250ml+丹奥80mg,ivdrop,qd频繁发作时生理盐水250ml+肝素100mg,3—5天有狭窄或溃疡的行支架置入术有低血容量的给予低分子右旋糖苷扩容治疗溶栓治疗要慎重 脑保护治疗对频繁发作的TIA，神经影像学　检查显示有缺血或脑梗死病灶者可给予钙拮抗剂没有循症医学证据证明有多大的效果 预后未经治疗或治疗无效的病例1／3发展为脑梗死1／3继续发作1／3可自行缓解。 脑梗塞cerebralinfarctionCI 脑梗死是指由于脑部血液供应障碍、缺血、缺氧引起的局限性脑组织的缺血性坏死或脑软化。（下列图片为MRI　T2加权像）定义: 分类：脑血栓形成（动脉硬化性脑梗塞）脑栓塞（动脉－动脉，心脏－动脉）腔隙性脑梗死一般说的脑梗塞指的是动脉硬化性脑梗塞脑梗死约占全部脑卒中的80% 病因高血压，糖尿病等引起的动脉硬化的基础上形成的血栓血液成分的改变：如血小板增多血液动力学改变：如低血容量（失血性休克），泵功能衰竭（心衰） 血管狭窄区 梗死病灶包括缺血中心区，缺血半暗带（而缺血中心区周围的脑组织为可逆性脑损伤）缺血半暗带：最初的概念是缺血后丧失电活动，但能维持膜电位和跨膜离子电位的脑组织。广义的半暗带是通过治疗干预仍有可能挽救的潜在的可逆性缺血脑组织。脑梗塞的病理生理变化 确定半暗带的指标有1.局部脑血流量(rCBF)：rCBF<20ml／100g，min神经细胞之间信号传递停止，细胞有氧代谢降低，泵功能抑制，神经细胞去极化，无氧酵解产物乳酸增多。血流低于10ml/100g’min，ATP合成停止，泵衰竭，组织坏死。2.乳酸(1ac)增多：乳酸是人类脑组织缺血性损伤的标志物。3.DWI﹥PWI的区域为半暗带。4.PET范围大于MRI病灶的部分为半暗带。 治疗时间窗:6小时内临床上只能根据rCBF水平功能影像学改变和能量代谢变化确定半暗带的存在与否。目前认为半暗带和梗死之间没有一个明确的界限，而半暗带并非处于静止状态，而是在时间和空间上呈动态变化的过程。半暗带缺血损伤成为不可逆，任何治疗不再有效。因此，缺血半暗带变为不可逆损伤脑组织的时间界限就是“治疗时间窗”。 超早期治疗：6小时内超早期治疗的关键是抢救缺血半带，采取脑保护措施减轻再灌注损伤。目前普遍把脑缺血的超早期治疗时间窗定为6h之内提示两个理念：疏通血管（溶栓），脑保护 临床表现急性起病，多在安静下发病（夜间睡觉时），1－－2天达高峰。出现神经系统局灶体征：偏瘫或单瘫，偏身感觉障碍，失语，或吞咽困难脑血栓形成和脑栓塞发病时稍有区别 临床表现不同血管病变，其神经系统体征是不一样的如大脑中动脉主干病变：对侧均等性偏瘫，偏身感觉障碍，左侧病变时有失语大脑前动脉主干闭塞：可有对侧偏瘫，下肢重于上肢，感觉障碍轻，可有精神障碍，小便障碍 右侧MCA左侧MCA狭窄（90％）有哪些表现？ MCA上干皮质支闭塞的软化区三偏完全性失语 ACA交通后段分支闭塞综合征对侧肢体中枢性偏瘫：下肢重上肢轻对侧下肢感觉障碍：复杂感觉和深感觉重，一般感觉轻额叶性精神症状无抑制性膀胱运动不能（失用症） 脑干梗死PICA或VA闭塞综合征/延髓背外侧（Wallenberg）综合征，是脑干梗死中最常见的类型。主要表现①眩晕、呕吐、眼球震颤（前庭神经核）；②交叉性感觉障碍三叉神经脊束核及对侧交叉的脊髓丘脑束受损）；③同侧Horner征（交感神经下行纤维受损）；④吞咽困难和声音嘶哑（舌咽、迷走神经受损）；⑤同侧小脑性共济失调（绳状体或小脑受损）。 临床类型（记住）依据症状和体征的演进过程分（注意）1.完全性卒中（completestroke）：发病后神经功能缺失症状较重较完全，常干数h内（＜6h)达到高峰2.进展性卒中（progressivestroke）：发病后神经功能缺失症状在48h内逐渐进展或呈阶梯式加重3.可逆性缺血性神经功能缺失（reversibleischemicneurologicldeficit，RIND）：指发病后神经缺失症状较轻，持续24h以上,于3w内均恢复 临床分型根据病变部位分：见书 （1）明确是否是脑梗死：头颅CT和/或MRI可确诊。MRI更好。（2）鉴别诊断：区别于脑肿瘤、晕厥、癫痫、慢性硬膜下血肿。（3）寻找脑梗死的危险因素：主要包括高血压、心脏病、糖尿病、吸烟、颈动脉狭窄、高脂血症等。诊断： 脑梗死的CT影像表现 发病年龄多较高多有动脉硬化及高血压发病前可有TIA安静休息时发病较多症状多在几小时或更长时间内逐渐加重多数病人意识清楚，偏瘫、失语等神经系统局　　　　　　　　灶体征明显CT早期多正常，24-48小时后出现低密度灶，　　　　　MRI敏感一些。血栓形成性梗死的诊断线索 脑栓塞诊断线索：有栓子的证据突然起病，症状迅速到达高峰（快）病史上有风湿性心脏病或急性心梗的历史心电图表明有心房纤颤或其他栓子来源颈动脉和主动脉超声发现有不稳定斑块TCD栓子检测见脑血流中有过量栓子存在特点：神经系统体征＋有栓子的证据 一般治疗（1）保持呼吸道通畅。（2）合理使用降压药，在发病三天内一般不用抗高血压药，若收缩压≥220mmHg，舒张压≥120mmHg，或平均动脉压（舒张压＋1/3脉压）≥130mmHg，缓慢降压（3）抗感染（4）纠正血糖治疗 ①急性缺血性卒中，肢体瘫痪0-3级②发病3小时内，MRI指导下可延长至6小时③CT扫描未见明显梗塞灶④血压在180/110mmHg以下⑤无出血征象和凝血机制障适应症 ①意识障碍及TIA或迅速好转的卒中以及症状轻微者②两次降压治疗后仍高于185/110mmHg　　　　　③CT显示早期大面积病④在过去14天内有大手术或创伤⑤活动性出血或7天内进行过动脉穿刺⑥病史中有血液异常以及任何原因的凝血、抗凝血疾病（PT>15s.APTT>40s,血小板<100×109/L)禁忌症 静脉溶栓药物与剂量:对于急性缺血性梗死发病三小时内无溶栓禁忌症者，推荐静脉内使用r-PA或UK。rt-PA0.9mg/kg，UK100万～150万IU。静脉或动脉选择性溶栓 溶栓并发症出血再闭塞高灌注损伤 超选择性脑动脉内溶栓治疗左MCA闭塞（3小时 溶栓后DSA图像左MCA开放，有狭窄 左颈内动脉闭塞男，68岁，突发右侧肢体瘫痪伴肢体麻木2h，脑CT未发现高低密度灶。有高血压病史 用尿激酶50万u后，颈内动脉闭塞解除，但左侧大脑中动脉闭塞，瘫痪无明显缓解。 有些可以使用低分子肝素(速避凝,尤尼舒等)，如房颤、其它有高危再栓塞危险的心源性病因、动脉夹层或高度狭窄。常用剂量为5000U，每日2次,脐周皮下注射.主要对于进展性脑梗塞抗凝治疗 抗血小板治疗同TIA.降纤治疗神经保护剂 Intracerebralhemorrhage,ICH脑出血 概念是指脑实质内的出血，因出血部位不同可分内囊、桥脑、小脑和脑室出血。常因劳累、精神紧张等因素诱发，约半数病人在病后一周内死于脑疝 病因(1)高血压、脑动脉硬化为最常见的原因(2)脑血管畸形(3)颅内肿瘤出血(4)血液系统疾病：血小板减少等如无特指一般说的脑出血指的是高血压性脑出血 脑出血的最重要的病理改变是血肿本身及其周围继发性损害：脑缺血、脑水肿。脑出血(ICH)的病理损伤 血肿周围脑组织的水肿可由不同机制所致。血肿周围水肿常出现在24-48小时以后,在一周内达高峰ICH血肿周围脑组织水肿 ICH后血肿周围存在不同程度的缺血，但其机制不同于缺血性卒中，与下列方面有关：(1)血肿的占位压迫造成微循环障碍，这是造成继发性脑缺血的主要原因。(2)血液成分及活性物质释放导致的血管痉挛和微血管阻塞在继发性缺血中比占位效应更重要。(3)脑血流自动调节障碍。(4)再灌注期的无复流现象。ICH血肿周围脑组织缺血 ICH早期血肿扩大是导致临床病情恶化的重要原因。血肿扩大主要发生在病后6小时以内，24小时以后则少见。血肿扩大 血肿体积较前增加1／3以上确定为血肿扩大。由于血肿扩大常出现于24小时内，24小时内症状加重常提示有脑出血血肿扩大的发生。血肿扩大是因为病变部位存在活动性出血或早期出血目前认为血肿扩大与血压升高、血肿形态不规则、出血部位及凝血功能障等有关。另外不适当地搬运与躁动亦可能导致继续血肿扩大。血肿扩大与病情加重的关系 典型的脑出血（ICH）的共同表现是突发局灶神经功能缺损，多在活动下发病，病程几分钟到几小时，伴随头痛、恶心、呕吐、意识水平下降和血压明显升高。不同部位出血的表现(1)基底节区(2)丘脑(3)脑室(4)脑叶(5)脑干（桥脑）(6)小脑基底节区是好发部位。临床表现 基底节区出血急性起病，迅速出现剧烈头痛、头晕、呕吐、昏迷、对侧肢体完全弛缓性偏瘫，常伴有头和眼转向出血的病灶侧、呈“凝视病灶”状和“三偏”症状，即偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲，此称为内囊损害三偏综合征 基底节区出血内囊，脊髓丘脑束，视放射，所以出现三偏症 桥脑出血起病急，意识很快丧失呈深度昏迷，伴有呕吐、高热，病灶侧周围性面瘫，对侧肢体呈中枢性瘫痪，头转向病灶侧，双侧病理反射阳性，双侧瞳孔极度缩小，呈针尖样 桥脑出血 脑叶出血原因有：动静脉畸形，血管淀粉样变，肿瘤卒中表现：头痛，可有偏瘫或感觉障碍，有脑膜刺激症。 （1）明确是否是脑出血：头颅CT可确诊，表现为高密度，根据临床表现确定出血部位。MRI不能确定脑出血。（2）出血量的估算：出血量（ml）=0.5×最大面积长轴（cm)×最大面积短轴×层面数（3）脑出血的病因诊断①高血压性脑出血②脑淀粉样血管病③抗凝剂导致的脑出血④溶栓剂导致的脑出血⑤瘤卒中⑥动静脉畸形出血诊断： 脑出血的治疗针对高血压性脑出血的治疗是有选择性的，出血较少的，可以采取内科治疗，血肿较大时，如外囊或内囊区血肿体积达到20毫升以上，及时开颅手术或行脑立体定向手术清除血肿，常有助于解除脑受压，促进恢复。其他原因所致的出血在内科保守治疗的同时要积极治疗病因。 一般治疗（1）保持呼吸道通畅、呼吸和循环功能的稳定。（2）支持治疗：全面护理、监护，开放气道，纠正呼吸循环，必要时气管插管。（3）保持呼吸道通畅和稳定血压。（4）合理使用降颅压药。（5）静脉补液避免脱水。（6）禁用抗血小板和抗凝治疗。内科保守治疗： 手术治疗：颅内血肿开颅清除术和微创清除术起病特急，短时间内病情即趋恶化，病人已呈昏迷，去脑强直状态者，手术治疗有时也难以取得效果。 蛛网膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage,SAH） 非外伤性颅内脑外的血管破裂出血，血液直接流入蛛网膜下腔，又称原发性蛛网膜下腔出血。占脑卒中的6%～8%。 动脉瘤破裂，脑动静脉畸形MOYAMOYA病动脉夹层分离硬膜动静脉瘘脑瘤其他原因病因与发病机制 Whenacerebralaneurysmruptures,bloodwillfillthespacesurroundingthebrain动脉瘤破裂致SAH 颅内动脉瘤的好发部位颅内动脉瘤的位置：颈内A系占90%，椎基A系占10%。颅内多发性动脉瘤约占20%，以两个多见，亦有三个以上者。 年龄及性别急起的头痛与呕吐或抽搐意识障碍和精神症状其它临床症状体检有脑膜刺激征腰穿颅内压多增高，血性脑脊液脑CT可以发现在外侧裂或脑池有高密度影临　床　表　现 并发症再出血—紧张、激动、用力、活动等为诱因，两周内为多发期迟发性血管痉挛—发生于病程两周左右症状好转后又进行性加重，意识障碍，出现定位体征，腰穿排除再出血脑积水—梗阻性：急性期发生正压性：晚期发生，进行性智能障碍，步态不稳，尿失禁继发性脑梗塞化学性脑膜炎—2到3天后发生 检查：颅脑CT确诊SAH的首选可以评价出血量和病情的严重程度推测出血源判断是否合并急性脑积水或脑内血肿等。 脑血管造影（DSA）是检测动脉瘤的金标准腰穿脑脊液检查：不作为必须，但有时CT阴性时可以考虑。 SAH头颅CT表现 SAH的DSA表现大脑中动脉瘤前交通动脉瘤 AVM的MRI和DSA表现动静脉畸形 突然发病，有剧烈头痛、恶心、呕吐和脑膜刺激征阳性的患者，无局灶性神经缺损体征，伴或不伴有意识障碍，可诊断本病；如CSF呈均匀一致血性，压力增高，眼底检查发现玻璃体膜下出血则可临床确诊。应常规进行CT检查证实临床诊断，进行DSA检查可得到病因学诊诊断要点 治疗原则防止再出血，预防脑血管痉挛，防治脑水肿，去除病因。病因治疗是关键 止血药物的应用6-氨基己酸（EACA）：初次剂量4-6g溶于100ml生理盐水或5%-10%葡萄糖液静脉滴注，15-30分钟滴完。以后维持剂量为1g/h，维持12-24小时。可根据病情用2-3周。 预防和治疗CVS的原则：改变血液动力学，维持有效血容量，保持有效脑灌注，防治低钠血症，控制脑水肿，应用钙拮抗剂，具备手术条件者，及早夹闭动脉瘤，清除脑底池积血。尼莫地平：通过阻止血管平滑肌细胞钙内流来降低CVS频度。 动脉瘤的手术夹闭：早期手术可排除再出血的危险，而延期手术（10d后）可增加病人的耐受力。以往片面强调延期手术的效果优于早期手术，故多采用延期手术。近年来，人们重视了动脉瘤再出血和CVS的危险，因而更多采用早期手术。 动脉瘤的手术夹闭：早期手术可排除再出血的危险，而延期手术（10d后）可增加病人的耐受力。以往片面强调延期手术的效果优于早期手术，故多采用延期手术。近年来，人们重视了动脉瘤再出血和CVS的危险，因而更多采用早期手术。 手术治疗-动脉瘤栓塞术血管内治疗控制性可脱弹簧圈引入，使血管内栓塞的应用增多。常见并发症是与操作过程有关的缺血。动脉瘤穿（2%）。肝素诱发的出血。 动脉瘤栓塞术前交通动脉瘤弹簧圈栓塞后 本病预后取决于病因和是否得到及时治疗若能紧急处理，预后良好；意识障碍加重出现昏迷或频法抽搐多预后不良。 病例一大脑中动脉动脉瘤 病史特点男性，38岁突发剧烈头痛伴意识障碍50余天外院诊疗情况:CT示蛛网膜下腔出血，予以保守治疗后症状缓解出院,20天前再次突发剧烈头痛在外院予以保守治疗,症状缓解,为求进一步治疗,来我院治疗.查体：意识清楚，双侧瞳孔等大等圆0.3CM,光反射灵敏,言语流利，颈软，四肢肌力V级，正常，肌张力不高，四肢运动、感觉、反射无异常，双侧巴彬斯基征（－）. 第一次出血CT 第二次出血CT 脑血管造影 谢谢！请各位专家就下步治疗提供宝贵意见！ 第二章泻下剂凡以泻下药为主组成，具有通导大便、排除胃肠积滞、荡涤实热，或攻逐水饮、寒积等作用，治疗里实证的方剂，统称泻下剂。本类方剂是根据《素问·阴阳应象大论》“其下者，引而竭之；中满者，泻之于内”的理论立法。属于“八法”中的“下法”。形成里实证的病因不一，有因热而结者，有因寒而结者，有因燥而结者，有因水而结者。人体体质有虚实之异，故治法、用药亦随之而不同。因热结者，宜寒下；因寒结者，宜温下；因燥结者，宜润下；因水结者，宜逐水；邪实而正虚者，又当攻补兼施。因而泻下剂相应的分为寒下、温下、润下、逐水和攻补兼施五类。 泻下剂是为里实证而设，用于表证已解，里实已成之时。若表证未解，里实虽成，亦不可纯用泻下剂，以防表邪随下法内陷而变生他证，应权衡表证与里实证之轻重缓急，或先解表后攻里，或表里双解，方能切合病情。若兼瘀血、虫积、痰浊，则宜配合活血祛瘀、驱虫、化痰等法。对年老体弱、孕妇、产后或正值经期、病后伤津或亡血者，均应慎用或禁用。必要时宜配伍补益扶正之品，以其攻邪不忘扶正。泻下剂大都易伤胃气，使用时应得效即止，慎勿过剂。同时，服药期间应注意调理饮食，少食或忌食油腻或不易消化的食物，以免重伤胃气。 第一节寒下寒下剂，适用于里热积滞实证。症见大便秘结，腹部胀满疼痛，甚或潮热，苔黄厚，脉实等。常用寒下药如大黄、芒硝等为主组成方剂。由于实热积滞于肠胃，易致气机升降阻滞，甚至导致气滞血瘀，故常配伍行气与活血祛瘀药如厚朴、枳实、木香、桃仁、丹皮等。代表方如大承气汤、大黄牡丹汤。 大承气汤《伤寒论》【组成】大黄酒洗，四两（12g）厚朴去皮，炙，半斤（24g）枳实炙，五枚（12g）芒硝三合（9g）【用法】上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一二沸，分温再服。得下，余勿服（现代用法：水煎，先煎厚朴、枳实后下大黄，芒硝溶服）。【功用】峻下热结。【主治】1．阳明腑实证。大便不通，频转矢气，腕腹痞满，腹痛拒按，按之则硬，甚或潮热谵语，手足？——然汗出，舌苔黄燥起刺，或焦黑燥裂，脉沉实。2．热结旁流证。下利清水，色纯青，其气臭秽，脐腹疼痛，按之坚硬有块，口舌干燥．脉滑实。3．里热实证之热厥、痉病或发狂等。 【方解】方中大黄苦寒通降，泻热通便，荡涤胃肠实热积滞，是为君药。芒硝咸寒润降，泻热通便，软坚润燥，以除燥坚，用以为臣。硝、黄配合，相须为用，泻下热结之功益峻。实热内阻，腑气不行，故佐以厚朴下气除满、枳实行气消痞，合而用之，既能消痞除满，又使胃肠气机通降下行以助泻下通便。四药相合，共奏峻下热结之功。本方峻下热结，承顺胃气之下行，故名“大承气”。 大黄牡丹汤《金匮要略》【组成】大黄四两（12g）牡丹一两（3g）桃仁五十个（9g）冬瓜仁半升（30g）芒硝三合（9g）【用法】以水六升，煮取一升，去滓，内芒硝，再煎沸，顿服之（现代用法：水煎服）。【功用】泻热破瘀，散结消肿。【主治】肠痈初起，湿热瘀滞证。右少腹疼痛拒按，按之其痛如淋，甚则局部肿痞，或右足屈而不伸，伸则痛剧，小便自调，或时时发热，自汗恶寒，舌苔薄腻而黄，脉滑数。 【方解】方中大黄苦寒攻下，泻热逐瘀，荡涤肠中湿热瘀结之毒；丹皮苦辛微寒，能清热凉血，活血散瘀，两药合用，泻热破瘀，共为君药。芒硝咸寒，泻热导滞，软坚散结，助大黄荡涤实热，使之速下；桃仁活血破瘀，合丹皮散瘀消肿，共为臣药。冬瓜仁甘寒滑利，清肠利湿，引湿热从小便而去，并能排脓消痈，为治内痈要药，是为佐药。综观全方，合泻下、清利、破瘀于一方，湿热得清，瘀滞得散，肠腑得通，则痈消而痛止，为治湿热瘀滞肠痈的有效方剂。 大陷胸汤《伤寒论》【组成】大黄去皮，六两（10g）芒硝一升（10g）甘遂一钱七（1g）【用法】上三味，以水六升，先煮大黄，取二升，去滓，内芒硝，煮一二沸，内甘遂末，温服一升。得快利，止后服（现代用法：水煎，溶芒硝，冲甘遂末服）。【功用】泻热逐水。【主治】水热互结之结胸证。心下疼痛，拒按，按之硬，或从心下至少腹硬满疼痛，手不可近。伴见短气烦躁，大便秘结，舌上燥而渴，日晡小有潮热，舌红，苔黄腻或兼水滑，脉沉紧或沉迟有力。 【方解】方中甘遂善攻逐水饮，泻热破结，为君药。大黄。芒硝荡涤肠胃，泻结泄热，润燥软坚，为臣佐之用。综观全方，泻热与逐水并施，使水热之邪从大便而去，且药简量大，力专效宏，为泻热逐水之峻剂。 第二节温下温下剂，适用于里寒积滞实证。症见大便秘结，院腹胀满，腹痛喜温，手足不温，甚或厥冷，脉沉紧等。寒邪非温不去，积滞非下不除，故常用泻下药大黄、巴豆等与温里药附子、干姜、细辛等配伍，变寒下药为温下之用，以达温散寒结、通下里实之功。若寒积兼有脾气不足者，宜适当配伍补气之品如人参、甘草等。代表方如大黄附子汤、温脾汤。 大黄附子汤《金医要略》【组成】大黄三两（9g）附子炮，三枚（12g）细辛二两（3g）【用法】以水五升，煮取二升，分温三服。若强人煮取二升半，分温三服。服后如人行四五里，进一服（现代用法：水煎服）。【功用】温里散寒，通便止痛。【主治】寒积里实证。腹痛便秘，胁下偏痛，发热，手足厥冷，舌苔白腻，脉弦紧。 【方解】本方意在温下，故重用辛热之附子，温里散寒，上腹胁疼痛；以苦寒泻下之大黄，泻下通便．荡涤积滞，共为君药。细辛辛温宣通，散寒止痛，助附子温里散寒，是为臣药。大黄性味虽属苦寒，但配伍附子、细辛之辛散大热之品，则寒性被制而泻下之功犹存，为去性取用之法。三味协力，而成温散寒凝、苦辛通降之剂，合成温下之功。 温脾汤《备急千金要方》【组成】大黄五两（15g）当归干姜各三两（各9g）附子人参芒硝甘草各二两（各6g）【用法】上七味，？—咀，以水七升，煮取三升，分服，一日三次（现代用法：水煎服）【功用】攻下冷积，温补脾阳。【主治】阳虚寒积证。腹痛便秘，脐下绞结，绕脐不止，手足不温，苔白不渴，脉沉弦而迟。 【方解】方中附子配大黄为君，用附子之大辛大热温壮脾阳，解散寒凝，配大黄泻下已成之冷积。芒硝润肠软坚，助大黄泻下攻积；干姜温中助阳，助附子温中散寒，均为臣药。人参、当归益气养血，使下不伤正为佐。甘草既助人参益气，又可调和诸药为佐使。诸药协力，使寒邪去，积滞行，脾阳复。综观本方，由温补脾阳药配伍寒下攻积药组成，温通、泻下与补益三法兼备，寓温补于攻下之中，具有温阳以祛寒、攻下不伤正之特点。 第三节润下润下剂，适用于肠燥津亏，大便秘结证。症见大便干结，小便短赤，舌苔黄燥，脉滑实；或大便秘结，小便清长，面色青白，腰膝酸软，手足不温，舌淡苔白，脉迟。前者属肠胃燥热之“热秘”，常用润下药如麻子仁、杏仁、郁李仁之类，适当配伍寒下药如大黄、芒硝以及滋阴养血药如白芍、当归等组成方剂。后者为肾气虚弱之“虚秘”，常用温肾益精。养血润肠药如肉灰蓉、牛膝、当归之类为主，配伍升清降浊之品如升麻、枳壳、泽泻等组成方剂。代表方如麻子仁丸、济川煎。 麻子仁丸（脾约丸）《伤寒论》【组成】麻子仁二升（500g）芍药半斤（250g）积实炙，半斤（250g）大黄去皮，一斤（500g）厚朴炙，去皮一尺（250g）杏仁去皮尖，熬，别作脂一升（250g）【用法】上六味，蜜和丸，如梧桐子大，饮服十丸，日三服，渐加，以知为度（现代用法：上药为末，炼蜜为丸，每次9g，每日1~2次，温开水送服。亦可按原方用量比例酌减，改汤剂煎服）。【功用】润肠泄热，行气通便。【主治】胃肠燥热，脾约便秘证。大便干结，小便频数。 【方解】方中麻子仁性味甘平，质润多脂，功能润肠通便，是为君药。杏仁上肃肺气，下润大肠；白芍养血敛阴，缓急止痛为臣。大黄、枳实、厚朴即小承气汤，以轻下热结，除胃肠燥热为佐。蜂蜜甘缓，既助麻子仁润肠通便，又可缓和小承气汤攻下之力，以为佐使。综观本方，虽用小承气以泻下泄热通便，而大黄、厚朴用量俱从轻减，更取质润多脂之麻仁、杏仁、芍药、白蜜等，一则益阴增液以润肠通便，使腑气通，津液行，二则甘润减缓小承气攻下之力。本方具有下不伤正、润而不腻、攻润相合的特点，以达润肠、通便、缓下之功，使燥热去，阴液复，而大便自调。 济川煎《景岳全书》【组成】当归三至五钱（9-15g）牛膝二钱（6g）肉苁蓉酒洗去咸，二至三钱（6-9g）泽泻一钱半（4.5g）升麻五分至七分或一钱（1.5-3g）枳壳一钱（3g）【用法】水一盅半，煎七分，食前服（现代用法：水煎服）。【功用】温肾益精，润肠通便。【主治】肾阳虚弱，精津不足证。大便秘结，小便清长，腰膝酸软，头目眩晕，舌淡苔白，脉沉迟。 【方解】方中肉苁蓉味甘咸性温，功能温肾益精，暖腰润肠，为君药。当归补血润燥，润肠通便；牛膝补益肝肾，壮腰膝，性善下行，共为臣药。枳壳下气宽肠而助通便；泽泻渗利小便而泄肾浊；妙用升麻以升清阳，清阳升则浊阴自降，相反相成，以助通便之效，以上为佐药。诸药合用，既可温肾益精治之本，又能润肠通便以治标。用药灵巧，补中有泻，降中有升，具有“寓通于补之中、寄降于升之内”的配伍特点。 第四节逐水逐水剂，适用于水饮壅盛于里的实证。常见胸胁引痛或水肿腹胀，二便不利，脉实有力证。此时非一般淡渗利湿治法所能胜任，只宜峻下逐水，使体内积水通过大小便排出，以达消除积水肿胀之目的，常用大戟、芫花、甘遂、牵牛子等峻下逐水药为主组成方剂。因此类药物药力峻猛，有一定的毒性，故常须配伍养胃扶正之品如大枣等。代表方如十枣汤。 十枣汤《伤寒论》【组成】芫花熬甘遂大戟各等分【用法】三味等分，各别捣为散。以水一升半，先煮大枣肥者十枚，取八合去滓，内药末。强人服一钱匕，羸人服半钱，温服之，平旦服。若下后病不除者，明日更服，加半钱，得快下利后，糜粥自养（现代用法：上3味等分为末，或装人胶囊，每服0.5－1g，每日1次，以大枣10枚煎汤送服，清晨空腹服。得快下利后，糜粥自养）。【功用】攻遂水饮。【主治】1.悬饮。咳唾胸胁引痛，心下痞硬胀满，干呕短气，头痛目眩，或胸背掣痛不得息，舌苔滑，脉沉弦。2.水肿。一身悉肿，尤以身半以下为重，腹胀喘满，二便不利。 【方解】方中甘遂善行经隧水湿，是为君药。大戟善泄脏腑水湿，芫花善消胸胁伏饮痰癖，均为臣药。三药峻烈，各有专攻，合而用之，则经隧脏腑胸胁积水皆能攻逐，且逐水之力愈著。然三药峻猛有毒，易伤正气，故以大枣十枚为佐，煎汤送服。寓意有三：缓和诸药毒性；益气护胃，减少药后反应；培土制水，邪正兼顾。 第五节攻补兼施攻补兼施剂，适用于里实正虚之大便秘结证。常以腕腹胀满，大便秘结兼气血阴津不足为主要表现。若不攻则里实不去，只下则正气更伤；不补则正虚难复，纯补则里实愈坚。故有攻补兼施，邪正兼顾，方可两全。常用大黄、芒硝等攻下药与人参、当归、生地、玄参、麦冬等补益药配伍组成方剂。代表方如黄龙汤。 黄龙汤《伤寒六书》【组成】大黄（9g）芒硝（12g）枳实（6g）厚朴（3g）当归（9g）人参（6g）甘草（3g）（原书未注用量）【用法】水二盅，姜三片，枣二枚，煎之后，再入桔梗煎一沸，热服为度（现代用法：上药加桔梗3g、生姜3片、大枣2枚水煎，芒硝溶服）。【功用】攻下通便，补气养血。【主治】阳明腑实，气血不足证。自利清水，色纯青，或大便秘结，腕腹胀满，腹痛拒按，身热口渴，神疲少气，谵语，甚则循衣摸床，撮空理线，神昏肢厥，舌苔焦黄或焦黑，脉虚。 【方解】方中大黄、芒硝、枳实、厚朴（即大承气汤）攻下热结，荡涤肠胃实热积滞，急下以存正气。人参、当归益气补血，扶正以利祛邪，使攻不伤正。肺与大肠相表里，欲通胃肠，必先开宣肺气，故配桔梗开宣肺气以利大肠，以助通腑之大黄，上宣下通，以降为主。姜、枣、草补益脾胃，助参、归补虚，甘草又能调和诸药。诸药合用，既攻下热结，又补益气血，使祛邪不伤正，扶正不碍邪。综合本方，用药精妙，配伍得当，攻补兼施，为邪正合治之良方。'